結(jié)核胸膜炎的發(fā)病機制(結(jié)核性胸膜炎)

結(jié)核胸膜炎的發(fā)病機制

①肺門淋巴結(jié)核的細菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜；

②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進入胸膜腔內(nèi)；

③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎，也是比較典型的結(jié)核胸膜炎的發(fā)病機制；

④機體的變應性較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應引起滲出；

⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破，以往認為結(jié)核性胸腔積液系胸膜對結(jié)核毒素過敏的觀點是片面的，因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變，因此，結(jié)核桿菌直接累及胸膜是結(jié)核胸膜炎的發(fā)病機制最為主要的因素。

結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎，治愈后大都留有不同程度的胸膜增厚和粘連，這是正常的，近期內(nèi)還會在深呼吸、打噴嚏時出現(xiàn)掣痛，在適應后，這樣的情況就消失了。
你已停藥十多年，一切都與常人無異了，喝點酒也沒關(guān)系，對身體不會造成損害。
至于復發(fā)，你能做的，只是防止再感染就可以了。復發(fā)的原因只有兩個：1、內(nèi)源性復發(fā)，這與治療有關(guān)，若首次治療不徹底，在機體抵抗力下降時，導致的復發(fā)，稱為內(nèi)源性復發(fā)。2、再感染性復發(fā)，就是再度感染了結(jié)核菌而導致的復發(fā)。第一種復發(fā)，是不好防止的，只能被動的通過增強自身的抵抗力來避免。第二種復發(fā)的原因，是可以避免的，只要不接觸肺結(jié)核病人就可以了。

臨床業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學》肺結(jié)核

（一）病因和發(fā)病機制

　　1.結(jié)核菌引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核桿菌，牛型少見。

　　2.感染途徑呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。只有受大量毒力強的結(jié)核菌侵襲，而人體免疫力低下時，感染后才發(fā)病。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者的痰液。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進入體內(nèi)。

　　3.人體的反應性

　　（1）免疫與變態(tài)反應人體對結(jié)核菌的自然免疫力是非特異性的。接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力則具有特異性。能把入侵結(jié)核菌殺死或嚴密包圍，制止擴散，促進病灶愈合。獲得性免疫強于自然免疫。一些疾病如糖尿病或使用免疫抑制劑可使人體免疫力減低，容易發(fā)生結(jié)核病，或使原已穩(wěn)定的瘍灶重新活動。

　　結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細胞的致敏與吞噬細胞功能的增強。當致敏細胞再次遇到結(jié)核菌，釋放一系列淋巴因子，使巨細胞聚集，吞噬殺滅細菌，后變成類上皮細胞，郎罕巨細胞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，局限病灶。

　　結(jié)核菌侵入人體后4～8周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應稱為變態(tài)反應，與T淋巴細胞釋放的炎癥介質(zhì)、皮膚反應因子及淋巴細胞毒素等有關(guān)。此時，結(jié)核菌素皮膚試驗陽性。（何為結(jié)核菌素試驗？）屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應。

　?。?）初感染與再感染機體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應的現(xiàn)象，稱為科赫（Koch）現(xiàn)象。

　?。ǘ┙Y(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展

　　肺結(jié)核分原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肺結(jié)核，是指結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，常見于小兒。病灶局部反應輕微結(jié)核菌常沿淋巴管到達淋巴結(jié)。繼發(fā)性肺結(jié)核通常發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。

　　1.原發(fā)型肺結(jié)核當人體抵抗力降低時，吸入的結(jié)核菌在肺部形成滲出性病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位），引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，原發(fā)病灶及淋巴結(jié)均可發(fā)生干酪樣壞死。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。（什么是原發(fā)綜合征，很重要的名詞解釋）。

　　2.血行播散型肺結(jié)核多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，但在成人大多由肺或肺外結(jié)核病灶如泌尿生殖道的干酪樣病變，破潰至血管引起，急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散結(jié)核病的一部分。

　　3.浸潤型肺結(jié)核原發(fā)感染經(jīng)血行播散（隱性菌血癥）而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌多數(shù)逐漸死亡，僅當人體免疫力降低時，潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機會繁殖，形成以滲出與細胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶，稱為浸潤型肺結(jié)核（內(nèi)源性感染）。原發(fā)病灶亦可能直接進展成浸潤型肺結(jié)核。繼發(fā)型肺結(jié)核以浸潤型最常見，多為成年人。浸潤性肺結(jié)核伴大量干酪樣壞死灶時，呈急性進展具有高度毒血癥狀，稱干酪性肺炎。干酪性肺炎壞死灶部分消散后，形成纖維包膜，空洞引流支氣管不暢，干酪物不能排出，凝成球狀病灶，稱"結(jié)核球".

