放療時定位等待流程,放療的概念

一、放療的基本概念

1、放療就是放射治療，指用射線消除病灶.放射治療作為治療惡性腫瘤的一個重要手段，對于許多癌癥可以產(chǎn)生較好效果。但是放療會產(chǎn)生放射性皮炎、放射性食管炎以及食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等諸多毒副反應(yīng)，利用中藥與化療進(jìn)行配合治療，不但可有效的消除這些毒副反應(yīng)，而且還可以增加癌細(xì)胞的放射敏感性，幫助放射線徹底殺滅癌細(xì)胞。

2、放療是物理療法。從19世紀(jì)末發(fā)現(xiàn)X線和鐳以來，用放射性治療惡性腫瘤已有極顯著的發(fā)展。目前臨床常用的放射治療可分為體外和體內(nèi)兩種，前者應(yīng)用X線治療機、鈷60治療機或中子加速器進(jìn)行治療，后者則應(yīng)用放射性核素進(jìn)行治療。

3、放射療法是用X線，γ線、電子線等放射線照射在癌組織，由于放射線的生物學(xué)作用，能最大量的殺傷癌組織，破壞癌組織，使其縮小。這種療法，是利用放射線對癌細(xì)胞的致死效果的療法，由于足夠的放射劑量僅是對被照射部位有治療效果，所以，是和外科手術(shù)療法相同為局部療法。由于進(jìn)行放射療法，癌又能治療，癥狀又能改善，又能延長生命是最好的期望結(jié)果，不言而喻這也是作為放射療法的適應(yīng)癥。

4、細(xì)胞對放射線的敏感性，是在分裂期最高，在DNA合成期其敏感性最低，這是清楚的。放射療法不那么損傷周圍正常組織，僅是對異常增殖的癌腫給予大量的殺傷，使之縮小，同時機體又再次盡可能發(fā)揮最大的調(diào)節(jié)功能。

5、近來，為了盡可能少影響到周圍正常組織，采用了從多方向?qū)Σ≡钸M(jìn)行照射的方法;這種療法分根治照射、姑息照射、以及和手術(shù)合并進(jìn)行放射療法等。

6、目前，除了采用高能X線、γ射線外，開始利用高能粒子線進(jìn)行癌的放射療法?？梢云诖@種方法在放射療法法中起到更重要的作用。

二、放療的護(hù)理

1、全身反應(yīng)

由于腫瘤組織崩解、毒素被吸收，在照射數(shù)小時或1～2天后，病人可出現(xiàn)全身反應(yīng)，表現(xiàn)為虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食，個別有惡心、嘔吐等，特別是腹部照射和大面積照射時，反應(yīng)較重。護(hù)理措施：

⑴照射前不宜進(jìn)食，以免形成條件反射性厭食。

⑵照射后完全靜臥休息30分鐘。

⑶進(jìn)清淡飲食，多食蔬菜和水果，并鼓勵多飲水，促進(jìn)毒素排出。

⑷參加集體文娛活動或氣功，以轉(zhuǎn)移注意力。此外，每周檢查血象1次，當(dāng)白細(xì)胞下降至4×109L、80×109L以下時，需給升血藥物，如血象明顯下降需暫停放療。

2、皮膚反應(yīng)

皮膚對射線的耐受量與所用放射源、照射面積和部位有關(guān)。鈷60治療機和直線加速器產(chǎn)生的r射線和高能X線透力強，皮膚受量小，反應(yīng)輕;X線治療機產(chǎn)生的低能X線和感應(yīng)加速器產(chǎn)生的電子束皮膚受量大，反應(yīng)重。臨床上大面積照射時或照射皮膚的皺褶及潮濕處，可出現(xiàn)一定程度的皮膚反應(yīng)，皮膚反應(yīng)分為三度：

