肺出血－腎炎綜合征

肺出血－腎炎綜合征

【概述】

肺出血-腎炎綜合征(Goodpastures syndrome)可能系病毒感染和/或吸入某些化學(xué)性物質(zhì)引起原發(fā)性肺損害。由于肺泡壁毛細血管基膜和腎小球基底膜存在交叉反應(yīng)抗原，故可以引起繼發(fā)性腎損傷。本病的特征為咯血、肺部浸潤、腎小球腎炎、血和累及的組織中有抗基底膜抗體。

【診斷】

根據(jù)反復(fù)咯血、血尿、X線征象及痰中含鐵血黃素細胞陽性即可作出診斷，單純有肺部表現(xiàn)則要和特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥鑒別。候腎臟癥狀出現(xiàn)后診斷較易，但要和壞死性血管炎有肺及腎表現(xiàn)者、尿毒癥伴咯血者鑒別。

【治療措施】

同新月體腎炎，采取綜合療法。血漿置換與皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等合并使用，即可清除和降低血清抗腎基膜抗體濃度，同時可清除對體內(nèi)組織有損傷的物質(zhì)α、β補體等，從而減輕和改善腎和肺的病變。血漿置換和激素免疫抑制劑無效病例，可考慮雙腎切除。肺出血明顯者以腹膜透析為宜。透析過渡幾個月或半年以上，一但血液內(nèi)抗腎基膜抗體消失后可施行腎移植，可避免移植腎復(fù)發(fā)腎炎發(fā)生。

【病因?qū)W】

明確的病因尚未證實，但多推測與感染特別是病 毒感染有關(guān)。另有報告得病前曾有接觸汽油、碳氫(烴)化合物史。故認為這些化學(xué)物質(zhì)和/或病毒可能 是致病因子。

【發(fā)病機理】

目前已公認腎臟發(fā)病原理為抗基底膜抗體型腎炎的免疫反應(yīng)過程。由于某些發(fā)病因素原發(fā)性損傷肺泡間隔和肺毛細血管基膜，后者刺激機體產(chǎn)生抗肺基膜抗體，在補體等作用下引起肺泡一系列免疫反應(yīng)。由于肺泡壁基膜和腎小球基底膜間存在交叉抗原，故內(nèi)源性抗肺基膜抗體又能與腎小球基底膜起免疫反應(yīng)，損傷腎小球。

【病理改變】

肺表面彌漫性出血，切面可見水腫和陳舊的出血。鏡檢見肺泡內(nèi)出血，肺泡腔內(nèi)常有吞噬含鐵血黃素的吞噬細胞，局灶性肺泡纖維組織增殖。免疫熒光檢查顯示肺泡間隔和肺毛細血管基膜有免疫球蛋白和C3呈線狀沉積，腎臟病理改變似急進性腎小球腎炎。此外，早期腎小球毛細血管呈局灶和節(jié)段性壞死，后期腎小球周圍有淋巴細胞浸潤為一特點。

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)病前不少患者有呼吸道感染，以后有反復(fù)咯血，大多數(shù)出現(xiàn)在腎臟病變之前，長者數(shù)年(最長可達12年)，短者數(shù)月，少數(shù)則在腎炎后發(fā)生。X線檢查見兩肺有彌漫性或結(jié)節(jié)狀陰影，自肺門向周圍擴散，肺尖及近膈肌處清晰，常一側(cè)較重，有的無咯血史，但經(jīng)痰含鐵血黃素及胸片檢查證實有出血。在咯血時肺彌散功能減退，出現(xiàn)低氧血癥，貧血常見。

腎臟表現(xiàn)：每例均有蛋白尿、紅細胞及管型，可有肉眼血尿。腎功能減退，然而進展速度不一，有的患者可在1～2日內(nèi)呈現(xiàn)急性腎功能衰竭，大多數(shù)在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)展至尿毒癥，少數(shù)演變較慢，有穩(wěn)定在原水平或緩解以后又復(fù)發(fā)者。

