厭氧菌肺炎治療方案(最常見的的肺炎要怎樣治療？都常吃什么藥？基本上多久能好？)

厭氧菌肺炎治療方案

不同種屬厭氧菌對抗菌藥物的體外活性見表1，而臨床上幾乎總是有效的抗厭氧菌藥物是甲硝唑(除外某些非產(chǎn)芽孢革蘭陽性球菌)、氯霉素、亞胺培南、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，而通常有效的主要有克林霉素、頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑、抗假單胞菌青霉素。目前，用于經(jīng)驗性治療，青霉素仍被作為治療厭氧菌肺炎的首選藥物。采用大劑量600 萬～1000 萬U/d 靜脈滴注。Levison 就克林霉素與青霉素治療肺膿腫療效進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果治療失敗人數(shù)、復(fù)發(fā)人數(shù)、平均發(fā)熱和咳膿臭痰的持續(xù)時間等方面，克林霉素均優(yōu)于青霉素。因此，克林霉素亦可作為最初治療的首選藥物，特別是青霉素過敏或病原學(xué)確定為耐青霉素細(xì)菌感染時。甲硝唑(滅滴靈)對各種厭氧菌均有良好殺菌作用，MIC大多小于0.2μg/ml。甲硝唑0.4～0.6g， 3～4 次/d，口服；或1.5g/d 靜脈滴注，治療肺部厭氧菌感染效果良好。但在一組單用甲硝唑治療的28 例患者中，12 例(43%)治療失敗，故甲硝唑通常聯(lián)合其他藥物(青霉素、克林霉素)。頭霉素類和碳青霉烯類抗生素在重癥患者可選用?？咕委煰煶淘跓o并發(fā)癥的厭氧菌肺炎為2～4 周，壞死性肺炎或肺膿腫為6～12 周。引流對于厭氧菌肺部感染出現(xiàn)化膿性并發(fā)癥者十分重要。體位引流有助于痰液排出。纖維支氣管鏡有時亦被用于肺膿腫痰液吸引。內(nèi)科保守治療無效或懷疑有腫瘤者為外科手術(shù)適應(yīng)證，有10%～20%肺膿腫患者需手術(shù)治療。臨床中毒癥狀明顯、外科手術(shù)危險性大或不能耐受者，可借助介入放射學(xué)技術(shù)經(jīng)皮膿腔穿刺引流。膿胸應(yīng)作肋間切開引流，引流無效需行胸膜剝脫術(shù)。

最常見的的肺炎要怎樣治療？都常吃什么藥？基本上多久能好？

肺炎可按病因和解剖加以分類。按病因分類更有利于選用合適的抗生素或化學(xué)藥物進(jìn)行治療。臨床診斷時亦可將兩種分類結(jié)合起來。
一、病因分類
從痰液或經(jīng)纖支鏡刷取物以及支氣管灌洗液的鏡檢和病原體培養(yǎng)，活檢肺組織以及血清學(xué)檢查等有助于辨明感染的病原體。
（一）細(xì)菌性肺炎
1.需氧革蘭染色陽性球菌，如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。
2．需氧革蘭染色陰性菌，如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。
3．厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。
（二）病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。
（三）支原體肺炎 由肺炎支氣體引起。
（四）真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。
（五）其他病原體所致肺炎 如立克次體（如Q熱立克次體）、衣原體（如鸚鵡熱衣原體）、弓形體（如鼠弓形體）、原蟲（如卡氐肺孢子蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。機(jī)體免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴發(fā)肺部卡氏肺包子蟲、軍團(tuán)菌、鳥形分支桿菌、結(jié)核菌、弓形體等感染。

在上述眾多病因中，細(xì)菌性肺炎最為常見，約占肺炎的80％。在院外感染的肺炎中，以往致病菌大多數(shù)（90％）為肺炎球菌；近二三十年來，由于抗生素廣泛應(yīng)用，致病菌發(fā)生很大變化，但仍以肺炎球菌為主（約40％），其余還有金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白桿菌。在非細(xì)胞感染中，病毒性、支原體肺炎很常見，后者約占成人肺炎的20％，在密集人群中可高達(dá)50％。近年來肺真菌病發(fā)病率亦逐漸上升，如白色念珠菌、曲菌等。

在醫(yī)院內(nèi)感染所致細(xì)菌性肺炎中，肺炎球菌約占30％，金黃色葡萄球菌占10％，而需氧革蘭染色陰性桿菌（綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等）則增至約50％，其余為耐青霉素G的金黃色葡萄球菌、真菌和病毒。一些以往較少報道的病原體（如軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子蟲、衣原體等）相繼出現(xiàn)，一些非致病菌也在適宜條件下成為機(jī)會致病菌。住院病人多數(shù)免疫功能低下，加以使用抗癌藥物、免疫抑制劑等，以及多種醫(yī)源性因素（如留置各種導(dǎo)管、輔助呼吸、霧化吸入等的污染）和抗生素的不恰當(dāng)使用，以致病原體更趨復(fù)雜多變。革蘭染色陰性桿菌肺炎的病死率仍高（30％－40％），老年及重?；颊哂葹殡y治。住院病人有的已有嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器衰竭、營養(yǎng)不良和酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂，故診治肺炎的同時還要全面兼顧，采取綜合措施。

