，尿膽素弱陽性，尿膽紅質(zhì)可疑陽性
，鏡檢有紅、白細胞2～3個
，顆粒管型偶見
。血非蛋白氨44毫克%
，二氧化碳結合力27容積%
，血清鉀3.0
、鈉150、氯108毫當量/升
。
西醫(yī)診斷：急性乳腺膿腫伴有中毒性休克。6月3日入院後持續(xù)給氧
，輸液糾正酸鹼失衡
，四肢
、頭部放冰袋物理降溫
，持續(xù)導尿
，用多粘菌素150萬單位
，每8小時肌肉注射一次
。紅霉素0.9克
、甘露醇750毫升
、氫化考地松500毫克
、先鋒2號6克等抗休克抗感染急救措施
。下午2時開始清醒
，血壓維持在100～110/50～40毫米汞柱
。
6月4日神志清醒
，體溫38.6℃
，除維持上述治療外，輸血漿400毫升
。6月5日血壓100/60毫米汞柱。大便次數(shù)較多
，日解6次，稀便
。大便化驗檢查球捍菌比例
，桿：球=3：1比例失調(diào)
，停用多粘菌素
，下午體溫仍在39℃左右，持續(xù)用冰袋物理降溫
，上午停用抗菌素
，陰道分泌物較多
。6月6日精神較差
，下肢仍腫
，小便量少
，體溫38.5℃左右
，仍用物理降溫
，繼續(xù)輸液及用脫水劑、利尿劑
，根據(jù)乳腺抽出的膿汁培養(yǎng)結果，選用卡那霉素及先鋒2號，其他療法均同前
。
6月8日兩天來病情日趨嚴重，體溫持續(xù)39℃左右
，不能離開物理降溫
，脈搏100次/分
，化驗檢査白細胞計數(shù)逐漸升高
，15900/立方毫米～23900/立方毫米～295130/立方毫米，中性分葉達90%
，桿狀核4.5%，中幼核0.5%
，晚幼核1%（中性白細胞內(nèi)有輕度中毒性顆粒，少數(shù)中性白細胞內(nèi)有空泡變性）白細胞都是非常衰老的細胞。
血清鉀2.5、鈉135
、氯67毫當量/升均偏低。下肢仍腫，雙肺羅音仍有
，精神萎靡不拫
，不思飲食
，肝在肋下兩指
，質(zhì)較硬，有明顯壓痛
，肝功能正常。小便不利
，必須用高滲葡萄糖
、甘露醇
、雙氫克尿塞後才能利出小便。經(jīng)補充白蛋白
、血漿和鉀，并仍用抗菌素先鋒2號6克/日；卡那霉素1～2克/日
。但未能有效控制全身嚴重感染。
6月9日換用紅霉素1.8克日
，肌注多粘菌素E450萬/日，在用冰袋物理降溫下體溫在38.5℃左右
，血紅蛋白8.7克%
，白細胞計數(shù)23,801/立方毫米
，中性分葉粒細胞84%
，桿狀核細胞4%
，淋巴細胞11%
，晚幼粒細胞1%，部分中性白細胞有輕度中毒性顆粒
，感染仍很嚴重，患者精神較差
，不欲飲食，休息不好
，四肢發(fā)脹
，尿檢査白細胞偶見
，霉菌較多
。
6月10日請趙老醫(yī)生會診，當時體溫38.6℃
。在用冰袋物理降溫下
，輸血400毫升
，時有心慌、憋氣感
。
患者高燒已十二天，曾有昏迷
，經(jīng)搶救
，抗感染、脫水
、支持療法後
，神志已清
，但精神萎靡
，食納不佳
，體溫不降
，不能離開物理降溫
，小便不暢
，大便尚可。
脈象：洪大虛數(shù)
。
舌象：無苔，舌質(zhì)紅
。
中醫(yī)辨證：毒熱熾盛，氣陰兩傷
。
立法：清熱解毒
、益氣養(yǎng)陰
。
方藥：
耳環(huán)石斛三錢 南北沙參一兩 紫丹參五錢 白人參錢 蓮子心三錢 石蓮子三錢 地骨皮三錢 茵陳四錢 雙花炭五錢 花粉一兩 生地炭五錢 另囑多吃西瓜及吃綠豆水飯
。
6月11日中西藥配合治療後
，病人精神好轉
，體溫最髙達38，6℃
，但大部分時間體溫不髙，後半夜體溫又上升
，用冰袋後維持在38℃左右，白細胞計數(shù)下降至0130/立方毫米
，中性分葉核81%
，桿狀核3%
，淋巴16%，拔除導尿管後病人可以自行排尿。6月12日停用冰袋
，體溫最高達38.3℃，精神
、食欲好轉，能吃粥三兩和棗餅一兩
。左乳暈內(nèi)上方有波動感
，穿刺抽膿後
，行切開排膿共80毫升
。6月13日精神、食欲均好轉
，肝已回縮，上午體溫37.3℃
