肺出血－腎炎綜合征有什么表現(xiàn)(肺出血－腎炎綜合征的檢查)

肺出血－腎炎綜合征有什么表現(xiàn)

發(fā)病前不少患者有呼吸道感染，以后有反復(fù)咯血，大多數(shù)出現(xiàn)在腎臟病變之前，長(zhǎng)者數(shù)年(最長(zhǎng)可達(dá)12年)，短者數(shù)月，少數(shù)則在腎炎后發(fā)生。X線檢查見(jiàn)兩肺有彌漫性或結(jié)節(jié)狀陰影，自肺門(mén)向周?chē)鷶U(kuò)散，肺尖及近膈肌處清晰，常一側(cè)較重，有的無(wú)咯血史，但經(jīng)痰含鐵血黃素及胸片檢查證實(shí)有出血。在咯血時(shí)肺彌散功能減退，出現(xiàn)低氧血癥，貧血常見(jiàn)。

腎臟表現(xiàn)：每例均有蛋白尿、紅細(xì)胞及管型，可有肉眼血尿。腎功能減退，然而進(jìn)展速度不一，有的患者可在1～2日內(nèi)呈現(xiàn)急性腎功能衰竭，大多數(shù)在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)展至尿毒癥，少數(shù)演變較慢，有穩(wěn)定在原水平或緩解以后又復(fù)發(fā)者。

血清學(xué)檢查：抗腎小球基膜抗體效價(jià)均增高而其他自身抗體均陰性，個(gè)別病例有免疫球蛋白增高，抗基膜抗體濃度不一定和肺、腎病變的嚴(yán)重度成比例。

肺出血－腎炎綜合征的檢查

1.一般檢查
通常應(yīng)包括血常規(guī)，血液生化，腎功能，動(dòng)脈血?dú)夥治?，尿常?guī)等。
2.血清學(xué)檢查
初選試驗(yàn)可包括抗核抗體（ANA）譜，抗雙鏈（ds）DNA，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA），抗基底膜（GBM）抗體和抗磷脂抗體。SLE患者可有高滴度ANA和dsDNA，而補(bǔ)體水平降低。Goodpasture綜合征的循環(huán)抗GBM抗體陽(yáng)性。ANCA包括核周型（P－ANCA）和細(xì)胞漿型兩種，前者為針對(duì)髓過(guò)氧化物酶（MPO），彈力酶和乳鐵蛋白的抗體，后者針對(duì)的抗原為分布在細(xì)胞漿的絲氨酸蛋白3（PR3），即C-ANCA。顯微鏡下多動(dòng)脈炎、Churg-Strauss血管炎和寡免疫性腎小球腎炎（PIGN）可出現(xiàn)P-ANCA陽(yáng)性。
3.組織學(xué)檢查
活檢部位的選擇取決于具體疾病，如診斷韋氏肉芽腫，可進(jìn)行鼻或鼻竇活檢，侵入性小診斷價(jià)值又高。
4.腎活檢
除了常規(guī)光鏡檢查外，通常需要進(jìn)行直接免疫熒光染色。免疫介導(dǎo)的肺泡出血綜合征同時(shí)有腎受累時(shí)，則腎病理為壞死性腎小球腎炎，組織學(xué)改變的程度不同，從輕的系膜增厚至嚴(yán)重的新月體性腎小球腎炎，腎動(dòng)脈血管炎則很少。各種疾病的免疫熒光染色有不同表現(xiàn)，抗基底膜抗體（ABMA）病沿腎小球基底膜有線樣沉積，膠原血管病及特發(fā)性免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎呈顆粒狀沉積，而PIGN的免疫熒光檢測(cè)為陰性，聯(lián)合血清學(xué)ANCA、ABMA、ANA等檢測(cè)能夠提高對(duì)診斷、治療和預(yù)后的判斷意義。
5.氣管鏡檢查
氣管鏡和肺泡灌洗（BAL）檢查有助確診肺泡出血，排除感染和氣道局部病變引起的出血，從而幫助鑒別診斷和尋找病因。根據(jù)BAL的回收液血性程度逐漸增加，可肯定為活動(dòng)性出血，此外，顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細(xì)胞也具有肯定肺泡出血的價(jià)值。
6.肺活檢
經(jīng)支氣管肺活檢對(duì)于DAH的診斷價(jià)值有限，為明確病因需開(kāi)胸肺活檢。肺活檢僅適用于經(jīng)常規(guī)檢查仍未明確病因，且病情相對(duì)穩(wěn)定，能夠耐受單側(cè)肺萎陷的患者。嚴(yán)重肺出血和呼衰病人不適宜開(kāi)胸肺活檢。肺活檢術(shù)后可伴發(fā)感染和氣胸。

腎內(nèi)科檢查什么

摘要：腎內(nèi)科常見(jiàn)病有哪些？腎內(nèi)科看什么?。磕I內(nèi)科是各級(jí)醫(yī)院為了診療腎臟病而設(shè)置的一個(gè)臨床科室。腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病有急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、間質(zhì)性腎炎、腎小管酸中毒、急性腎衰竭、慢性腎衰竭、膜性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、高血壓腎損害、糖尿病腎病等。腎內(nèi)科常見(jiàn)病
一、急性腎炎
1、腎病綜合征：腎病綜合癥與急性腎炎均以浮腫及尿改變?yōu)橹饕卣?，但腎病以大量蛋白尿?yàn)橹?，伴低蛋白血癥及高脂血癥，其浮腫多為指凹性。急性腎炎則以血尿?yàn)橹?，不伴低蛋白血癥及高脂血癥，其浮腫多為緊張性。
2、IgA腎?。憾嘤诩毙陨虾粑栏腥竞?～2天內(nèi)即發(fā)生血尿，有時(shí)伴蛋白尿，多不伴水腫及高血壓。但其病情常反復(fù)發(fā)作，與急性腎炎不同。部分病例鑒別困難時(shí)，需行腎活檢。
3、原發(fā)性急進(jìn)性腎炎起病與典型的急性腎炎很相似，但表現(xiàn)為進(jìn)行性少尿、無(wú)尿及迅速發(fā)展的腎功能衰竭，終至尿毒癥。急性腎炎綜合征表現(xiàn)持續(xù)一個(gè)月以上不緩解時(shí)，應(yīng)及時(shí)行腎活檢與本病相鑒別。