物理化學(xué)和過敏因素亦可引起肺炎。放射線可以損傷肺組織，表現(xiàn)為炎性反應(yīng)，接受劑量愈大（超過20Gy），放射性肺炎程度愈嚴(yán)重，可以發(fā)生肺廣泛纖維化。吸入化學(xué)物質(zhì)，包括刺激性氣體和液體，可以發(fā)生支氣管及肺損傷，嚴(yán)重的化學(xué)性肺炎可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。機(jī)體對某些過敏原（外界侵入時、感染性的或自身免疫性的）發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或異常免疫反應(yīng)，肺部形成嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥，可為斑片、云霧狀散在或游走性病灶，血嗜酸性粒細(xì)胞增多，伴有輕或重的呼吸系統(tǒng)癥狀。
二、解剖分類
1．大葉性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎變，然后通過肺泡間孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎變。典型病例表現(xiàn)為肺實(shí)變，而支氣管一般未被累及。致病菌多為肺炎球菌，但葡萄球菌、結(jié)核菌，以及一些革蘭陰性桿菌亦能引起肺段或肺葉的整片炎癥。由金黃色葡萄球菌和克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變，容易形成空洞。
2、小葉性（支氣管性）肺炎 病原體通過支氣管侵入，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染，以及長期臥床的重危病人。病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故常聞及濕啰音，無實(shí)變的體征和X線征象。由于下葉常受累，X線顯示為沿著肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊。
3．間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒麻疹和成人慢性支氣管炎。支氣管壁和支氣管周圍受累，有肺泡壁增生和間質(zhì)水腫。由于病變在肺的間質(zhì)，故呼吸道癥狀輕，異常體征也不多。X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有許多小片肺不張陰影。

常見肺炎的癥狀、體征、X線征象和抗生素的選用

致病菌 癥狀、體征 X線征象 首選抗生素 其它選擇
肺炎球菌 急起病、寒戰(zhàn)高熱銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征 肺葉或肺段實(shí)變，無空洞 青霉素G 紅霉素、林可霉素、一代頭孢（頭孢噻吩、頭孢唑啉）、氟喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）
葡萄球菌 急起病寒戰(zhàn)高熱膿血痰氣臭、毒血癥狀明顯 肺葉或小葉浸潤，多變，早期空洞，膿胸、肺氣囊 耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）加氨基 甙類 青霉素G、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢扶新、克林霉素、萬古霉素、紅霉素、優(yōu)立新、多粘菌素B、奧格門丁
克雷白桿菌 急起病、寒戰(zhàn)高熱全身衰弱、痰稠，可轉(zhuǎn)紅色、膠胨狀 肺小葉實(shí)變、蜂窩狀膿腫、小間隙下墜 氨基甙類加半合成廣譜青霉素（如哌拉西林） 二、三代頭孢、氟喹諾酮類、優(yōu)立新
綠膿桿菌 院內(nèi)感染、毒血癥狀明顯、痰膿，可呈蘭綠色 彌漫性支氣管肺炎、早期膿腫 同上 頭孢哌酮、頭孢他定、氟喹諾酮類、亞胺培南
大腸桿菌 原有慢性病、發(fā)熱膿痰、呼吸困難 支氣管肺炎膿腔、膿胸 同上 氟喹諾酮類、三代頭孢、多粘菌素
流感桿菌 似急性肺炎、高熱呼吸困難、衰竭 支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無空洞 氨芐西林 阿莫西林、二、三代頭孢（如頭孢呋辛）優(yōu)立新、氯霉素加氨基甙類、氧氟沙星、奧格門丁
軍團(tuán)菌 高熱、肌痛、相對緩脈 下葉斑片狀浸潤、進(jìn)展迅速、無空洞 紅霉素 利福平、四環(huán)素、SMZ-TMP、多西環(huán)素
厭氧菌 吸入感染、高熱、痰臭、毒血癥狀明顯 支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發(fā)性肺膿腫 青霉素G 克林霉素、甲硝唑、優(yōu)立新、奧格門丁
支原體 緩起病、可小流行、發(fā)熱、乏力、肌痛 下葉間質(zhì)性、支氣管肺炎，3-4周自行消散 紅霉素 四環(huán)素族
念珠菌、曲菌 久用廣譜抗生素或免疫抑制劑史、起病緩、粘痰 兩肺中下野紋理加深、空洞內(nèi)可有曲菌球 氟康唑、兩性霉素B 氟胞嘧啶、酮康唑
參考資料：http://www.37c.com.cn/literature/literature03/022/02207055.xml?tmp=.7114832

