肺炎球菌肺炎的治療
一、抗菌藥物治療。
一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始抗生素治療，不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。對肺炎球菌肺炎，青霉素G為首選
。亦可用林可霉素每日2g靜脈滴注；重癥患者還可其他頭孢菌素
，如頭孢噻吩
，頭孢唑啉；氟喹諾酮類藥物
，如氧氟沙星
；環(huán)丙沙星?div id="jfovm50" class="index-wrap">？咕幬锆煶桃话銥?－7天
，或在退熱后3天停藥。
二
、支持療法
。
病人應(yīng)臥床休息，注意足夠蛋白質(zhì)
、熱量和維生素等的攝入
，觀測呼吸、心率
、血壓及尿量
，注意可能發(fā)生的休克
。有明顯胸痛
，可給少量止痛劑，如可待因15mg可予緩解
。不用阿斯匹林或其他退熱劑
，以免大量出汗，脫水
，引起臨床判斷錯誤
。鼓勵飲水每日1-2L。中等或重癥患者應(yīng)給氧
。
三
、并發(fā)癥的處理。
四、感染性休克的治療
。
肺炎鏈球菌肺炎是什么?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。吭趺粗委?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？
肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）所引起的肺炎
，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常急驟起病
，以高熱
、寒戰(zhàn)、咳嗽
、血痰及胸痛為特征
。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變，近年來因抗菌藥物的廣泛使用
，致使本病的起病方式
、癥狀及X線改變均不典型。
【病因和發(fā)病機制】
肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌
，多成雙排列或短鏈排列
。有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)
。根據(jù)莢膜多糖的抗原特性
，肺炎鏈球菌可分為86個血清型。成人致病菌多屬1-9及12型
，以第3型毒力最強
，兒童則多為6、14
、19及23型
。肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數(shù)月，但在陽光直射1小時
，或加熱至52℃10分鐘即可殺滅
，對石炭酸等消毒劑亦甚敏感。機體免疫功能正常時
，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群
，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異
。機體免疫功能受損時
，有毒力的肺炎鏈球菌人侵人體而致病。肺炎鏈球菌除引起肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克
，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴重
。
本病以冬季與初春多見，常與呼吸道病毒感染相伴行
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；颊叱樵冉】档那鄩涯昊蚶夏昱c嬰幼兒，男性較多見
。吸煙者
、癡呆者、慢性支氣管炎
、支氣管擴張
、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲
。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素
，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用
，首先引起肺泡壁水腫
，出現(xiàn)白細胞與紅細胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分擴展
，甚至累及幾個肺段或整個肺葉
，因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚
，易累及胸膜
，引起滲出性胸膜炎。
【病理】
病理改變有充血期
、紅肝變期
、灰肝變期及消散期。表現(xiàn)為肺組織充血水腫
，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅
、白細胞浸潤，白細胞吞噬細菌
，繼而纖維蛋白滲出物溶解
、吸收
、肺泡重新充氣
。在肝變期病理階段實際上并無確切分界，經(jīng)早期應(yīng)用抗菌藥物治療
，此種典型的病理分期已很少見
。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。極個別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全
，甚至有成纖維細胞形成
，形成機化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布（支氣管肺炎）
。若未及時使用抗菌藥物
，5％-10％的患者可并發(fā)膿胸，10％-2O％的患者因細菌經(jīng)淋巴管
、胸導管進人血循環(huán)
，可引起腦膜炎、心包炎
、心內(nèi)膜炎
、關(guān)節(jié)炎和中耳炎等肺外感染。
【臨床表現(xiàn)】
（一）癥狀
發(fā)病前常有受涼
、淋雨
、疲勞、醉酒
、病毒感染史
，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟
，高熱
、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛
，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39-4O℃
，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱
，脈率隨之增速
。可有患側(cè)胸部疼痛
，放射到肩部或腹部
，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少
，可帶血或呈鐵銹色
，胃納銳減，偶有惡心
、嘔吐
、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥
。
（二）體征
患者呈急性熱病容
，面頰排紅
，鼻翼扇動，皮膚灼熱
、干燥
，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺
。有敗血癥者
，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點
，鞏膜黃染
。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小
，叩診稍濁
，聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時叩診濁音
、觸覺語顫增強并可聞及支氣管呼吸音
。消散期可聞及濕啰音。心率增快
，有時心律不齊
。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關(guān)
。重癥感染時可伴休克
、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊
、煩躁
、呼吸困難、嗜睡
、譫妄
、昏迷等。累及腦膜時有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射
。
本病自然病程大致1-2周
。發(fā)病5- 10天，體溫可自行驟降或逐漸消退
；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內(nèi)恢復正常
。患者的其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失
。
【并發(fā)癥】
肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見
。嚴重敗血癥或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人
。表現(xiàn)為血壓降低
、四肢厥冷
、多汗
、發(fā)給
、心動過速、心律失常等
，而高熱
、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出
。其他并發(fā)癥有胸膜炎
、膿胸、心包炎
、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等
。
【實驗室檢查】
血白細胞計數(shù)（10-20）×109/L，中性粒細胞多在8O％以上
，并有核左移
，細胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱
、酗酒
、免疫功能低下者的白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞的百分比仍增高
。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢
，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌
，即可初步作出病原診斷
。痰培養(yǎng)24-48小時可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測及熒光標記抗體檢測可提高病原學診斷率
。痰標本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌
，在抗菌藥物應(yīng)用之前漱口后采集，取深部咳出的膿性或鐵銹色痰
。約1O％-20％患者合并菌血癥
，故重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液
，應(yīng)積極抽取積液進行細菌培養(yǎng)
。
【X線檢查】
早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段
、肺葉稍模糊
。隨著病情進展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物
，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?div id="d48novz" class="flower left">
，在實變陰影中可見支氣管充氣征
，肋隔角可有少量胸腔積液。在消散期
，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收
，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征
，多數(shù)病例在起病3-4周后才完全消散
。老年患者肺炎病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機化性肺炎
。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)典型癥狀與體征
，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷
。年老體衰
、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者
，臨床表現(xiàn)常不典型