⑴Ⅰ度反應(yīng)：紅斑、有燒灼和刺癢感，繼續(xù)照射時皮膚由鮮紅漸變?yōu)榘导t色，以后有脫屑，稱干反應(yīng)。

⑵Ⅱ度反應(yīng)：高度充血，水腫、水泡形成，有滲出液、糜爛，稱濕反應(yīng)。

⑶Ⅲ度反應(yīng)：潰瘍形成或壞死，侵犯至真皮，造成放射性損傷，難以愈合。

放療后數(shù)日或更長時間，照射部位可出現(xiàn)皮膚萎縮，毛細(xì)血管擴張、淋巴引流障礙、水腫及深棕色斑點、色素沉著，稱后期反應(yīng)。

照射野皮膚保護(hù)措施：

①內(nèi)衣宜柔軟、寬大，吸濕性強。

②保持乳房下、腋窩、腹股溝及會陰部皮膚清潔干燥，防止干反應(yīng)發(fā)展為濕反應(yīng)。

③照射野皮膚應(yīng)用溫水和柔軟的毛巾輕輕沾洗，忌用肥皂，不可涂酒精、碘酒、紅汞、油膏，并避免冷熱刺激(如熱水袋)。

④照射野不可貼膠布，以免所含氧化鋅(重金屬)產(chǎn)生二次射線，加重皮膚損傷。

⑤頭面部照射，防止日光照曬。

⑥使用電剃須刀，避免損傷皮膚，造成感染。

⑦皮膚脫屑期，切勿用手斯剝。

⑧發(fā)生干反應(yīng)，可涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止癢;濕反應(yīng)可涂龍膽紫或氫化可的松暴露創(chuàng)面;如有水泡形成，涂硼酸軟膏包扎1～2天，待滲液吸收后，再行暴露療法。

粘膜反應(yīng)

⑴口腔炎：口腔粘膜照射后可出現(xiàn)水腫、充血、潰瘍、疼痛、唾液分泌減少、口干，以至出現(xiàn)假膜。護(hù)理措施：

①保持口腔清潔，每次飯后用軟毛牙刷刷牙，每日用朵貝爾液含漱4次，出現(xiàn)假膜時改用1.5%雙氧水。

②改少渣飲食，忌用刺激性調(diào)味品和過冷過熱食物。

③如有劇烈疼痛，可在飯前噴以1%地卡因或用地卡因糖。

④口干可吃少量酸性食物，以刺激唾液分泌，并用抗口干牙膏刷牙。

此外，為預(yù)防放射后期發(fā)生骨髓炎或骨壞死，治療前需潔齒并治療牙疾，治療后3年內(nèi)不可拔牙。

⑵食管炎：食管照射后可出現(xiàn)粘膜充血、水腫及炎癥，使食管梗阻加重，造成下咽困難、疼痛、粘液增多。

應(yīng)保持口腔和食管的清潔，每次飯后喝溫水沖洗食管。高度梗阻需行胃造瘺或靜脈高營養(yǎng)。中、晚期食管癌，特別是潰瘍型，粘膜壞死易造成穿孔;中段食管癌有穿入主動脈引起大出血的可能。因此，應(yīng)密切觀察病人有無嗆咳、痛疼及脈搏的變化，早期發(fā)現(xiàn)出血和穿孔，以免延誤搶救。

⑶直腸炎：全腹或盆腔照射時，可出現(xiàn)粘膜潰瘍、腹脹、腹痛、腹瀉等，甚至壞死組織脫落，引起大出血和腸穿。注意病人有無血性粘液便、里急后復(fù)放射性直腸炎發(fā)生，以及腸穿孔，大出血及休克。

⑷膀胱炎：膀胱照射后可引起毛細(xì)管擴張而出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿等膀胱炎癥狀，放療后期膀胱縮小。應(yīng)鼓勵病人多飲水，以達(dá)自然沖洗膀胱并預(yù)防感染目的。