老年人肺部感染的特點(diǎn)和抗菌治療

可用于膽道感染的抗菌藥有多種，但是如何選擇和使用卻大有學(xué)問。總的來說，需要考慮以下幾個因素。

　　老年人感染性疾病中，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支氣管炎急性加重（AECB）為最，成為老年人的重要死因，占各類死因的74.5%.有統(tǒng)計表明肺炎死亡者中老年人約占70%.肺炎嚴(yán)重程度隨年齡增長而加重。老年人重癥肺炎鏈球菌肺炎引起的病死率約較青年高出3 -4倍，60 -70歲患者的病死率可達(dá)51% -61%.我國部分城市如上海已進(jìn)入老齡化社會，1999年末≥60歲以上老年人口全市總?cè)丝跀?shù)的18.2%，365歲者占13.8%.老年人肺部感染仍是新世紀(jì)需要面對的一大難題。

　　一、老年人肺部感染的臨床特點(diǎn)

　　（一）病原體多樣化

　　老年人肺炎的病原體中細(xì)菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區(qū)感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國外報道，吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達(dá)15%，其他如病毒、衣原體亦常有所見。總之老年人社區(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復(fù)雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G-桿菌約占75%，多重感染尤其常見，占1/3或更高。

　　（二）臨床和X線表現(xiàn)不典型

　　老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而呼吸急促甚為常見。在伴有基礎(chǔ)疾病患者中可有嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，40%可有膿毒癥。體征除于局部可聞濕音外，通常無實(shí)變體征。

　　老年患者疑及肺炎時，胸部X線檢查十分必要。若患者伴有脫水，特別在血白細(xì)胞偏低時，可減緩肺部浸潤灶的出現(xiàn)；肺部基礎(chǔ)病變?nèi)缧牧λソ叱Ｊ狗窝纂y以識別；肺氣腫、肺大泡常導(dǎo)致不完全實(shí)變；老年人肺炎吸收可延遲至6周，與老年人同樣好發(fā)的阻塞性肺炎或肺結(jié)核不易鑒別。

　?。ㄈ┰\斷治療限制因素多

　　老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。在年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差，口咽部細(xì)菌包括厭氧菌進(jìn)一步增加。所以老年人咳痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的診斷價值進(jìn)一步降低。加之，老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來自下呼吸道深部咳痰標(biāo)本。而老年人由于體質(zhì)或合并多種基礎(chǔ)疾病等原因，限制了侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用。在抗菌治療方面，老年人胃酸分泌減少，胃液pH高，使某些藥物離子化和溶解度改變，如酯化口服抗生素（頭孢呋辛等）吸收減少。老年人內(nèi)臟血流量減少，粘膜表面具有吸收功能的細(xì)胞數(shù)量減少，以及體力活動少，肌肉血流降低，均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉組織減少，而體脂相對增多，使藥物分布發(fā)生變化，水溶性抗菌藥物分布容積（Vd）降低，而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長，血清蛋白濃度降低，使藥物的血清蛋白結(jié)合率下降，游離濃度升高，對高蛋白結(jié)合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是老年人肝腎功能減退，藥物代謝轉(zhuǎn)化和排泄清除均受影響，對藥物的耐受能力降低，容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。

　?。ㄋ模┎l(fā)癥多

　　老年?；加卸喾N慢性基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等既是發(fā)病危險因素，也是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠(yuǎn)較青壯年患者多。最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭，特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者。心律失常亦頗常見。大約1/3老年肺炎患者特別是年齡超過85歲的患者并發(fā)急性意識障礙，從輕微的定向力障礙到幻覺、譫妄等嚴(yán)重障礙。有研究表明意識障礙程度與肺炎的嚴(yán)重程度無關(guān)，雖然部分患者與低氧血癥有關(guān)，經(jīng)氧療可以改善，但并不都與低氧相關(guān)。此外，老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害，預(yù)后甚差。

　　二、診斷

　　如前所述，老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典型，關(guān)鍵在于警惕，及早發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確作出診斷，而確診的根本是病原學(xué)診斷。但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實(shí)際和通行的做法是根據(jù)癥狀、X線和經(jīng)驗性抗生素治療有效作出臨床診斷。但會有風(fēng)險，即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷，或者因經(jīng)驗性治療抗生素選擇性和針對性不強(qiáng)，不僅影響療效，而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細(xì)菌耐藥。所以臨床上的應(yīng)在經(jīng)驗性抗生素治療前留取細(xì)菌或其他可疑微生物的檢查標(biāo)本如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗性治療無效和病原 （因）診斷不明者，侵襲性病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措施，只要估計患者能夠勝任和沒有絕對禁忌指征仍應(yīng)采取積極態(tài)度。