，需認真加以鑒別。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)
。鑒別診斷請參閱本章第一節(jié)
。
【治療】
（一）抗菌藥物治療
一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療，不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果
。首選青霉素G
，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定：對于成年輕癥患者，可用240萬U/d
，分3次肌內(nèi)注射
，或用普魯卡因青霉素每12小時肌內(nèi)注射6O萬U。病情稍重者
，宜用青霉素G 240萬-480萬U/d
，分次靜脈滴注，每6-8小時1次
；重癥及并發(fā)腦膜炎者
，可增至1000萬-3000萬U/d，分4次靜脈滴注
。對青霉素過敏者
，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類
、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物
，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等
。
（二）支持療法
患者應(yīng)臥床休息
，注意補充足夠蛋白質(zhì)
、熱量及維生素。密切監(jiān)測病情變化
，注意防止休克
。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥
，如可待因15mg
。不用阿司匹林或其他解熱藥
，以免過度出汗
、脫水及干擾真實熱型，導致臨床判斷錯誤
。鼓勵飲水每日1-2L
，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液
，保持尿比重在1.020
。以下，血清鈉保持在145mmol/L以下
。中等或重癥患者（PaO2＜60mmHg 或有發(fā)紺）應(yīng)給氧
。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應(yīng)暫時禁食
、禁飲和胃腸減壓
，直至腸蠕動恢復。煩躁不安
、譫妄
、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥
。
（三）并發(fā)癥的處理
經(jīng)抗菌藥物治療后
，高熱常在24小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降
。若體溫降而復升或3天后仍不降者
，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸
、心包炎或關(guān)節(jié)炎等
。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病
。腫瘤或異物阻塞支氣管時
，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除
，肺炎可再次出現(xiàn)
。約1O%-20％肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者
，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當
，約5％并發(fā)膿胸
，應(yīng)積極排膿引流。
肺炎鏈球菌性肺炎如何診斷和治療 ？
1．診斷依據(jù)
（1）典型癥狀、體征
、胸部X線檢查可初步診斷
。
（2）痰涂片檢查或培養(yǎng)、血
、胸腔積液培養(yǎng)中找到革蘭帶莢膜的雙球菌或鏈球菌即可確診
。
2．鑒別診斷
（1）肺結(jié)核：午后低熱、乏力
、盜汗等結(jié)核中毒癥狀
。胸部x線片顯示肺尖或鎖骨上下，密度不均
，甚至可能有空洞的病灶
。痰涂片或培養(yǎng)可找到抗酸桿菌。
（2）急性肺膿腫：典型特征是咳出大量膿臭痰
。X線胸片示有膿腔和氣液平
。
（3）肺癌：多無急性感染中毒癥狀，可有痰中帶血絲
、血痰
。外周血白細胞計數(shù)常不高。痰中找到癌細胞即可確診
。胸部X線片可有腫瘤陰影及阻塞性肺炎表現(xiàn)
，經(jīng)積極抗感染治療后炎癥消散不明顯，須行纖維支氣管鏡或痰脫落細胞學檢查
、胸部CT
、MRI等檢查以確診或排除診斷。
（4）肺血栓栓塞癥：靜脈血栓是主要的危險因素
。常見病史有血栓性靜脈炎
、心肺疾患、創(chuàng)傷
、手術(shù)
、腫瘤等。主要表現(xiàn)有咯血、暈厥
、明顯呼吸困難
、頸靜脈充盈。動脈血氣分析示低氧血癥
、低碳酸血癥
。胸部X線片可能見到尖端指向肺門的楔形陰影。D-二聚體
、肺動脈造影等可進一步明確診斷
。
（5）非感染性肺部浸潤：肺炎須與其他如肺間質(zhì)纖維化、肺嗜酸性粒細胞浸潤等疾病相鑒別
。
【治療】
1．抗茵藥物治療
（1）一經(jīng)診斷即運用敏感抗生素治療
。
（2）常規(guī)選用青霉素，可肌內(nèi)注射或靜脈用藥
。對成年輕癥患者
，用80萬U肌內(nèi)注射
，3～4／d
；病情較重者，240萬～480萬U
，靜脈滴注
，6～8h 1次；重癥或并發(fā)腦膜炎者
，可增至1 000萬～3 000萬U
，分4次靜脈滴注。
（3）對青霉素過敏
、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者
，可選用喹諾酮類、頭孢菌素類
、萬古霉素等藥物
。
（4）療程一般為14d，或退熱后3d停藥或由靜脈用藥改為口服用藥
，維持數(shù)天
。
2．支持療法
（1）營養(yǎng)支持：臥床休息，補充足夠熱量
、蛋白質(zhì)
、維生素。
（2）鼓勵飲水
，注意防止休克
。
（3）對癥治療，如煩躁不安者給予地西泮等鎮(zhèn)靜藥，禁用抑制呼吸的藥物
；出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或胃擴張者