血清學(xué)檢查：抗腎小球基膜抗體效價均增高而其他自身抗體均陰性，個別病例有免疫球蛋白增高，抗基膜抗體濃度不一定和肺、腎病變的嚴重度成比例。

腎炎綜合癥都有什么癥狀？如何治療？

經(jīng)典腎炎綜合征包括血尿,高血壓,腎功能不全和水腫.常常綜合征的個別表現(xiàn)缺乏.
腎炎綜合征可能是急性和暫時性的(如感染后腎小球腎炎),以迅速腎衰形式暴發(fā)(如急進性腎小球腎炎,RPGN)或無癥狀的(如IgA腎病).病理改變和因此而導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)經(jīng)常隨時間而改變.
急性腎炎綜合征
(急性腎小球腎炎；感染后腎小球腎炎)
一種病理學(xué)表現(xiàn)為腎小球內(nèi)彌漫性炎性改變,臨床表現(xiàn)為突然起病的血尿,紅細胞管型,輕度蛋白尿,時常伴有高血壓,水腫和氮質(zhì)血癥為特征的綜合征.
病因?qū)W
急性腎炎綜合征的原型是鏈球菌后腎小球腎炎(PSGN),因為感染了A組β-溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株,如12型(伴咽炎)和49型(伴膿皰病).PSGN在美國和歐洲的發(fā)病率正在下降.在世界上其他許多地區(qū)流行發(fā)生,大約5%~10%伴有咽炎,約25%伴有皮膚感染的患者發(fā)生PSGN.此疾病在大于3歲的兒童和年輕人中最常見,但也有5%的病人年齡超過50歲.從感染至腎小球腎炎起病有1~6周的潛伏期(平均2周).
病理學(xué)和發(fā)病機制
損害主要局限于腎小球,表現(xiàn)為體積增大,細胞增多.開始浸潤的為中性粒細胞或嗜酸性細胞,其后為單核細胞.上皮細胞增生是常見的早期,暫時性表現(xiàn).如果損害嚴重,可能出現(xiàn)微血栓形成.血液動力學(xué)改變導(dǎo)致少尿,常伴有上皮細胞新月體(包氏囊腔內(nèi)由增生上皮細胞形成,可能由活化的巨噬細胞產(chǎn)生的生長因子介導(dǎo)).內(nèi)皮和系膜細胞數(shù)量增加,系膜區(qū)經(jīng)常因水腫而大大增寬,含有中性粒細胞,死亡細胞,細胞碎片和上皮下電子致密物質(zhì)沉積.
免疫熒光顯微鏡通常可顯示免疫復(fù)合物IgG和補體呈顆粒狀沉積.電子顯微鏡下,這些沉積物為半月形或駝峰狀,位于上皮下區(qū)域.這些沉積物的存在開始補體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致腎小球損害.盡管有人推測免疫復(fù)合物中含有與鏈球菌有關(guān)的抗原,但此類抗原還未被找到.
癥狀和體征
臨床表現(xiàn)可從無癥狀性血尿(大約50%)和輕度蛋白尿至典型的腎炎伴肉眼或鏡下血尿(可樂色,褐色,煙熏色或明顯的血色),蛋白尿,少尿,水腫,高血壓和腎功能不全.
在10%的成人和1%的兒童中,急性腎炎綜合征可發(fā)展成急進性腎小球腎炎.疾病緩解的病人,腎的細胞增生在幾周內(nèi)消失,但炎癥反應(yīng)的嚴重性變化很大,剩余小球硬化常見.大多數(shù)兒童(85%~95%)保持或重新獲得正常的腎功能,特別是在鏈球菌感染時得病者.偶爾,某些散在病例和成年人僅部分恢復(fù)腎功能.尿液分析中血尿或蛋白尿可能持續(xù)多年.
實驗室檢查和診斷
尿蛋白排泄可每日＞0.5~2g/m2 ；任意尿蛋白/肌酐比值可能＜2(正常0.1~0.3).尿沉渣中含異形紅細胞,白細胞和腎小管細胞,管型包括紅細胞管型和血紅蛋白管型是特征性的,白細胞管型和顆粒管型(蛋白滴)較常見.
抗致病感染因子的抗體滴度通常在1~2周內(nèi)上升.針對鏈球菌抗原產(chǎn)物的抗體增多能被測到：抗鏈球菌溶血素-O(ASO)是上呼吸道感染最好的指示,及膿皮病的抗透明質(zhì)酸酶和抗脫氧核糖核酸酶B.在疾病活動期C3和C4通常降低，在80%的PSGN病例補體水平6~8周內(nèi)可恢復(fù)正常,而實際上無一例膜增生性腎小球腎炎(MPGN)會如此.冷球蛋白血癥常常持續(xù)數(shù)月,而循環(huán)免疫復(fù)合物只能在幾周內(nèi)檢測到.
小管功能時常因間質(zhì)中的炎癥改變而紊亂,導(dǎo)致尿濃縮能力和泌酸能力下降,腎單位溶質(zhì)交換障礙.因為具有某些內(nèi)在的腎小球肥大的能力,故小管功能缺陷通常發(fā)生在GFR明顯降低前.隨著腎小球功能紊亂逐漸進展,總濾過面積明顯減少,GFR下降,氮質(zhì)血癥出現(xiàn).GFR可從血清肌酐濃度或尿肌酐清除率估計,盡管GFR通常在1~3個月內(nèi)恢復(fù)正常,蛋白尿可能持續(xù)6~12個月,鏡下血尿可長達數(shù)年.輕度上呼吸道感染時尿沉渣的短暫變化可能再次發(fā)生.
在本綜合征起病1~6周前,有喉嚨痛,膿皰病或培養(yǎng)證實的鏈球菌感染的病史,及抗鏈球菌抗體血清滴度的升高可有助于診斷.紅細胞管型在任何腎小球腎炎中都可見,但當與臨床表現(xiàn)相聯(lián)系時,強烈提示急性腎炎綜合征.超聲檢查可幫助鑒別急性疾病(通常腎臟體積正常或稍大)與慢性疾病加重(腎臟縮小).
山東濰城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科專家經(jīng)驗分析，預(yù)后取決于病人的年齡,感染是散發(fā)的還是流行性的及當炎癥刺激緩解后腎臟損害所處的階段.如果最初的腎臟損害不嚴重,抗原血癥的來源能減少或被清除,則預(yù)后通常較好.在大多數(shù)病人,癥狀和體征逐漸減輕.嚴重的病例,可發(fā)生高血壓伴或不伴心衰及高血壓腦病.GFR顯著降低或腎病綜合征發(fā)生(約30%病人,特別是那些有許多上皮下沉積物者)伴廣泛新月體形成和壞死預(yù)示會快速進展至終末期腎衰.少數(shù)病人,起病時伴無尿,嚴重高血容量和高鉀血癥,除非病人行透析,否則可能死亡.
在治療PSGN發(fā)生前對感染行抗微生物治療似乎不能預(yù)防PSGN.如果在診斷時細菌感染存在,則應(yīng)行抗微生物治療,其他任何繼發(fā)原因免疫抑制藥物是無效的,皮質(zhì)類固醇激素可能使情況變壞.如果氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒存在,飲食蛋白質(zhì)需限制.當循環(huán)過負荷,水腫或嚴重高血壓存在時,鈉攝入應(yīng)減少.利尿劑(如噻嗪類,袢利尿劑)可能對于控制擴充的細胞外液容量有幫助.高血壓需有力的治療.嚴重腎衰可能有透析必要.

