濕遏衛(wèi)氣型傷寒

濕遏衛(wèi)氣型傷寒

癥狀：頭痛，身重惡寒，身熱不揚，午后熱甚，口不渴，胸悶不饑，苔白膩，脈濡緩。

治則治法：芳香辛散，宣化表里濕邪。

中成藥：①午時茶顆粒，沖服，1次6g，1日1～2次。②柴連口服液，口服，飯后半小時，1次10ml，1日3次。

方藥：藿樸夏苓湯加減。廣藿香10g，法半夏9g，赤茯苓12g，杏仁10g，薏苡仁30g，豆蔻（后下）10g，豬苓12g，澤瀉10g，淡豆豉12g，厚樸12g。加減：惡心嘔吐，加姜竹茹10g，紫蘇梗10g以降逆止嘔；便溏，加蒼術(shù)6g，車前草12g以止瀉；便秘，加大黃（后下）6g，枳實6g以瀉下通便。

坑色變外感河內(nèi)想起辯證要點是什么

長期以來，外感病存在著“寒”和“溫”兩大學派。不同學派在不同的歷史條件下，先后總結(jié)出“六經(jīng)辨證”、“衛(wèi)氣營血辨證”和“三焦辨證”。但任何一種辨證法，均不能概括外感病發(fā)生、發(fā)展的全過程。為此，在兩大學派的指導下，通過反復實踐，深刻體驗，總結(jié)出一個統(tǒng)一的辨證綱領(lǐng)──五期辨證法。即惡寒表證期、表里同病期、入里化熱期、入營動血動風期和陰陽損傷期。這是外感病診斷和治療的五個階段，也是五個關(guān)鍵。盡管外感病千變?nèi)f化，但一般不外這五個時期。觀察病情的發(fā)展變化，必須掌握這五個關(guān)鍵。治療的方法和方劑，也應根據(jù)這五個階段隨機應變。它不但可以包括三大辨證法的全部內(nèi)容，并且可以概括外感病的全過程，乃至與八綱辨證、臟腑辨證相結(jié)合。所以它更切合于臨床，亦有利于寒溫的統(tǒng)一?，F(xiàn)列表3-1說明之。

表3-1 五期辨證法與其他辨證法的關(guān)系

五期辨證 八綱辨證 臟腑辨證 六經(jīng)辨證 衛(wèi)氣營血辨證 二焦辨證

惡寒表證期 表寒 表、寒、實 肺 太陽 衛(wèi) 上焦

表熱 表、熱、實 肺 太陽 衛(wèi) 上焦

表里同病期 半表半里、實 肺、膽、募原 少陽 氣 上焦、中焦

入里化熱期 里、熱、實 胸、肺、胃、腸 陽明 氣 中焦

入營動血動風期 里、熱、實 心包、肝 厥陰 營、血 上焦、下焦

陰陽損傷期 陰虛 里、熱、虛 肝、腎 厥陰、少陰 營、血 下焦

陽虛 里、寒、虛 心、脾、腎 太陰、少陰 營、血 上焦中焦、下焦

不論寒溫，均為外邪所侵而發(fā)病，初期都有表證，所不同者，無非是感受的外邪不同而已。表寒者，用辛溫解表法；表熱者，用辛涼解表法。臨床可根據(jù)六淫的兼夾，及發(fā)病季節(jié)，地處環(huán)境，病人體質(zhì)，平素宿疾等方面的因素，予以相應的加減即可。繼而發(fā)展為表里同病，此期亦有不少共性。若外邪入里化熱后，則更無必要去分辨是傷寒還是溫病。試設(shè)一位臨床表現(xiàn)為白虎湯證的病人來就診，有誰能辨清是傷寒還是溫病?又有什么必要去辨清是傷寒還是溫病?有是證，用其法，用其方。至于溫病的入營動血動風，恰恰可以彌補《傷寒論》的不足。它們的后期，傷寒雖易傷人陽氣，但亦可熱化傷陰；溫病雖易耗損陰津，但也可出現(xiàn)傷陽。況且陰陽互根，陰虛可以損陽，陽虛可以損陰。所以不論寒溫，見陰虛者，則滋陰，陽中求陰；見陽虛者，得扶陽，陰中求陽?？梢姾疁卦诒孀C施治的原則下，是應該統(tǒng)一的，亦是完全能夠統(tǒng)一的。

一、 惡寒表證期

此期為外感病初期，外邪從皮毛而入，或從口鼻而入，臨床出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、項強、無汗或少汗、咽癢、咳嗽、鼻塞、流涕、舌苔薄白、脈浮等一系列外邪侵犯太陽衛(wèi)表的證候。其特點是發(fā)熱和惡風寒同時存在，所謂“有一分惡寒，即有一分表證”?！暗珢猴L寒消失后，身熱稽留，而無其他新的變化，這時仍屬表證。所以惡風寒的存在與消失后有無新的變化，是診斷外感病初期傳變的關(guān)鍵”(秦伯未《謙齋醫(yī)學講稿·溫病一得》)。它包括了太陽病、衛(wèi)分證和部分上焦肺的病癥。一般可分為表寒與表熱兩大類型。由于病邪有風、熱、濕、燥、寒、癘之分，季節(jié)有春、夏、長夏、秋、冬之異，以及體質(zhì)和反應性等方面的因素，臨床常見的證型見表3-2(限于篇幅，突出重點，此僅列主要證型，其類方及加減均略，以期綱舉目張。下同)。

