軍團(tuán)菌肺炎的概述

軍團(tuán)菌肺炎的概述

軍團(tuán)菌肺炎（legionaires disease）是指由軍團(tuán)桿菌（legionella pneumophila）引起的細(xì)菌性肺炎?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的病例日漸增多，已受到普遍關(guān)注。軍團(tuán)菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一種，未經(jīng)有效治療者的病死率高達(dá)45%。感染是通過吸入到達(dá)肺部，進(jìn)入肺泡的細(xì)菌被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬后，可以在其中增殖，破出后再感染其它巨噬細(xì)胞。夏末秋初是好發(fā)季節(jié)，男性發(fā)病多于女性，孕婦、老年、免疫功能低下者為多發(fā)人群。軍團(tuán)菌為水源中常見的微生物，暴發(fā)流行多見于醫(yī)院、旅館、建筑工地等公共場(chǎng)所。

軍團(tuán)菌感染系全身性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，輕者僅有流感樣癥狀，重者則表現(xiàn)為以肺部感染為主的全身多臟器損害。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2—10天，有前驅(qū)癥狀，如乏力、嗜睡、發(fā)熱，1～2天后癥狀加重，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、干咳，可伴少量血性痰，重者可有呼吸困難。明顯的肺外癥狀是本病的特征性表現(xiàn)，如早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，頭痛、意識(shí)障礙、嗜睡等，肌痛及關(guān)節(jié)痛等。軍團(tuán)菌病是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病，1976年被確認(rèn)。

軍團(tuán)病的發(fā)病機(jī)理與傳染途徑是什么？

1.是由軍團(tuán)病桿菌引起

本病的病原是軍團(tuán)病桿菌。軍團(tuán)病桿菌為革蘭陰性小桿菌，一般染色劑不能使其著色，已知至少有23個(gè)菌種，39個(gè)血清型。嗜肺軍團(tuán)病菌已發(fā)現(xiàn)14個(gè)血清型，I型是當(dāng)前主要流行型，在自然界中廣泛存在，抵抗力強(qiáng)，實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)表明軍團(tuán)菌在蒸餾水中可存活數(shù)月或1年以上。需在特殊培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，3～5D或更長(zhǎng)時(shí)間才能形成菌落，該菌對(duì)各種消毒殺菌藥比較敏感，常用消毒藥品、紫外線一次性消毒即可滅活。

2.主要吸入含有軍團(tuán)菌的氣溶膠感染

軍團(tuán)菌肺炎的患病率因地區(qū)不同而有差異，本病的高發(fā)季節(jié)在夏末秋初，吸煙者、嗜酒者、建筑工地的民工以及旅游者容易感染；在醫(yī)院內(nèi)，血液透析、器官移植、惡性腫瘤、接受免疫抑制劑治療及免疫功能低下的慢性阻塞性肺疾病患者容易感染軍團(tuán)菌。主要是通過吸入含有軍團(tuán)菌的氣溶膠的途徑而感染，空調(diào)系統(tǒng)、暖水管道、供水系統(tǒng)及旅館是氣溶膠的主要來源。

