結(jié)核胸膜炎的發(fā)病機(jī)制
①肺門(mén)淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜；
②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰
，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)
；
③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎，也是比較典型的結(jié)核胸膜炎的發(fā)病機(jī)制
；
④機(jī)體的變應(yīng)性較高
，胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出；
⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破
，以往認(rèn)為結(jié)核性胸腔積液系胸膜對(duì)結(jié)核毒素過(guò)敏的觀點(diǎn)是片面的
，因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變，因此
，結(jié)核桿菌直接累及胸膜是結(jié)核胸膜炎的發(fā)病機(jī)制最為主要的因素
。
結(jié)核性胸膜炎是怎么得的?
結(jié)核性胸膜炎
郭卜樂(lè) 中國(guó)心理熱線 http://www.zgxl.net
胸膜炎是胸膜的炎癥，可由于感染（細(xì)菌
、病毒
、霉菌、阿米巴
、肺吸蟲(chóng)等）
、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)
、化學(xué)性和創(chuàng)傷性等多種疾病所引起
。在細(xì)菌感染所致的胸膜炎中，結(jié)核菌性胸膜炎是最常見(jiàn)的一種胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎
，屬于肺結(jié)核病五大類(lèi)型的V型
，其雖非肺部病變，但在臨床上與肺結(jié)核有密切的關(guān)系
。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為結(jié)核性胸膜炎不屬肺癆范疇
，當(dāng)屬"胸痛、咳嗽
、發(fā)熱”等范疇
，故治則方藥與肺癆也不相同。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為
，結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處于高度過(guò)敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥
。為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結(jié)核病累及胸膜的后果。此時(shí)肺內(nèi)可同時(shí)有或無(wú)明顯結(jié)核病灶
，發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌到達(dá)胸膜腔的途徑有三：
病變直接蔓延
。
淋巴播散。
血行播散
。
當(dāng)機(jī)體處于高度變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)
，結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎
。當(dāng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌過(guò)敏反應(yīng)較低
，則只形成局限性纖維素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。少數(shù)病人由干性胸膜炎進(jìn)展為滲出性胸膜炎
，胸膜炎癥早期先有胸膜充血
、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)占優(yōu)勢(shì)，隨后淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)為多數(shù)
，胸膜內(nèi)皮細(xì)胞脫落
，其表面有纖維蛋白滲出，繼而槳液滲出
，形成胸腔積液
，胸膜常有結(jié)核性結(jié)節(jié)形成。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為
，外感陽(yáng)熱之邪
、邪正相抗、陽(yáng)盛于外
，故發(fā)熱畏寒
；熱乘于上，首取犯肺
，肺失清肅則咳嗽
；血乃屬陰
，賴陽(yáng)氣以運(yùn)行，氣行血亦行
，氣滯則血凝
。邪毒蘊(yùn)結(jié)于肺，阻礙氣機(jī)
，脈絡(luò)瘀滯血運(yùn)不暢
，以致不通則痛，故胸痛劇烈
，似針錐之狀
，隨活動(dòng)而加劇
，元?dú)馓澓?div id="jfovm50" class="index-wrap">，肌腠馳松、津失氣攝
、則容易出汗
，身體衰弱無(wú)力；飲停于胸
、清陽(yáng)失于輸布
、肺氣受損、肺絡(luò)陽(yáng)氣不充
；則氣促
、紫紺，端坐呼吸而不能平臥
。
結(jié)核性胸膜炎多發(fā)生于兒童和40歲以下的青壯年
，按病理解剖可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩大類(lèi)。
（一）
、干性胸膜炎可發(fā)生于胸膜腔的任何部分
。其癥狀輕重不一，有些病人很少或完全沒(méi)有癥狀
，而且可以自愈
。有的人起病較急，有畏寒
，輕度或中度低燒
，但主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致
，故胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方
，深呼吸和咳嗽時(shí)胸痛更甚。如病變發(fā)生于肺尖胸膜
，胸痛可沿臂叢放射
，使手疼痛和知覺(jué)障礙
，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同側(cè)肩部
；病變?cè)陔跫≈苓叢?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，疼痛可放射至上腹部和心窩部。由于胸痛病人多不敢深吸氣
，故呼吸急促而表淺
，當(dāng)刺激迷走神經(jīng)時(shí)可引起頑固性咳嗽。查體可見(jiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)受限
，局部有壓痛
，呼吸音減低，觸到或聽(tīng)到胸膜摩擦音
，此音不論呼氣或吸氣時(shí)均可聽(tīng)到而咳嗽后不變?yōu)槠涮攸c(diǎn)
。此時(shí)，胸膜摩擦音為重要體征
。