表3-2 惡寒表證期證治簡表

證型 主要脈證 主治 主方

表寒 寒束衛(wèi)表 頭痛發(fā)熱，惡寒無汗，身疼咳喘，苔薄白，脈浮緊 發(fā)汗解表 麻黃湯

營衛(wèi)不調(diào) 頭痛發(fā)熱，汗出惡風，鼻鳴聲重，苔薄白，脈浮緩 調(diào)和營衛(wèi) 桂枝湯

寒濕遏表 惡寒身重，骨節(jié)疼痛，微熱少汗，苔白膩，脈濡緩 除濕解表 麻黃加術(shù)湯

涼燥犯表 頭痛身熱，惡寒無汗，唇燥干咳，苔白欠潤，脈浮緊 潤燥解表 杏蘇飲

氣虛感冒 發(fā)熱惡寒，頭痛鼻塞，倦怠氣短，舌淡苔白，脈浮弱 益氣解表 參蘇飲

陽虛受寒 惡寒微熱，頭疼身痛，肢冷聲低，舌淡苔白，脈沉弱 助陽解表 麻附細辛湯

表熱 風熱襲表 發(fā)熱惡風，咳嗽口渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù) 疏風解表 銀翹散

暑熱寒閉 頭痛發(fā)熱，身形拘急，脘悶心煩，苔白膩，脈濡數(shù) 清暑透表 新加香薷飲

濕熱著表 身熱不揚，頭目脹痛，身重脘痞，苔白膩，脈濡緩 化濕解表 藿香正氣散

溫燥侵表 頭痛發(fā)熱，惡風干咳，咽干鼻燥，苔薄少津，右脈數(shù)大 潤燥疏表 桑杏湯

血虛感冒 頭痛身熱，微惡風，心悸，少華，舌淡苔白，脈浮細 養(yǎng)血解表 蔥白七味飲

陰虛冒風 頭痛發(fā)熱，微惡風，咽干煩渴，舌紅少苔，脈浮細數(shù) 滋陰解表 加減葳蕤湯

感受疫癘 高熱，有局部紅腫熱痛，具傳染性舌紅，苔黃，脈數(shù) 清熱解毒 普濟消毒飲

為了執(zhí)簡馭繁，臨證時可用僵蟬三拗宣肺湯加減治之。

僵蟬三拗宣肺湯方

僵蠶10g 蟬衣10g 牛蒡子10g 麻黃10g 杏仁10g 甘草5g 淡豆豉10g

【加減】惡寒無汗，脈浮緊加桂枝、蔥白；汗出惡風，脈浮緩去麻黃，加桂枝、白芍；但咳、身熱不甚加桑葉、菊花；發(fā)熱、咽痛，口微渴，脈浮數(shù)加金銀花、連翹；熱甚，或咳喘加生石膏、三葉青；咳喘痰鳴肺熱者加地龍、百部、葶藶子；寒飲咳喘痰稀白者加細辛、干姜、五味子；熱郁胸膈、心煩懊儂加瓜蔞皮、梔子；頭痛甚、寒加川芎、細辛、白芷；熱加川芎、菊花、蔓荊子；項強加葛根、羌活；口渴加蘆根、天花粉；鼻塞甚加辛夷、蒼耳子；咽喉腫痛加野蕎麥根、土牛膝、板藍根；聲音嘶啞加木蝴蝶、鳳凰衣、老蟬；身熱不揚、苔白膩兼濕邪者，合藿樸夏苓湯；高熱甚，局部紅腫熱痛或具傳染性者，去麻黃、豆豉，加紅白重樓、大青葉、蒲公英、生石膏；氣虛加黃芪、黨參、蘇葉；血虛加丹參、生地、白芍、當歸；陰虛加玉竹、玄參、天花粉、石斛；陽虛加黃芪、附子、細辛等。

【方解】外感病，乃六淫之邪，侵襲太陽衛(wèi)表，由表入里。故治療只宜表透為要，勿使邪毒內(nèi)犯，促其外達。此即葉天士所謂 “在衛(wèi)汗之可也”。方中蟬衣輕清靈透而性涼，有以皮達皮之妙，善解外感風熱，利咽止咳，且有抗過敏、抗應變、抗病毒等多種功效。僵蠶辛平，朱良春先生謂其 “功能散風降火，化痰軟堅，解毒療瘡……對溫邪感染最為適宜”。在長期醫(yī)療實踐中體會到該兩藥相互配用，相得益彰，兼擅表透與解毒之功，為治熱病不可多得之對藥。善用此對藥者，當首推楊栗山先生。他在《傷寒溫疫條辨》自創(chuàng)的15首方劑中，全部用了此對藥，其中以升降散(僵蠶、蟬衣、姜黃、大黃)最為著名。謂其“一升一降，內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消矣”。惟外感初期用大黃，為大多數(shù)醫(yī)家所顧忌。故用牛蒡子以替代。牛蒡子，《藥品化義》謂其“能升能降，力解熱毒，味苦能消火，帶辛能疏風……凡肺經(jīng)郁火，肺經(jīng)風熱，悉宜用此”。麻黃辛溫，有發(fā)汗解表，止咳平喘，宣肺利水之功。與杏仁、甘草配伍，名三拗湯，以泄肺而利氣。豆豉善擅表透之功，張鏡人先生家?guī)状俗顬橥瞥绱宋?，邪在衛(wèi)表，配蔥白；外邪入里，配梔子；邪入營血，配生地。裘吉生先生對銀翹散中豆豉一味十分贊賞，謂其“微辛微溫，發(fā)汗而不傷陰，辛涼劑中參此，又無涼遏之弊，誠為佳品?！惫时痉骄哂惺栾L解表、宣肺止咳之功。適應一切外感病初期。在辨證施治的原則下，根據(jù)外邪性質(zhì)，病人體質(zhì)，平素宿疾，病程傳變的不同階段，采用對癥加減，靈活化裁，充分發(fā)揮它們的協(xié)同作用，便可擴大其運用范圍，均能獲得理想的效果，從而更進一步證明了寒溫不但辨證綱領(lǐng)可以統(tǒng)一，處方用藥亦可以統(tǒng)一。