急性腎炎綜合征的非細菌性繼發(fā)原因
急性腎炎綜合征也可能發(fā)生在病毒,寄生蟲,偶爾在真菌感染之后.這些另外形式的臨床和腎臟病理表現(xiàn)與PSGN相似(上皮下駝峰)或Ⅰ型MPGN(有系膜和內(nèi)皮下沉積物).腎臟受累的一系列表現(xiàn)存在；系統(tǒng)表現(xiàn)經(jīng)常與其他疾病混淆(如結(jié)節(jié)性多動脈炎,腎臟栓子,抗微生物藥誘導(dǎo)的急性間質(zhì)性腎炎),狼瘡性腎小球腎炎可能發(fā)生但更常見為腎病綜合征
這些急性腎炎綜合征的其他形式較PSGN容易診斷,因為它們的潛伏期較短或者在感染明顯時發(fā)生腎小球腎炎.然而,細菌性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的腎炎診斷困難,特別當血培養(yǎng)是陰性時.
臨床表現(xiàn)的嚴重性與感染持續(xù)時間有關(guān),如繼發(fā)于人工血管感染后的急性腎炎綜合征如果感染(通常是表皮葡萄球菌)能被根除則預(yù)后較好,這通常需要除去移植物和抗生素治療.然而,當病人原有腎臟疾病或治療被延誤時,腎功能衰竭可能不可逆,損害為廣泛性的(新月體,壞死).
急進性腎小球腎炎
(新月體性腎小球腎炎)
一種以病理學(xué)表現(xiàn)為多數(shù)腎小球局灶節(jié)段壞死和上皮細胞增生(新月體),臨床表現(xiàn)為暴發(fā)性腎功能衰竭伴有蛋白尿,血尿和紅細胞管型為特征的綜合征.
病因?qū)W,發(fā)病率和分類
急進性腎小球腎炎(RPGN)不常見,致病機制常常不明,直接原因可不同.盡管某些病例實驗室發(fā)現(xiàn)提示不止一個綜合征,免疫熒光顯微鏡檢查和活檢能將RPGN分類.
寡免疫性RPGN在所有RPGN病例中占50%.其特征表現(xiàn)為在腎小球組織中缺乏免疫復(fù)合物或補體沉積.ANCA是寡免疫性RPGN伴系統(tǒng)性血管炎或缺乏腎外疾病證據(jù)的血清學(xué)標志.病人有直接對抗白細胞蛋白酶3抗體(胞漿型或C-ANCA),抗髓過氧化物酶抗體(周邊型或P-ANCA),或兩者皆有.
免疫復(fù)合物型RPGN占RPGN病例的40%,似為特發(fā)型的,但青霉胺,梅毒和惡性疾病與有些病人相關(guān).通常有系統(tǒng)性疾病的證據(jù),如SLE,過敏性紫癜和混合性冷球蛋白血癥.一些病人中,RPGN可能重疊于其他原發(fā)性腎臟疾病(如MPGN,IgA腎病,膜性腎病).
抗GBM抗體疾病自身免疫性占RPGN病例的10%,并且是特發(fā)性的.主要抗原是Ⅳ型膠原的成分.自身反應(yīng)性T細胞亦可能促進抗GBM抗體作用于腎小球和肺泡.抗GBM抗體存在于血液,在免疫熒光顯微鏡下可于基底膜上見到.在60%~90%的病人中,與肺泡基底膜抗體交叉反應(yīng)可引起肺泡炎導(dǎo)致肺出血(參見第77節(jié)).腎損害伴肺累及(如流感,接觸碳氫化合物,長期抽煙)提示并存肺損傷,可使循環(huán)抗體進入肺泡.
病理學(xué)
局灶增生腎小球上皮細胞,有時有許多中性粒細胞散在分布,形成新月體性細胞塊,充滿了50%~100%的包氏囊腔.腎小球毛細血管叢通常表現(xiàn)為細胞減少和塌陷.毛細血管叢內(nèi)壞死或累及新月體常見,可能是最明顯的異常.在這類病人,應(yīng)尋找血管炎的組織學(xué)證據(jù).
間質(zhì)水腫常常是最顯著的早期表現(xiàn),為彌散性伴有各類炎性細胞浸潤.當水腫廣泛時,單核細胞浸潤突出,小管最初改變包括空泡形成和透明滴,在遠端小管內(nèi),偶見紅細胞和透明管型.隨著疾病的進展,發(fā)生萎縮和GBM增厚.間質(zhì)彌漫性纖維化,炎性細胞數(shù)目減少.
IgG(通常伴有C3節(jié)段狀排列)沿GBM線狀沉積是熒光顯微鏡下最突出的異常,但這種類型并不一定出現(xiàn)且非特異.在糖尿病腎病和纖維樣腎小球腎炎中亦可出現(xiàn).然而,在這些情況下,IgG沉積是非特異的,無新月體和循環(huán)抗GBM抗體,其他組織學(xué)發(fā)現(xiàn)較明顯(糖尿病腎小球硬化,纖維樣腎小球腎炎時電鏡下見纖維細絲).
在嚴重免疫復(fù)合物型RPGN,可觀察到IgG和C3的彌漫不規(guī)則沉積,常伴腎小球內(nèi)細胞增生和新月體形成.在其他病例中,IgG或補體沉積不能測到.然而,不管熒光下類型如何,在新月體中可出現(xiàn)纖維蛋白.
癥狀和體征
臨床表現(xiàn)可能與急性非進行性疾病相似,但其起病常更隱匿.虛弱,疲乏和發(fā)熱最突出,惡心,嘔吐,厭食,關(guān)節(jié)痛和腹痛也常見.約50%病人有水腫及在腎衰起病前4周內(nèi)有急性流感樣疾病的病史,常隨之出現(xiàn)嚴重少尿.一些病人有蛋白尿病史.高血壓不多見,常不嚴重.偶爾,RPGN伴肺部表現(xiàn)。
實驗室檢查和診斷
不同程度的氮質(zhì)血癥為典型表現(xiàn).血尿總是存在,常常是肉眼血尿.總有紅細胞管型,沉渣中的白細胞,顆粒,蠟樣及寬管型常見.經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有貧血,有時很嚴重.白細胞增多常見.
高ANCA滴度提示為寡免疫性RPGN病人.在90%Wegener肉芽腫病例中有C-ANCA,而特發(fā)性壞死性腎小球腎炎中約80%病例有P-ANCA.鏡下多動脈炎C-ANCA和P-ANCA分布相對均等.
鏈球菌抗體滴度上升,循環(huán)免疫復(fù)合物或冷球蛋白血癥提示免疫復(fù)合物型RPGN.低補體血癥在免疫復(fù)合物型RPGN中常見但在抗GBM抗體疾病中少見.血清循環(huán)抗GBM抗體測定陽性有助,此抗體在3~6個月內(nèi)逐漸消失.超聲檢查或放射線檢查時,腎臟開始可增大但進行性變小.可以采用山東濰城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，專查腎臟ECT明確腎功能。
懷疑RPGN時早作腎活檢對于診斷確立,估計預(yù)后,制訂治療方案是必需的.也應(yīng)實行血清學(xué)檢查和尋找感染疾病.
預(yù)后和治療
如果綜合征是特發(fā)性的,自發(fā)性消退少見；80%未治療病人在6個月內(nèi)進展至終末期腎衰.不可逆的無尿常見,不透析,可在幾周內(nèi)死亡.然而,如病因為感染后腎小球腎炎,SLE,Wegener肉芽腫或結(jié)節(jié)性多動脈炎,治療可改善腎功能.恢復(fù)正常腎功能的病人有組織學(xué)改變,大多在腎小球,主要為腎小球毛細血管叢或上皮細胞內(nèi)細胞增生,幾乎無硬化及間質(zhì)少量纖維化.60歲以上伴少尿性腎衰的病人或75%腎小球有環(huán)狀新月體者預(yù)后差.
當腎活檢發(fā)現(xiàn)嚴重新月體疾病但無廣泛腎小球荒廢,小管間質(zhì)損害,或在多系統(tǒng),感染性疾病時,藥物治療宜早期進行(血清肌酐＜5mg/dl,＜440μmol/L),這時療效最好.無抗GBM抗體疾病,最初需透析的病人亦能從這種治療中受益.甲基強的松龍沖擊治療(1g/d30分鐘內(nèi)靜脈用,3~5天后口服強的松每日1mg/kg)可降低血清肌酐水平,在寡免疫性或免疫復(fù)合物型病人中50%可推遲透析超過3年.ANCA陽性病人可從加服環(huán)磷酰胺每日1.5~2mg/kg中獲益.每月環(huán)磷酰胺沖擊可減少不良反應(yīng),但它的作用還未肯定.
當藥物治療無效或是不完全時,應(yīng)用血漿置換以去除游離抗體,完整的免疫復(fù)合物和炎癥介體(如纖維蛋白原,補體).抗GBM抗體疾病治療選擇是血漿置換每日4L交換共14天.一般,對于寡免疫性或免疫復(fù)合物型RPGN,每日3~4L交換共4~6天.強的松的環(huán)磷酰胺減少新抗體生成.血漿置換時嚴密監(jiān)測非常必需,因為可能發(fā)生潛在危及生命的感染和不良藥物作用.
此后行維持透析替代原發(fā)性腎臟病治療.腎移植后原有疾病有在移植腎中發(fā)生的危險性.
