甲狀腺功能亢進(jìn)癥用碘方法要掌握

甲狀腺功能亢進(jìn)癥用碘方法要掌握

人體甲狀腺位于勁部所管前下方，它的體積很小，重約20-25克，其血液供應(yīng)卻非常豐富。每克組織每分鐘4-6毫升，較腎臟還多。人體全身的嗣約1/5都貯存在甲狀腺中，是合成甲狀腺激素的重要原料。缺碘可引起甲狀腺腫大，發(fā)生單純性甲狀腺腫（俗稱(chēng)大脖子?。?，這早已為人們熟悉。但攝碘過(guò)多對(duì)人體也不良影響，并非多益善。

凡一個(gè)地區(qū)20%以上的12～14歲少年有甲狀腺腫大，則可認(rèn)為是地方性甲狀腺腫滸區(qū)。在地方性碘缺乏性甲狀腺腫地區(qū)的居民中，采取集體性預(yù)防，即食用碘化食鹽的方法來(lái)預(yù)防單純性甲狀腺腫，防止呆小病、腺瘤及腺體的功能失常等，起到了顯著的效果。但若不管當(dāng)?shù)厥欠翊嬖谌钡?，?qiáng)制性地給中小學(xué)生服用碘鈣片之類(lèi)的碘制劑，可引起中毒，近年已多次見(jiàn)這種病例。不論是缺硯還是碘足夠地區(qū)，如果食用了過(guò)多的碘劑，在臨床上產(chǎn)生甲狀腺功能亢進(jìn)癥表現(xiàn)時(shí)，則稱(chēng)為碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥。在醫(yī)院里，有時(shí)給病人過(guò)多的碘，如X線(xiàn)造影劑，心臟病人長(zhǎng)期服用乙胺碘呋酮治療心律失常時(shí)，也可引起碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥。老年人更容易發(fā)生。

碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥大辯論與通常所見(jiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥相似，如怕熱、多汗、心悸、心動(dòng)過(guò)速、緊張、興奮、食欲亢進(jìn)反而消瘦，大便次數(shù)增多等。然而這種甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺很少腫大，年齡偏大，很發(fā)生突眼。如果一個(gè)病人有攝入過(guò)多碘的病史，化驗(yàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血中甲狀腺激素（T3、T4）增多，甲狀腺R131碘率降低，又找不到其他原因時(shí)，即可診斷為碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

由于攝碘過(guò)多有可能引發(fā)碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥，故對(duì)補(bǔ)碘人群細(xì)心監(jiān)測(cè)是必要的。

藥學(xué)必學(xué)知識(shí)點(diǎn)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥及減退癥

　　血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多而引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征稱(chēng)為甲狀腺毒癥;由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，甲狀腺激素合成和分泌增加所致的甲狀腺毒癥稱(chēng)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢。下面一起來(lái)看看甲亢癥的臨床表現(xiàn)及治療方法吧!

　　臨床表現(xiàn)

　　(1)多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動(dòng)等高代謝癥候群。

　　(2)神經(jīng)和血管興奮性增強(qiáng)，如手顫、心動(dòng)過(guò)速、心臟雜音，嚴(yán)重者可有心臟擴(kuò)大，心房纖顫、心力衰竭等嚴(yán)重表現(xiàn)。

　　(3)不同程度的甲狀腺腫大和突眼等特征性體征。

　　(4)嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲亢危象、昏迷甚至危及生命。

　　(5)少數(shù)老年患者高代謝癥狀不典型，而僅表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減輕，稱(chēng)為?淡漠型甲亢?。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血清游離甲狀腺激素(FT3、FT4)水平增加;

　　血清促甲狀腺素(TSH)水平降低;

　　血清促甲狀腺素受體抗體(TR-Ab)陽(yáng)性。

　　(2)放射性核素檢查，甲狀腺攝131I 率升高。

　　藥物治療

　　甲亢的主要治療藥物是應(yīng)用抗甲狀腺藥，如夏枯草顆粒、丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑;其他治療藥物有碳酸鋰，可抑制甲狀腺激素分泌，主要用于對(duì)于抗甲狀腺藥和碘劑均過(guò)敏的患者，臨時(shí)控制甲狀腺毒癥，300～500mg，q8h。