二、 表里同病期

此期為外邪在表未解，逐漸入里，但又未完全入里，徘徊于半表半里之間，形成表里同病。其特點是既有寒熱頭痛的表證，且易呈現(xiàn)往來寒熱，發(fā)熱起伏；又有胸脅苦滿，煩渴嘔惡，下利或便秘的里證。它包括了少陽病、部分太陽病、太陰病、氣分膽以及邪伏募原等病證。范圍較廣，觸及面亦大。臨床常見的證型見表3-3。

表3-3 表里同病期證治簡表

證型 主要脈證 主治 主方

表里同病 表寒下利 惡寒發(fā)熱，頭項強痛，無汗咳喘，下利，脈浮緊 解表和里 葛根湯

表寒里熱 惡寒發(fā)熱，身疼痛，不汗出而煩躁，苔薄白，脈浮緊 解表清里 大青龍湯

表寒內(nèi)飲 惡寒發(fā)熱，無汗咳喘，心下有水氣，苔薄白，脈浮滑 散寒化飲 小青龍湯

邪與水結(jié) 發(fā)熱心悸，小便不利，欲飲或水入則吐，苔白潤，脈浮大 化氣行水 五苓散

表里俱實 憎寒壯熱，頭昏目赤，便秘尿赤，胸膈痞滿，脈浮數(shù) 解表通里 防風通圣湯

里寒兼表 表未解，有寒熱，心下痞，時下利，舌淡苔白，脈浮遲 溫中解表 桂枝人參湯

邪在少 陽募原 偏熱 邪在少陽 往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，口苦咽干，脈弦 和解少陽 小柴胡湯

少陽兼表 發(fā)熱惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔不欲食，苔薄白，脈浮弦 和解散表 柴胡桂枝湯

少陽兼里 發(fā)熱，汗出不解，心下急，煩，嘔，便秘，苔黃膩，脈弦實 和解攻下 大柴胡湯

偏濕 邪留三焦 寒熱起伏，入夜尤甚，煩渴，泛惡，尿赤，苔膩，脈弦數(shù) 分消走泄 蒿芩清膽湯

邪伏募原 寒甚熱微，身痛肢重，嘔逆脹滿，苔厚膩，脈緩 宣透募原 達原飲

本節(jié)重點就邪在少陽氣分膽的病變簡述之，臨床可用柴胡青蒿和解湯加減治之。

柴胡青蒿和解湯方

柴胡10g 黃芩10g 青蒿10g 半夏10g 陳皮5g 山梔10g 豆豉10g 碧玉散15g 生姜10g 大棗10g

【加減】肢節(jié)煩痛加桂枝；大便秘結(jié)加大黃；胸脅脹痛加川楝子、玄胡；嘔惡甚合溫膽湯；瘧疾、邪伏募原加草果、檳榔；體虛加人參；婦人行經(jīng)感冒、熱入血室加丹參、桃仁、紅花。

【方解】少陽為三陽之樞，外邪一旦侵犯少陽，徘徊于半表半里之間，外與太陽爭而為寒，內(nèi)與陽明爭而為熱，故呈往來寒熱，發(fā)熱起伏。三焦之氣機不暢，膽中之相火乃熾，膽熱犯胃，胃失和降，故見口苦脅滿，心煩喜，嘔等癥；方中柴胡輕清升散、疏邪透表，為少陽專藥；青蒿、豆豉協(xié)柴胡清透邪熱；配黃芩、梔子苦寒清泄少陽膽腑相火，瀉心肺之熱；半夏、陳皮和胃降逆，散結(jié)消痞；碧玉散清利濕熱，導邪從小便而出；生姜暖胃止嘔，大棗補中益氣，姜棗相合，能升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營衛(wèi)。故本方有和解少陽、清膽和胃之功。凡邪入少陽，膽腑郁熱，徘徊于半表半里之間，有柴胡證者，“但見一證便是，不必悉具”，均可以此方加減治之。

三、入里化熱期

此期為外邪基本離表，入里化熱。其特點是惡風消失，身熱增高，發(fā)熱惡熱，胸膈煩悶，汗出口渴，小便短赤，大便秘結(jié)或下利，且易耗傷津液。它包括了陽明病、氣分證、上焦胸肺、中焦脾胃以及濕邪內(nèi)蘊而化熱的病證。臨床常見證型見表3-4。