，晚間38.4℃，自覺無不適
，白細胞計數(shù)16,900/立方毫米
，中性分葉粒細胞76%
。6月13日～16日白細胞計數(shù)8,300/立方毫米
，有下降趨勢
。中性分葉粒細胞60%
，桿狀核細胞4%，血紅蛋白上升至12.5克
。但體溫控制不理想，因長期使用抗菌素曾考慮是否為藥物熱
，停用紅霉素，多粘菌素起也減量
，改為150萬每日二次
。
6月17日趙老醫(yī)生第二次會診：體溫37.4℃
，精神
、食納尚好，脈細數(shù)
，舌質(zhì)紅
。癥屬氣陰兩傷
，余熱未清
。處方如下：
耳環(huán)石斛三錢 南北沙參一兩 黑元參五8二冬五錢 花粉一兩 乾生地一兩 金銀花五錢 酴菊花三錢 生耆五錢 玉竹五錢 丹皮四錢 川連一錢半
6月18日停用西藥，僅服中藥
，體溫在37℃以下，停止輸液
，在家屬扶持下可在房間內(nèi)輕微活動，食納尚好
?div id="m50uktp" class="box-center"> ；灠准毎嫈?shù)正常
。乳房部膿汁培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌
，凝固酶試驗陽性
，（對青
、鏈、金
、土霉素均不敏感，對紅霉素
、四環(huán)素、卡那霉素
、氯霉素輕度敏感）
，其他化驗檢査均恢復正常
。6月19日病情繼續(xù)好轉
，體溫未超過37℃
，飲食
、二便正常，下地活動自如
，乳房部創(chuàng)面乾凈
，按上方繼服中藥。6月25日傷口肉芽新鮮
，膿腔已縮小，僅能充填一塊鹽水紗條
，經(jīng)同意出院繼續(xù)換藥
，8月3日傷口愈合
，臨床治愈。
[按語] 本例系產(chǎn)後嚴重感染合并中毒性休克的重癥患者
，從乳房膿腫細菌培養(yǎng)結果來看，是在產(chǎn)褥期獲得的耐藥較強的菌株（金黃色葡萄球菌感染）所致
。患者因產(chǎn)後機體防御機能降低
，出現(xiàn)寒戦高燒
，以致昏迷
，電解質(zhì)紊亂
，休克。入院後經(jīng)抗感染
、抗休克等急救措施，休克現(xiàn)象得以扭轉
。但感染現(xiàn)象未能控制，反而出現(xiàn)腸道菌羣比例失調(diào)的菌羣交替癥象
。體溫在不離開物理降溫的情況下仍持續(xù)在38.5℃左右
，白細胞計數(shù)23,800/立方毫米
。持續(xù)導尿
，小便不暢
，病勢危篤
。在這種情況下，趙老醫(yī)生認為患者產(chǎn)後僅十二天陰血多虛
，毒熱外侵
，正虛而邪實，毒熱熾盛
，燔灼營血，毒熱攻心
，故見髙燒神昏，舌紅無苔
，脈洪大而虛數(shù)等癥
。在治療上若僅用抗邪解毒之劑
，正氣不支
，無力鼓邪外出；若僅用扶正補益之劑
，則有“閉門留寇”之害
，毒熱更加猖厥。所以詳細權衡邪正之虛實
，扶正祛邪同時并舉。方中白人參
、石斛
、南北沙參
、丹參
、花粉補血生津、益氣養(yǎng)陰
，功在扶正。在養(yǎng)陰藥中趙老醫(yī)生善用耳環(huán)石斛
，他體會本品味甘養(yǎng)陰的作用大于清熱，在氣陰兩虧而有高燒時用之最為相宜
。蓮子心
、石蓮子清心熱
，滌除毒熱
，鎮(zhèn)心安神
，常用于邪陷心包
、神昏譫語等癥
；地骨皮清熱涼血
；茵陳除有清利肝膽濕熱的功能外
，《本草正義》中曾記載“茵陳味淡利水……治足脛跗腫”
。所以趙老醫(yī)生往往在小便不利下肢浮腫的情況下
，使用茵陳效果較好。生地炭
，銀花炭是趙老醫(yī)生慣用的涼血解毒藥組，因其炒炭存性色黑入血分
，能引藥深入而解入于血分的毒熱
，如果用之得當
，能起到羚羊、犀角之功效
。用藥的同時還囑患者多吃西瓜和綠豆水飯。因為西瓜清熱解暑
，止渴除煩，用于溫熱病熱盛傷陰
，心煩口渴
，小便不利
，所以《食物本草》中稱“西瓜性寒解熱
，有天生白虎湯之號……”；綠豆甘寒清熱解毒
，用于暑熱煩渴及溫毒傷津或癰腫瘡毒。所以《隨息居飲食譜》中說：“綠豆甘涼
，煮食清膽?zhàn)B胃