4、紫癜性腎炎：過(guò)敏性紫癜腎炎也可以急性腎炎綜合征起病。但其多伴對(duì)稱性皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血等全身及其他系統(tǒng)的典型癥狀或／和前驅(qū)病史。
5、急性泌尿系感染：約10％可有肉眼血尿、但多無(wú)浮腫及血壓增高，有明顯發(fā)熱及全身感染癥狀，尿檢有大量的白細(xì)胞及尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為確診的條件。
6、慢性腎炎急性發(fā)作：既往有腎臟病史，多于感染1～2日后誘發(fā)，隨即出現(xiàn)臨床癥狀，多有較重的貧血及持續(xù)高血壓，故常伴有心臟及眼底改變，尿比重固定，尿中有時(shí)可見(jiàn)寬大的腎衰管型，B超檢查時(shí)可見(jiàn)腎臟體積縮小。
二、慢性腎炎
1、急性腎炎：往往有前驅(qū)感染，1～3周以后才出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀，血中補(bǔ)體C3降低；而慢性腎炎急性發(fā)作多見(jiàn)于成人，多有感染后2～3天內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，可有腎炎史或曾有較明顯血尿、水腫、高血壓等癥狀，病情多遷延，且常伴有不同程度的貧血、腎功能不全等表現(xiàn)，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。
2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：大都同時(shí)伴有全身或其他系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，入發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝腫大、血象改變、血清中免疫球蛋白增高等，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。
3、慢性腎盂腎炎：多見(jiàn)于女性，多有泌尿系感染病史，腎功能的損害多以腎小管間質(zhì)損害為主，而且進(jìn)展很慢，多次中段尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，靜脈腎盂造影、同位素腎圖及腎掃描、腎B超可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)腎臟有不對(duì)稱表現(xiàn)等有助于診斷。
4、原發(fā)性高血壓腎損害（良性小動(dòng)脈性腎硬化癥）：多40歲以后起病，有長(zhǎng)期的高血壓病史（至少10年），原先無(wú)腎臟病病史，尿改變輕微，尿蛋白量少<1.0g/d，遠(yuǎn)端腎小管功能損害（如夜尿增多、尿液濃縮功能減退）較腎小球功能損害出現(xiàn)早，常伴有較重的心、腦血管并發(fā)癥，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。
5、Alport綜合征（眼-耳-腎綜合征）：多于20歲~30歲的青少年，以血尿、感音神經(jīng)性耳聾及進(jìn)行性腎功能減退為臨床特點(diǎn)的遺傳性腎臟疾病，一般有家族史。
三、腎病綜合征(NS)
1、原發(fā)性腎病綜合征：“三高一低”，即尿蛋白大于3.5g/d、血漿白蛋白低于30g/d、水腫及血脂升高，需除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，腎穿刺活體組織檢查可確診。
2、過(guò)敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4W左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別。
3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，以粟多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可見(jiàn)出多種抗體，活動(dòng)期IgG增高，補(bǔ)體C3下降，一般不難鑒別。
4、糖尿病腎病(DN)：好發(fā)于中老年，NS常見(jiàn)于病程10年以上的糖尿病患者，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排除增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。
5、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：好發(fā)于兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)有血清HBV抗原陽(yáng)性，血中球蛋白如IgG、IgA等升高，腎活檢切片中找到HBV抗原能確診。
6、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時(shí)體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。