三、放療時定位等待流程

1 、CT模擬定位或MRI模擬定位，圖像傳輸至治療計劃系統(tǒng)。

2、醫(yī)生通過治療計劃系統(tǒng)在模擬CT或MR圖像工，結(jié)合各種臨環(huán)資料，如術(shù)前和術(shù)后的圖像對比術(shù)前腫瘤的位置，術(shù)中的時瘤標(biāo)記、病人的T維鏡檢、超聲檢查、臨床分期等，勾回腫瘤 去妊娠紋靶區(qū)和正常組織，井給了腫瘤治療劑星和正常組織或器官的限制劑量，

3、物理師根據(jù)醫(yī)生所提出的要求，通過治廳計劃系統(tǒng)進(jìn)行各種參數(shù)設(shè)定，并按照物理特性進(jìn)行交數(shù)調(diào)整，設(shè)定射理萬向、射野子野數(shù)范圍等然后由治療計劃系統(tǒng)按設(shè)定要求進(jìn)行劑量優(yōu)化與計算，得到初步治療萬案和劑星分布。

4、醫(yī)生和物理師對初步得到的治療方案和劑里分布相互討論，對局部劑星分布提出要求，由物理師對治療計劃進(jìn)一步調(diào)整要求，治療計劃系統(tǒng)按要求進(jìn)一步進(jìn)行優(yōu)化，經(jīng)多次討論與優(yōu)化后，最終形成用于臨床治療的最佳治了計劃。

綜上所述，治療計劃時間受多種因素影響，每步都至關(guān)王要。任何草率的、育目求快的態(tài)度都是不可取的，都是對患者生命的個負(fù)責(zé)位 個治療計劃開始用于臨床治療，再想去改動就極為困難了。這就像質(zhì)師做菜一樣在似菜的要先把各種調(diào)料準(zhǔn)備好， 再制門放入的先后順序，然后才開始做菜，一旦這個享開始做了， 做完了結(jié)果不好吃，就沒有機會再重新做了。因此如果病人選擇了調(diào)強放射治療，請多一些耐心等候，對我們的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行下充分的理。

四、放療的技術(shù)進(jìn)展

1)、生物等效劑量(BED-Biological Equralent Dose)

新技術(shù)了使腫瘤中心物理劑量與其他點的劑量差異(即劑量不均質(zhì)性);以及物理劑量與生物效應(yīng)之差異(也稱為生物效應(yīng)差異)，這雙重差異的結(jié)果能最后表達(dá)出來，在放射生物學(xué)上對這種雙重差異效應(yīng)統(tǒng)一，稱之為生物等劑量(BED)，過去臨床醫(yī)生僅憑經(jīng)驗及臨床效果來猜測，它要達(dá)到對腫瘤區(qū)的根治劑量，又要對周圍正常組織的保護(hù)，為了使BED應(yīng)用于臨床實際，以往L-Q模式α/β比能夠大致表達(dá)這種內(nèi)容。在低劑量區(qū)起始段為細(xì)胞殺滅與劑量成線性關(guān)系(e-ad)為單靶區(qū)域α擊中;隨著劑量增加存活曲線向下彎曲，此時細(xì)胞存活和劑量成平方關(guān)系(e-βd2)，通過線性(α/β值約為10Gy)。利用這個理論及實驗室結(jié)果，使治療中生物等效劑量更接近臨床治療中實際，以往在治療中應(yīng)用的常規(guī)分割(每周五次，每天一次，每次劑量約2Gy)這個矢量對腫瘤的控制，它的生物等效劑量比較好，但不理想。因此為了接近腫瘤實際故又提出了腫瘤可控機率TCP(Tumor Contral Probability)和不可控機率NTCP(Non Tumor Control Probability)，以TCP/NTCP數(shù)值來衡量BED和腫瘤治療機率。

2)、超分割(HF，Hyperfraction)，加速超分割，(AF，Acceleated Hyperfraction)和低分割(Hypofraction)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用