　　三、治療

　　早期（<8h）合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率。老年人肺部感染的病情多較嚴(yán)重，明確病原菌及其對藥物的敏感性作針對性治療最為合理。但在未獲得致病菌前的經(jīng)驗性治療也非常重要。

　?。ㄒ唬├夏耆朔尾扛腥究咕委煹幕驹瓌t：

　　1.盡可能選擇殺菌劑，β-內(nèi)酰胺類因其毒副作用少，臨床最為常用；

　　2.應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，一些主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等給藥劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據(jù)腎功能減退程度合理確定。環(huán)丙沙星一般可按常規(guī)劑量使用；

　　3.應(yīng)用毒副作用明顯的品種如氨基糖苷類、糖肽類應(yīng)創(chuàng)造條件作血藥濃度測定，以達(dá)到個體化給藥；

　　4.加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測，老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相對為高，但表現(xiàn)有時比較隱匿，臨床上需要仔細(xì)觀察和及時處理；

　　5.重視綜合治療，糾正內(nèi)環(huán)境平衡，嚴(yán)密觀察和監(jiān)測重要器官功能狀態(tài)；

　　6.積極治療基礎(chǔ)疾病，并注意抗菌藥物與其他治療藥物的相互作用，如紅霉素、克拉霉素和喹諾酮類（除司氟沙星外）與茶堿類聯(lián)合使用均可茶堿血濃度升高，而增加其不良反應(yīng)。

老人，肺部感染的治療。急！超加急！

老年人感染性疾病中，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支氣管炎急性加重（AECB）為最，成為老年人的重要死因，占各類死因的74.5%.有統(tǒng)計表明肺炎死亡者中老年人約占70%.肺炎嚴(yán)重程度隨年齡增長而加重。老年人重癥肺炎鏈球菌肺炎引起的病死率約較青年高出3 -4倍，60 -70歲患者的病死率可達(dá)51% -61%.我國部分城市如上海已進(jìn)入老齡化社會，1999年末≥60歲以上老年人口全市總?cè)丝跀?shù)的18.2%，365歲者占13.8%.老年人肺部感染仍是新世紀(jì)需要面對的一大難題。

一、老年人肺部感染的臨床特點(diǎn)

（一）病原體多樣化

老年人肺炎的病原體中細(xì)菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區(qū)感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國外報道，吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達(dá)15%，其他如病毒、衣原體亦常有所見?？傊夏耆松鐓^(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復(fù)雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G-桿菌約占75%，多重感染尤其常見，占1/3或更高。

（二）臨床和X線表現(xiàn)不典型

老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而呼吸急促甚為常見。在伴有基礎(chǔ)疾病患者中可有嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，40%可有膿毒癥。體征除于局部可聞濕音外，通常無實(shí)變體征。

老年患者疑及肺炎時，胸部X線檢查十分必要。若患者伴有脫水，特別在血白細(xì)胞偏低時，可減緩肺部浸潤灶的出現(xiàn)；肺部基礎(chǔ)病變?nèi)缧牧λソ叱Ｊ狗窝纂y以識別；肺氣腫、肺大泡常導(dǎo)致不完全實(shí)變；老年人肺炎吸收可延遲至6周，與老年人同樣好發(fā)的阻塞性肺炎或肺結(jié)核不易鑒別。

（三）診斷治療限制因素多

老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。在年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差，口咽部細(xì)菌包括厭氧菌進(jìn)一步增加。所以老年人咳痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的診斷價值進(jìn)一步降低。加之，老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來自下呼吸道深部咳痰標(biāo)本。而老年人由于體質(zhì)或合并多種基礎(chǔ)疾病等原因，限制了侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用。在抗菌治療方面，老年人胃酸分泌減少，胃液pH高，使某些藥物離子化和溶解度改變，如酯化口服抗生素（頭孢呋辛等）吸收減少。老年人內(nèi)臟血流量減少，粘膜表面具有吸收功能的細(xì)胞數(shù)量減少，以及體力活動少，肌肉血流降低，均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉組織減少，而體脂相對增多，使藥物分布發(fā)生變化，水溶性抗菌藥物分布容積（Vd）降低，而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長，血清蛋白濃度降低，使藥物的血清蛋白結(jié)合率下降，游離濃度升高，對高蛋白結(jié)合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是老年人肝腎功能減退，藥物代謝轉(zhuǎn)化和排泄清除均受影響，對藥物的耐受能力降低，容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。

