肺栓塞臨床表現(xiàn)

肺栓塞臨床表現(xiàn)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達(dá)80％以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。

常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。約40％患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。

肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣實(shí)際是一較廣的臨床譜。臨床所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者僅累及2～3個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。
1.四個(gè)臨床癥候群
（1）急性肺心病，突然呼吸困難、瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者；
（2）肺梗死突然呼吸困難、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液；
（3）不能解釋的呼吸困難，栓塞面積相對(duì)較小，是提示無效腔增加的惟一癥狀；
（4）慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起；后者可能是由長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征，或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。
2.肺栓塞的常見癥狀
無論是癥狀或體征對(duì)急性或慢性肺血栓栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的。
（1）呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，占84%～90%，尤以活動(dòng)后明顯，常于大便后，上樓梯時(shí)出現(xiàn)，靜息時(shí)緩解。有時(shí)患者自訴活動(dòng)“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點(diǎn)，應(yīng)特別認(rèn)真詢問。呼吸困難可能與呼吸、循環(huán)功能失調(diào)有關(guān)。呼吸困難（氣短）有時(shí)很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生，系肺栓塞復(fù)發(fā)所致，應(yīng)予重視。呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者。
（2）胸痛約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重，呈胸膜性疼痛者約占66%，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有爭(zhēng)論，但迄今仍認(rèn)為這種性質(zhì)的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作，約占4%，可能與冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血有關(guān)。胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外，也需與夾層動(dòng)脈瘤相鑒別。
（3）咯血是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。
（4）驚恐發(fā)生率約為55%，原因不清，可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。
（5）咳嗽約占37%，多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，發(fā)生率約9%。
（6）暈厥約占13%，較小的肺栓塞雖也可因一時(shí)性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓惟一或最早的癥狀，應(yīng)引起重視，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。
（7）腹痛肺栓塞有時(shí)有腹痛發(fā)作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。
雖90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典型的肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困難和咯血者“肺梗死三聯(lián)征”僅占患者的不足1/3。
3.肺動(dòng)脈栓塞的體征
肺栓塞的體征無特異性。除心肺體征外，特別需注意檢查頸靜脈和下肢靜脈。
（1）一般情況①體溫可以正常，也可升高，多在38.5℃以下；也可高達(dá)39.5℃以上，系急性血栓性靜脈炎引起。②呼吸急促（R>20次/分）即有診斷意義，也是病情變化的重要指標(biāo)。③脈搏加快通常>90次/分。④血壓下降通常提示為大塊肺栓塞。⑤發(fā)紺不多見，如出現(xiàn)提示病情嚴(yán)重，常為急性肺源性心臟病。
（2）肺臟可無任何異常體征。如一側(cè)肺栓塞范圍較大，肺容積可縮小，氣管移向患側(cè)，膈肌抬高。肺可有干、濕啰音、胸膜摩擦音及胸腔積液體征，約26%可聽到肺血管雜音，隨吸氣增強(qiáng)。
（3）心臟可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭的系列體征，急性肺栓塞可聽到心包摩擦音。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。
（4）頸靜脈頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)，結(jié)合病情對(duì)重癥患者診斷和鑒別診斷頗有意義。

老年肺栓塞的臨床表現(xiàn)

PE的臨床表現(xiàn)無特異性，在老年患者中，呼吸急促（呼吸頻率>16min）、胸膜炎性胸痛、心動(dòng)過速是最常見的癥狀和體征，在所有患者中均單獨(dú)或并存在。肺栓塞受累的動(dòng)脈數(shù)目、栓塞程度，有無造成肺組織壞死決定了患者的癥狀。只有20%的老年換追表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛咯胸。如果呼吸困難不存在，肺栓塞診斷則難以成立。如果患者在表現(xiàn)為極度呼吸困難時(shí)并存在昏厥或休克，多提示大塊PE無致肺梗死的存在。大約33%老年患者有胸膜滲出，通常是單側(cè)的。大概67%的滲出液為血性的（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>100000 /ml）必須與癌癥和創(chuàng)傷區(qū)別。但是，不少老年肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)是非特異性癥狀，包括持續(xù)低熱、精神狀狀態(tài)變化、無呼吸道癥狀或類似呼吸道感染表現(xiàn)老年人對(duì)癥狀的反映常遲鈍和對(duì)癥狀的誤解可能是導(dǎo)致老年人PE誤診漏診率高的原因。
DVT與PE的關(guān)系密切，約50%的的近端DVT患者可患PE但無臨床癥狀，約80%因缺乏癥狀而不能及時(shí)診斷。因此，對(duì)下肢腫脹、小腿痛等應(yīng)高度重視并應(yīng)做相關(guān)檢查，這是診斷DVT和PE的重要線索。

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