內(nèi)科學(xué)筆記第一章：第六節(jié) 肺炎

（一）肺炎球菌肺炎
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起，約占院外感染肺炎的半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。近年來典型病例少見。
1．臨床表現(xiàn)
（1）癥狀：①病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。②患者感全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心，嘔吐、腹痛或腹瀉。可被誤診為急腹癥。③患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺；有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。心率增快，有時(shí)心律不齊。
（2）體征：早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。(考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期)。
2．并發(fā)癥①嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者，易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。②并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲出液；③偶爾發(fā)生膿胸。④肺膿腫亦為常見并發(fā)癥。
3．診斷和鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。
鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。
（2）其他病原體所致的肺炎，軍團(tuán)桿菌肺炎，支原體肺炎，當(dāng)今流行的SARS(非典型肺炎)等，病原學(xué)有助診斷。
（3）急性肺膿腫隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及液平面，鑒別不難。
（4）肺癌通常無顯著急性感染中毒癥狀，血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞等。
（5）其他肺炎伴劇烈胸痛時(shí)，應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。相關(guān)的體征及X線影像有助鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見，很少出現(xiàn)口角皰疹。下葉肺炎可能出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)通過X線、B超等與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進(jìn)行鑒別。
4．治療
（1）抗菌藥物治療首選青霉素G，對(duì)青霉素過敏者，輕者可用紅霉素，亦可用林可霉素。氟喹諾酮類藥物亦可用于對(duì)青霉素過敏或耐青霉素菌株感染者。療程為5～7天，退熱后3天停藥。
（2）支持療法患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。鼓勵(lì)飲水每日1-2L 。監(jiān)測(cè)病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。煩操，失眠可用安定和水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。
（3）并發(fā)癥的處理應(yīng)用抗菌藥高熱多在24h內(nèi)退卻，若體漸再升3天仍不退，多有肺炎球菌的肺外感染。肺炎治療不當(dāng)，可并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流并局部加用青霉素。慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引流。
（4）感染性休克的治療(重要考點(diǎn))
①補(bǔ)充血容量(反映血容量補(bǔ)足的證據(jù)有哪些?)。
②血管活性藥物的應(yīng)用，如多巴胺，異丙腎上腺素，間羥胺等。
③控制感染，加大青霉素劑量，每日400萬～1000萬u靜滴。
④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于病情嚴(yán)重者可應(yīng)用。
⑤糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，輸液太快，可發(fā)肺水腫，心力衰竭，隨時(shí)監(jiān)測(cè)。注意血?dú)夥治觥?br> ⑥補(bǔ)液過多過速或伴有中毒性心肌炎時(shí)易出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)及時(shí)減慢輸液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙靜脈注射。
（二）克雷白桿菌肺炎(Klebsiellarpneumonia)
克雷白桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥，多見于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管-肺疾病及全身衰竭的患者。
本病多見于中年以上男性，起病急，高熱、咳嗽、痰多及胸痛，可有發(fā)紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)類似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀(特征病變牢記)，胸部X線表現(xiàn)常呈多樣性，肺葉或肺小葉實(shí)變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。
老年體弱患者有急性肺炎、中毒癥狀嚴(yán)重、且有血性粘稠痰者，應(yīng)考慮本病。確診有賴于痰細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別。年老，WBC減少菌血癥者預(yù)防差。
及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。首選氨基糖甙類抗素。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素。
（三）其他常見革蘭陰性桿菌肺炎
醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎多由革蘭陰性桿菌所致，包括肺炎桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌，均為需氧菌，在機(jī)體免疫力嚴(yán)重減損時(shí)易于發(fā)病。肺外感染灶可因形成菌血癥而傳播到肺。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常雙側(cè)肺下葉均受累；若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。
從痰中或血中培養(yǎng)出致病菌可作為病原學(xué)確診。對(duì)綠膿桿菌有效的抗菌藥物有三類：β內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類及氟喹諾酮類。
流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨芐西林，或先與氯霉素聯(lián)用，后改為單用氨芐西林。
治療腸桿菌科細(xì)菌肺炎時(shí)，亦應(yīng)參考其藥物敏感試驗(yàn)選擇用藥。通常用羧芐西林或哌拉西林鈉與一種氨基糖甙類聯(lián)用，也聯(lián)用氯霉素和鏈霉素，但要注意鏈霉素的毒性作用。
治療革蘭陰性桿菌肺炎時(shí)，宜大劑量、長(zhǎng)療程、聯(lián)合用藥，靜脈滴注為主，霧化吸入為輔，尚需注意營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充水分及充分引流痰液。
（四）軍團(tuán)菌肺炎(legionairesdisease)或軍團(tuán)菌病
軍團(tuán)菌病是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。
典型患者常為亞急性起病經(jīng)2～10天潛伏期而急驟發(fā)病，疲乏、無力、肌痛、畏寒、發(fā)熱等；高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛，進(jìn)而咳嗽加劇，咳粘痰帶少量血絲或血痰?？捎邢鄬?duì)緩脈本病早期消化道癥狀明顯，約半數(shù)有腹痛、腹瀉與嘔吐，多為水樣便，無膿血，神經(jīng)癥狀亦較常見，如焦慮、神智遲鈍、譫妄。隨著肺部病變進(jìn)展，重者可發(fā)生呼吸衰竭。
X線顯示片狀肺泡浸潤(rùn)；繼而肺實(shí)變,尤多見于下葉，單側(cè)或雙側(cè)。病變進(jìn)展快，使胸腔積液。免疫功能低下的嚴(yán)重患者可出現(xiàn)空洞或肺膿腫。肺部病變的吸收常較一般肺炎為慢，在臨床治療有效時(shí)，其X線表現(xiàn)病變?nèi)猿蔬M(jìn)展?fàn)顟B(tài)，為其X線特征之一。
支氣管抽吸物、胸液、支氣管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查見細(xì)胞內(nèi)的軍團(tuán)桿菌。應(yīng)用PCR技術(shù)擴(kuò)增桿菌基因片段，能快速診斷。間接免疫熒光抗體檢測(cè)、血清試管沉積實(shí)驗(yàn)及血清微量凝集試驗(yàn)，均可診斷。尿液ELISA法具有較強(qiáng)特異性。
目前治療首選紅霉素，亦可加用利福平用藥2～3周，氨基糖苷類及青霉素、頭孢菌素類抗生素對(duì)本病無效。
（五）肺炎支原體肺炎(mycoplasmalpnumenia)
肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎。
起病較緩慢、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、肌痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量粘液。發(fā)熱可持續(xù)2～3周，偶伴有胸骨下疼痛。3～4周可自行消散X線顯示肺部多種形
態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎。
診斷需從臨床癥狀、X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果等考慮。周圍血WBC正?；蛏远啵淠囼?yàn)陽性，滴定效價(jià)＞1∶32。培養(yǎng)分離出肺炎支原體對(duì)診斷有決定性意義。血清中IgM抗體用ELISA檢測(cè)最敏感。本病應(yīng)與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等鑒別。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素為首選治療藥。青霉素或頭孢菌素類抗生素?zé)o效。對(duì)劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細(xì)菌感染，可根據(jù)痰病原學(xué)檢查，選用針對(duì)性的抗生素治療。
（六）病毒性肺炎
1．定義：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。
2．臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：臨床癥狀通常較輕，起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽、少痰或?yàn)榘咨骋禾怠⒀释吹群粑腊Y狀。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生心力衰竭、休克、呼吸衰竭等合并癥。
（2）體征：本病常無顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音。
3．診斷：診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎，確診則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒及病毒抗原的檢測(cè)。
4．治療：
（1）治療以對(duì)癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢，及時(shí)消除上呼吸道分泌物等。
（2）原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感抗生素。
（3）常用病毒抑制藥物有：①利巴韋林；②阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)；③阿糖腺苷；④金剛烷胺。