（四）并發(fā)癥多

老年?；加卸喾N慢性基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等既是發(fā)病危險因素，也是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠(yuǎn)較青壯年患者多。最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭，特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者。心律失常亦頗常見。大約1/3老年肺炎患者特別是年齡超過85歲的患者并發(fā)急性意識障礙，從輕微的定向力障礙到幻覺、譫妄等嚴(yán)重障礙。有研究表明意識障礙程度與肺炎的嚴(yán)重程度無關(guān)，雖然部分患者與低氧血癥有關(guān)，經(jīng)氧療可以改善，但并不都與低氧相關(guān)。此外，老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害，預(yù)后甚差。

二、診斷

如前所述，老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典型，關(guān)鍵在于警惕，及早發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確作出診斷，而確診的根本是病原學(xué)診斷。但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實(shí)際和通行的做法是根據(jù)癥狀、X線和經(jīng)驗性抗生素治療有效作出臨床診斷。但會有風(fēng)險，即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷，或者因經(jīng)驗性治療抗生素選擇性和針對性不強(qiáng)，不僅影響療效，而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細(xì)菌耐藥。所以臨床上的應(yīng)在經(jīng)驗性抗生素治療前留取細(xì)菌或其他可疑微生物的檢查標(biāo)本如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗性治療無效和病原 （因）診斷不明者，侵襲性病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措施，只要估計患者能夠勝任和沒有絕對禁忌指征仍應(yīng)采取積極態(tài)度。

三、治療

早期（<8h）合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率。老年人肺部感染的病情多較嚴(yán)重，明確病原菌及其對藥物的敏感性作針對性治療最為合理。但在未獲得致病菌前的經(jīng)驗性治療也非常重要。

（一）老年人肺部感染抗菌治療的基本原則：

1.盡可能選擇殺菌劑，β-內(nèi)酰胺類因其毒副作用少，臨床最為常用；

2.應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，一些主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等給藥劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據(jù)腎功能減退程度合理確定。環(huán)丙沙星一般可按常規(guī)劑量使用；

3.應(yīng)用毒副作用明顯的品種如氨基糖苷類、糖肽類應(yīng)創(chuàng)造條件作血藥濃度測定，以達(dá)到個體化給藥；

4.加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測，老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相對為高，但表現(xiàn)有時比較隱匿，臨床上需要仔細(xì)觀察和及時處理；

5.重視綜合治療，糾正內(nèi)環(huán)境平衡，嚴(yán)密觀察和監(jiān)測重要器官功能狀態(tài)；

6.積極治療基礎(chǔ)疾病，并注意抗菌藥物與其他治療藥物的相互作用，如紅霉素、克拉霉素和喹諾酮類（除司氟沙星外）與茶堿類聯(lián)合使用均可茶堿血濃度升高，而增加其不良反應(yīng)。

（二）幾個具體問題：

老年人感染的抗菌治療有其特殊要求，同時也存在目前抗感染化療目前面臨的一些共性問題，而近年來抗感染化療領(lǐng)域的若干新鮮經(jīng)驗也基本適用于老年人肺部感染?，F(xiàn)擇其主要者加以簡介。

1. 單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南在老年人肺部感染治療中的地位：

雖然近年來產(chǎn)ESBLs和產(chǎn)AmpC酶G-桿菌耐藥菌株增加，它們均可以水解III-代頭孢菌素和氨曲南。但是氨曲南對臨床上最常見的Bush II型β-內(nèi)酰胺酶（除IIbe即ESBLs外）大多數(shù)仍然很穩(wěn)定。甚至超過III-代頭孢菌素。氨曲南的特點(diǎn)是：①抗G-桿菌窄譜抗生素，選擇性針對性用藥可以避免不必要的過多使用廣譜抗生素，減少菌群紊亂和二重感染；②與青霉素沒有交*過敏反應(yīng)；③腎臟毒性極低或無腎毒性，雖然經(jīng)腎排泄，但無蓄積作用，對老年人感染尤其適用，療效甚佳。Nolen等和Schentag等臨床對照研究證明治療G-桿菌下呼吸道感染或G-桿菌醫(yī)院內(nèi)肺炎，氨曲南有效率分別達(dá)95%和93%，而妥布霉素在兩項研究中有效率均為50%，統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異。④雖然氨曲南是一個窄譜抗生素，但用作需要"廣覆蓋"的經(jīng)驗性治療、混合性感染或難治性感染時，它可以與其他多種抗生素聯(lián)合。β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類是治療重癥感染的經(jīng)典聯(lián)合方案，但是氨基糖苷類的耳腎毒性多見，不少作者推薦在特殊人群特別是老年人和有腎功能減損者以氨曲南取代氨基糖苷類，即"雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合"，而且有研究表明二者亦具有相當(dāng)程度的協(xié)同作用。當(dāng)然，選擇氨曲南與另一種β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合，后者必須是對β-內(nèi)酰胺酶低誘導(dǎo)的藥物。氨曲南對銅綠假單胞菌有相當(dāng)良好的抗菌活性，在美國胸科學(xué)會（ATS）等制定的醫(yī)院獲得性肺炎治療指南中氨曲南都被列為重癥患者聯(lián)合治療藥物之一。因此在除產(chǎn)AmpC酶和ESBLs細(xì)菌外，治療老年人G-桿菌肺部感染氨曲南具有頗為獨(dú)特的優(yōu)勢。