　　4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化；隨機體免疫力的高低波動，病灶吸收、修復與惡化、進展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶多有反復支氣管播散病程遷延，癥狀起伏，X線可見厚壁空洞。

　　（三）臨床表現(xiàn)

　　典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血，多數(shù)患者病灶輕微，多無明顯癥狀。

　　1.癥狀

　?。?）全身癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

　?。?）呼吸系統(tǒng)癥狀通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性。約1／3患者不同程度咯血，中等程度咯血，多為小血管損傷或空洞血管瘤破裂?？┭蟪Ｓ械蜔?。大咯血時可發(fā)生失血性休克；偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應立即進行搶救。慢性重癥肺結(jié)核時，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴重。當炎癥波及壁層胸膜，可有不劇烈的胸壁刺痛。

　　2.體征患側(cè)肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。肺結(jié)核好發(fā)上葉尖后段下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。

　　肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時，患側(cè)胸廓常呈下陷，肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。

　?。ㄋ模嶒灆z查

　　1.結(jié)核菌檢查確診肺結(jié)核最特異的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診的主要依據(jù)。涂片抗酸染色鏡檢，直接厚涂片，熒光顯微鏡檢查，清晨的胃洗液找結(jié)核菌，成人可用纖支鏡檢查。痰菌量少，可用培養(yǎng)法，聚合酶鏈反應PCR法特異性較強，但有假陽性和假陰性。

　　2.影像學檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等（肺結(jié)核常見的X線征象有哪些？）。胸部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。

　　3.結(jié)核菌素試驗診斷結(jié)核感染的參考指標，PPD不產(chǎn)生非特異反應。

　　4.其他檢查血像、血沉、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA法）、纖支鏡檢查、取活組織作病理檢查、淺表淋巴結(jié)活檢。

　　（五）診斷

　　1.肺結(jié)核分為五型I型：原發(fā)性肺結(jié)核；Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核；Ⅲ型：浸潤型肺結(jié)核；Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核；V型：結(jié)核性胸膜炎。

　　2.病變范圍及空洞部位按右、左側(cè)，分上、中、下肺野記述

　　3.痰結(jié)核菌檢查

　　4.活動性及轉(zhuǎn)歸

　?。?）進展期應具備下述一項：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性。具備上述一項者，即屬進展期。

　　（2）好轉(zhuǎn)期具有以下一項為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收；空洞閉合或縮小；痰菌轉(zhuǎn)陰。

　?。?）穩(wěn)定期病變無活動性，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰1次）達6個月以上。如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。

　　開放性肺結(jié)核是指肺結(jié)核進展期與部分好轉(zhuǎn)期患者，其痰中經(jīng)常有結(jié)核菌排出，具有較強的傳染性，故必須隔離治療。

　　活動性肺結(jié)核是指滲出性浸潤病變或變質(zhì)性病變?nèi)绺衫覙訅乃馈⒖斩葱纬?、支氣管播散及血行播散粟粒型結(jié)核，臨床上癥狀比較突出。進展期與好轉(zhuǎn)期均屬活動性肺結(jié)核。

　　穩(wěn)定期患者屬非活動性肺結(jié)核，列為初步治愈。

　?。╄b別診斷

　　1.肺癌肺癌多見于40歲以上嗜煙男性；常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽為刺激性干咳，痰中帶血、胸痛及進行性消瘦。X線胸片肺門陰影癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。必要時可考慮剖胸探查。

　　2.肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X片征象病變常局限一葉，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖、后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，抗結(jié)核治療有效，痰中易找到結(jié)核菌。但輕度咳嗽，低熱的支原體肺炎，病毒性肺炎，過敏性肺炎在X線有肺部炎癥征象，應注意與早期浸潤型肺結(jié)核鑒別。

　　3.肺膿腫結(jié)核好發(fā)上葉、鎖骨上下或下葉背段，而肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內(nèi)常有液平面。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生于肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)很少有液平面。肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細菌。血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效。痰結(jié)核菌陰性。下葉肺結(jié)核應與下葉肺膿腫注意鑒別。

　　4.支氣管擴張有慢性咳嗽，咳痰，反復咳血史，痰結(jié)核菌陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。

　　5.慢性支氣管炎及時X線檢查有助確診。

　　6.其他發(fā)熱性疾病傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似。①傷寒熱型常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。易與急性粟粒性肺結(jié)核混淆。②敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚瘀點，病程中出現(xiàn)遷徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。③淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，確診常需依賴活檢。結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性，結(jié)素試驗陰性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性測定陽性，抗原皮膚試驗陽性。糖皮質(zhì)激素治療有效，必要時應作活檢以明確診斷。

　　（七）預防

　　控制傳染源、切斷傳染途徑及增強免疫力、降低易感性等，是控制結(jié)核病流行的基本原則。

　　1.防治系統(tǒng)建立與健全各級防癆組織是防治工作的關(guān)鍵。

　　2.查出病人結(jié)核病的傳染源是排菌患者?；颊哂邪Y狀而就診于綜合醫(yī)院，經(jīng)X線檢查確診，是我國目前發(fā)現(xiàn)患者的主要渠道。無癥狀患者，須主動尋找，發(fā)現(xiàn)并治愈涂陽病人為切斷傳染鏈最有效方法。