以往我們常用常規(guī)分割——即每周五天，休息二天，每天一次，每次劑量約2Gy，這已用了幾十年的方法稱為常規(guī)分割(Convention fraction)其原理在于五天放射，二天休息，每周共五次是較為合適的治療，它使腫瘤受損達(dá)到較高程度，但又使靶區(qū)內(nèi)的正常細(xì)胞有可能得到部分修復(fù)，利用正常細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞“受量耐受性差”作為治療根據(jù)，但這種常規(guī)分割(CF)，24小時重復(fù)一次，不論劑量調(diào)強到3Gy/次也好或更高，但有一定限度，連續(xù)4Gy/日高量則正常組織修復(fù)乏力，從臨床動物試驗結(jié)果看到，腫瘤細(xì)胞經(jīng)過照射之后約4小時即已開始進(jìn)行修復(fù)，因此每天一次照射至第二天再開始則受打擊之腫瘤細(xì)胞，它通過4R(修復(fù)，再氧化，再分布和增殖)已經(jīng)達(dá)到了一定水平的恢復(fù)。如果在其修復(fù)周期3～24小時之間，再給予一定的輻射打擊，則可以加重其損傷程度和減少修復(fù)百分比，使致死性損傷更多，雙鏈斷裂(DS更多，使阻于G1期的細(xì)胞減少?；诖私畮啄陙碓趪鴥?nèi)外開展了超分割(HF)治療，其基本條件為每天照射2次，每次間隔4～6小時每次劑量在1.1～1.4Gy之間，其余條件為：總劑量、每周五天均與CF無差別。經(jīng)過十幾年來試驗和臨床觀察已看到了局部控制，復(fù)發(fā)率，生存率比CF有顯著意義提高，其近期副作用比常規(guī)分割明顯大，長期損傷和遲發(fā)反應(yīng)明顯后遺癥和常規(guī)分割無顯著性差別。這些結(jié)果國內(nèi)外經(jīng)過雙盲隨機，單盲隨機，非隨機回顧性對比均取得同一臨床結(jié)果，動物實際結(jié)果也得到確認(rèn)　加速超分割(AF，Accelerated Hyperfracton)其原理和基本出發(fā)點和規(guī)定與分割相同，但在每天放療次數(shù)，每次劑量則有區(qū)別。它每天至少3次以上(偶有應(yīng)用4次的報道)每次間隔3～4小時，3次劑量總和達(dá)3Gy以上(一般在4.5Gy以下)，自80年代至開展AF以來其近期療效和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于CF。其近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥與HF相同，近期反應(yīng)略大于HF。但無論超分割、加速超分割也好，都是建立在腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞組織間的放射生物學(xué)特點差異基礎(chǔ)上的，放射治療劑量的提高，局部控制的好壞完全離不開這些基本條件，因此這種方法仍是有一定限度。在美國Anderson醫(yī)院和一部分地區(qū)試用所謂：輔助野超分割治療，(Hyperfraction Boost field)，其方法為全程采用每天二次治療中首次使用較大劑量，間隔4～6小時后加入輔助小野，拋開該大野中之淋巴預(yù)防區(qū)，其效果在于增加對原發(fā)灶打擊，對淋巴區(qū)照射則限于常規(guī)分割劑量，增加原發(fā)灶的損傷。幾年來試驗結(jié)果，其優(yōu)點明顯，原發(fā)灶控制與HF和AF很接近，但近期反應(yīng)較輕，很受臨床歡迎。

3)、傳統(tǒng)的治療

術(shù)前放療仍在應(yīng)用，過去多提倡術(shù)前給予常規(guī)治療根治量的1/2～2/3后手術(shù)，由于術(shù)中粘連多，故有些試驗降低術(shù)前放療量為全量照射的1/3，如食管癌術(shù)前放療由過去的GT30～40Gy降至30Gy以下再手術(shù)，日本學(xué)者的觀察未發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移增多，但術(shù)后并發(fā)癥少，生存率略有提高，因例數(shù)太少，無隨機，故說服力不大。

應(yīng)用超分割及加速分割作術(shù)前放療已有嘗試，但術(shù)后并發(fā)癥多，與其近期副作用多是一致，故目前為術(shù)前作CF比做HF或AF多。

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