2.降低細(xì)菌耐藥的抗生素干預(yù)策略

抗生素不合理應(yīng)用造成選擇性壓力增加，使細(xì)菌耐藥率不斷攀升，給當(dāng)前抗菌治療的藥物選擇帶來很大困難。如何防止細(xì)菌耐藥，就臨床藥物選擇而言，近年針對耐藥問題特別是Ⅲ-代頭孢菌素耐藥率上升提出必須改變抗生素治療策略，或稱干預(yù)策略。Rice等1996年報道由于耐頭孢他啶致肺炎克雷白桿菌暴發(fā)流行，采取干預(yù)策略，在全院以哌拉西林/三唑巴坦取代頭孢他啶，9個月內(nèi)肺炎克雷白桿菌的耐藥率減少75%.Kollef等在外科加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）因耐藥菌引起醫(yī)院感染流行，停用頭孢他啶而改用環(huán)丙沙星，6個月內(nèi)VAP的G-桿菌耐藥率降低78%.另有報道ICU由于產(chǎn)氣腸桿菌對頭孢他啶和環(huán)丙沙星耐藥，并出現(xiàn)流行，改用頭孢吡肟后1年期間腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率降低75%，其中產(chǎn)氣腸桿菌耐藥率減少10倍。對粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者以頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星取代頭孢他啶治療產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌屬細(xì)菌感染，3年間腸桿菌屬細(xì)菌以及枸櫞酸屬細(xì)菌耐藥率減少80%.在耐糖肽類屎腸球菌流行時，限制頭孢噻肟、克林霉素、萬古霉素的使用，代之以哌拉西林/三唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦，經(jīng)過8個月治療，屎腸球菌耐藥率減少70%.這些研究有力地說明抗生素干預(yù)策略可以有效減少耐藥，在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測資料，采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延。一個令人擔(dān)憂的問題是新抗生素應(yīng)用的增加是否也會很快引起耐藥，"重蹈頭孢他啶的復(fù)轍"，目前尚不能作出肯定回答，理論上和過去的經(jīng)驗說明這是可能的。但在比利時安特衛(wèi)普醫(yī)院ICU限制頭孢他啶等的應(yīng)用，對敗血癥和已證明對第二、三代頭孢菌素耐藥的G-桿菌感染（非ESBL菌株）采用頭孢吡肟治療，阿米卡星、環(huán)丙沙星和碳青霉烯類應(yīng)用指征不變，結(jié)果頭孢吡肟、阿米卡星和碳青霉烯類用量增加（主要是頭孢吡肟），從占抗生素應(yīng)用總量的15%上升至近50%，而3年間頭孢吡肟的敏感率沒有降低。當(dāng)然該項觀察為期尚短，需要更長時間的追蹤研究。

3.抑菌劑和殺菌劑聯(lián)合使用并非都出現(xiàn)拮抗使用。

抗菌藥物按其作用可分：Ⅰ。繁殖期殺菌劑（β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素等）；Ⅱ。靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）；Ⅲ。快效抑菌劑（大環(huán)類酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類）；Ⅳ。慢效抑菌劑如磺胺類。聯(lián)合用藥Ⅰ+Ⅲ產(chǎn)生協(xié)同作用；Ⅰ+Ⅲ可能拮抗；Ⅲ+Ⅳ累加作用；Ⅱ+Ⅲ累加或協(xié)同作用；Ⅰ+Ⅳ無關(guān)。長期來對Ⅱ+Ⅲ可能出現(xiàn)拮抗被作為聯(lián)合使用的禁忌，其臨床依據(jù)是早年報道青霉素聯(lián)合金霉素（抑菌劑，現(xiàn)已不用）治療肺炎鏈球菌腦膜炎，病死率71.4%，較高劑量單一青霉素治療（病死率30.2%）顯著為高。動物實(shí)驗研究表明青霉素與四環(huán)素聯(lián)合，前者抗菌作用降低，但提高青霉素劑量或青霉素先于四環(huán)素給藥即可以避免或減少這種拮抗作用。關(guān)于β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)應(yīng)用迄今無拮抗作用的報道。世界上絕大多數(shù)國家包括我國的社區(qū)肺炎診治指南中對中重癥患者都推薦Ⅱ/Ⅲ-代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥。最近美國72家非教學(xué)醫(yī)院的前瞻性研究表明，β-內(nèi)酰胺類（Ⅱ/Ⅲ-頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方制劑）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類占各種用藥方案的22.8（673/293），影響預(yù)后的多因素分析顯示此種聯(lián)合方案在非ICU的社區(qū)肺炎OR值為0.4（95% CI 0.2-0.8），統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異，在住入ICU的社區(qū)肺炎其OR值為0.5，但統(tǒng)計學(xué)上無差異。結(jié)論認(rèn)為β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類是社區(qū)肺炎的最佳經(jīng)驗性治療方案，可以降低病死率，并縮短住院時間。