　　對(duì)甲亢初治患者、新生兒、兒童和20歲以下的患者，首選抗甲狀腺藥治療，分為三個(gè)階段。

　　1初治階段

　　夏枯草顆粒、丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑。

　　服藥3個(gè)月如癥狀仍明顯，應(yīng)檢查有無(wú)干擾因素，如不規(guī)則服藥，服用碘劑、精神或感染應(yīng)激等。

　　2減藥階段

　　當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至80～90次/分鐘，T3或T4;接近正常時(shí)，可根據(jù)病情每2～4周遞減藥量1次。

　　3維持階段

　　甲狀腺功能在1～3月內(nèi)恢復(fù)正常，之后改為維持量，維持期約1～1.5年，在療效不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長(zhǎng)。

　　其他治療

　　1放射性131I治療

　　適應(yīng)證：

　?、僦卸燃卓?，年齡在25歲以上者;

　?、趯?duì)抗甲狀腺藥物有過(guò)敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長(zhǎng)期無(wú)效，或治療后復(fù)發(fā)者;

　　③合并心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者等。

　　禁忌證：

　?、偃焉铩⒉溉槠谂?

　?、?5歲以下;

　?、塾袊?yán)重心、肝、腎功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者;

　　④血白細(xì)胞低下者;

　?、葜囟冉?rùn)性突眼癥;

　?、藜卓何Ｏ?

　　⑦甲狀腺不能攝碘者

　　2手術(shù)治療

　　甲狀腺次全切術(shù)的治愈率可達(dá)70%以上。適應(yīng)證：

　?、?中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者;

　?、诩谞钕倬薮笥袎浩劝Y狀者;③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。

　　用藥注意(1)妊娠伴甲亢宜采用最小有效劑量的抗甲狀腺藥物，妊娠期婦女甲亢首選丙硫氧嘧啶。甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起嬰兒甲狀腺功能減退，故不宜哺乳，若必須用藥，首選丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量較小。

　　(2)抗甲狀腺藥物在白細(xì)胞數(shù)偏低、對(duì)硫脲類(lèi)過(guò)敏、肝功能異常等情況下慎用。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢者、甲狀腺癌患者禁用。

　　(3)甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶的藥物相互作用：與抗凝藥合用可增強(qiáng)抗凝作用。高碘食物或含碘藥物可使甲亢病情加重、抗甲狀腺藥需要量增加，應(yīng)避免?；前奉?lèi)、對(duì)氨基水楊酸、保泰松、巴比妥類(lèi)、酚妥拉明、妥拉唑林、維生素B12、磺酰脲類(lèi)等都有抑制甲狀腺功能和甲狀腺腫大的作用。

　　(4)服用碳酸鋰時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物濃度：當(dāng)血鋰濃度>1.5mmoI/L，可出現(xiàn)不同程度中毒癥狀，如腦病綜合征(意識(shí)模糊、震顫、反射亢進(jìn)、癲癇發(fā)作、昏迷)、休克、腎功能損害等;當(dāng)血鋰濃度超過(guò)1. 5～2. 0mmol/L可能危及生命。老年患者更易出現(xiàn)。

　　患者教育(1)避免碘攝人過(guò)多：世界衛(wèi)生組織推薦12 歲以下兒童每日碘攝入量為50～120?g，12歲以上兒童為150?g，妊娠及哺乳期婦女為200?g。碘攝入不足可以引起地方性甲狀腺腫;碘攝入過(guò)量可引起甲亢、甲狀腺腫和甲狀腺炎等。應(yīng)避免服用含碘的藥物(如胺碘酮、西地碘等)，并禁食富碘食物(如海帶、紫菜、蝦皮等海產(chǎn)品、碘鹽等)。