表3-4 化熱入里期證治簡表

證型 主要脈證 主治 主方

胸膈肺熱 熱郁胸膈 身熱心煩，懊儂不安，舌邊尖紅，微黃，脈數(shù)苔 清宣郁熱 梔子豉湯

熱灼胸膈 胸膈灼熱如焚，口渴便秘，舌紅苔黃欠潤，脈滑數(shù) 清泄膈熱 涼膈散

痰熱結(jié)胸 身熱煩渴，得水則嘔，胸脘痞滿，黃滑，脈滑數(shù)苔 化痰散結(jié) 小陷胸湯

胸膈痰實 發(fā)熱惡風，胸中痞塞，欲嘔，苔黃，寸脈浮按之緊 涌吐痰實 瓜蒂散

邪熱壅肺 身熱汗出，咳喘煩渴，痰黏不爽，苔薄黃，脈數(shù) 清熱宣肺 麻杏石甘湯

肺熱腑結(jié) 潮熱便秘，喘促不寧，痰涎壅盛，苔黃滑，脈右寸實大 清熱泄下 宣白承氣湯

燥熱傷肺 身熱干咳，煩渴而喘，咽干鼻燥，舌紅少津，脈細數(shù) 清熱生津 清燥救肺湯

胃腸熱結(jié) 無形熱盛 高熱汗出，煩渴喜涼飲，舌紅苔黃，脈洪大 辛寒清熱 白虎湯

胃熱津傷 身熱心煩，眠不安，津氣虛少，舌紅少苔，脈虛數(shù) 清熱生津 竹葉石膏湯

有形熱結(jié) 日晡潮熱，大便秘結(jié)，腹脹滿痛，苔黃燥，脈沉實 攻下泄熱 三承氣湯

腑實陰虧 身熱，口干唇裂，腹?jié)M便秘，舌紅苔燥，脈數(shù) 滋陰攻下 增液承氣湯

腸熱下利 身熱下利，肛門灼熱，舌紅苔黃，脈數(shù) 清熱止利 葛根芩連湯

吐利痞證 嘔吐，下利，腹中雷鳴，噯出食臭，心下痞，苔膩，脈數(shù) 辛開苦降 半夏瀉心湯

熱痢下重 下痢腹痛，里急后重，肛門灼熱，脈數(shù) 清熱解毒 白頭翁湯

濕熱內(nèi)蘊 濕遏熱蘊 身熱午后為甚，汗出不解，胸悶痞滿，苔白膩，脈濡緩 宣化泄熱 三仁湯

濕熱蘊毒 發(fā)熱口渴，咽腫，溺赤，胸痞腹脹，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù) 清化解毒 甘露消毒丹

濕困尿閉 小便短少，甚或不通，熱蒸頭脹，苔黃膩，脈濡數(shù) 淡滲分利 茯苓皮湯

濕熱發(fā)黃 面目周身俱黃，色鮮明，尿深黃，惡心，苔膩，脈數(shù) 清利退黃 茵陳蒿湯

濕熱發(fā)胚 發(fā)熱有汗不解，肌表發(fā)出細小的水皰疹子，名曰白胚 宣暢濕熱 薏苡竹葉湯

濕熱結(jié)滯 便溏不爽，色黃黑如醬，腹?jié)M嘔逆，苔黃濁，脈滑數(shù) 導滯通下 枳實導滯丸

臨床可用銀翹白虎清熱湯加減治之。

銀翹白虎清熱湯方

生石膏50g 知母10g 銀花15g 連翹15g 草河車15g 三葉青15g 竹葉10g 山梔10g 甘草5g

【加減】胸膈灼熱、懊儂心煩加豆豉、牛蒡子；身熱煩渴、咳喘痰黏加麻黃、杏仁、瓜蔞；咽喉疼痛加僵蠶、蟬衣、土牛膝；咳痰黃膿加黃芩、魚腥草；有傷津之象者加南北沙參、玄參、太子參；口渴甚加蘆根、天花粉、石斛；大便秘結(jié)加芒硝、大黃；腑實陰虧，或氣營兩燔加生地、玄參、麥冬；便溏加山藥、葛根；下利后重去知母、石膏，加黃芩、黃連、白頭翁。

【方解】外邪化熱入里，侵犯陽明中焦氣分，“有兩個證候經(jīng)常出現(xiàn)，一為邪熱由胃到腸(與腸中糟粕搏結(jié)而成燥屎)，致使大便秘結(jié)。由于腑氣的不通，(則易)化火上炎，一方面消耗津液，唇燥舌干；另一方面影響神志，煩躁不安。為防止燎原之勢，應予攻下……二為熱邪(極易)損傷胃陰，消耗津液(而見壯熱煩渴，汗出惡熱)，口舌干燥(等癥)。由于津液的不足，熱勢愈熾，變化更速，此時必須以清熱生津為急務。‘留得一分津液，便有一分生機?！@是治療熱病和防止惡化的關(guān)鍵”(秦伯未《謙齋醫(yī)學講稿·溫病一得》)。故方中重用辛甘大寒之石膏，大清陽明氣分內(nèi)盛之熱。知母苦寒質(zhì)潤，一以助石膏清肺胃之熱；一以借苦寒潤燥以滋陰。山梔、竹葉、三葉青，助石膏清熱除煩，清泄三焦之火。銀花、連翹、草河車辛涼透邪，清熱解毒。甘草調(diào)和諸藥，防止大寒傷中之偏。故本方有大清肺胃之熱，解毒透邪之功。凡外感病出現(xiàn)高熱、煩渴、津傷、腑實等證時，均可以此方加減治之。

四、入營動血動風期

邪熱進入營血，標志著病情嚴重，這是外感病中的一個重要環(huán)節(jié)，有很多嚴重證候在這一時期出現(xiàn)，甚至死亡。所以外感病必須設(shè)法截斷扭轉(zhuǎn)其入營動血。如何截斷? 醫(yī)者務必見微防漸，護于未然，即在見有入營的前驅(qū)證，如身熱夜甚、舌紅轉(zhuǎn)絳、苔黃少液、壩躁不安等癥時，即可在銀翹白虎清熱湯內(nèi)加鮮生地、豆豉、丹皮、紫草等清營泄熱之味，務必設(shè)法轉(zhuǎn)歸氣分而解。若邪熱已深入營Ⅲ，便會出現(xiàn)斑疹顯露、吐衄便血、神昏譫語、動風抽搐等嚴重證候，促使病情走向惡化，發(fā)生劇變。臨床常見證候見表3-5。