4.運(yùn)用藥動力學(xué)/藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床制定合理用藥方案

雖然MIC和MBC是反映抗生素活性高低、血清（組織）濃度是反映藥動學(xué)的有用參數(shù)，但還不足以預(yù)測體內(nèi)抗菌效果和實(shí)際療效。實(shí)驗證明妥布霉素和環(huán)丙沙星殺菌曲線陡直，隨著濃度增加可產(chǎn)生更快、更廣泛的殺菌作用，而替卡西林當(dāng)濃度從MIC的1倍增至4倍時殺菌曲線改變，即殺菌作用隨濃度增加而增加，然而藥物濃度主要與早期殺菌作用有關(guān)，在藥物攝入2h或更長時間后如8h時，4與64倍于MIC的替卡西林其殺菌率實(shí)際上是相同的。Shan早在1976年就提出根據(jù)殺菌作用將抗生素分為濃度依賴型和時間依賴型兩大類。近年來根據(jù)動物模型的研究進(jìn)一步發(fā)展了預(yù)測療效和指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)，即將藥物濃度、作用時間和抗菌活性進(jìn)行整合。

目前用于指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)參數(shù)包括：①藥物濃度高于MIC的時間占給藥間期的%（T>MIC%）。受此參數(shù)制約的抗菌藥物主要是β-內(nèi)酰胺類、以及新大環(huán)酯類和克林霉素；②指24h曲線下面積（AUC）與MIC的比率（24 h AUIC）。其相關(guān)抗菌藥物是氨基糖苷類、喹諾酮類和阿奇霉素；③峰濃度（Peak）與MIC的比率，相關(guān)的抗菌藥物有四環(huán)素、萬古霉素、鏈陽霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類。

臨床最常用的3類抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)：①β-內(nèi)酰胺類屬時間依賴型抗菌藥物，要求T>MIC%至少達(dá)到給藥間歇時間 40%~50%.絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類半衰期很短（除頭孢曲松外），且無藥物后效應(yīng)，故必須按半衰期推薦的給藥時間規(guī)則給藥。臨床上有人隨意提高β-內(nèi)酰胺類劑量、而不參考藥物半衰期僅予每天一次給藥，是不能保證T>MIC%達(dá)到規(guī)定要求的，也就不能保證療效。青霉素需要q6h給藥，最少也需要 q8h，對于敏感菌并不需要提高劑量。②氨基糖苷類藥物 24 h AUIC與療效關(guān)系更密切，而臨床觀察則認(rèn)為Peak/MIC的意義更重要。為使臨床有效率≥90%，Peak/MIC需8~10倍。因此目前大多數(shù)提倡氨基糖苷類日劑量一次給藥，不必分成2次（兒童和老年人應(yīng)謹(jǐn)慎）。細(xì)菌初次接觸氨基糖苷類藥物后可出現(xiàn)藥物攝取下調(diào)現(xiàn)象，在下調(diào)期間，藥物殺菌作用下降， MIC提高，可持續(xù)數(shù)小時。故一日一次給藥可使下調(diào)作用在給藥間歇期內(nèi)消失。也可減少該類藥物的耳、腎毒性，因為氨基糖苷類藥物在低維持濃度較高間歇濃度時腎小管和耳內(nèi)淋巴液對藥物的攝取增加。臨床研究目前尚未完全肯定一日一次給藥的優(yōu)越性。在老年人更不應(yīng)推薦氨基苷糖類一日兩次劑量一次給藥。③喹諾酮類藥物 24 h AUIC是決定氟喹諾酮類藥物療效的最重要參數(shù)，動物感染模型的研究表明，AUIC<30時死亡率>50%，當(dāng)此比率≥100時，則幾乎無死亡。臨床上靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星治療嚴(yán)重感染AUIC≥250時能取得最滿意療效，而且可以避免細(xì)菌耐藥。FDA已批準(zhǔn)在重癥感染時應(yīng)用環(huán)丙沙星的劑量可提高至0.8~1.2g .d-1.應(yīng)用左旋氧氟沙星的臨床試驗證明，Peak/MIC312或AUIC達(dá)到100時預(yù)示治療往往成功，每日一次給藥有80%患者 Peak/MIC>10，95%患者獲良效，而不良反應(yīng)與藥物濃度無關(guān)。氟喹諾酮類藥物每日一次給藥方案以及老年人的合理劑量有待進(jìn)一步研究。根據(jù)藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥，不僅是保證療效的需要，而且能夠防止和減少耐藥菌株的突變或被選擇。目前臨床的一些不合理給藥習(xí)慣需要糾正。