　　(2)保證均衡膳食：給予充足熱量、蛋白質(zhì)和維生素(尤其是維生素B和維生素C)及鈣和鐵。適當(dāng)控制膳食纖維的攝入，因甲亢患者常有腹瀉現(xiàn)象，過(guò)多膳食纖維會(huì)加重腹瀉。

　　(3)保持良好生活習(xí)慣：按時(shí)作息，睡眠充足，勞逸結(jié)合，避免情緒波動(dòng)?；颊叱龊苟?，應(yīng)保證足量飲水;戒煙戒酒，禁用濃茶、咖啡等興奮性飲料。

　　(4)預(yù)防感染。

　　甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。

　　臨床表現(xiàn)1一般表現(xiàn)

　　1. 癥狀

　　易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲純、嗜睡、情緒低落、便秘、月經(jīng)不調(diào)、肌肉痙攣等。

　　2. 體檢

　　表情淡漠，面色蒼白，皮膚十燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3 脫落.由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚呈萎黃色

　　2肌肉與關(guān)節(jié)

　　肌肉乏力，暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛,咀嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進(jìn)行性肌萎縮

　　3心血管系統(tǒng)

　　心肌黏液性水腫導(dǎo)致心肌間質(zhì)水腫、心肌纖維腫脹、心肌收縮力損傷，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、心包積液和心臟增大，有學(xué)者稱(chēng)之為?甲減性心臟病?。

　　4黏液性水腫昏迷

　　見(jiàn)于病情嚴(yán)重患者，多在冬季寒冷時(shí)發(fā)病。誘因?yàn)閲?yán)重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療屮斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫:(<35。C)、呼吸徐緩、心動(dòng)過(guò)緩、血樂(lè)下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命。

　　藥物治療1左甲狀腺素(L-T4)治療

　　治療目標(biāo)是將血清TSH 和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，需要終生服藥。

　　1. 治療劑量

　　取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異。

　　成年患者L-T4 替代劑量50-200?g/d，

　　兒童需要較高的劑量，約2.0?g/(kg?d);

　　老年患者則需要較低的劑量，約l.0?g/(kg.d) 。

　　2. 服藥方法

　　一般從25-50?g/d 開(kāi)始，每1-2 周增加25?g，直到達(dá)到治療目標(biāo)?；既毖孕呐K病者起始劑暈宜小，調(diào)整

　　劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。

　　2黏液水腫性昏迷的治療

　　(1)補(bǔ)充甲狀腺激素首選T3 靜脈注射，每4 小時(shí)10?g，直至巢者癥狀改善，清醒后改為門(mén)服;

　　或L-T4 首次靜脈注射300?g.

　　(2)保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣等。

　　(3)氫化可的松200-300mg/d 持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。

　　(4)根據(jù)需要補(bǔ)液，但是液體人暈不宜過(guò)多。

　　(5)控制感染，治療原發(fā)疾病。

　　用藥注意(1)左甲狀腺素鈉片應(yīng)于早餐前半小時(shí)，空腹，將1日劑量1次性用水送服。

　　(2)對(duì)老年患者，冠心病患者，以及重度或長(zhǎng)期甲狀腺功能減退的.患者，應(yīng)特別注意在使用甲狀腺素治療的開(kāi)始階段選擇較低的初始劑量，劑量增加的間隔要長(zhǎng)些，緩慢增加用量，定期監(jiān)測(cè)血甲狀腺素水平。

　　(3)繼發(fā)于垂體疾病的甲狀腺功能減退癥必須確定是否同時(shí)伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全，如果存在時(shí)，必須首先給予糖皮質(zhì)激素治療。

　　(4)妊娠期間不宜用左甲狀腺素與抗甲狀腺藥物共同治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，因加用左甲狀腺素會(huì)使抗甲狀腺藥物劑量增加，而與左甲狀腺素不同，抗甲狀腺藥物能通過(guò)胎盤(pán)而降低胎兒甲狀腺功能。