表3-5 入營動血動風期證治簡表

證型 主要脈證 主治 主方

邪入營血 邪入營分 身熱夜甚，口反不渴，心煩舌絳，苔黃少液，脈數(shù) 清營泄熱 清營湯

肺熱發(fā)疹 身熱咳嗽，肌膚散見紅疹，舌紅苔黃，脈數(shù) 泄熱透疹 銀翹散加減

胃熱發(fā)斑 發(fā)熱心煩，肌膚發(fā)斑，舌紅絳，脈數(shù) 涼血化斑 化斑湯

熱盛出血 壯熱譫語，斑疹密布，吐衄便血，舌絳，苔黃燥，脈數(shù) 涼血解毒 犀角地黃湯

氣營兩燔 壯熱煩渴，骨節(jié)酸痛，斑疹出血，舌絳，苔黃燥，脈數(shù) 泄熱涼營 清瘟敗毒飲

瘀熱蓄血 少腹急痛，便秘或色黑，小便自利，其人如狂，舌紫，脈沉實 泄熱逐瘀 桃仁承氣湯

熱入血室 婦人經(jīng)期感冒，經(jīng)水忽停，發(fā)熱譫妄，胸脅脹滿，脈弦 和解化瘀 小柴胡湯加減

神昏 熱傳心包 高熱肢厥，神昏譫語或昏憒不語，舌謇質(zhì)紅，脈數(shù) 清心開竅 清官湯、涼開三寶

痰蒙心竅 神識昏蒙，時明時昧，間有譫語，苔黃膩，脈滑數(shù) 豁痰開竅 菖蒲郁金湯、蘇合香丸

動風 熱盛動風 灼熱肢厥，口噤抽搐，角弓反張，舌紅，脈弦數(shù) 涼肝熄風 羚角鉤藤湯

虛風內(nèi)動 手足蠕動瘛疚，肢厥神倦，舌干絳少苔，脈沉細 滋陰熄風 大定風珠

治療急宜清營涼血熄風，可用牛角地黃清營湯加減治之。

牛角地黃清營湯方

水牛角30g 生地30g 丹皮15g 丹參30g 玄參30g 大青葉30g 石膏100g 知母15g 銀花30g 甘草5g

【加減】發(fā)斑疹者加紫草、梔子；吐衄便血者加黃芩、黃連、地榆；便秘加芒硝、大黃；熱傳心包、神昏譫語者選加“涼開三寶”；其中高熱神昏用安宮牛黃丸(長于清熱解毒)，動風便秘用紫雪丹(長于鎮(zhèn)痙熄風)，高熱痰盛用至寶丹(長于芳香開竅)。這三種成藥，常在高熱神昏動風時作為急救使用；吳瑭說：“此薈萃各種靈異，皆能補心體，通心用，除邪穢，解熱結(jié)，共成撥亂反正之功。大抵安宮牛黃丸最涼，紫雪次之，至寶又次之。主治略同，而各有所長，臨用對證斟酌可也 ”(《溫病條辨》)。痰蒙心竅、神識昏昧、舌苔濁膩者去生地，加竹瀝、菖蒲、郁金、蘇合香丸；瘀熱蓄血，少腹急痛，其人如狂者，合桃仁承氣湯加水蛭；熱盛動風加羚羊角、鉤藤、僵蠶、蟬衣、地龍，甚者用蜈蚣、全蝎等。

【方解】邪熱內(nèi)傳營陰，損傷血絡(luò)，迫血妄行，陽絡(luò)傷則血從上溢而為吐血、衄血；陰絡(luò)傷則血從下溢而為便血、尿血；外溢肌膚，則見斑疹顯露，熱毒甚則斑色紫黑。熱擾心營，則神昏譫語。肝經(jīng)熱盛，熱極生風，則手足抽搐，發(fā)為痙厥。方中牛角以代犀角，清心涼血解毒；配生地一以清營涼血，一以養(yǎng)陰清熱；重用石膏、知母、甘草大清陽明氣分之熱，意在清熱保津；配銀花、大青葉清熱涼血解毒，以透邪熱，使入營之邪促其透出氣分而解，此即葉天士“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之意；丹皮、丹參、玄參，既能涼血，又能散瘀，涼血與活血散瘀并用，符合葉天士所說“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”之義。故本方具有清營解毒，涼血散瘀之功。凡邪熱入營，動血，神昏，動風等急、危、重癥，均可以此方加減治之。

總之，“夫病溫者，總以邪熱為患。邪熱鴟張，最易出現(xiàn)傷陰、便結(jié)及神昏之變，以致病情日趨嚴重。故善治溫病者，必須見微防漸，護于未然”。上海已故名老中醫(yī)嚴蒼山先生在這種學術(shù)思想指導下，提出了卓有成效的溫病治療“三護法”──護腦、護津、護腸。他說“溫病之邪熱亢盛者，每致神昏譫語，治者必須預識病機，先事預防，務在先安其未受邪之地。故當其夜有煩躁，睡則夢語，醒則清明，或高熱而見舌質(zhì)紅絳者，即須于大劑清熱方中加入紫雪丹、牛黃清心丸等品……若待譫語、神昏、驚厥時始用此等方藥，效果相差懸殊……溫為陽邪，易于傷津劫液，初見舌質(zhì)干燥乏津、口渴者，即用生津之品，如生地、石斛之屬，毋使津劫而陰傷也。迨陰液既傷，再予甘寒咸寒之藥，則有杯水車薪之憾。故護津法乃屬未雨綢繆，與臨渴掘井者自有高下之別。溫病初用發(fā)汗，使邪從汗解。藥后熱不解，而大便不暢，或三四日未行者，即用下法，以溫病下不嫌早也。蓋揚湯止沸，何如釜底抽薪，邪無憑借，熱自得退。若必待腹?jié)M便秘燥實已甚而始下之，實已邪勢鴟張，則危象已見矣”(嚴蒼山《當代名醫(yī)臨證精華·溫病專輯》)。說明護腦、護津、護腸的“三護法”有其較高的臨床價值，亦是提高療效的一種重要方法。