（二）
、結(jié)核性滲出性胸膜炎。
病變多為單側(cè)
，胸膜腔內(nèi)有數(shù)量不等的滲出液
，一般為漿液性，偶見(jiàn)血性或化膿性
。
按其發(fā)生部位可分為：肋胸膜炎（又稱典型胸膜炎）包裹性胸膜炎
，葉間胸膜炎，縱膈胸膜炎
，膈胸膜炎
，肺尖胸膜炎。
典型滲出性胸膜炎起病多較急
，有中度或高度發(fā)燒
、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀
，發(fā)病初期有胸痛
，多為刺激性劇痛，隨胸液出現(xiàn)和增多
，因阻礙壁層和臟層胸膜的互相摩擦
，胸痛反而減輕或消失。但可出現(xiàn)不同程度的氣短和呼吸困難
。
病初多有刺激性咳嗽
，痰量通常較少，轉(zhuǎn)移體位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳
。體征隨胸液多少而異
，少量胸液可無(wú)明顯體征
。積液吸收后，往往遺留胸膜粘連或增厚
。
中華結(jié)核和呼吸雜志2000年第23卷第5期
胸膜活檢在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價(jià)值
于宏 劉瑞鳳
關(guān)鍵詞：胸膜活檢
；結(jié)核性胸膜炎；診斷
胸膜的病理學(xué)診斷在結(jié)核性胸膜炎的診斷上有重要價(jià)值
。文中僅就胸膜活檢與結(jié)核性胸膜炎診斷之間的關(guān)系作初步探討
。
對(duì)象與方法 為本院1996年7月到1999年6月收治的以胸腔積液為初次主要表現(xiàn)且最終診斷為結(jié)核者共52例，男性40例
，女性12例
，年齡19～89歲，平均49.9歲。其中作過(guò)胸膜活檢者38例(活檢54人次)，未作活檢者14例。
結(jié)果 在52例中，未作活檢
、依靠其他檢查方法診斷的14例。經(jīng)活檢病理診斷為結(jié)核者32例
，其中22例一次活檢病理檢查即明確為結(jié)核
，占42%；10例經(jīng)第二次活檢病理診斷為結(jié)核
，占19%
。活檢陽(yáng)性率84%(32/38)
。另6例2次活檢病理診斷均為非結(jié)核
，占12%。
在54人次胸膜活檢中
，胸液量與活檢陽(yáng)性率之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)
。每次活檢勾取的標(biāo)本數(shù)量與病理結(jié)果無(wú)關(guān)(P>0.05)。未作活檢的14例中年齡大于80歲者5例
，占36%
；一般情況差4例，占29%
；胸液量少3例
，占21%；有胸膜反應(yīng)1例
，占7%
；拒絕進(jìn)行1例，占7%
。在54人次胸膜活檢中
，發(fā)生氣胸3例
，占6%；出血3例
，占6%
；胸膜反應(yīng)2例，占4%
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？偛l(fā)癥發(fā)生率15%。
討論 在本組中活檢陽(yáng)性率62%(32/52)
，表明胸膜活檢在結(jié)核性胸膜炎的診斷中有重要價(jià)值
。本組統(tǒng)計(jì)數(shù)字偏高，考慮與本組病例數(shù)偏少且收入呼吸科病例在門(mén)診已根據(jù)臨床表現(xiàn)等傾向結(jié)核收入本病房有關(guān)
。
胸膜活檢的病理檢查結(jié)果與標(biāo)本數(shù)量在本組統(tǒng)計(jì)中差異無(wú)顯著性
，表明勾取標(biāo)本的多寡與病理結(jié)果無(wú)關(guān)。
本組病例并發(fā)癥總發(fā)生率15%
，表明胸膜活檢仍有一定風(fēng)險(xiǎn)
，為一創(chuàng)傷性檢查。且活檢后并未采取常規(guī)胸透檢查
，故可能有少量氣胸因癥狀不顯而遺漏
。
作者單位：于宏（200072 上海鐵路局中心醫(yī)院內(nèi)一科）劉瑞鳳（200072 上海鐵路局中心醫(yī)院內(nèi)一科）
結(jié)核性胸膜炎
一、定義：
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎癥及變態(tài)反應(yīng)
。多見(jiàn)于青少年
。可分為干性和濕性胸膜炎兩種
。
二
、病因：
結(jié)核菌從原發(fā)綜合征的肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)經(jīng)淋巴管逆流到達(dá)胸膜腔。血行播散或臨近胸膜的結(jié)核病灶直接破潰使結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔
，引起胸膜炎癥
。
三、癥狀及體征：
(一)癥狀：起病可急可緩
，多較急驟
。全身中毒癥狀有：中、高度發(fā)熱
、盜汗
、乏力、全身不適等
。局部癥狀可有胸痛
、干咳，大量胸腔積液時(shí)可有氣急
、胸悶
、端坐呼吸及紫紺
。
(二)體征：干性胸膜炎可有胸膜摩擦音、濕性胸膜炎積液量少或葉間積液可無(wú)體征
。積液量多時(shí)可見(jiàn)患側(cè)胸廓飽滿
、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管及心臟向健側(cè)移位
，患側(cè)語(yǔ)顫減弱
，叩診呈濁音或?qū)嵰簦粑魷p弱或消失
。
四
、檢查：
(一)常規(guī)檢查：血常規(guī)、血沉
、肝功
、血糖、乙肝五項(xiàng)TB－AB
。
(二)細(xì)菌學(xué)：痰涂片
、胸水集菌、培養(yǎng)或胸水TB-DNA查結(jié)核菌
。
(三)胸水：常規(guī)
、生化、胸水和血液LDH及蛋白比值
、ADA
。
(四)X線、胸正側(cè)位片
、必要時(shí)可拍高KV、斷層或CT檢查
。
(五)超聲檢查：胸腔A超或B超檢查
，可測(cè)出液體的多少及定位。
(六)結(jié)核菌素試驗(yàn)
。
(七)肺功能檢查
(八)胸膜活檢
、細(xì)菌學(xué)檢查陰性者
(九)胸腔鏡檢查：用于以上檢查不能確診者
五、診斷：
(一)有上述臨床癥狀
、體征
，胸片顯示有胸腔積液的影像
(二)胸水常規(guī)及生化檢查符合滲出液
(三)胸水查到結(jié)核菌，胸膜活檢或胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變
。
(四)胸水ADA＞50u／L
，TB-Ab阻性率高，LDH上升均有助診斷
。
(五)結(jié)素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性
。陰性不能排除結(jié)核
。
(六)A超或B超檢查可見(jiàn)積液征象。
(七)免疫檢查：TB－AB
，SCIC
，SIL－2R
(八)應(yīng)排除其它原因引起的胸腔積液，必要時(shí)可用胸膜穿刺活檢
。
六
、鑒別診斷
(一)干性胸膜炎以胸痛為主，要與肋間神經(jīng)痛
，心絞痛