原發(fā)性腎臟血尿-蛋白尿綜合征
一組通常以反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿,輕度蛋白尿和腎小球改變?yōu)樘卣鞯募膊?
IgA腎病,最重要的原發(fā)性腎臟疾病.發(fā)生在各個年齡,但以兒童和年輕人最常見.其中男性發(fā)病率為女性的6倍,黑人中少見.與所有原發(fā)性腎小球疾病相比,它的流行率在美國為5%,南歐和澳大利亞為10%~20%,亞洲為30%~40%.其他疾病亦可表現(xiàn)為無癥狀性血尿-蛋白尿綜合征.
發(fā)病機制
約50%反復(fù)發(fā)作腎性血尿的病人,表現(xiàn)為明顯的系膜區(qū)IgA沉積.約一半的病人血清中IgA升高.T細胞亞型改變已有報道.
有證據(jù)顯示IgA腎病發(fā)病是由于系膜區(qū)多聚IgA-抗原復(fù)合物的產(chǎn)生增多或清除減少,并激活經(jīng)典補體途徑.多聚IgA可能起源于富含IgA的粘膜表面.
癥狀,體征和實驗室檢查
最常見的表現(xiàn)是持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作肉眼血尿(兒童中90%)或無癥狀性鏡下血尿伴輕度蛋白尿(非腎病范圍).血尿可以是輕度或嚴重但通常是異形的,蛋白尿發(fā)生有時不伴血尿.盡管當尿異常首次被檢測到時許多病人并非真正的無癥狀,但與腎臟有關(guān)的癥狀很少.
腎功能最初正常,但癥狀性腎臟疾病可能發(fā)生.一些病人表現(xiàn)為急性或慢性腎衰,嚴重高血壓或腎病綜合征.原發(fā)性腎臟血尿-蛋白尿綜合征通常發(fā)生在發(fā)熱粘膜(上消化道,竇道,腸道)疾病后1~2天,因此與急性腎炎綜合征易混淆,除非血尿起病與發(fā)熱性疾病同步并伴有腰痛.典型的是輕度蛋白尿(＜1g/d),但在≤20%的IgA腎病病人中可發(fā)生腎病綜合征.鏡下血尿總有,通常為異形紅細胞,但紅細胞管型不常見,至少在開始時是這樣.尿中排泄repligen和IL-6增多,血清肌酐和補體濃度通常是正常的,但IgA濃度常增高.血清IgA-纖維連接蛋白復(fù)合物可能增多,但這項發(fā)現(xiàn)價值還未確定.高血壓在診斷時不常見.
診斷
肉眼血尿是IgA腎病和Alport綜合征的常見特征,而持續(xù)性鏡下血尿在薄基底膜腎病中更多見.系膜增生性腎小球腎炎的腎小球損傷以不同程度的系膜細胞增生或系膜基質(zhì)增寬為特征.通常免疫復(fù)合物在系膜區(qū)沉積可測到.許多其他特征性的家族遺傳性,免疫性和感染性疾病(表224-6)與此形態(tài)學(xué)描述相符.
IgA腎病可借助腎活檢組織免疫熒光檢查與其他導(dǎo)致原發(fā)性腎性血尿的疾病鑒別,發(fā)現(xiàn)IgA和C3在增寬的系膜區(qū)顆粒狀沉積伴局灶節(jié)段增生或壞死性損害.然而,系膜區(qū)IgA沉積亦可發(fā)生在其他疾病(如過敏性紫癜,慢性酒精性肝硬化).
預(yù)后和治療
IgA腎病通常進展緩慢,15%~20%的病例10年內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全和高血壓,20年后25%的病人進展至終末期腎衰.當IgA腎病在兒童時診斷,預(yù)后通常較好.然而,持續(xù)性血尿總會導(dǎo)致高血壓,蛋白尿和腎功能不全.起病時年齡較大,高血壓,持續(xù)大量蛋白尿,無反復(fù)發(fā)作肉眼血尿,血清肌酐水平上升,晚期腎小球硬化或新月體形成和小管間質(zhì)疾病是預(yù)后不良的表現(xiàn).
治療不是很有效,對于預(yù)后差的病人仍需進行.大劑量魚油,小劑量華法林和雙嘧達莫聯(lián)合使用,最大耐受劑量的ACE抑制劑可能延緩終末期腎衰的發(fā)展.其他對于兒童和年輕人,其初始腎功能正常者可能有效的治療為小劑量,長期,隔日用強的松.對于RPGN者靜脈應(yīng)用免疫球蛋白或血漿置換.環(huán)孢素,細胞毒性藥物-強的松聯(lián)合和抗生素是無用的.
尿毒癥治療將在第222節(jié)慢性腎功能衰竭中討論.盡管常有IgA腎病復(fù)發(fā)的免疫學(xué)證據(jù),腎移植成功.長期腎臟科隨訪是必要的.
慢性腎炎性-蛋白尿綜合征
(慢性腎小球腎炎；緩慢進展性腎小球疾病)
由不同病因的幾種疾病造成,以病理學(xué)表現(xiàn)為腎小球彌漫性硬化,臨床表現(xiàn)為蛋白尿,管型尿,血尿,通常伴高血壓,數(shù)年后腎功能隱匿性減退為特征的綜合征.
一般人群中發(fā)病率不明,但在尸檢中占0.5%~1%.
病因?qū)W
病因各異.在約50%的終末期腎衰病人(行雙側(cè)腎切除)中證實為原發(fā)性腎小球疾病.組織學(xué)改變提示局灶及節(jié)段性硬化為28%,非特異性腎小球腎炎為28%,MPGN為25%,廣泛新月體疾病為15%,嚴重膜性腎小球腎炎(MGN)為4%.
組織學(xué)證實免疫球蛋白和補體在腎小球內(nèi)不定分布,間接提示其免疫病因.未發(fā)現(xiàn)感染,中毒性或代謝性病因.與腎內(nèi)凝血有關(guān)因在尿,血,偶爾腎實質(zhì)中發(fā)現(xiàn)有纖維肽類,它來自凝血系統(tǒng)的激活.然而,究竟這是原因或繼發(fā)于損傷還不清楚.
病理學(xué)
在許多腎小球中,有細胞外物質(zhì)包括系膜基質(zhì),GBM和塌陷毛細血管袢的增加,無明顯的細胞增生.機化腎小球粘連(上皮細胞在包氏囊腔內(nèi)粘附)經(jīng)常出現(xiàn),可能累及至50%的腎小球.熒光顯微鏡不一定總能檢測到免疫球蛋白沉積,有時可能缺乏.
間質(zhì)受影響取決于疾病所處階段,但常常較早累及有廣泛浸潤和纖維化.小管萎縮亦存在.血管損害是非特異性的,與腎硬化改變相似,可能因高血壓造成.嚴重彌漫性腎小球硬化,數(shù)個腎小球粘連,間質(zhì)病變與腎小球病變程度不成比例和細胞外物質(zhì)顯著增多預(yù)示不可逆和進展性腎臟疾病.
癥狀和體征
此綜合征可保持多年無癥狀,因此許多病人不知患病.病人可表現(xiàn)為終末期腎衰的尿毒癥癥狀(惡心,嘔吐,呼吸困難,瘙癢,疲勞).綜合征的整個病程中,肉眼血尿(少見)和蛋白尿可復(fù)發(fā),可能代表為進行性IgA腎病或其他形式的特發(fā)性腎性血尿,緩慢進行性疾病的急性發(fā)作或急性腎炎綜合征不相關(guān)發(fā)病.因腎病綜合征可出現(xiàn)下部水腫,常伴中度腎衰.不同程度的高血壓常見,常伴腎功能不全,偶爾發(fā)生于明顯的氮質(zhì)血癥前.
實驗室檢查
蛋白尿是一貫的表現(xiàn),常在非腎病范圍內(nèi).異形紅細胞和紅細胞管型經(jīng)常出現(xiàn),但甚至在已確診疾病中可能不存在.根據(jù)損傷的嚴重性,尿沉渣中常存在中等量細和粗顆粒狀小管細胞管型和透明管型.蠟樣和寬大管型僅在嚴重間質(zhì)瘢痕和小管萎縮伴擴張時出現(xiàn).當有功能腎實質(zhì)損害≥50%時,BUN和血清肌酐升高.隨著疾病的進展,貧血,代謝性酸中毒,高磷血癥和其他生化結(jié)果伴慢性腎功能衰竭的發(fā)生出現(xiàn).
紅太陽腎病醫(yī)院專家提出在常規(guī)內(nèi)科檢查時發(fā)現(xiàn),當病人除蛋白尿和(可能)血尿外無癥狀,腎功能正常時.在腎功能明顯損害之前,活檢可有助鑒別特發(fā)性復(fù)發(fā)性血尿,非腎小球疾病(小管間質(zhì)疾病)和慢性腎炎-蛋白尿綜合征.局灶節(jié)段性腎小球硬化,MGN,MPGN和IgA腎病是最常與此綜合征混淆的疾病.當腎臟縮小和瘢痕化時,因為組織學(xué)檢查很少能提供病因信息,故很少有腎活檢指征.
藍海中醫(yī)腎病尿毒癥研究院專家認為，中藥離子導(dǎo)入治療被證實能防止疾病進展,足夠降壓藥物治療和謹慎按需攝入鈉可能有效.飲食控制(減少磷酸鹽和蛋白)和ACE抑制劑可能延緩一些腎臟疾病惡化,可能對多數(shù)慢性腎小球疾病有幫助.尿毒癥癥狀的控制 。