，解暑止渴
，利小便……”
。
經(jīng)過中西醫(yī)綜合治療，服中藥一劑後
，病人精神好轉
，體溫逐漸下降
，白細胞計數(shù)下降至17,700/立方毫米
，而且能自行排尿，遂拔除持續(xù)導尿管
。二劑藥後即停止使用物理降溫，體溫最髙達38.3℃
，食欲好轉
。三劑藥後體溫已降到接近正常
，肝大已回縮
，自覺癥狀基本消失。一周後白細胞計數(shù)恢復正常
，貧血得到矯正。以後停用紅霉素
，多粘菌素丑也減量，在原方的基礎上
，加強補益氣陰
，稍佐清熱之劑以解余毒
。方中石斛
、沙參、元參
、二冬、花粉
、生耆、玉竹補益氣陰
；丹皮
、川連、金銀花
、菊花
、生地涼血解毒
。金銀花與生地不用炒炭的理由是
，病勢已有轉機，毒熱之邪已得控制
，用藥上不能引邪入里，而用銀花
、菊花相伍，取其清解揚散
，透營轉氣
，使邪毒得以外解。
從整個治療過程來看
，病人為嚴重細菌感染，多種抗菌素未能控制
，正氣有傷
，趙老醫(yī)生往往從整體考慮
，抓住正虛邪實的特點，扶正祛邪同時并用
，并不是大劑量使用苦寒清熱解毒的藥物，僅僅使用銀花炭
、生地炭
、和銀花
、菊花
、川連等，而把重點放在養(yǎng)陰益氣扶正方面
，取得了比較好的效果，這是値得認真注意的
。在整理這個病例的過程中，也使我們體會到中醫(yī)所謂之益氣養(yǎng)陰，是否可以理解為具有調(diào)整機體的水鹽代謝
、電解質(zhì)紊亂
，增強機體防御機能
，相應地使抗菌素增效
，最後控制了細菌感染
，為中西醫(yī)結合治療嚴重細菌感染提供了線索
。同時設想，如果在治療的初期就開始中西醫(yī)結合治療
，是否會使療效更加提高，這將是我們認真在實踐中逐步加以證實的課題
。
坑色變外感河內(nèi)想起辯證要點是什么
長期以來，外感病存在著“寒”和“溫”兩大學派
。不同學派在不同的歷史條件下
，先后總結出“六經(jīng)辨證”
、“衛(wèi)氣營血辨證”和“三焦辨證”
。但任何一種辨證法，均不能概括外感病發(fā)生
、發(fā)展的全過程。為此
，在兩大學派的指導下，通過反復實踐
，深刻體驗
，總結出一個統(tǒng)一的辨證綱領──五期辨證法
。即惡寒表證期
、表里同病期、入里化熱期
、入營動血動風期和陰陽損傷期。這是外感病診斷和治療的五個階段
，也是五個關鍵
。盡管外感病千變?nèi)f化，但一般不外這五個時期
。觀察病情的發(fā)展變化，必須掌握這五個關鍵
。治療的方法和方劑
，也應根據(jù)這五個階段隨機應變。它不但可以包括三大辨證法的全部內(nèi)容
，并且可以概括外感病的全過程，乃至與八綱辨證
、臟腑辨證相結合。所以它更切合于臨床
，亦有利于寒溫的統(tǒng)一?div id="d48novz" class="flower left">
，F(xiàn)列表3-1說明之
。
表3-1 五期辨證法與其他辨證法的關系
五期辨證 八綱辨證 臟腑辨證 六經(jīng)辨證 衛(wèi)氣營血辨證 二焦辨證
惡寒表證期 表寒 表
、寒、實 肺 太陽 衛(wèi) 上焦
表熱 表
、熱、實 肺 太陽 衛(wèi) 上焦
表里同病期 半表半里
、實 肺
、膽
、募原 少陽 氣 上焦、中焦
入里化熱期 里
、熱、實 胸
、肺
、胃
、腸 陽明 氣 中焦
入營動血動風期 里
、熱、實 心包
、肝 厥陰 營、血 上焦、下焦
陰陽損傷期 陰虛 里
、熱、虛 肝
、腎 厥陰
、少陰 營
、血 下焦
陽虛 里
、寒、虛 心
、脾、腎 太陰
、少陰 營、血 上焦中焦
、下焦
不論寒溫
，均為外邪所侵而發(fā)病
，初期都有表證
，所不同者，無非是感受的外邪不同而已
。表寒者，用辛溫解表法
；表熱者
，用辛涼解表法
。臨床可根據(jù)六淫的兼夾
，及發(fā)病季節(jié)，地處環(huán)境
，病人體質(zhì)，平素宿疾等方面的因素
，予以相應的加減即可。繼而發(fā)展為表里同病
，此期亦有不少共性