7、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，男性多見(jiàn)，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、貧血、學(xué)清單株免疫球蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象顯示將細(xì)胞異常增生，并有質(zhì)的改變。累及腎小球時(shí)可出現(xiàn)NS。
四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(LN)
1、原發(fā)性腎小球疾病：多無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，無(wú)皮損，無(wú)多臟器損害表現(xiàn)，血中抗ds-DNA抗體陰性。
2、混合性結(jié)締組織?。菏且环N可兼有LSE、硬皮病與多發(fā)性肌炎癥狀的疾病，根據(jù)本病皮膚發(fā)硬，很少出現(xiàn)腎損害，ENA抗體陽(yáng)性，Sm抗體缺乏，抗熒光素標(biāo)記抗體純粹為斑點(diǎn)型，血清補(bǔ)體正?；蛏叩扔兄阼b別。
3、系統(tǒng)系硬皮?。撼Ｓ欣字Z征，關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，可有胃腸道、心、肺、腎等器官受累。ANA陽(yáng)性（78％），LE細(xì)胞陽(yáng)性（8％），但本病有特征性的皮膚發(fā)硬，尤以肢端明顯，另外胃腸道鋇餐檢查，可見(jiàn)食管下端擴(kuò)張，收縮功能減弱等，這些可與SLE鑒別。
4、皮肌炎：常易誤診為SLE，有紫紅色斑疹，ANA及LE細(xì)胞可出現(xiàn)陽(yáng)性，且可合并有各系統(tǒng)的損害。但本病的紫紅色澤較黯，且較彌散，沒(méi)有典型的蝶狀分布。皮肌炎的肌肉損害明顯，常有吞咽困難及聲音嘶啞等情況。最具診斷的特點(diǎn)是兩眼瞼有浮腫的紅斑。此外本病的白細(xì)胞常增高，血清補(bǔ)體正常或增高，腎損害不明顯，也可與SLE相鑒別。
5、藥物性狼瘡：發(fā)病年齡較大，臨床表現(xiàn)少，累及腎、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)少，但胸膜、肺和心包受累者較多；抗組蛋白抗體陽(yáng)性率可達(dá)95%，但抗dsDNA抗體和Sm抗體陽(yáng)性率<5%；血清中補(bǔ)體不低；相關(guān)藥物停用后病情可自行緩解。
6、慢性活動(dòng)性肝炎：本病也可出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、疲勞、漿膜炎、抗核抗體陽(yáng)性、狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性、全血細(xì)胞下降，也可有腎炎樣尿改變，但一般肝腫大明顯，有蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表現(xiàn)，必要時(shí)可行肝穿刺活檢。
7、發(fā)熱應(yīng)與并發(fā)感染鑒別：SLE并發(fā)感染時(shí)，經(jīng)仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)感染病灶，無(wú)其他疾病活動(dòng)的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)痛、皮疹等，同時(shí)，并發(fā)感染時(shí)血沉和C反應(yīng)蛋白均可升高，而狼瘡活動(dòng)時(shí)，血沉可升高，而C反應(yīng)蛋白不變或輕度升高。
五、過(guò)敏性紫癜性腎炎
1、急性腎炎：當(dāng)紫癜性腎炎發(fā)生于皮疹已消退時(shí)需與本病鑒別。此時(shí)應(yīng)追訊病史，包括回顧性皮疹形態(tài)、分布、關(guān)節(jié)和胃腸道癥狀，有助于紫癜性腎炎的診斷。缺乏上述癥狀，早期有血清補(bǔ)體降低有助于本病的診斷。必要時(shí)可作皮膚活檢和腎活檢作鑒別。
2、Goodpasture綜合征（肺出血-腎炎綜合征）：當(dāng)紫癜性腎炎伴肺出血、咯血時(shí)應(yīng)注意與本病鑒別。由于紫癜性腎炎有典型皮疹和關(guān)節(jié)、胃腸道癥狀，血清IgA增高等，鑒別并不困難，必要時(shí)可作腎活檢，兩者有截然不同的免疫熒光表現(xiàn)，本病免疫熒光為典型線狀I(lǐng)gG沉積。
3、狼瘡性腎炎：由于系統(tǒng)系紅斑狼瘡可有皮疹、關(guān)節(jié)痛和腎損害，故須與紫癜性腎炎鑒別，但兩者皮疹在形態(tài)和分布上均有顯著區(qū)別，診斷并不困難。兩病腎活檢有不同之處，如免疫熒光檢查，本病雖然也有IgA沉積但常有大量其他免疫球蛋白沉積，且有C1q沉積，腎小球毛細(xì)血管壁白金環(huán)樣變也有助于鑒別。兩者皮膚活檢也不同，本病可見(jiàn)狼瘡帶而紫癜性腎炎可見(jiàn)IgA沿小管壁沉積。
4、多動(dòng)脈炎：本病在臨床上類(lèi)似紫癜性腎炎，但血清IgA多不增高，皮膚和腎活檢也無(wú)IgA沉積，免疫熒光除纖維蛋白外均為陰性。此外，本病少見(jiàn)于5～15歲。
六、糖尿病腎病
1、功能性蛋白尿：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、原發(fā)性高血壓、心功能不全均可引起尿蛋白增加，可通過(guò)詳訊病史、觀察臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他相關(guān)檢查，協(xié)助診斷。