，采用禁食、禁飲
、胃腸減壓等方法
；發(fā)熱者運用物理降溫等處理，但不得運用阿司匹林等解熱藥
，以避免過度出汗
、脫水等加重病情；有缺氧表現(xiàn)者給予吸氧
。
3．并發(fā)癥的處理經(jīng)積極抗感染治療3d后體溫不降或降后復升者
，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，或耐青霉素的肺炎鏈球菌感染
、混雜有其他細菌感染
、藥物熱、并存其他疾病等應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行救治
。
4．感染性休克的治療
（1）補充血容量：靜脈滴注右旋糖酐-40或平衡鹽液以維持血容量
、降低血液黏稠度、預防血管內(nèi)凝血
。有明顯酸中毒者
，補入5％碳酸氫鈉。血容量是否補足的間接指標：口唇紅潤
，肢端溫暖
，收縮壓＞90mmHg（1
2．0kPa），脈壓差＞30mmHg（
4．0kPa）
，脈率＜100／min
，尿量：＞30ml／h。
（2）血管活性藥物的運用：在補足血容量的情況下適當運用擴血管藥物
，以改善微循環(huán)
，使皮膚變暖、膚色變紅
、脈壓差增寬
。合并腎衰竭時，可酌情使用利尿藥
。合并心力衰竭時可適當運用強心藥
。
（3）控制感染：休克型肺炎最常見的致病微生物是革蘭陰性桿菌。早期
、足量
、聯(lián)合使用有效抗生素
。
（4）糖皮質(zhì)激素的運用：對病情比較嚴重、運用抗生素和血管活性藥物仍不能控制病情時
，可考慮靜脈滴注糖皮質(zhì)激素類藥物如氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg
。
（5）糾正水、電解質(zhì)
、酸堿平衡紊亂：隨時監(jiān)測鈉離子
、氯離子、鉀離子等離子濃度
、中心靜脈壓
、血清pH值等，以糾正水
、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂
。
（6）預防心功能不全：在輸液過多過快或伴有中毒性心肌炎時容易導致心功能不全。應(yīng)減慢輸液速度并給予強心藥如毛花苷C（西地蘭）等
，但在運用時注意監(jiān)測心率
。
5．中醫(yī)辨證論治本病病理演變體現(xiàn)了由表及里的衛(wèi)氣營血或三焦傳變過程，辨治主要按衛(wèi)氣營血辨證施治
。
（1）內(nèi)熱犯肺證：證見咳嗽
，咳聲嘎啞，咳痰不爽
，痰黏色黃
，咳時汗出，口渴
，惡風，身熱
，鼻流黃涕
，頭身疼痛；舌苔薄黃
，脈浮數(shù)或浮滑
。治以疏風清熱，宣肺止咳
。方用桑菊飲加減
。
（2）表寒里熱證：證見咳嗽，氣喘
，痰黏而稠
，咳痰不爽，惡寒
，身熱
，煩悶，身痛，有汗或無汗
，口渴
；舌質(zhì)紅，苔薄白或黃
，脈浮數(shù)
。治以發(fā)表散寒，清肺平喘
。
方用麻杏石甘湯加減
。
（3）肺熱熾盛證：證見咳嗽氣喘，喘促不寧
，身熱不退
，煩躁不安，胸膈灼熱如焚
，唇焦咽燥
，口渴，便秘
；舌質(zhì)紅
，苔黃而干，脈滑數(shù)
。治以清熱瀉肺
。方用涼膈散加減。
（4）肺熱腑實證：證見咳嗽氣急
，發(fā)熱口渴
，日晡潮熱，時有譫語
，腹部脹滿
，按之作痛，大便秘結(jié)
；苔黃而燥
，脈沉有力。治以宣肺化痰
，泄熱攻下
。方用宣白承氣湯加減。
（5）痰熱結(jié)胸證：證見咳嗽
，氣喘
，咳吐黃稠痰，寒熱往來
，胸膈痞滿
，按之疼痛
，口苦；舌紅
，苔黃膩
，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以清熱化痰
，寬胸散結(jié)
。方用柴胡陷胸湯加減。
（6）邪閉心包證：證見咳嗽
，氣喘息粗
，痰多而稠，高熱煩躁
。神昏譫語
；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)
。治以清熱涼營
，息風開竅。方用清營湯加減
。
（7）邪陷正脫證：證見高熱驟退
，汗出淋漓，面色蒼白
，四肢厥冷
，神疲氣短；舌淡或青紫
，脈微欲絕
。治以益氣固脫。方用生脈散合參附湯加減
。
（8）肺胃陰傷證：證見咳嗽聲低
，氣短神疲，身熱多汗
，心胸煩悶，氣逆欲嘔
，口渴喜飲
，或虛煩不寐，尿短黃
；舌紅苔少
，脈虛數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰
，清肺化痰
。方用竹葉石膏湯加減
。
【預防】避免淋雨、受涼
、疲勞
、醉酒等誘發(fā)因素。對年老體弱
、免疫力低下者如慢性肝病患者
，可注射肺炎免疫疫苗。
葡萄球菌肺炎的治療是什么？
強調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物
。近年來
，金黃色葡萄球菌對青霉素G 的耐藥率已高達90% 左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素
，如苯唑西林
、氯唑西林、頭孢呋辛等
，聯(lián)合氨基糖苷類抗生素如阿米卡星等
，亦有較好療效。
阿莫西林
、氨芐西林與酶抑制劑組成的復方制劑對產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效
，亦可選用。對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌
，則應(yīng)選用萬古霉素
、替考拉寧等，近年國外還應(yīng)用鏈陽霉素和惡唑烷酮類藥物（如利奈唑胺）
。萬古霉素1 ～ 2g/d 靜脈滴注
，或替考拉寧首日0.8g 靜脈滴注，以后0.4g/d
， 偶有藥物熱
、皮疹、靜脈炎等不良反應(yīng)
。
臨床選擇抗菌藥物時可參考細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗
。
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