新月體的伴隨病癥

新月體腎炎
新月性腎炎又稱為急進性腎炎。急進性腎炎是一組病情發(fā)展急驟，以血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓為主要臨床表現(xiàn)，并迅速發(fā)展為少尿、無尿和腎功能衰竭的預(yù)后惡劣的腎小球腎炎的總稱。其病因分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，具體如下：（1）原發(fā)性：發(fā)病原因不明，前驅(qū)可有鏈球菌感染史或胃腸道、呼吸道感染的表現(xiàn)。
按其發(fā)病機理可分為三型：
①Ⅰ型為抗腎小球基底膜抗體型，此型患者血中抗基底膜抗體陽性，電鏡下可以見到基底膜內(nèi)側(cè)有線狀沉積物。
②Ⅱ型為免疫復(fù)合物型，電鏡下可見基底膜外側(cè)有團塊狀免疫復(fù)合物沉積。
③Ⅲ型的發(fā)病機理不明，腎小球中無免疫復(fù)合物沉積。三型中以Ⅰ型病情最為兇險，治療最困難。
（2）繼發(fā)性：可繼發(fā)于以下幾種情況。
①繼發(fā)于其它原發(fā)性腎小球疾病。如膜增生性腎炎，膜性腎病，IgA腎?。ㄝ^少見）等。
②繼發(fā)于感染性疾病：如感染性心內(nèi)膜炎、鏈球菌感染后腎炎、隱匿性臟器細菌性病灶、乙型肝炎及流行性感冒等。
③繼發(fā)于其它系統(tǒng)疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、全身性血管炎，肺出血一腎炎綜合征，過敏性紫癜、自發(fā)性冷球蛋白血癥、惡性腫瘤及復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎等

顯微鏡下多血管炎簡介

目錄 1 拼音 2 疾病別名 3 疾病代碼 4 疾病分類 5 疾病概述 6 疾病描述 7 癥狀體征 8 疾病病因 9 病理生理 10 診斷檢查 11 鑒別診斷 12 治療方案 13 并發(fā)癥 14 預(yù)后及預(yù)防 15 流行病學(xué) 附： 1 顯微鏡下多血管炎相關(guān)藥物 1 拼音 xiǎn wēi jìng xià duō xuè guǎn yán