5.AECB的抗菌治療

慢性支氣管是老年人的常見病，急性加重期除平喘祛痰外，控制感染十分重要。單純性AECB的主要病原體為流感和副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌，推薦治療是阿莫西林、四環(huán)素、SMZco.有合并癥的AECB（痰量增加和膿性痰，F(xiàn)EV1<50%，每年惡化34次，有基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良或長期應(yīng)用類固醇激素），其病原體與單純性患者相似，但GNB可能增加，且易對β-內(nèi)酰胺類耐藥，推薦抗生素為喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、II或III代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類。化膿性慢性支氣管炎（大多為支擴(kuò)）是指持續(xù)咳綠膿痰和經(jīng)常惡化，除上述病原體外，尚合并有腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。但必須指出，AECB不完全是感染引起，氣象和環(huán)境因素包括微小氣候嚴(yán)重污染、暴露高濃度過敏原和酗酒等均導(dǎo)致急性加重。Anthonisen等早在80年代就進(jìn)行過一項嚴(yán)格的雙盲對照研究，凡氣急加重、痰量增加和膿性痰3項均具備組抗生素治療肯定有益，成功率63%，復(fù)發(fā)率較安慰劑組顯著降低。3項中僅具備2項組抗生素治療成功率70%，安慰劑組也有60%恢復(fù)，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，但安慰劑組復(fù)發(fā)率高。此類病人若能對抗生素很好耐受，既往用藥無明顯不良反應(yīng)，應(yīng)用抗生素治療亦有裨益。如果3項中僅有1項，附加下列指征之一：近5天內(nèi)有上呼吸道感染史、發(fā)熱而無其他原因、哮鳴音加重、咳嗽加重、呼吸頻率或心率增加超過基礎(chǔ)值20%，抗生素治療不能顯示任何益處。此研究被廣泛引用，是AECB應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)性文獻(xiàn)。相比之下，我國臨床工作者在AECB的抗生素治療指征不嚴(yán)的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，亟待糾正。

6.重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎最初經(jīng)驗性治療需要“廣覆蓋”

新近的研究注意到兩個最重要的事實(shí)：一是在重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP），最初經(jīng)驗性抗菌治療不足或不合理組的病死率顯著高于治療足夠組。所謂治療足夠是以下呼吸道分泌物、血液和胸液培養(yǎng)分離的細(xì)菌對最初經(jīng)驗性抗生素治療敏感（至少1種藥）作為判斷依據(jù)。西班牙Alverez-Lerma等報道治療不足組病死率24.7%，治療足夠組病死率16.2%（P <0.05）；阿根廷Luna等和美國Kollef等分別報道，治療不足組與治療足夠組病死率為91.2%對37.5%，和60.8%對26.7% （P均<0.01）。二是如果最初經(jīng)驗性抗菌治療不足，盡管后來在獲得下呼吸道分泌物標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)藥敏測定調(diào)整抗菌治療，選用敏感抗生素，其預(yù)后亦無改善。如Luna報道中經(jīng)支氣管肺泡灌洗液（BAF）培養(yǎng)的65例中有42例根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予足夠抗生素治療，病死率71.4%，與原來治療不足組的病死率（69.6%）相似。最初經(jīng)驗性抗菌治療不足主要是未能覆蓋綠膿桿菌、不動桿菌、MRSA以及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等。所以目前多數(shù)作者主張在SHAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)當(dāng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，要求覆蓋所有最可能的致病菌。即"廣覆蓋"，Kollef稱其為"猛擊" （hitting hard）原則。碳青霉烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案，在國內(nèi)外的SHAP抗菌治療指南中都是一致的。碳青霉烯類在危及生命的重癥肺炎、嚴(yán)重免疫抑制患者合并的肺炎、產(chǎn)ESBLs酶細(xì)菌的重癥肺炎作為一線用藥有比較明確指征。至于最初經(jīng)驗性治療是否針對 MRSA聯(lián)合萬古霉素，有研究認(rèn)為下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致，因而主張涂片若發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經(jīng)驗性治療應(yīng)聯(lián)合萬古霉素。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療。因此"廣覆蓋"與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或濫用是不矛盾的。一般說最初的超廣譜治療在24-72h后即有可能改用窄譜治療。Manthous等對"猛擊"持異議，認(rèn)為抗菌治療應(yīng)當(dāng)覆蓋所有可能的病原菌，但這不能作為普遍原則加以提倡，而應(yīng)該具體病例具體分析，并充分重視和運(yùn)用藥敏測試資料指導(dǎo)臨床用藥。

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