　　(5)不良反應(yīng)個(gè)別病例由于對(duì)劑量不耐受或者服用過(guò)量，特別是由于治療開(kāi)始時(shí)劑量增加過(guò)快，可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，包括手抖，心悸、心律不齊、多汗、腹瀉、體重下降、失眠和煩躁，必要時(shí)需停藥，直至不良反應(yīng)消失后再?gòu)母〉膭┝块_(kāi)始。

　　(6)藥物相互作用①左甲狀腺素的使用可能會(huì)增強(qiáng)抗凝血藥的作用，以及降低降血糖藥的效果。②同時(shí)使用消膽胺和左甲狀腺素治療，消膽胺會(huì)抑制左甲狀腺素的吸收，兩藥服用應(yīng)間隔4～5h。③快速靜脈注射苯妥英可能導(dǎo)致游離的左甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸血漿濃度增加，個(gè)別情況可導(dǎo)致心律不齊。④水楊酸鹽，雙香豆素，大劑量呋塞米(250mg)，安妥明等可促進(jìn)左甲狀腺素從其血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)上轉(zhuǎn)換出來(lái)。

　　患者教育(1)長(zhǎng)期甲狀腺素替代治療患者建議每2～3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次TSH水平，根據(jù)患者年齡及心臟狀況，TSH目標(biāo)個(gè)體化。

　　(2)由于甲狀腺功能減退癥癥狀較隱匿、不典型，建議老年人體檢時(shí)要注意進(jìn)行TSH檢查，避免漏診。

　　(3)某些表現(xiàn)為抑郁、認(rèn)知功能下降的患者，應(yīng)常規(guī)篩查甲狀腺功能，除外甲狀腺功能減退引起的上述表現(xiàn)。

　　(4)甲狀腺素替代治療患者如出現(xiàn)感染、腹瀉、手術(shù)等應(yīng)激情況時(shí)，需咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)師是否調(diào)整甲狀腺素的劑量。

甲狀腺攝碘功能試驗(yàn)原理及方法

甲狀腺吸碘試驗(yàn)的正常值和臨床意義
1、正常值
2小時(shí)13%-25%;

4小時(shí)18%-30%;

24小時(shí)36%-45%。

2、臨床意義
異常結(jié)果:

增高:常見(jiàn)于未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)。

減低:常見(jiàn)于原發(fā)性甲狀腺功能減退、繼發(fā)性甲狀腺功能減退、亞急性非化膿性甲狀腺炎。

特別說(shuō)明:機(jī)體缺碘、服用抗甲狀腺藥及口服避孕藥可使吸碘率偏高。

需要檢測(cè)的人群:

大脖子,心悸、胸悶、氣促,神經(jīng)過(guò)敏,易于激動(dòng),煩躁多慮,失眠緊張

甲狀腺吸碘試驗(yàn)的檢查過(guò)程及注意事項(xiàng)
1、檢查過(guò)程
口服或注射少量含放射性核素碘鹽后,直接在甲狀腺局部測(cè)定放射性強(qiáng)度。

2、注意事項(xiàng)
檢查前:須停食含碘豐富的食物,如海帶、紫菜、海魚(yú)蝦等,根據(jù)食用量的多少,停食2-4周。檢查前須停服以下藥物,根據(jù)用藥量和時(shí)間,停服2-8周。含碘藥物,如碘化物、復(fù)方碘溶液、含碘片等。影響甲狀腺功能的藥物,如甲狀腺片、抗甲狀腺藥等。不少中草藥如昆布、黃藥子和食物中海帶、紫菜所含碘高,可影響結(jié)果。

檢查時(shí):檢查當(dāng)日患者應(yīng)空腹。

甲狀腺吸碘試驗(yàn)的相關(guān)疾病和癥狀
1、相關(guān)疾病
小兒碘缺乏病,高碘性甲狀腺腫,碘源性甲亢,胸內(nèi)甲狀腺腫,小兒結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,小兒散發(fā)性甲狀腺腫,甲亢,甲狀腺功能正常的甲狀腺腫大,甲狀腺功能亢進(jìn)伴發(fā)的精神障礙,甲狀腺功能減退伴發(fā)的精神障礙