，大葉性肺炎及帶狀瘡疹早期的胸痛及支氣管肺癌胸膜轉(zhuǎn)移等相鑒別。胸痛可放射到腹部要與急腹癥區(qū)別
。
(二)濕性胸膜炎：先鑒別是滲出液或漏出液
，結(jié)核胸液為滲出性。胸液檢查：
1
、物理性狀:多為草黃色
、透明或稍混濁、易凝固,少數(shù)為血性
。
2
、比重＞1.018。
3
、細(xì)胞數(shù)＞0.3×109/L
，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，可達(dá)80％
。
4
、蛋白定量＞30g／L。
5
、胸液蛋白／血清蛋白＞0.5
。
6、LDH＞200μ／L
。
7
、胸液LDH／血清CDH＞0。
8
、ADA＞50μ／L
。
滲出性胸液要與以下疾病鑒別：
1、感染性疾病所致胸水：包括細(xì)菌
、病毒
、支原體真菌、寄生蟲(chóng)等引起胸腔積液。
2
、腫瘤性：如支所氣管肺癌
、惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移及胸膜間皮瘤等。
3
、結(jié)締組織性疾?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎等
。
4
、其它原因致胸液、如美格氏綜合癥
、乳摩胸
、布卡氏綜合征等。
七
、治療：
原則：抗結(jié)核治療
、減輕全身及胸膜反應(yīng)，中量以上積液應(yīng)積極抽液
，以減輕中毒癥狀
，解除對(duì)肺及心血管的壓迫使肺復(fù)張，縱隔復(fù)位
，抽出胸水防止和減輕胸膜粘連
，保護(hù)肺功能。
(一)休息：急性期應(yīng)臥床休息
，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)
。
(二)抗結(jié)核藥物應(yīng)用，方案2SHRZ／4HR
。
(三)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有抗炎
、抗過(guò)敏、降低機(jī)體敏感性
、減少胸液滲出
、促進(jìn)吸收防止胸膜粘連和減輕中毒癥狀等作用，在有急性滲出
，癥狀明顯，積液量多
，可在有效抗結(jié)核藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上應(yīng)用
。一般為強(qiáng)的松15－30mg／日，分三次口服
，療程4－6周
，待癥狀消失，胸液減少，可逐漸減量至停藥
。
(四)胸腔穿刺抽液：每周抽水2－3次
，直到積液甚少，不易抽出為止
，每次抽液一般不超過(guò)1000ml
，抽液后可于胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物和激素治療。
(五)對(duì)癥治療
(六)外科治療：嚴(yán)重的胸膜增厚和包裹性積液可做胸膜剝脫術(shù)
。
肺結(jié)核胸膜炎
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜
，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱
、咳嗽伴病側(cè)胸痛
、氣急等。常見(jiàn)于3歲以上的兒童
，主要發(fā)生在原發(fā)感染6月內(nèi)
，原發(fā)灶多在同側(cè)肺內(nèi)，往往不能被發(fā)現(xiàn)
。發(fā)病與患兒對(duì)結(jié)核菌高度敏感有關(guān)
。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎
、結(jié)核性膿胸（少見(jiàn)）三種類(lèi)型
。
病因：
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型
、牛型
、鳥(niǎo)型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌
。我國(guó)小兒結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起
。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸
、耐堿
、耐酒精的特性外，對(duì)于冷
、熱
、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力
。引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：①肺門(mén)淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜
。②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)
。③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎
。④機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出。⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破
。因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變
。因此，結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制
。
臨床表現(xiàn)：
大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病
。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱
、畏寒
、出汗、乏力
、食欲不振
、盜汗。局部癥狀有胸痛
、干咳和呼吸困難
。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛
，隨深呼吸或咳嗽而加重
。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失
。積液對(duì)胸膜的刺激可引起反射性干咳
，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶
、氣促
，大量積液壓迫肺、心和縱隔
，則可發(fā)生呼吸困難
。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多
，呼吸困難越明顯
，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。
體征與積液量和積聚部位有關(guān)
。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯
，或早期可聽(tīng)到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸
，肋間隙飽滿
，呼吸運(yùn)動(dòng)受限。氣管