　　3.管理患者對肺結(jié)核患者進行登記，加強管理。WHO于1995年提出"控制傳染源"和"監(jiān)督治療+短程化學治療"的戰(zhàn)略。

　　4.治療場所有效抗結(jié)核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿意，在家中治療可節(jié)省人力物力。

　　5.卡介苗接種（BCG）接種對象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結(jié)核菌染者（結(jié)素試驗陽性）已無必要接種，否則引起Koch反應。

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　　1.抗結(jié)核化學藥物治療

　?。?）合理化療是指對活動性結(jié)核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。異煙肼與利福平稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑。（各種常用抗結(jié)核藥物作用機制要清楚）。

　　（2）化療方法

　?、?標準"化療與短程化療過去采用12～18個月療法，稱"標準"化療，現(xiàn)在采用6～9個月療法（短程化療）。短程化療方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平。（什么是標準化療和短程化療，很重要的考點。）

　?、陂g歇用藥、兩階段用藥，在開始化療的1～3個月內(nèi)，每天用藥（強化階段），以后每周3次間歇用藥（鞏固階段），效果并無明顯差異。

　?、鄱綄в盟庒t(yī)護人員按時督促用藥，加強訪問，取得患者合作尤為必要。

　?。?）抗結(jié)核藥物

　?、佼悷熾拢╥soniazid，H）殺菌力強抑制結(jié)核菌DNA合成，阻礙細胞壁合成?？诜?，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。

　　②利福平（rifampin，R）對細胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌均有作用，抑制結(jié)核菌體RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。常與異煙肼聯(lián)合應用。

　?、坻溍顾兀╯treptomycin，S）鏈霉素能干擾菌酶活性，阻礙蛋白質(zhì)合成。主要不良反應為第8對顱神經(jīng)損害，嚴重者應及時停藥，腎功能嚴重減損者不宜使用。

　?、苓拎乎０罚≒yrazinamide，Z）能殺滅吞噬細胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。

　　⑤乙胺丁醇（ethambutol，E）對結(jié)核菌有抑菌作用，結(jié)合其他抗結(jié)核藥物時，可延緩細菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量過大可引起球后視神經(jīng)炎，中心盲點紅綠色盲等。

　?、迣Π被畻钏徕c（sodiumPara?aminosalicylate，P）抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性與對氨苯甲酸競爭，影響結(jié)核菌代謝。醫(yī)學教育網(wǎng)搜 集整理

　?。?）化療方案

　　1）初治方案初治涂陽病例均可用以異煙肼（H）利福平（R）及吡嗪酰胺（z）組合為基礎(chǔ)的6個月短程化療方案。

　　I前2個月強化期用鏈霉素（或乙胺丁醇）、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S（E）HRZ／4HR.

　?、蛞嗫稍陟柟唐诟羧沼盟帲疵恐苡盟?次），以2S（E）HRZ／4H3R3.

　?、笠嗫扇涕g歇用藥，以2S3（E3）H3R3Z3／4H3R3表示。

　?、魪娀谟卯悷熾?、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉（或乙胺丁醇），鞏固期用2種藥10個月，以2HSP（E）／10Hp（E）表示。

　　V強化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以IHS／11H2S2表示。I、Ⅱ、Ⅲ為短程化療方案，Ⅳ、V為"標準方案".若條件許可，盡量使用短程化療方案。初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結(jié)核或有明顯空洞患者可采用初治涂陽的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ／2H2R2；②3H2R2Z2／2H2R2（全程隔日應用）；③1SH／11H2S2（或E）。

　　2）復治方案復治病例應選擇聯(lián)用敏感藥物。

　?、?S（E）HRZ／4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結(jié)束時，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復治方案。

　?、虺踔我?guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3／6H3R3E3。

　　Ⅲ慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素卷曲霉素等，療程以6～12個月為宜。

　　2.對癥治療

　　（1）毒性癥狀結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～2周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液液者，均應臥床休息及盡早使用抗結(jié)核藥物。皮質(zhì)激素應在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。如癥狀很重，在加用有效抗結(jié)核藥物同時，加用皮質(zhì)激素，如潑尼松?？梢詼p輕過敏反應。

　?。?）咯血中等或大量咯血時應嚴格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用?？捎么贵w后葉素緩慢靜脈注入。

　　若咯血量過多，可酌情適量輸血?？┭舷⑹强┭滤赖闹饕?，搶救措施中應特別注意保持呼吸道通暢，

　　采取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。大量咯血不止，可纖支鏡確定出血部位后，用腎上腺素海綿壓迫或填塞出血部位止血。

　　3.手術(shù)治療可做肺葉或全肺切除。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。

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