2 疾病別名 顯微鏡下多動脈炎

3 疾病代碼 ICD:M30.0

4 疾病分類 風濕免疫科

5 疾病概述 顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管和小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎。

在任何年齡都可發(fā)病，但以40～50 歲最常見，發(fā)病率為1/10 萬～3/10 萬人，男性發(fā)病率略高于女性，男女比為1～1.8∶1。

6 疾病描述 顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管和小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎。1948 年，Davson 等首次提出在結(jié)節(jié)性多動脈炎中存在一種以節(jié)段性壞死性腎小球腎炎為特征的亞型，稱之為顯微鏡下多動脈炎(microscopic polyarteritis)，因為其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱為顯微鏡下多血管炎。1990 年的美國風濕病學(xué)會血管炎的分類標準并未將MPA 單獨列出，因此既往顯微鏡下多血管炎大多歸屬于結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritis nodosa，PAN)，極少數(shù)歸屬于韋格納肉芽腫(Wegener@@@@s granulomatosis，WG)。目前普遍認為顯微鏡下多血管炎為一獨立的系統(tǒng)性壞死性血管炎，很少或無免疫復(fù)合物沉積，常見壞死性腎小球腎炎以及肺的毛細血管炎。1993 年Chapel Hill 會議將顯微鏡下多血管炎定義為一種主要累及小血管(如毛細血管、小靜脈或小動脈)無免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎。PAN 和MPA 的區(qū)別在于，前者缺乏小血管的血管炎，包括小動脈、毛細血管和小靜脈。鑒于MPA、WG 和CSS(ChurgStrauss syndrome)3 種血管炎具有ANCA 陽性、缺乏免疫復(fù)合物沉積的相似特點，常共稱為ANCA 相關(guān)的血管炎。

7 癥狀體征 顯微鏡下多血管炎起病急緩不一。MPA 可呈急性起病表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎、肺出血和咯血，有些也可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害、間歇性咯血等為表現(xiàn)。典型病例多具有皮膚肺腎的臨床表現(xiàn)。表1 比較了北京協(xié)和醫(yī)院的MPA 患者與國外文獻報道的異同。

1.全身癥狀 顯微鏡下多血管炎患者在就診時常伴有一般全身情況，包括發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕。

2.皮膚表現(xiàn) MPA 可出現(xiàn)各種皮疹，以紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多見。皮疹可單獨出現(xiàn)，也可和其他臨床癥狀同時出現(xiàn)，其病理多為白細胞破碎性血管炎。除皮疹外，MPA 患者還可出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、皮膚壞死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結(jié)節(jié)、蕁麻疹和血管炎相關(guān)的蕁麻疹常持續(xù)24h 以上。

3.腎臟損害 腎臟損害是MPA 最常見的臨床表現(xiàn)，病變表現(xiàn)差異很大，極少數(shù)患者可無腎臟病變。多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓等；部分患者出現(xiàn)腎功能不全，可進行性惡化致腎功能衰竭。25%～45%的患者最終需血液透析治療。

MPA 的腎臟病理為壞死性腎小球腎炎，其特征為節(jié)段性壞死伴新月體形成，很少或無毛細血管內(nèi)皮細胞增殖。腎小球組織學(xué)很少或無免疫復(fù)合物沉積。電鏡下很少或無電子致密物沉積。以上特點和其他的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎以及抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)的Goodpasture 綜合征不同，但和韋格納肉芽腫的腎臟病變以及特發(fā)性的急進性腎小球腎炎有時不易鑒別。MPA 光鏡下的病理改變見。

4.肺部損害 約一半的MPA 患者有肺部損害發(fā)生肺泡毛細血管炎，12%～29%的患者有彌漫性肺泡出血。查體可見呼吸窘迫征，肺部可聞及啰音。由于彌漫性的肺間質(zhì)改變和炎癥細胞的肺部浸潤，約1/3 的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，其中大量的肺出血可導(dǎo)致呼吸困難，甚至死亡。部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。

5.神經(jīng)系統(tǒng) 20%～30%MPA 患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，其中約57%出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約11%的患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。

6.消化系統(tǒng) 消化道也可被累及，表現(xiàn)為消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛。嚴重時可由于胃腸道的小血管炎和血栓形成造成缺血，導(dǎo)致腸穿孔。

7.心血管系統(tǒng) MPA 亦可累及心血管系統(tǒng)，患者可出現(xiàn)胸痛和心衰癥狀，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎。

8.其他 部分患者也有耳鼻喉的表現(xiàn)，如鼻竇炎，此時較易與韋格納肉芽腫相混淆。少數(shù)患者還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛和睪丸炎所致的睪丸痛。眼部癥狀包括眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎以及葡萄膜炎。

8 疾病病因 顯微鏡下多血管炎的病因仍不清楚，有資料表明與病人體內(nèi)的免疫異常有關(guān)。

9 病理生理 1.發(fā)病機制 細胞因子介導(dǎo)的黏附分子的表達和功能異常，以及白細胞和血管內(nèi)皮細胞的異常激活在MPA 的發(fā)病中可能都起一定作用，但具體啟動因素尚不清楚。ANCA 可能在MPA 的發(fā)病中起一定作用。除受累血管大小外，MPA 與PAN的壞死性動脈炎在組織學(xué)上相似。顯微鏡下多血管炎病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無壞死性肉芽腫性炎，在小動脈、微動脈、毛細血管和靜脈壁上，有多核白細胞和單核細胞的浸潤，可有血栓形成。在毛細血管后微靜脈可見白細胞破碎性血管炎。病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道，腎臟病理示局灶性、節(jié)段性腎小球腎炎，并有新月體的形成，免疫組織學(xué)檢查顯示很少有免疫球蛋白和補體的沉積。電子顯微鏡檢查顯示無高電子密度。肺的病理改變是壞死性毛細血管炎和纖維素樣壞死，部分毛細血管血栓形成、Ⅱ型上皮細胞過度增生。肌肉和腓腸神經(jīng)活檢可見小到中等靜脈的壞死性血管炎。