什么是紐約軍團(tuán)??？

紐約軍團(tuán)病：軍團(tuán)菌病是由軍團(tuán)菌屬細(xì)菌引起的臨床綜合征。1976年美國(guó)費(fèi)城召開退伍軍人大會(huì)時(shí)暴發(fā)流行而得名。病原菌主要來自土壤和污水，由空氣傳播，自呼吸道侵入。臨床表現(xiàn)類似肺炎。

紐約市衛(wèi)生官員表示，軍團(tuán)菌病不在人群中傳播，僅在吸入含有病菌的水龍頭、噴頭、冷卻塔等含該病菌的水蒸氣時(shí)才會(huì)患病，勸告市民無需過分擔(dān)憂。

紐約市市長(zhǎng)比爾·德布拉西奧2015年8月4日說，紐約布朗克斯區(qū)軍團(tuán)菌病爆發(fā)三周多以來，已經(jīng)導(dǎo)致7人死亡，感染人數(shù)已上升至86人。

擴(kuò)展資料

紐約市衛(wèi)生專員瑪麗·巴西特4日說，這是紐約市近年來遭受的最大的一次軍團(tuán)菌病爆發(fā)，我們正密切關(guān)注事態(tài)進(jìn)展，預(yù)期未來幾周感染率和感染病例將下降。

該衛(wèi)生官員重申，軍團(tuán)菌病爆發(fā)沒有影響紐約市水塔和飲用水的水源安全，紐約布朗克斯區(qū)的自來水飲用仍然完全安全。

據(jù)報(bào)道，此前紐約市衛(wèi)生部門調(diào)查人員尋找病源，已經(jīng)檢測(cè)了紐約布朗克斯區(qū)的22棟大樓，其中5棟大樓軍團(tuán)菌檢測(cè)結(jié)果呈陽性。目前紐約已對(duì)感染軍團(tuán)菌病的大樓完成消滅細(xì)菌工作。

參考資料來源：百度百科-2015年軍團(tuán)菌疫情

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