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    感染性心內(nèi)膜炎的病理改變(心膜炎是怎么引起的)
    
        
    
            祝由網(wǎng)
            2023-11-13 05:12:24
        
    

        
    
           
    感染性心內(nèi)膜炎的病理改變
    本病的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白
    、紅細(xì)胞
    、白細(xì)胞和感染病原體沉著而組成的贅生物
    。后者可延伸至腱索
      、乳頭肌和室壁內(nèi)膜
    。贅生物底下的心內(nèi)膜可有炎癥反應(yīng)和灶性壞死。以后感染病原體被吞噬細(xì)胞吞噬，贅生物被纖維組織包繞
      ，發(fā)生機(jī)化、玻璃樣變或鈣化
      ，最后被內(nèi)皮上皮化
      。但心臟各部分的贅生物愈合程度不一，某處可能被愈合
      ，而他處的炎癥卻處于活躍期
      ，有些愈合后還可復(fù)發(fā)，重新形成病灶
      。當(dāng)病變嚴(yán)重時
      ，心瓣膜可形成深度潰瘍，甚至發(fā)生穿孔
      。偶見乳頭肌和腱索斷裂
      。
    本病的贅生物較風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎所產(chǎn)生者大而脆，容易碎落成感染栓子
      ，隨大循環(huán)血流播散到身體各部產(chǎn)生栓塞
      ，尤以腦、脾
    、腎和肢體動脈為多
    ，引起相應(yīng)臟器的梗塞或膿腫。栓塞阻礙血流
    ，或使血管壁破壞
    ，管壁囊性擴(kuò)張形成細(xì)菌性動脈瘤，常為致命的并發(fā)癥
    。如腦部的動脈滋養(yǎng)血管栓塞而產(chǎn)生動脈瘤
    ，往往可突然破裂而引起腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致死亡。彌漫性腦膜炎較腦膿腫為多見
    。
    本病常有微栓或免疫機(jī)制引起的小血管炎，如皮膚粘膜瘀點(diǎn)
    ，指甲下出血
    ，Osler結(jié)和Janeway損害等。感染病原體和體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體結(jié)合成免疫復(fù)合物
    ，沉著于腎小球的基底膜上
    ，引起局灶性腎小球腎炎或彌漫性或膜型增殖性腎小球腎炎，后者可引起腎功能衰竭
    。
    心膜炎是怎么引起的
    .急性感染性心內(nèi)膜炎的常見表現(xiàn)
    (1)常有急性化膿性感染
    、近期手術(shù)、外傷
    、產(chǎn)褥熱或器械檢查史
    。
    (2)起病急驟：主要表現(xiàn)為敗血癥的征象
    ，如寒戰(zhàn)、高熱
    、多汗
    、衰弱、皮膚黏膜出血
    、休克
    、血管栓塞和遷移性膿腫，且多能發(fā)現(xiàn)原有感染病灶
    。
    (3)心臟方面：短期內(nèi)可出現(xiàn)雜音
    ，且性質(zhì)多變，粗糙
    。由于瓣膜損壞一般較嚴(yán)重
    ，可產(chǎn)生急性瓣膜關(guān)閉不全的征象，臨床上以二尖瓣和(或)主動脈瓣最易受累
    ，少數(shù)病例可累及肺動脈瓣和(或)三尖瓣
    ，并產(chǎn)生相應(yīng)瓣膜關(guān)閉不全征象。此外
    ，也常引起急性心功能不全
    ，若病變主要侵犯二尖瓣或主動脈瓣，則表現(xiàn)為急性左心功能不全
    ，出現(xiàn)肺水腫
    ；若病變累及三尖瓣和肺動脈瓣，則可表現(xiàn)為右心衰竭的征象
    ；若左
    、右心瓣膜均受累，可產(chǎn)生全心衰竭的征象
    。
    (4)若贅生物脫落：帶菌的栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫
    ，并引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)。
    2.急性感染性心內(nèi)膜炎的特殊類型
    (1)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(prosthetic valve infective endocarditis
    ，PVIE) 是心臟瓣膜置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一
    ，其發(fā)生率為1.4%～3.1%，雙瓣置換術(shù)后人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率較單瓣置換術(shù)后高
    ，主動脈瓣較二尖瓣更易發(fā)生
    ，術(shù)前瓣膜已有感染性心內(nèi)膜炎者更易發(fā)病。機(jī)械瓣與生物瓣的發(fā)病率相近
    ，但術(shù)后12 個月內(nèi)
    ，機(jī)械瓣感染的危險更高。臨床上根據(jù)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生時間，將其分為早期和晚期人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎
    。早期是指術(shù)后60 天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者
    ，其病原微生物主要為葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌
    ，白喉?xiàng)U菌
    、其他革蘭陰性桿菌、真菌也較常見
    。晚期是指術(shù)后60 天以后發(fā)病者
    ，其病原微生物與自然瓣膜感染性心內(nèi)膜炎相似。分期的目的原是為了區(qū)別系手術(shù)并發(fā)癥引起的(早期)或是由社會感染所致(晚期)
    。但事實(shí)上
    ，許多在術(shù)后60 天～1 年發(fā)病者，很可能是在住院期獲得
    ，但卻延遲發(fā)病
    ，而術(shù)后1 年以上發(fā)病者，感染可能主要來自由口腔