2、相關(guān)癥狀
心悸伴消瘦、腹瀉,進(jìn)行性消瘦,手足多汗,掌跖多汗,腋窩多汗,壓力和體位性多汗,消瘦嚴(yán)重者呈”皮包骨頭”樣,下半身消瘦型,單純性上半身消瘦型,全身消瘦型

甲狀腺吸碘試驗(yàn)的不適宜人群和不良反應(yīng)
1、不適宜人群
一般無(wú)禁忌人群。

2、不良反應(yīng)
一般沒(méi)有。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》輔導(dǎo)：碘甲亢

問(wèn)題：男性，52歲，4年來(lái)因心律失常，長(zhǎng)期用乙胺碘呋酮，近期出現(xiàn)消瘦、便頻、手抖，臨床診斷為碘甲亢。下述哪項(xiàng)檢查結(jié)果是錯(cuò)誤的？
　　A.甲狀腺吸131I率升高

　　B.FT4明顯升高，F(xiàn)T3正?；蚵陨?br>
　　C.sTSH降低

　　D.甲狀腺腫大不明顯，質(zhì)地硬

　　E.TSAb陰性

　　什么是碘甲亢，什么選A？

　　答案及解析：本題選A。

　　碘甲亢是指碘攝入過(guò)量而引起的甲狀腺功能亢進(jìn)。特點(diǎn)是其甲狀腺吸131I率是降低的，可有FT4明顯升高，F(xiàn)T3正常或略升高表現(xiàn)?？蓅TSH降低，TSAb陰性。查體甲狀腺腫大不明顯，質(zhì)地硬。

　　一般甲亢發(fā)生于應(yīng)用碘劑后1～40個(gè)月，高峰常在應(yīng)用碘1～3年時(shí)z臨床表現(xiàn)與Grayes病相似，但病情多為輕癥，重癥少見(jiàn)。癥狀以心血管系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，且較明顯?；颊吣挲g常較大，乎均年齡在的歲左右。一般無(wú)突眼及脛骨前粘液性水腫。甲狀腺可大可小，多呈結(jié)節(jié)性，質(zhì)地較硬，無(wú)血管雜音和震顫。TT3、TT4、YT3、FT3、FT4均升高，TRAb陰性，自身抗體的檢出率也明顯較低。甲狀腺攝131碘率明顯下降，24小時(shí)常低于3％或?yàn)?，131碘或99M得甲狀腺顯像常不顯影或很淺，TRH興奮試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低。

　　臨床上能使攝131I率升高或降低的原因如下：

　?。?）使甲狀腺攝131I曲線(xiàn)升高：某些甲狀腺腫、散發(fā)性克汀病、慢性肝病、肝硬化、腎病、腎功能不全、高血壓病早期、絨毛膜上皮細(xì)胞癌、活動(dòng)性風(fēng)濕病、精神分裂癥、肺結(jié)核病早期及使用甾體避孕藥、胰島素、TSH、小劑量咖啡因、維生素B、維生素C、補(bǔ)血鈷劑、利尿劑、抗結(jié)核藥、長(zhǎng)期使用女性避孕藥物等。

　?。?）使甲狀腺攝131I曲線(xiàn)降低：無(wú)甲狀腺的散發(fā)性克汀病、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎晚期、繼發(fā)于垂體的甲狀腺功能減退癥、西蒙?席漢綜合征、高血壓動(dòng)脈硬化癥、晚期肺結(jié)核病、心力衰竭、胸腹水及水腫、梅毒及進(jìn)食高碘食物、加碘食鹽或飲高碘水和使用甲狀腺激素、過(guò)氯酸鹽、硫氰酸鹽、硝酸鹽、各種含碘、含溴的藥物及含碘的造影劑，以及使用抗甲狀腺藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、保泰松、D860、PAS、利血平及鎮(zhèn)靜安眠藥等。

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