五、 陰陽損傷期

此期為外感病后期，它包括了太陰病、少陰病、部分厥陰病和下焦肝腎病。其特點是外邪已去但正氣亦傷，陰虛陽衰。所以在整個外感病的治療過程中，要時刻制止其發(fā)展，并且要使之由深轉(zhuǎn)淺，化重為輕，以減少其惡化的機會，要時時注意“護陽氣、存陰液、顧及脾胃”，不使正氣耗損。“留得一分正氣，便有一分生機”，“ 有胃氣則生，無胃氣則死”。臨床可分為陰津虛損和陽氣虛衰兩大類證。常見的病證見表3-6。

表3-6 陰陽損傷期證治簡表

證型 主要脈證 主治 主方

陰津虛損 肺胃陰傷 身熱未凈，鼻咽干燥，干咳口渴，舌紅少津，脈細數(shù) 滋養(yǎng)肺胃 沙參麥冬湯

暑傷津氣 身熱息高，煩渴，溺黃，自汗，肢倦，舌紅少苔，脈虛 清暑生津 清暑益氣湯

陰虛火熾 身熱煩渴，不得臥，舌紅苔黃燥，脈細數(shù) 育陰清熱 黃連阿膠湯

水熱互結(jié) 發(fā)熱干嘔，渴欲飲水，小便不利，心煩不得眠 養(yǎng)陰清利 豬苓湯

邪留陰分 夜熱早涼，熱退無汗，舌紅少苔，脈細數(shù) 滋陰透邪 青蒿鱉甲湯

肝腎陰虛 手足心熱，神倦欲眠，舌干絳少苔，脈虛 滋陰養(yǎng)液 加減復脈湯

真陰欲竭 多汗氣短，神疲，舌紅干燥無苔，脈虛細欲絕 護陰救脫 生脈散

陽氣虛衰 脾虛中寒 腹?jié)M而吐利，時腹時痛，舌淡苔白，脈緩弱 健脾溫中 理中湯

脾虛停水 頭眩心悸，氣上沖胸，小便不利，苔薄白，脈緩滑 健脾利氣 苓桂術(shù)甘湯

心陽不振 心悸動，虛煩少氣不得眠，舌淡少苔，脈虛細伴結(jié)代 強心復脈 炙甘草湯

肝寒胃逆 干嘔吐涎沫，煩躁頭痛，下利肢冷，苔白滑，脈遲 溫肝和胃 吳茱萸湯

陽虛水泛 頭昏目眩，心下悸，下利尿少，舌淡，苔水滑，脈沉弦 溫陽利水 真武湯

陽虛陰盛 肢厥汗出，神倦欲臥，吐利拘急，舌淡苔白，脈微細 回陽救逆 四逆湯

真陽欲脫 大汗淋漓，肢厥，神衰欲脫，舌淡，脈微細欲絕 固元救脫參附湯

臨證時陰虛者可用滋陰清熱保津湯加減治之，陽虛者可用益氣壯陽祛寒湯加減治之。

滋陰清熱保津湯方

西洋參10g 生地15g 玄參15g 麥冬15g 五味子6g 鐵石斛12g 山藥15g 白芍15g 甘草5g 仙靈脾15g

【加減】熱病后，余熱未清，氣陰兩傷，低熱有汗不解，口干喜飲，氣逆欲嘔者，加竹葉、石膏、半夏；陰虛火熾，心煩不得臥，腎水虧于下，心火亢于上者，加黃連、阿膠、雞子黃；大便秘結(jié)，腸燥難行者，酌加麻仁、瓜蔞仁、郁李仁；邪留陰分，夜熱早涼者，加青蒿、鱉甲、牡丹皮；陰虛動風者合大定風珠；大汗淋漓，汗熱而黏，肢溫身熱，正氣欲脫，將亡陰者，急加大劑量凈萸肉、龍骨、牡蠣，生脈針靜脈緩注或靜脈滴注以救脫。

【方解】熱病后津耗陰傷，或其人平素氣陰兩虛，由于陰液的不足，“陰虛則生熱”，而見低熱顴紅，手足心熱，咽干口燥，心煩盜汗，尿少而黃，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)等。方中西洋參、麥冬、五味子名生脈飲，益氣斂陰生津；生地、玄參、石斛清熱養(yǎng)陰增液；山藥益氣養(yǎng)陰，補肺補腎兼補脾胃；白芍善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便而出，與甘草同用，甘酸化陰，和營緩中；仙靈脾甘溫補腎壯陽，但其性溫而不燥，其效補而不峻，助陽而不傷陰，能調(diào)節(jié)平衡陰陽，提高機體免疫力。此即張景岳所說的“善補陰者，陽中求陰，陰得陽助則源泉不竭”之義。故本方有益氣養(yǎng)陰、清熱生津之功。凡陰虛內(nèi)熱、氣弱津傷之證，均可以此方加減治之。

益氣壯陽祛寒湯方

人參15g 黃芪30g 焦白術(shù)15g 山藥15g 附子10g仙茅15g 巴戟天15g 菟絲子15g 白芍15g 炙甘草5g

【加減】脾虛中寒加桂枝、干姜；脾虛停水、心悸尿少加桂枝、茯苓；陽虛目眩、心悸下利加茯苓、生姜；心陽不振、悸動虛煩、脈結(jié)代倍用炙甘草加桂枝、生姜、大棗；四肢厥逆、神衰脈微細合四逆湯；大汗淋漓，肌膚不溫，四肢逆冷，陽氣欲脫，將亡陽者，急倍用附子，加大劑量的龍骨、牡蠣、山萸肉，參附注射劑靜脈緩注或靜脈滴注以救脫。