    、胃腸道和泌尿道的操作
    、皮膚破損及感染。人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的病理損害與大部分局限于瓣葉的自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎不同
    。機(jī)械瓣的感染常是瓣環(huán)附著處的損害
    ，并易于擴(kuò)展至瓣環(huán)旁組織，引起心肌膿腫
    、瘺管
    、人工瓣開裂和瓣周瘺，導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常
    。而生物瓣感染性心內(nèi)膜炎主要是瓣葉破壞
    、穿孔，其次才是與機(jī)械瓣相似的瓣環(huán)旁組織的損傷
    。人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)與自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎相似
    ，但瓣膜置換術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的早期癥狀與體征易被手術(shù)或其他并發(fā)癥所掩蓋。
    (2)右心感染性心內(nèi)膜炎(right heart infective endocarditis,RHIE)：右心感染性心內(nèi)膜炎主要見于靜脈藥癮者
    ，其他少見的原因有右心導(dǎo)管檢查
    、心臟起搏及先天性心臟病等。隨著靜脈藥癮者的增多
    ，人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率有明顯增加趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)
    ，靜脈藥癮者每年患感染性心內(nèi)膜炎的危險性達(dá)2%～5%
    ，明顯高于風(fēng)濕性心臟瓣膜病或人工瓣膜置換術(shù)后病人。臨床上右心感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率明顯低于左心感染性心內(nèi)膜炎，可能與下列因素有關(guān)：
    ①風(fēng)心病和先心病較少影響右心瓣膜
    ；
    ②右心壓力低于左心
    ，瓣膜內(nèi)皮不易受損；
    ③右心血氧含量低
    ，不利于細(xì)菌生長
    。靜脈藥癮者大多原無心臟病，可能與藥物污染
    ，未遵守?zé)o菌操作有關(guān)
    。人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的致病微生物多為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌
    、真菌和革蘭陰性桿菌等
    。贅生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺動脈瓣
    。多數(shù)病例發(fā)病前有靜脈藥癮史
    ，少數(shù)病前有右心導(dǎo)管檢查或先心病等病史?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱
    、咳嗽、咳痰
    、咯血
    、胸痛和呼吸急促等
    ，可聞及三尖瓣和(或)肺動脈瓣反流性雜音，心臟擴(kuò)大或右心衰竭不常見。部分病例可同時合并左心感染性心內(nèi)膜炎
    ，可同時伴有體動脈栓塞的臨床表現(xiàn)。
    (3)真菌性心內(nèi)膜炎(Mycotic endocarditis,ME)：近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增多趨勢
    ，目前已知多種真菌均可引起真菌性心內(nèi)膜炎
    ，臨床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、組織胞漿菌
    、隱球菌和曲菌為常見
    。真菌和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎一樣，大多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上
    。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)均可見于真菌性心內(nèi)膜炎
    ，但真菌性心內(nèi)膜炎可有以下特點(diǎn)：
    ①多發(fā)生于年老體弱、長期使用抗生素
    、免疫抑制藥或激素的患者
    ，瓣膜修補(bǔ)或換置術(shù)后，長期插有靜脈導(dǎo)管或?qū)蛘撸?br>②抗生素治療無效甚至惡化
    ，多次血培養(yǎng)陰性：
    ③病程長
    ，可達(dá)半年或1 年
    ，常有大動脈特別是下肢動脈栓塞；
    ④可伴有眼色素層炎或內(nèi)眼炎
    。
    ⑤全身性真菌感染的證據(jù)等
      。
    對考慮真菌性心內(nèi)膜炎的患者，除按SIE 作有關(guān)檢查外
      ，必須作血真菌培養(yǎng)
      。對于培養(yǎng)陰性的真菌性心內(nèi)膜炎可作血清學(xué)試驗(yàn)，如免疫沉淀法或凝集試驗(yàn)
      。此外
      ，在無留置導(dǎo)尿管情況下，尿檢查發(fā)現(xiàn)有念珠菌也有一定診斷價值
    。
    急性感染性心內(nèi)膜炎的病因
    急性感染性心內(nèi)膜炎常因化膿性細(xì)菌侵入心內(nèi)膜引起
    ，多由毒力較強(qiáng)的病原體感染所致。由于廣譜抗生素的普遍使用
    ，致病菌種發(fā)生改變
    ，許多致病微生物均可引起急性感染性心內(nèi)膜炎。如金黃色葡萄球菌
    、鏈球菌
    ，包括不同類型的變異體。其中葡萄球菌感染為醫(yī)源性和靜脈內(nèi)藥物濫用者的感染性心內(nèi)膜炎的最主要原因
    。心臟起搏器感染多為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌感染
    。真菌多見于心臟手術(shù)和靜脈注射麻醉藥物成癮者中。
    

    

          
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