2、原發(fā)性腎病綜合征：糖尿病腎病的腎病綜合征（前者）與糖尿病腎病并發(fā)原發(fā)性腎病綜合征（后者）很難鑒別：前者常有糖尿病史10年以上，而后者則不一定有那么長(zhǎng)時(shí)間；前者每同時(shí)有眼底改變，必要時(shí)作熒光眼底造影，可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤等糖尿病眼底變化，后者則不一定有；前者每同時(shí)有慢性多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌病、動(dòng)脈硬化和冠心病等，后者不一定有；前者尿檢通常有紅細(xì)胞，后者可能有；前者每有高血壓和氮質(zhì)血癥，后者不一定有；對(duì)鑒別診斷有困難的腎病綜合征，應(yīng)作腎活檢。
3、腎淀粉樣變性：偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色。
4、NDRD（非糖尿病性腎臟疾?。好黠@血尿及管型，病史＜10年；突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者；突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無(wú)持續(xù)性蛋白尿者；病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無(wú)視網(wǎng)膜病變；血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯。
七、急性腎衰
1、急性腎炎：多有急性鏈球菌感染病史，常在感染后1～3周發(fā)病，起病急，病程輕重不一，尿常規(guī)可見(jiàn)蛋白尿、血尿（鏡下或肉眼血尿）、管型尿，臨床常有水腫、高血壓或短暫的氮質(zhì)血癥，B超下腎臟無(wú)縮小，大多預(yù)后良好，一般在數(shù)月至1年內(nèi)自愈，與急性腎衰不同，可資鑒別。
2、急性間質(zhì)性腎炎：本病多有金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染性敗血癥病史；或使用磺胺類(lèi)、半合成青霉素類(lèi)、苯妥英鈉、保太松、利福平、速尿及噻嗪類(lèi)利尿劑史。經(jīng)免疫反應(yīng)所致腎間質(zhì)病變，臨床多有寒戰(zhàn)、高熱、疲乏無(wú)力、食欲減退，腎區(qū)有自發(fā)痛或叩擊痛，尿量減少，尿中出現(xiàn)少量或中量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型，有不同程度的腎功能損害；藥物過(guò)敏所致者還可出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、淋巴結(jié)腫大等。腎活檢其腎小管基膜上可找到抗腎小管基膜抗體（IgG）呈線條狀沉積。部分病人血清中IgE明顯增高，有助于鑒別診斷。
3、腎靜脈血栓形成：本病可發(fā)生于腎病綜合征患者，由血液凝固造成腎靜脈栓塞。臨床表現(xiàn)不一，急性癥狀多劇烈、急驟，突發(fā)腰痛、發(fā)熱，血中白細(xì)胞升高，少尿、血尿、蛋白尿常見(jiàn)，部分病人有血壓升高，腎功能多有改變，腹部平片見(jiàn)腎影增大，腎血管造影或放射性核素腎血管γ照像，有助于本病的診斷。
4、腎動(dòng)脈栓塞：腎梗死的診斷主要依據(jù)有左房室瓣狹窄，心房纖顫，感染性心內(nèi)膜炎或心臟動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈瘤，因外傷引起的主動(dòng)脈內(nèi)栓子，腫瘤栓子等病史，及腰部劇烈疼痛、血尿等體征來(lái)判斷。若乳酸脫氫酶升高，放射性核素腎血管γ照像與急性腎衰不同，有助于本病的診斷。
八、慢性腎衰
1、急性腎衰：一般來(lái)說(shuō)，急性腎衰多急性起病，有急性的病因，如血容量不足、急性藥物中毒、嚴(yán)重感染，多臟器功能衰竭等；實(shí)驗(yàn)檢查，如血液變化相對(duì)較輕、雙腎B超檢查無(wú)明顯縮小，高磷低鈣不明顯。但一些急性腎衰臨床表現(xiàn)不典型，根據(jù)臨床常規(guī)檢查進(jìn)行鑒別診斷有一定困難，此時(shí)進(jìn)行指甲肌酐測(cè)定有較大的鑒別意義，必要時(shí)可行腎穿刺活檢，但一定要把握明確的適應(yīng)征。
2、消化道疾病：患者如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉或上消化道出血，易誤診為消化道疾病，可通過(guò)檢查血肌酐或雙腎ECT等明確診斷。
3、貧血性疾?。号R床上出現(xiàn)貧血、出血等情況誤診為血液系統(tǒng)疾病，通過(guò)腎功能檢查可明確診斷。
4、原發(fā)性高血壓：慢性腎衰臨床多出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，易與原發(fā)性高血壓相混淆，應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查。如果原發(fā)性高血壓患者已出現(xiàn)了腎衰，兩者鑒別有時(shí)甚為困難，但詳細(xì)的病史和家族史可為鑒別診斷提供線索。
出現(xiàn)這些問(wèn)題該看腎內(nèi)科
需要到腎內(nèi)科就診的情況
腎臟內(nèi)科診治的疾病概括來(lái)說(shuō)就是腎實(shí)質(zhì)性疾病，也就是人們常說(shuō)的各種腎炎、腎病、腎衰以及尿路感染等。如果您出現(xiàn)了以下這些癥狀，建議及時(shí)到腎內(nèi)科就診。
1、血尿，包括體檢發(fā)現(xiàn)的尿紅細(xì)胞增多以及肉眼可見(jiàn)的血尿。
2、尿中泡沫增多，這一癥狀多提示蛋白尿，建議您及時(shí)就診。