【方解】病后陽氣耗傷，或其人平素陽氣不足，由于陽氣的虛衰，“陽虛則生寒”而見畏寒肢冷，疲倦乏力，動則汗出，心悸尿少，或小便清長，大便溏薄，舌淡苔白，脈細無力等。方中人參、焦白術(shù)、黃芪、炙甘草、山藥補氣升陽，健脾止汗；附子大辛大熱，為補火助陽散寒之主藥；仙茅、巴戟天、菟絲子助附子溫腎壯陽；仍用斂陰柔肝之白芍，因其與附子同用，則善翕收元陽下歸宅窟，亦“陰中求陽”之意也。故本方有益氣壯陽、溫腎散寒之功。凡陽虛內(nèi)寒，腎氣不足之證，均可以此方加減治之。

上述五個時期，是我們在兩大學派的理論指導下，通過反復實踐，深刻體驗，根據(jù)臨床實際出發(fā)提出的，足以概括外感病的整個發(fā)展過程，從而說明了寒溫是可以統(tǒng)一的，并且處方用藥亦是可以相互借鑒的。誠然，外感病從發(fā)生到痊愈，不是都要經(jīng)過這五個時期，但是可以經(jīng)過這五個時期。從惡寒表證期至表里同病期至入里化熱期至入營動血動風期至陰陽損傷期，這是一個順傳的次序，但不一定都要按這個次序傳變。惡寒表證期，可以傳至入里化熱期，亦可以逆?zhèn)髦寥霠I動血動風期；陰陽損傷期，不一定要由入營動血動風期后傳變，它可以發(fā)生在各個時期。

來自：三味書屋689 > 《待分類》

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三焦辨證的方法是什么？

自清代吳鞠通在《溫病條辨》中以上、中、下三焦論述溫病的證治以來，三焦辨證就成為溫病辨證的方法之一。這是依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于三焦所屬部位的概念，在《傷寒論》及葉天士衛(wèi)氣營血辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合溫病傳變規(guī)律的特點而總結(jié)出來的，著重闡述了三焦所屬臟腑在溫病過程中的病理變化、證候特點及其傳變規(guī)律。

一、三焦辨證的概念

三焦辨證是在闡述上、中、下三焦所屬臟腑病理變化及其證候的基礎(chǔ)上，說明了溫病初、中、末三個不同階段。就其證候來看，上焦包括手太陰肺經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)絡(luò)的證候；中焦包括足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的證候；下焦包括足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)的證候。

（一）上焦病證

溫病由口鼻而入，自上而下。鼻通于肺，屬手太陰，所以溫病開始的時候，即出現(xiàn)肺衛(wèi)受邪的癥狀。溫邪犯肺以后，它的傳變有兩種趨向：一為順傳，指病邪由上焦傳入中焦，而出現(xiàn)足陽明胃經(jīng)的證候；另一種為逆?zhèn)?，即從肺衛(wèi)而傳入手厥陰心包，出現(xiàn)邪陷心包的證候。

臨床表現(xiàn)：微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚；脈浮數(shù)或兩寸獨大；邪入心包，則舌蹇肢厥，神昏譫語。

證候分析：邪犯上焦，肺合皮毛而主表，故惡風寒。肺主化氣，肺病不能化氣，氣郁則身熱。咳為肺氣郁。午后熱甚，乃陰受火克，濁陰之邪歸下，乘火旺之時而作也。溫熱之邪在表，故脈浮數(shù)。邪在上焦，故兩寸獨大。

溫邪逆?zhèn)餍陌酁樾母[，故舌蹇。心陽內(nèi)郁，故肢厥。熱迫心傷，神明內(nèi)亂，故神昏譫語。然此證的肢厥，應與陰寒所致的冷過于肘膝之厥相鑒別。

（二）中焦病證

溫病自上焦開始，順傳至于中焦，則現(xiàn)脾胃之證。脾與胃雖以表里相屬，而其特性各有不同。胃性喜潤惡燥，燥則濁氣不通而郁悶，邪入中焦而燥化，出現(xiàn)陽明的燥熱證候；脾性喜燥惡濕，濕則脾氣抑扼而運化失常，邪入中焦而從濕化，則出現(xiàn)太陰的濕熱證候。

臨床表現(xiàn)：陽明燥熱，則面目俱赤，呼吸俱粗，便秘，腹?jié)M，口干咽燥，唇裂舌焦，苔黃或焦黑，脈象沉澀。太陰濕熱，則面色淡黃，頭脹身重，胸悶不饑，身熱不揚，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黃膩，脈細而濡數(shù)。

證候分析：陽熱上炎，故面紅目赤。邪熱壅盛，呼吸俱粗。熱迫津傷，胃失所潤，除有便秘、腹?jié)M，又見口干咽燥，唇裂舌焦，苔黃或焦黑等津虧熱結(jié)和脈象沉澀等氣機不暢，津液難以輸布的癥狀。

太陰濕熱，熱在濕中，蒸郁于上，則面色淡黃，頭脹身重。濕熱困郁，氣機不暢，升降失常，胸悶不饑。熱蒸于濕，濕郁肌腠，則身熱不揚。濕熱阻滯中焦，脾運不健，氣失通暢，故小便不利，大便不爽或溏泄。舌苔黃膩，脈細而濡數(shù)，都是濕遏熱郁之象。