、縱隔和心臟向健側(cè)移位。患側(cè)語(yǔ)音震顫減弱或消失
，叩診濁音或?qū)嵰?div id="4qifd00" class="flower right">
。?tīng)診呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱
。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮
，在該部聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強(qiáng)。如有胸膜粘連與胸膜增厚時(shí)
，可見(jiàn)患側(cè)胸廓下陷
，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限
，語(yǔ)音震顫增強(qiáng)
，叩診濁音，呼吸音減弱
。
檢查：
1.胸膜活檢
針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段
。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外
，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)
。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病
、結(jié)節(jié)病
、土拉菌病（tuaremia）和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變
，但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎
。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，活檢標(biāo)本應(yīng)該做抗酸染色
，因?yàn)榕既辉跇?biāo)本中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌
。第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60%的結(jié)核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右
。如活檢標(biāo)本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查
，結(jié)核的診斷陽(yáng)性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢
，陽(yáng)性率更高
。
2.X線檢查
胸腔積液在300ml以下時(shí)，后前位X線胸片可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)
。少量積液時(shí)肋膈角變鈍
，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察
，由于積聚于胸腔下部的液體散開(kāi)
，復(fù)見(jiàn)銳利的肋膈角
。也可患側(cè)臥位攝片，可見(jiàn)肺外側(cè)密度增高的條狀影
。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影
，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高
，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影
。大量胸腔積液時(shí)，肺野大部呈均勻濃密陰影
，膈影被遮蓋
，縱隔向健側(cè)移位。
3.超聲波檢查
超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高
，定位準(zhǔn)確
，并可估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位
。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別
。
診斷：
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎一般可確診
。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱
、初起胸痛以后減輕、呼吸困難
。體格檢查
、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺
、胸液的常規(guī)檢查
、生化檢查和細(xì)菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對(duì)75%的胸液病因作出診斷
。
鑒別診斷：
1.細(xì)菌性肺炎
結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱
、胸痛、咳嗽
、氣促
，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影
，易誤診為肺炎
。但肺炎時(shí)咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰
。肺部為實(shí)變體征
，痰涂片或培養(yǎng)常可發(fā)現(xiàn)致病菌
。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主
，胸部為積液體征
，PPD試驗(yàn)可陽(yáng)性。
2.類(lèi)肺炎性胸腔積液
發(fā)生于細(xì)菌性肺炎
、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有胸腔積液者
，患者多有肺部病變的病史，積液量不多
，見(jiàn)于病變的同側(cè)。胸液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多
，以中性粒細(xì)胞為主
，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)。
3.惡性胸腔積液
肺部惡性腫瘤
、乳腺癌
、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液
，而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見(jiàn)
。結(jié)核性胸膜炎有時(shí)須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎、類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別
，這些疾病均有各自的臨床特點(diǎn)
，鑒別不難。
治療：
結(jié)核性胸膜炎的治療包括一般治療