3、水腫，尤其是雙眼瞼水腫和雙下肢對(duì)稱性水腫。
4、血肌酐升高。任何情況下血肌酐升高都應(yīng)及時(shí)就診，查找原因，以便進(jìn)行相應(yīng)的治療。
5、尿頻、尿急、尿痛。這些癥狀常提示存在尿路感染。
不應(yīng)該到腎內(nèi)科就診的情況
在腎內(nèi)科就診的患者中，有些人應(yīng)首選其他科室就診，主要存在以下誤區(qū)。
1、腰痛。一般來(lái)講，腎臟疾病患者極少出現(xiàn)明顯腰痛，部分患者僅有輕度腰部不適癥狀。腰痛明顯的患者建議您首先選擇骨科或泌尿外科就診。
2、腎虛?！澳I虛”的說(shuō)法是中醫(yī)概念，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎臟疾病不一致。大部分腎虛的患者與腎臟疾病無(wú)關(guān)，建議您到中醫(yī)科或其他相關(guān)科室就診。
3、腎積水、結(jié)石、囊腫、占位病變等，建議您及時(shí)到泌尿外科就診。
4、前列腺疾病，建議到泌尿外科就診。
專病門(mén)診方便就醫(yī)
目前，綜合大醫(yī)院腎內(nèi)科的醫(yī)生對(duì)各類(lèi)常見(jiàn)腎病及疑難腎臟疾病的診治都具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，能夠獨(dú)立開(kāi)展腎臟病診治必需的腎穿刺活檢及腎臟病理診斷。另外，很多醫(yī)院腎內(nèi)科設(shè)有專病門(mén)診，方便患者就醫(yī)。如針對(duì)各種常見(jiàn)腎炎、腎病的專業(yè)隨訪門(mén)診，也有針對(duì)慢性腎臟病(CKD)患者進(jìn)行規(guī)范的一體化診治的CKD專業(yè)隨訪門(mén)診。血液透析中心和腹膜透析中心可以為準(zhǔn)備行腹膜透析或血液透析治療的慢性腎臟病患者提供專門(mén)服務(wù)，也可以為存在各種透析相關(guān)并發(fā)癥的患者提供相應(yīng)的診治建議。
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醫(yī)院獲得性肺炎的診斷思路

1、臨床表現(xiàn) HAP的臨床表現(xiàn)變化較大，情況復(fù)雜，多見(jiàn)于年老體弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑制劑，行氣管插管、氣管切開(kāi)機(jī)械通氣，胸腹部手術(shù)、昏迷及全麻患者。一般病情重、進(jìn)展快，會(huì)迅速轉(zhuǎn)化為重癥肺炎。臨床癥狀不典型，當(dāng)出現(xiàn)精神萎靡、發(fā)熱、不能解釋的呼吸困難加重、呼吸道膿性分泌物增加時(shí)，應(yīng)考慮到HAP可能，盡早行胸部X線檢查。典型的高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等急性感染癥狀不常見(jiàn)。肺部聽(tīng)診可以聞及散在的中小水泡音，多見(jiàn)于肺底，也可聞及干性羅音和痰鳴音。一般很難見(jiàn)到肺實(shí)變的體征。合并肺不張時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸困難、呼吸頻率加快、吸氣性三凹征及低氧血癥，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)呼吸音消失。
2、并發(fā)癥 醫(yī)院獲得性肺炎多由革蘭陰性桿菌所致，部分患者可并發(fā)肺化膿癥、胸膜炎、敗血癥及感染中毒性休克，甚至并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭。在長(zhǎng)期臥床、胸腹部外科手術(shù)后、氣管插管等患者，由于細(xì)菌感染后痰量較多，咳嗽反射減弱，容易發(fā)生痰液引流不暢，并發(fā)一側(cè)肺不張。病毒感染時(shí)可引起心肌炎、腦炎、神經(jīng)根炎及格林-巴利綜合征等并發(fā)癥。嗜肺軍團(tuán)菌肺炎常伴有嚴(yán)重低鈉血癥，部分患者并發(fā)急性腎功能衰竭、休克和DIC。 1、一般化驗(yàn)檢查 細(xì)菌性肺炎外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升高，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并伴有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。老年體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。肺炎支原體或肺炎衣原體肺炎白細(xì)胞正?；蛏愿?，血沉加快，可有冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。軍團(tuán)菌肺炎可有肝酶升高、血鈉降低。另外動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)均有助于診斷。
2、胸部影像學(xué)檢查 胸X線片或胸部CT顯示兩肺散在斑點(diǎn)狀、小片狀及結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，以兩下肺多見(jiàn)，也可表現(xiàn)為彌漫性小片狀模糊影。隨病情的發(fā)展病灶密度可以增高或融合，或形成小空洞。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性,肺孢子菌肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常。
