顱內(nèi)動脈瘤間接手術(shù),引發(fā)顱內(nèi)動脈瘤的病因

一、顱內(nèi)動脈瘤的間接手術(shù)方法

頸部頸動脈結(jié)扎術(shù)

包括頸總動脈結(jié)扎和頸內(nèi)動脈結(jié)扎兩種方法。適用于頸動脈海綿竇段、床突旁段和少數(shù)床突上段頸內(nèi)動脈主干上的動脈瘤，可單獨采用，也可作為顱內(nèi)外動脈瘤孤立術(shù)或顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù)的一部分。頸部頸動脈結(jié)扎術(shù)根據(jù)手術(shù)方式分為直接結(jié)扎術(shù)和慢性阻斷術(shù)。

由于近年來神經(jīng)介入可脫球囊技術(shù)的可靠性不斷提高，對于BOT及相關(guān)試驗陰性（即側(cè)支循環(huán)足夠）的患者，采用可脫球囊閉塞頸動脈的方法因其創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短、沒有手術(shù)疤痕等優(yōu)點，已取代頸動脈直接結(jié)扎手術(shù)。對于側(cè)支循環(huán)欠佳者，則可根據(jù)具體的情況，選擇不同流量的顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù)結(jié)合頸內(nèi)動脈急性或慢性阻斷術(shù)。因此頸內(nèi)動脈慢性阻斷術(shù)目前仍具有較重要的應(yīng)用價值，本節(jié)將作詳細(xì)介紹。

頸內(nèi)動脈慢性阻斷術(shù)

頸總動脈斜行經(jīng)過頸部，自胸鎖關(guān)節(jié)后直達(dá)甲狀軟骨上緣，分為頸內(nèi)和頸外動脈。此動脈位于頸動脈鞘內(nèi)。在鞘內(nèi)還有頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)。前者位于動脈外側(cè)，后者位于動靜脈的后方。舌下神經(jīng)的下行支位于動脈鞘的前方。在環(huán)狀軟骨水平，有肩胛舌骨肌的上腹斜向跨越動脈表面，由于此肌肉下方動脈位置較深，而其上方動脈位置較表淺，手術(shù)暴露頸總動脈常選在此肌的上方，即環(huán)狀軟骨水平以上。頸動脈分叉位于甲狀軟骨上緣，頸外動脈走行于前內(nèi)側(cè)，沿途有分支發(fā)出。頸內(nèi)動脈自頸總動脈發(fā)出后，開始走行于頸外動脈后外側(cè)，再向上內(nèi)經(jīng)巖骨的頸動脈管進入顱內(nèi)。頸內(nèi)動脈顱外段沒有分支，此為與頸外動脈的鑒別點。二腹肌的后腹跨過頸內(nèi)動脈表面，此肌下方頸內(nèi)動脈位置較表淺，其上方則動脈位置深，因此手術(shù)暴露頸內(nèi)動脈都選在動脈下段。在二腹肌的下方，頸內(nèi)動脈表面還有三叉神經(jīng)舌支和舌下神經(jīng)及其下行支，在二腹肌上方有舌咽神經(jīng)位于頸內(nèi)和頸外動脈之間，術(shù)中需注意辨識這些神經(jīng)分支，避免誤傷。

手術(shù)最好采用全麻，也可在局麻下進行，頭偏向?qū)?cè)約40度，下頜骨抬起。皮膚切口有橫、縱兩種。橫切口位于甲狀軟骨上緣1cm的平面內(nèi)，長5~6cm，切口中點位于胸鎖乳突肌前緣?？v切口沿胸鎖乳突肌的前緣，長4~5cm，切口上端位于下頜骨角水平向上約1cm，切口中點約相當(dāng)于甲狀軟骨上緣的水平。筆者常采用縱切口。沿切口切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，胸鎖乳突肌前緣游離后向后外側(cè)牽開，肌肉深面為頸內(nèi)靜脈。動脈在靜脈的內(nèi)前方。游離頸內(nèi)靜脈前緣，將其向后外側(cè)牽開后即可暴露頸動脈。動脈有顯著搏動，用手指按摸，很容易尋找。將頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈四周組織游離后，以雙重粗絲線將各血管圍繞，以作牽拉之用。將慢性阻斷夾套住頸內(nèi)動脈，縫合傷口，慢性阻斷夾的旋柄暴露于傷口外。放好慢性阻斷夾后，在閉緊過程中，病人絕對臥床。動脈夾在手術(shù)后次日開始根據(jù)刻度旋緊旋柄，直至血管完全閉斷。每次旋緊動脈夾后，8小時內(nèi)，應(yīng)每一刻鐘觀察手足肌力一次，每半小時觀察意識和生命體征一次。夾子完全閉緊后，以超聲多普勒驗證血流已阻斷，觀察24小時，如無不良反應(yīng)，就可取夾。再次打開傷口，用三重粗絲線將血管分段結(jié)扎，取出慢性阻斷夾。也有長期留置體內(nèi)的慢性阻斷夾，如Crutchfield夾。

椎動脈結(jié)扎術(shù)

有些椎-基動脈瘤無法直接進行手術(shù)治療。這些動脈瘤包括：巨大的囊性動脈瘤或夾層動脈瘤，有重要動脈從瘤體上分出；動脈瘤的位置和形狀不好，無法從瘤頸夾閉；梭形動脈瘤累及范圍廣，影響椎-基動脈的大部分。有些動脈瘤需要通過阻斷單側(cè)甚至雙側(cè)椎動脈或基底動脈來治療，但這類手術(shù)風(fēng)險巨大。椎動脈顱內(nèi)部分和基底動脈的手術(shù)途徑，將在直接手術(shù)的章節(jié)中介紹，本節(jié)僅介紹頸部椎動脈結(jié)扎術(shù)。