、抽取胸液
、抗結(jié)核治療、中醫(yī)中藥治療
。其化療原則與化療方法和活動(dòng)性結(jié)核相同
。
1.一般治療
體溫38℃以上可臥床休息，一般患者可以適當(dāng)起床活動(dòng)
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？偟男菹r(shí)間大約以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后仍須持續(xù)2～3個(gè)月
。
2.胸腔穿刺抽液
由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高
，容易引起胸膜粘連，故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液
，每周2～3次
。首次抽液不要超過(guò)700ml，以后每次抽取量約1000ml
，最多不要超過(guò)1500ml
。如抽液過(guò)多、過(guò)快
，可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭
。若出現(xiàn)頭暈
、出汗、面色蒼白
、脈搏細(xì)弱
、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng)
，立即停止抽液
，皮下注射腎上腺素，同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松
，保留靜脈輸液導(dǎo)管
，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫
，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的搶救
。胸腔抽液有以下作用：
（1）減輕中毒癥狀，加速退熱
。
（2）解除肺臟和心臟血管受壓
，改善呼吸及循環(huán)功能。
（3）防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚
。目前也有學(xué)者主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍徊骞芤骺蓽p少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥
。
3.抗結(jié)核藥物治療
一般采用鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和利福平（RFP）或鏈霉素（SM）異煙肼（INH）乙胺丁醇（EMB）聯(lián)合治療
。鏈霉素（SM）肌內(nèi)注射
，異煙肼（INH）、利福平
、乙胺丁醇頓服
，上述口服藥物均連續(xù)服用1.0～1.5年。治療過(guò)程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用
，如聽(tīng)力的變化
、視覺(jué)的變化和肝功能等，發(fā)生時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減量或停用
。
結(jié)核性胸膜炎不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素
，因?yàn)橛性S多副作用。當(dāng)大量胸腔積液
、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)可用潑尼松
，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時(shí)每周減少。減藥太快或用藥時(shí)間太短
，容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳
。胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物或皮質(zhì)激素沒(méi)有肯定意義?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？菇Y(jié)核藥物在胸液的濃度已經(jīng)足夠
，胸腔內(nèi)注射藥物對(duì)胸液的吸收及預(yù)防胸膜增厚與不用藥物者沒(méi)有顯著差異
。
預(yù)防：
1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)
結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是結(jié)核主要傳染源
，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽(yáng)性結(jié)核病人
，是預(yù)防結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核
，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查（攝胸片
、PPD等）。對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢
，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源
，能有效地減少感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。
2.普及卡介苗接種
實(shí)踐證明
，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施?div id="m50uktp" class="box-center"> ？ń槊鐬榉▏?guó)醫(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明
，故又稱B.C.G，我國(guó)規(guī)定在新生兒期接種卡介苗
，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端
，皮內(nèi)注射。劃痕法現(xiàn)已很少采用
。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃
。但必要時(shí)，對(duì)該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種
。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射
。接種卡介苗禁忌證：陽(yáng)性結(jié)素反應(yīng)；濕疹或皮膚病患者
；急性傳染病恢復(fù)期（1個(gè)月）
；先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者
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