3、病原學(xué)檢查 對(duì)于病原學(xué)檢查，HAP的要求比CAP更嚴(yán)格。應(yīng)遵循以下原則：①除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)做血培養(yǎng)2次和胸腔積液（合并胸腔積液時(shí)）。②呼吸道分泌物培養(yǎng)尤須重視定量或半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本 （包括下呼吸道標(biāo)本 ）病原學(xué)檢查存在的問(wèn)題不是假陰性，而是假陽(yáng)性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外，呼吸道分泌物分離到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭陽(yáng)性細(xì)菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確。③在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體 （真菌、伊氏肺孢子菌、分支桿菌、病毒 ）的檢查。④為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。⑤在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療。⑥不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、追溯感染源、制定有效控制措施。
（1）標(biāo)本采集和微生物學(xué)檢查
1）痰：是最方便和無(wú)創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本，但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。依次痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何，直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范。痰標(biāo)本須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰病人檢查分支桿菌和伊氏肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本。采集后應(yīng)盡快送檢, 不得超過(guò)2小時(shí)。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存（ 疑為肺炎鏈球菌感染不在此列），保存標(biāo)本應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)處理。對(duì)于通常細(xì)菌, 要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選，一般認(rèn)為痰直接涂片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞<1:2.5可作為合格標(biāo)本。
2）經(jīng)纖維支氣管鏡（ 纖支鏡） 或人工氣道吸引：纖支鏡插入到病變部位或分泌物較多的支氣管吸引痰液，把標(biāo)本接種于培養(yǎng)皿后送檢。已建立人工氣道者，可經(jīng)人工氣道插入纖支鏡，或用吸痰管經(jīng)人工氣道盲插進(jìn)入下呼吸道取痰標(biāo)本送檢。此法受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少, 如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)其濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。
3）防污染樣本毛刷（protected specimen brush，PSB）：PSB 是一尼龍刷，外套雙層塑料管，外套管遠(yuǎn)端用聚乙二醇封口。PSB 經(jīng)纖支鏡采樣，也可經(jīng)人工氣道插入采樣。纖支鏡到達(dá)肺炎引流的支氣管腔內(nèi)后，PSB經(jīng)纖支鏡插入并超越前端1～2cm，伸出內(nèi)套管頂去聚乙二醇封口，越過(guò)外套管約2cm，隨后將毛刷伸出內(nèi)套管約2～3cm 刷去分泌物。然后毛刷、內(nèi)套管順次退回外套管內(nèi)，最后拔出整個(gè)PSB。用乙醇消毒PSB 外套管，以無(wú)菌剪刀剪去內(nèi)外套管頂端部分，然后毛刷前伸，將其剪下置于裝有無(wú)菌生理鹽水的試管中，充分搖蕩后把稀釋液送檢培養(yǎng)。如細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是感染的病原體。
4）支氣管肺泡灌洗（ bronchial alveolar lavage,BAL）：行BAL時(shí)，把纖支鏡嵌在肺炎部位相應(yīng)的段或亞段支氣管，注入生理鹽水20 ml，然后吸引灌洗液送檢培養(yǎng)。對(duì)已建立人工氣道者，可用防污染導(dǎo)管直接插入下呼吸道行BAL。如細(xì)菌濃度≥104cfu/ml,防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。