2.病理 顯微鏡下多血管炎在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為以微小靜脈、微小動脈和毛細血管受累為主，但也可有中等大小動脈受累的血管炎。主要表現(xiàn)為局灶性壞死性的全層血管炎，正常的血管結(jié)構(gòu)往往被破壞。病變部位可見纖維素樣壞死和多種細胞[如多形核白細胞、淋巴細胞(主要為CD4+細胞)及嗜酸性粒細胞]的浸潤。同一病人的血管炎癥可有不同的階段，活動性和已愈合的血管損傷可同時存在。愈合部位主要表現(xiàn)為纖維組織和內(nèi)皮細胞的增生，可造成血管的阻塞。顯微鏡下多血管炎在病理學(xué)上與結(jié)節(jié)性多動脈炎的表現(xiàn)無明顯差別，但顯微鏡下多血管炎在腎臟的病變除見有腎臟小血管的炎癥改變以外，主要表現(xiàn)為壞死性新月體形成型腎小球腎炎，是它的特征性改變之一。另一較有特征性的改變是肺毛細血管炎。在20 世紀初期，顯微鏡下多血管炎的發(fā)生一直被認為可能與過敏因素如異源性蛋白質(zhì)、細菌和藥物等有關(guān)。顯微鏡下多血管炎的發(fā)病機制目前并不十分清楚?？赡芘c下列機制有一定關(guān)系：①抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體和中性白細胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細胞損傷；②抗內(nèi)皮細胞抗體的作用；③細胞免疫介導(dǎo)的內(nèi)皮細胞損傷。

(1)抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體：許多顯微鏡下多血管炎血清中存在抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體，顯微鏡下多血管炎與韋格納肉芽腫一樣，是一種無免疫復(fù)合物沉積的血管炎，因此抗原抗體免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管損傷在顯微鏡下多血管炎的發(fā)病機制中意義并不大。目前認為抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體可能通過介導(dǎo)中性粒細胞的活化而發(fā)揮作用：感染等各種因素使顯微鏡下多血管炎患者血清中各種炎性細胞因子如腫瘤壞死因子α和白細胞介素1 的水平升高，它們誘導(dǎo)黏附分子的表達，這使得多形核白細胞易黏附于血管內(nèi)皮。同時還能誘導(dǎo)多形核白細胞內(nèi)的蛋白酶3 從胞質(zhì)內(nèi)的嗜苯胺藍顆粒轉(zhuǎn)移到細胞表面。當抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體與白細胞表面的蛋白酶3 結(jié)合時可激活白細胞，引起多形核白細胞脫顆粒釋放活性氧物質(zhì)及溶酶體酶等，導(dǎo)致周圍血管損傷和壞死。另一方面，腫瘤壞死因子α等細胞因子還能激活血管內(nèi)皮細胞，活化的內(nèi)皮細胞表達髓過氧化物酶、蛋白酶3 等抗原，使抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體通過與其特異性抗原直接結(jié)合到內(nèi)皮細胞上，經(jīng)抗體介導(dǎo)的細胞毒殺傷途徑溶解血管內(nèi)皮，引起血管的損傷。

(2)抗內(nèi)皮細胞抗體：抗內(nèi)皮細胞抗體存在于許多系統(tǒng)性血管炎包括顯微鏡下多血管炎中，但抗內(nèi)皮細胞抗體在顯微鏡下多血管炎中的作用并不十分清楚。有研究發(fā)現(xiàn)許多抗內(nèi)皮細胞抗體并無致病性?？箖?nèi)皮細胞抗體導(dǎo)致內(nèi)皮細胞的損傷，其機制可能是通過補體介導(dǎo)的溶解途徑和抗體介導(dǎo)的細胞毒作用而實現(xiàn)的。

10 診斷檢查 診斷：本病診斷尚無統(tǒng)一標準，如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn)高出皮面的紫癜應(yīng)考慮MPA 的診斷，尤其是同時具有pANCA 陽性者。腎活檢及皮膚或其他內(nèi)臟活檢有利于MPA 的診斷。部分患者需除外感染性心內(nèi)膜炎。

實驗室檢查：

1.常規(guī)檢查 在MPA 中，反映急性期炎癥的指標如ESR、CRP 升高，部分患者有貧血、白細胞和血小板增多。累及腎臟時出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。

2.免疫學(xué)檢查 C3 和C4 水平正常。約80%的MPA 患者抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性，是MPA 的重要診斷依據(jù)，其中約60%MPOANCA(pANCA)陽性，肺受累及者常有此抗體，另有約40%的患者為PR3ANCA(c ANCA)陽性。約40%的患者可查到抗心磷脂抗體(ACL)，少部分患者ANA、RF 陽性。北京協(xié)和醫(yī)院1995～2001 年確診的16 例MPA 患者中，ANCA 陽性的有13 例(81.2%)，其中11 例(84.6%)為PANCA 陽性，3 例(23.1%)cANCA 陽性的患者中有1 例(7.7%)同時pANCA 陽性。

其他輔助檢查：胸片：早期可發(fā)現(xiàn)無特征性的雙側(cè)不規(guī)則的結(jié)節(jié)片狀陰影或小泡狀浸潤影，肺空洞少見，可見繼發(fā)于肺泡毛細血管炎和肺出血的彌漫性肺實質(zhì)浸潤影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。

11 鑒別診斷 確定診斷之前，需與結(jié)節(jié)性多動脈炎和韋格納肉芽腫相鑒別。

1.結(jié)節(jié)性多動脈炎(PAN) 以往MPA 屬于PAN 的一種類型，隨著疾病認識的不斷深入，發(fā)現(xiàn)二者臨床表現(xiàn)并不完全相同，故1993 年的關(guān)于血管炎的教會山會議(Chapel Hill consensus conference)把MPA 單獨列為一種疾病。根據(jù)新的定義，PAN 是累及中動脈以及小動脈的壞死性炎癥，不伴有腎小球腎炎或微小動脈、毛細血管或微小靜脈炎癥；而MPA 是主要累及小血管的壞死性血管炎，很少或無免疫復(fù)合物沉積，其中壞死性腎小球腎炎很多見，肺毛細血管炎也常發(fā)生。

2.韋格納肉芽腫(WG) WG 為小動脈和小靜脈的血管炎，以上、下呼吸道和腎臟病變?nèi)?lián)征為主要臨床特點，cANCA 陽性多見，活檢病理示小血管壁或其周圍有嗜中性粒細胞浸潤，并有壞死性肉芽腫形成。而MPA 很少累及上呼吸道，主要為pANCA 陽性，一般無肉芽腫形成。

