b超可以排除肝癌嗎,肝癌病因

一、肝癌的概述

1、肝癌是指發(fā)生于肝臟的癌癥。如果是肝臟內(nèi)的細(xì)胞所引發(fā)的癌病，稱之為“原發(fā)性肝癌”;由身體其他器官的癌癥轉(zhuǎn)移到肝臟而形成的肝臟惡性腫瘤，稱為繼發(fā)性肝癌，也稱“轉(zhuǎn)移性肝癌”。各種中胚葉腫瘤侵潤(rùn)到肝臟，通常稱為某某肉瘤肝臟侵潤(rùn)，不包括在繼發(fā)性肝癌之中。原發(fā)性肝癌根據(jù)組織學(xué)分類可以分為“肝細(xì)胞型”、“膽管細(xì)胞型”和“混合型”。

2、原發(fā)性肝癌中有85.5%屬于肝細(xì)胞癌。早期癥狀和體征不明顯或缺乏特性，有的起病時(shí)表現(xiàn)肝區(qū)脹痛，也有的表現(xiàn)急腹痛，或以轉(zhuǎn)移灶癥狀為最早表現(xiàn)。診斷除根據(jù)臨床表現(xiàn)外，尚需依靠肝功能試驗(yàn)、特殊的酶學(xué)檢查等，除活組織檢查外,以甲胎蛋白(AFP)診斷準(zhǔn)確率最高。采用手術(shù)治療和中西醫(yī)綜合治療，肝癌的存活率有所提高。世界各地肝癌發(fā)病率以非洲撒哈拉沙漠以南和亞洲沿海地區(qū)發(fā)病率較高，歐、美則較低。本病可發(fā)生于 2個(gè)月嬰兒至80歲老人，最多發(fā)病年齡為40～49歲。男性多發(fā)，男女之比為6:1。

3、因其惡性度高、病情進(jìn)展快，病人早期一般沒(méi)有什么不適，一旦出現(xiàn)癥狀就診，往往已屬中晚期。故治療難度大、療效差，一般發(fā)病后生存時(shí)間僅為6個(gè)月，人稱“癌中之王”。

4、中國(guó)是乙肝大國(guó)，我國(guó)的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，丙肝病人也在逐漸增加，乙肝后也會(huì)發(fā)展為肝癌。目前我國(guó)發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上。

二、肝癌的疾病病因

(一)病毒性肝炎

病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要因素，其中以慢性乙型和丙型肝炎最為常見(jiàn)。由于不同國(guó)家和地域病毒性肝炎的流行病學(xué)不同，故原發(fā)性肝癌患者肝炎病毒的檢出率不同。我國(guó)肝癌患者中HBV的檢出率高90%，而在歐美及日本等HCV感染的高發(fā)國(guó)家及地區(qū)，肝癌患者的HCV檢出率高。

HBV的致癌機(jī)制復(fù)雜，目前多認(rèn)為是由于HBVDNA與宿主DNA的整合、HBV游離復(fù)制型缺陷病毒的存在以及HBV的某些基因產(chǎn)物使宿主基因組喪失穩(wěn)定性，激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在內(nèi)的細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)控基因的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)肝細(xì)胞癌變。HCV的致癌機(jī)制不同于HBV，其可能是通過(guò)表達(dá)基因產(chǎn)物間接影響細(xì)胞的增殖分化而誘發(fā)肝細(xì)胞惡變。基因1型HCV感染者較其他基因型感染者更易發(fā)生肝癌：HBV/HCV重疊感染或合并HIV感染者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加：血清肝炎病毒檢測(cè)值長(zhǎng)期處于高水平者更易發(fā)展為肝癌。

(二)肝硬化

存在不同原因所致肝硬化是大多數(shù)肝細(xì)胞癌的共同特征，約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，且多數(shù)是慢性乙型和慢性丙型肝炎發(fā)展而成的結(jié)節(jié)型肝硬化。有調(diào)查表明平均每年約有3%~6%的乙型肝炎肝硬化和1%-7%的丙型肝炎肝硬化患者發(fā)展為肝癌。抗病毒治療有助于阻止慢性乙型和丙型肝炎進(jìn)展為肝硬化，不過(guò)一旦形成肝硬化，即使采用規(guī)范的抗病毒治療，其仍有進(jìn)展為肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。酒精性肝硬化合并HBV、HCV感染者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)性更大。

(三)黃曲霉毒素污染

肝癌黃曲霉毒素至少有13種亞型，其中黃曲霉毒素B1(AFB1)的毒性最強(qiáng)。流行病學(xué)資料表明食物中AFB1的含量與肝癌的發(fā)生率呈正相關(guān)。非洲、亞洲中部及東南部既是HBV的高流行區(qū)，又是糧油及食品受AFB1污染較重的地區(qū)，兩個(gè)危險(xiǎn)因素在原發(fā)性肝癌的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮協(xié)同作用，故上述地域的肝癌發(fā)生率較高。

三、b超是否能排除肝癌

b超能排除肝癌，以下是幾種檢測(cè)肝癌的方法：

1. 超聲檢查(Ultrasonography, US)：

腹部超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、靈活直觀、無(wú)創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占 位性病變，準(zhǔn)確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無(wú)其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可以揭示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，幫助鑒別和診 斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢(shì)。