頸部椎動脈的結(jié)扎部位，在其進入頸椎橫突的椎動脈孔之前。術(shù)時患者仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊枕，使頸部略呈過伸位。在下頸部甲狀腺平面，沿胸鎖乳突肌前緣作縱向切口。頸闊肌沿皮膚切口切開，游離胸鎖乳突肌前緣，向外側(cè)牽開。暴露肩胛舌骨肌，向外側(cè)牽開或切段之。椎動脈在前斜角肌內(nèi)側(cè)自鎖骨下動脈發(fā)出，向后上方行，經(jīng)前斜角肌和項最長肌之間，進入第六頸椎橫突的椎動脈孔。其前方為頸總動脈和椎靜脈，前下方有甲狀腺下動脈與之交叉，其后方為第六頸椎橫突、頸下交感神經(jīng)節(jié)和頸7、8兩脊神經(jīng)的前支。手術(shù)時將頸動脈鞘和甲狀腺包膜分離后，將兩者向兩旁牽開（也可將頸動脈鞘牽向內(nèi)側(cè)）。甲狀腺下動脈向下方牽開，暴露深部椎前肌肉。然后摸出第六頸椎橫突。在其下方可摸到椎動脈搏動。在搏動部位的表面將椎前肌肉分開，即可暴露椎動脈，約可游離2cm左右一段。以粗絲線結(jié)扎兩道即可。

隨著神經(jīng)介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，目前后循環(huán)復(fù)雜動脈瘤的處理多采用介入治療方法。椎動脈的頸部結(jié)扎手術(shù)也已被球囊閉塞術(shù)所取代。

二、顱內(nèi)動脈瘤的病因是什么

先天性因素

腦動脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動脈分叉部。管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌較少，由于血流動力學(xué)方面的原因，分叉部又最易受到?jīng)_擊，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動脈瘤最多、向血流沖擊方向突出是一致的。管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動脈發(fā)育異?；蛉毕荩ㄈ鐑?nèi)彈力板及中層發(fā)育不良）都是動脈瘤形成的重要因素。先天動脈發(fā)育不良不僅可發(fā)展成囊性動脈瘤，也可演變成梭形動脈瘤。

后天性因素

（1）動脈硬化 動脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動脈壁而不能承受巨大壓力。硬化造成動脈營養(yǎng)血管閉塞，使血管壁變性。40～60歲是動脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時也是動脈瘤的好發(fā)年齡，這足以說明二者的相互關(guān)系。

（2）感染 感染性動脈瘤約占全部動脈瘤的4%。身體各部的感染皆可以小栓子的形式經(jīng)血液播散停留在腦動脈的周末支，少數(shù)栓子停留在動脈分叉部。顱底骨質(zhì)感染、顱內(nèi)膿腫、腦膜炎等也會由外方侵蝕動脈壁，引起感染性或真菌性動脈瘤。感染性動脈瘤的外形多不規(guī)則。

（3）創(chuàng)傷 顱腦閉合性或開放性損傷、手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片等直接傷及動脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動脈瘤。

（4）其他 此外還有一些少見的原因如腫瘤等也能引起動脈瘤。顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動脈閉塞等也可伴發(fā)動脈瘤。

三、顱內(nèi)動脈瘤的病理生理

顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)分叉處及其主要分支。約85%的動脈瘤位于Willis動脈環(huán)前半環(huán)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，即頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈、前交通動脈、大腦中動脈、后交通動脈的后半部。

如果動脈壁呈不對稱性囊狀擴張，即稱之為囊狀動脈瘤，小的囊狀動脈瘤有瘤頸狹窄者又稱之為漿果狀動脈瘤。絕大多數(shù)先天性動脈瘤呈囊狀或漿果狀，亦可為分葉狀，其他形態(tài)有葫蘆狀、圓球狀、臘腸狀等。瘤壁一般光滑如囊，多數(shù)由先天薄弱的血管壁構(gòu)成，常位于較大動脈的分叉處。動脈瘤與載瘤動脈相連處較狹窄，稱為瘤頸（蒂）或基底，瘤頸寬窄很不一致；與瘤頸相對的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分為瘤底（頂），介于瘤頸與瘤底之間的部位稱為瘤體（囊）。小阜為瘤囊上小的隆起，常為動脈瘤發(fā)生破裂之處或破裂后的遺跡。

顱內(nèi)動脈瘤的大小懸殊很大，通常在0.5～2cm。動脈瘤的破裂與其大小有一定關(guān)系，一般認(rèn)為破裂的動脈瘤較大，未破裂的動脈瘤較小。動脈瘤破裂的臨界大小為直徑在0.5～0.6cm。直徑超過0.5cm的動脈瘤出血機會逐漸增多，其直徑超過3.0cm后，則顱內(nèi)壓增高的癥狀取代了出血癥狀。

四、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)動脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。動脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。

先兆癥狀

40%～60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因為動脈瘤在破裂前往往有一個突然擴張或局部少量漏血的過程。其中動眼神經(jīng)麻痹是后交通動脈動脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。

出血癥狀

80%～90%的動脈瘤病人是因為破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見。

（1）誘因與起?。翰糠植∪嗽趧用}瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)。

（2）出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項強硬，克氏征陽性。大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動脈動脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動脈動脈瘤破裂出血時可出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。

（3）全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：

A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常。

B.體溫升高：多數(shù)病人不超過39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96h，一般于5天～2周內(nèi)恢復(fù)正常。

C.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過性高血壓、意識障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死（多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生）。意識障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。

D.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。

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