3.肺出血腎炎綜合征(Goodpasture syndrome) Goodpasture 綜合征也稱為抗腎小球基底膜抗體腎炎伴肺出血(antiGMB disease withpulmonaryhemorrhage)，是由于肺泡和腎小球基底膜受損而致病，包括反復(fù)彌漫性肺出血、腎小球腎炎以及循環(huán)抗腎小球基底膜抗體(antiGBM)叁聯(lián)征，臨床表現(xiàn)為反復(fù)彌漫性肺出血、貧血以及腎出血(血尿)。肺及腎活檢經(jīng)免疫熒光鏡檢查可見抗基底膜抗體的IgG 及C3 沿肺泡壁以及腎小球的毛細血管壁呈連續(xù)均勻線狀沉積。血循環(huán)中檢出抗基底膜抗體是診斷本病的重要依據(jù)。

12 治療方案 MPA 的臨床表現(xiàn)各異，有的僅表現(xiàn)為輕微的系統(tǒng)性血管炎和輕微的腎功能衰竭；有的則急性起病，病情兇險，快速進展為腎功能衰竭，并可因肺毛細血管肺泡炎導(dǎo)致呼吸衰竭。因此本病的治療主要依據(jù)疾病的病變范圍、進展情況以及炎癥的程度來決定。

MPA 的治療可以分為3 個階段，第1 階段為誘導(dǎo)緩解；第2 階段為維持緩解，此階段可以中等量潑尼松治療，并維持環(huán)磷酰胺(CTX)治療12 個月，或換用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等DMARDs 維持緩解；第3 階段為治療復(fù)發(fā)，可采用與誘導(dǎo)緩解同樣的治療方案。金黃色葡萄球菌的定植可能和MPA 的復(fù)發(fā)有一定的關(guān)系，因此服用磺胺類抗生素對防止復(fù)發(fā)有一定效果。對于伴有肺出血的肺泡毛細血管炎、危及生命的患者，應(yīng)聯(lián)合治療或行血漿置換治療。糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺應(yīng)作為首選方案。

1.糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是治療MPA、誘導(dǎo)緩解的一線用藥。為盡快誘導(dǎo)緩解，可采用甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)沖擊治療，劑量為7mg/(kg?d)，連用3天，然后改用潑尼松逐漸減量。潑尼松初始劑量為40～60mg/d，待ESR 降至正常，患者癥狀消失后開始減量，每1～2 周減量5～10mg。劑量減至15mg 時，減量宜慢。初治者尤其是有肺、腎損害的，常用潑尼松60mg/d，并聯(lián)合用環(huán)磷酰胺，療程要長，停藥后，仍有約25%的患者平均在24 個月內(nèi)復(fù)發(fā)。

2.免疫抑制劑

(1)環(huán)磷酰胺(CTX)：環(huán)磷酰胺應(yīng)作為首選治療，劑量為靜脈給藥0.5～1g/(m2?月)，或0.2g 靜脈推注隔日一次，或0.1g 口服1 次/d。用藥過程中根據(jù)白細胞計數(shù)調(diào)整劑量，用藥時間要長，通常達12 個月。

(2)甲氨蝶呤(MTX)：MTX 可以抑制炎癥，減輕炎癥癥狀。劑量為10～25mg/周，口服、肌注和靜脈注射均可。

(3)硫唑嘌呤：現(xiàn)常用的劑型為硫唑嘌呤(依木蘭)，是嘌呤代謝的拮抗劑，可以抑制DNA 和RNA 的合成，從而降低免疫細胞的增生，下調(diào)免疫活性。劑量為1mg/(kg?d)，常用每天50～100mg。用藥6～8 周后，如初始劑量效果不佳，在無嚴重不良反應(yīng)的情況下可以加大劑量，以0.5mg/(kg?d)的速度增加，必要時每4 周可以調(diào)整劑量，總劑量勿超過2.5mg/(kg?d)。

3.靜脈用人血丙種球蛋白(丙種球蛋白) 對環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的患者可選用靜脈用人血丙種球蛋白，可明顯改善肺、腎損害的臨床癥狀，抗獨特型抗體可能是有效的作用機制。IVIg 的劑量為400mg/(kg?d)，連用5～7 天，國內(nèi)常用劑量為20g/d。

13 并發(fā)癥 MPA 病理特征和臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，其并發(fā)癥亦呈多樣性。

14 預(yù)后及預(yù)防 預(yù)后：90%的MPA 患者經(jīng)治療能得到改善，75%的患者能完全緩解，約30%的患者在1～2 年后復(fù)發(fā)。本病治療后的2 年和5 年生存率大約為75%和74%。與PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活動、腎功能衰竭和繼發(fā)感染以及肺臟受累。北京協(xié)和醫(yī)院確診的MPA 中有2 例在住院期間死亡，病因為急進性腎小球性腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)、彌散性肺泡出血和敗血癥。疾病過程中應(yīng)密切監(jiān)測ESR 水平，MPA 中ANCA 的滴度與病情活動相關(guān)性較差。

預(yù)防：

1.一級預(yù)防

(1)防止可能的誘因，居室不宜過冷和潮濕，溫度要適宜。

(2)預(yù)防感染，加強鍛煉身體，增強體質(zhì)，提高自身免疫功能，生活規(guī)律。

(3)加強營養(yǎng)，不可貪冷飲和過食肥甘厚味之品，忌食辛辣食物和忌煙酒。

2.二級預(yù)防

(1)早期診斷較難，凡是年輕人尤其是女性，有下列一種情況者，應(yīng)考慮本病，全身發(fā)熱，關(guān)節(jié)或肌痛，單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，頭部缺血癥狀，頑固性高血壓癥狀，血管雜音等癥，應(yīng)及早就醫(yī)明確診斷。

(2)綜合治療，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

①內(nèi)科治療：包括控制感染，糖皮質(zhì)激素，改善微循環(huán)，抗凝，降壓藥及中醫(yī)辨證治療。

②外科治療：有經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、動脈轉(zhuǎn)流術(shù)、瓣膜修復(fù)術(shù)及腎臟切除術(shù)等。

3.叁級預(yù)防 目前大動脈炎的治療尚無特效藥物。中醫(yī)藥具有調(diào)節(jié)免疫、清熱解毒、活血化瘀的功效。此外仍需加強全身營養(yǎng)、身體鍛煉、生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、心情舒暢等。

15 流行病學(xué) 顯微鏡下多血管炎在任何年齡都可發(fā)病，但以40～50 歲最常見，發(fā)病率為1/10 萬～3/10 萬人，男性發(fā)病率略高于女性，男女比為1～1.8∶1。

顯微鏡下多血管炎相關(guān)藥物 門冬氨酸鈣注射液 ，減少滲出，且鈣在形成抗體的顯微結(jié)構(gòu)中具有重要意義，因此，它具有減輕炎癥和非特異性抗過敏作用。毒理...

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