5）經(jīng)皮細(xì)針吸檢（percutaneous fine- needle aspiration，PFNA）和開(kāi)胸肺活檢：PFNA是經(jīng)胸壁皮膚插入22號(hào)針到實(shí)變的肺組織負(fù)壓吸引標(biāo)本作培養(yǎng)；開(kāi)胸肺活檢是直接打開(kāi)胸腔對(duì)感染組織進(jìn)行活檢取標(biāo)本培養(yǎng)和病理檢查。這兩種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，臨床一般用于對(duì)抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或其他檢查不能確定者。非十分必須時(shí)一般不采用。
6）血和胸腔積液培養(yǎng)：血和胸腔積液培養(yǎng)是簡(jiǎn)單易行的肺部感染的病原學(xué)診斷方法。標(biāo)本采集方便、安全、污染機(jī)會(huì)少、特異性高，但陽(yáng)性率相對(duì)較低，故臨床上常被忽視。肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過(guò)皮膚，故其結(jié)果須排除操作過(guò)程中皮膚細(xì)菌的污染。
（2）血清學(xué)標(biāo)本的采集和免疫學(xué)診斷：采集間隔2～4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。
1）血清肺炎支原體抗體檢測(cè)：顆粒凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CF）和酶免疫測(cè)定法（EIA）；
2）血清肺炎衣原體抗體檢測(cè)：微量免疫熒光試驗(yàn)（MIF）、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CF）和酶免疫測(cè)定法（EIA）；
3）血清嗜肺軍團(tuán)菌抗體檢測(cè)：間接熒光抗體法（IFA）和酶免疫測(cè)定法（EIA）；
4）嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)：酶聯(lián)免疫測(cè)定法；
5）血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體檢測(cè)：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CF）、酶免疫測(cè)定法（EIA）、乳膠凝集實(shí)驗(yàn)（LA）和熒光抗體染色（FA）；
6）肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)（免疫層析法）；
7）血液標(biāo)本中真菌細(xì)胞壁成分曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）和1,3-β-D葡聚糖抗原（G試驗(yàn)）的檢測(cè)，是診斷侵襲性真菌感染的微生物學(xué)檢查依據(jù)之一，其敏感性和特異性均達(dá)到80%以上。GM檢測(cè)對(duì)診斷侵襲性曲霉感染有臨床意義，可在臨床癥狀和影像學(xué)尚未出現(xiàn)前數(shù)天表達(dá)陽(yáng)性，對(duì)高?；颊哌B續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)（每周2次）具有早期診斷價(jià)值。
（3）檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷：參見(jiàn)文章CAP部分。
4、組織學(xué)診斷 對(duì)于分支桿菌、真菌、病毒、肺孢子菌等感染，病理組織學(xué)檢查具有診斷意義。肺組織標(biāo)本可通過(guò)經(jīng)皮針吸或通過(guò)活檢槍行肺活檢、經(jīng)纖支鏡肺活檢、開(kāi)胸肺活檢、經(jīng)胸腔鏡肺活檢等方法獲得，標(biāo)本應(yīng)至少留取2份，分別送組織病理學(xué)檢查和培養(yǎng)。組織病理學(xué)檢查是診斷肺真菌病的主要方法之一，肺真菌病的基本病變有化膿性炎癥、非化膿性炎癥、形成肉芽腫（可似結(jié)核樣改變）、凝固性壞死和血管炎等，某些真菌病無(wú)炎癥反應(yīng)，這些改變無(wú)確診價(jià)值，確診需要在病變組織中發(fā)現(xiàn)真菌。除了著色真菌有自然色素外，多數(shù)真菌在組織中需染色后才能在鏡下可見(jiàn)。蘇木素-伊紅（H-E）法、革蘭染色法、Gridly染色法、姬姆薩染色法、Grocott甲基胺銀（GMS）法和過(guò)碘酸錫夫（PAS）染色法等均可用于真菌染色。對(duì)于懷疑真菌病的標(biāo)本，應(yīng)選取較特異的染色方法，GMS法和PAS法較常用。免疫組化或熒光抗體染色可特異識(shí)別個(gè)種真菌，主要用于鑒別真菌品種。 1、診斷標(biāo)準(zhǔn) HAP臨床診斷與CAP相同，但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見(jiàn)對(duì)HAP的診斷特異性甚低。2005年ATS關(guān)于HAP臨床診斷包括X線胸片提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出灶，結(jié)合3項(xiàng)臨床表現(xiàn)（體溫>38℃，WBC增多或減少，膿性痰）中的2項(xiàng)，是開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的指證。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，伊氏肺孢子菌肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常。臨床診斷2～3天后需重新評(píng)估，決定抗菌藥物的使用。
HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)可以參考CAP的重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。
輕、中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病（入院5天、機(jī)械通氣<4天），無(wú)高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無(wú)明顯異常。
重癥：同CAP。晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?gt;5天、機(jī)械通氣>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。
2、鑒別診斷 HAP的診斷應(yīng)與肺部其他浸潤(rùn)性疾病相鑒別，見(jiàn)表2。
表2 HAP的主要鑒別診斷 疾病 病因或基礎(chǔ)疾病 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查 其他 肺不張 多為腫瘤或痰栓阻塞或者腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫管腔 肺不張緩慢發(fā)生或面積小時(shí)癥狀不明顯，痰栓阻塞通常發(fā)病急，突發(fā)胸悶、氣急、呼吸困難。合并感染也可出現(xiàn)咳嗽、膿痰、發(fā)熱、咯血，與肺炎相似 X線表現(xiàn)密度增高，體積縮小，出現(xiàn)尖端指向肺門(mén)扇形、三角形，患肺體積縮小，縱膈向患側(cè)移位的典型表現(xiàn)，同時(shí)也可見(jiàn)原發(fā)腫瘤的占位 纖維支氣管鏡檢查對(duì)肺不張有較大的診斷價(jià)值 心衰和肺水腫 多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病的病史 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、紫紺、大汗、咳出粉紅色泡沫痰，兩肺聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大、心率增快、心尖部聞及奔馬律 X線檢查心界增大，肺門(mén)呈蝴蝶狀，兩肺大片融合的陰影 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等積極治療能快速緩解 藥物性肺損傷 有使用細(xì)胞毒化療藥物（博來(lái)霉素）、抗心律失常藥物（胺碘酮）、非甾體類(lèi)抗炎藥、抗生素（呋喃妥因）等藥物的病史 臨床表現(xiàn)差異大，且不典型。肺部聽(tīng)診兩肺底聞及velcro羅音對(duì)診斷有幫助 X線毛玻璃樣陰影，并逐漸形成兩肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影 肺功能呈限制性通氣功能障礙和彌散功能下降。肺活檢病理檢查有確診意義 肺血栓栓塞癥 常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床和腫瘤病史，具有深靜脈血栓形成的高危因素 如果該患者突發(fā)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志不清時(shí)應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞 X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，典型改變出現(xiàn)尖端指向肺門(mén)的楔形陰影 動(dòng)脈血?dú)夥治鲆?jiàn)低氧血癥和低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷 肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture綜合征） 以肺彌散性出血、肺泡內(nèi)纖維素沉著和腎小球腎炎為特征 表現(xiàn)為咳嗽、咯血和氣急，常伴有貧血、血尿、蛋白尿 X線示彌散性點(diǎn)狀浸潤(rùn)陰影，從肺門(mén)向外圍散射，肺尖常清晰 血清抗腎小球基底膜（GBM）抗體常陽(yáng)性 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 有ARDS的高危因素，包括直接肺損傷因素（嚴(yán)重感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入毒氣、淹溺、氧中毒等）和間接肺損傷因素（感染中毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌散性血管內(nèi)凝血等） 表現(xiàn)為急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫 X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影 低氧血癥（ALI時(shí)氧合指數(shù)PaO2 / FiO2300，ARDS時(shí)PaO2/ FiO2≤200）。PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫

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