（三）下焦病證

溫熱之邪，久羈中焦，陽明燥熱，劫灼下焦，陰液耗損，津亦被劫，乙癸同源，肝腎受灼，故為肝腎陰傷之證。

臨床表現(xiàn)：身熱面赤，手足心熱甚于手背，口干，舌燥，神倦，耳聾，脈象虛大；或手足蠕動，或瘛疭，心中澹澹大動，神倦脈虛，舌絳苔少，甚或時時欲脫。

證候分析：溫病后期，進入下焦，易損腎之陰液。身熱面赤，乃腎精虧損，虛熱內(nèi)擾的表現(xiàn)。手足心熱甚于手背，乃陰虛內(nèi)熱之明證。它如口干、舌燥等，亦系陰液虧損所致。肝為剛臟，屬風木而主筋，賴腎水以涵養(yǎng)。熱邪久留，真陰被灼，水虧木旺，筋失所養(yǎng)而拘攣，以致出現(xiàn)手足蠕動，甚或瘛疭；而心中澹澹大動，亦系陰虛水虧，虛風內(nèi)擾所致。至于神倦脈虛，舌絳苔少，甚或欲脫，均為陰精耗竭之虛象。

二、溫病的傳變規(guī)律

三焦病的各種證候，標志著溫病病變發(fā)展過程中的三個不同階段。其中上焦病證候，多表現(xiàn)于溫病的初期階段；中焦病證候，多表現(xiàn)于溫病的極期階段；下焦病證候，多表現(xiàn)于溫病的末期階段。其傳變一般多由上焦手太陰肺經(jīng)開始，由此傳入中焦，進而傳入下焦為順傳；如感受病邪偏重，抵抗力較差的病人，病邪由肺衛(wèi)傳入手厥陰心包經(jīng)者為逆?zhèn)鳌?/p>

三焦病的傳變，取決于病邪的性質(zhì)和受病機體抵抗力的強弱等因素。如病人體質(zhì)偏于陰虛而抗病力較強，感受病邪又為溫熱、溫毒、風溫、溫疫、冬溫，若順傳中焦，則多從燥化，而為陽明燥化證；傳入下焦，則為肝腎陰虛之證。如病人體質(zhì)偏于陽虛而抗病力較弱，感受病邪又為寒濕，若順傳中焦，則多從濕化，而為太陰濕化證；傳入下焦，則為濕久傷陽之證。唯暑兼濕熱，傳入中焦可從燥化，也可從濕化；傳入下焦，既可傷陰，也可傷陽，隨其所兼而異。

三焦病的傳變過程，雖然自上而下，但這只是一般情況，并不是固定不變的。有時病犯上焦，經(jīng)治而愈，并無傳變；有時病自上焦傳下焦，或由中焦再傳肝腎，又與六經(jīng)病癥的循經(jīng)傳、越經(jīng)傳相似。也有初起即見中焦太陰病癥狀的，也有發(fā)病即見厥陰病癥狀的，這又與六經(jīng)病癥中的直中相似。還有兩焦癥狀互見和病邪彌漫三焦的，這又與六經(jīng)的合病、并病相似。

傅元謀《名師講傷寒論》語錄72-81

72、一個藥通常生用取其氣，重用取其味。如甘草本來偏涼，生用用它清熱解毒一面，炙甘草重用它的味，甘以緩之。再如附子回陽救逆都用生附子，用它的氣，制附子多用治風濕疼痛，取辛以散之之味。

73、喝桂枝湯后吃稀飯，這不是飯，它是化生營衛(wèi)的原料，我們稱桂枝湯伴侶。稀飯容易消化又不傷脾胃，就像開機動車要空車，轉(zhuǎn)一會兒，再把負重加上去，先服藥讓脾胃轉(zhuǎn)起來，再把稀飯這個原料加進去，營衛(wèi)就產(chǎn)生了，如果先把稀飯加進去再轉(zhuǎn)脾胃，就謹防把齒輪全部打爛。

74、營衛(wèi)的生化之源是脾胃，要治太陽病就要把脾胃保護好，如果沒有保護好，不僅營衛(wèi)化生不出來，甚至表邪還要內(nèi)陷。

75、我的桂枝湯多做兩處調(diào)整。一是去大棗增強發(fā)散力，因為成都地區(qū)濕氣重，大棗容易生濕，把陽氣郁伏在內(nèi)，郁而發(fā)熱。二是把生姜變干姜。傳統(tǒng)藥房不備生姜，如果喊病人自己加，病人容易忘加姜。干姜量是生姜的1/2~1/3。

76、作為太陽傷寒的患者，如果體質(zhì)偏虛，不管是氣虛，血虛，陰虛陽虛，只要沾一個虛，麻黃湯原則上就不太適合使用，更多使用桂枝湯去替代 。

77、用桂枝湯治療溫病初起，有三個要點：一溫病的熱不重。第二加強桂枝湯的發(fā)散力。第三降低桂枝湯的溫性。

78、“治上焦如羽”中用來解表的藥，本就不是解表藥，銀花是清熱解毒藥，涼性藥物的性質(zhì)都是降，我們今天要解表藥發(fā)散就要變降為升，因此就要用量輕，而且要大火急煎，輕輕走上。

79、仲景在《傷寒論》這部分從來不用黃芪，在《金匱要略》中，很多處方用了黃芪，為什么傷寒這一部分不用黃芪，因為它有一個固表的作用，解表就是要打破衛(wèi)氣閉郁，用黃芪固表就是和解表對著干。

80、桂枝湯的變用很多，這里講三個最常見的，第一把它作為一個溫運脾陽的基本方，第二把它作為一個調(diào)和肝脾的處方，第三把它作為一個溫通心陽的處方 。

81、簡單說一下脈的“來去”，在把脈時欲知關(guān)脈來去，先按關(guān)脈，后按寸脈，在寸脈加壓，注意關(guān)脈的變化，若關(guān)脈向寸方向偏移，關(guān)脈就是來，反之為去。

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