2 . X 線計(jì)算機(jī)斷層成像(Computed Tomography, CT)：

常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式(常用碘對(duì)比劑)，其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像。目前除常見(jiàn)應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分 期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別對(duì)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(Transarterial chemoembolization ，TACE)后碘油沉積觀察有優(yōu)勢(shì)。同 時(shí)，借助 CT 的三維肝體積和腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用廣泛。

3. 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)：

常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式(常用對(duì)比劑 Gd-DTPA)，因其具有無(wú)輻射影響，組織分辨率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形 態(tài)結(jié)合功能(包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析)綜合成像技術(shù)能力，成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評(píng)價(jià)的常用影像技術(shù)。若結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑(Gd-EOB-DTPA)使用，可提高≤1.0cm 肝癌的檢出率和對(duì)肝癌診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性 4-9。 在 MRI 或 CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期(主要在動(dòng)脈晚期)，肝癌呈不均勻明顯強(qiáng)化，偶可呈均勻明顯強(qiáng)化，尤其是≤5.0cm 的肝癌，門脈期和/ 或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強(qiáng)化明顯減弱或降低，這種“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)方式是肝癌診斷的特點(diǎn)。 肝癌 MRI 和 CT 診斷，尚需結(jié)合其它征象(如假包膜等)，尤其是 MRI 其它序列上相關(guān)征象進(jìn)行綜合判斷，方能提高肝癌診斷準(zhǔn)確性。

4.數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA)：

DSA 是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行 DSA 檢查，該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出 血治療等。肝癌在 DSA 的主要表現(xiàn)是腫瘤血管和腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA 能夠?yàn)檠芙馄首儺惡椭?要血管解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤(rùn)提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。

四、肝癌的診斷

1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔 6 個(gè)月進(jìn)行一次超聲及 AFP 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm 結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT、超聲造影及普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI 四項(xiàng)檢查中至少有兩項(xiàng)顯示有動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷;對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑>2cm 的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。

2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm 結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無(wú)或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每 2-3 個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷;對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑>2cm 的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無(wú)典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷。

3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如 AFP 升高，特別是持續(xù)增高，應(yīng)該進(jìn)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)該密切隨訪 AFP 水平以及每隔 2-3 個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查。

B超和AFP檢查可以排除確定肝血管瘤而非肝癌嗎

臨床上肝血管瘤易與小于3cm的肝癌相混淆,不易鑒別。臨床多從病史、化驗(yàn)、CT等輔助檢查作鑒別。
一般來(lái)說(shuō)，肝血管瘤與肝癌主要有以下區(qū)別。
1.肝細(xì)胞癌:一般有肝炎、肝硬變病史，AFP可為陽(yáng)性，靜脈增強(qiáng)掃描有助鑒別。
2.肝轉(zhuǎn)移瘤:部分肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)邊緣強(qiáng)化，類似血管瘤早期表現(xiàn)，但延時(shí)掃描呈低密度可資鑒別。
3.肝膿腫:一般病變周圍界限不清、模糊，膿腫周圍可見(jiàn)低密度暈環(huán)，典型的病變周圍強(qiáng)化，病變內(nèi)氣體存在。需結(jié)合臨床表現(xiàn)。
多發(fā)性肝血管瘤:B超示肝右葉三個(gè)高回聲結(jié)節(jié)，境界清楚，內(nèi)部回聲呈亮光點(diǎn)。
肝血管瘤:CT平掃示肝右葉后有兩個(gè)大小不等類圓形低密度灶，邊緣清楚、密度均勻。增強(qiáng)示病變邊緣呈斑點(diǎn)狀、C字型粗條狀所形成的環(huán)狀增強(qiáng)征象，密度與主動(dòng)脈接近。延遲掃描示病變?nèi)w被填充，與周圍肝實(shí)質(zhì)呈等密度，輪廓顯示不清。
需要說(shuō)明的是:有時(shí)肝癌與血管瘤可同時(shí)存在，因此必須重視CT表現(xiàn)。動(dòng)態(tài)CT是小肝癌與小血管瘤鑒別的主要手段，兩者早期均可出現(xiàn)顯著強(qiáng)化，小肝癌往往是整個(gè)病灶強(qiáng)化，均勻或不均勻，而小血管瘤以邊緣強(qiáng)化多見(jiàn)，兩者明顯區(qū)別在于峰值特續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，以及延遲掃描病灶是否縮小或出現(xiàn)等密度充填。少數(shù)病例動(dòng)態(tài)CT仍然不能區(qū)分的可行CTA檢查。增強(qiáng)效果差的CT圖像對(duì)兩者的鑒別價(jià)值不大。無(wú)論CT、MRI若發(fā)現(xiàn)病灶周圍有假包膜存在則高度提示小肝癌診斷。部分轉(zhuǎn)移性肝癌病例邊緣強(qiáng)化很顯著，類似血管瘤的早期增強(qiáng)表現(xiàn)，但延遲掃描可資鑒別。動(dòng)態(tài)觀察小肝癌終究會(huì)發(fā)展，而海綿狀血管瘤變化較慢。另外，血池掃描，肝動(dòng)脈造影亦有助于兩者鑒別。

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