燒傷敗血癥

燒傷敗血癥

概述

根據(jù)一組5506例傷員統(tǒng)計發(fā)生敗血癥501例，發(fā)生率9．1％死亡177例，敗血癥死亡率35．3％（全組死亡313例, 敗血癥死亡占總死亡數(shù)的56．6％，居死亡首位）。因此，敗血癥的防治，必須認真對待，做到早預(yù)防，早診斷、早處理。燒傷敗血癥發(fā)生時機，多集中在傷后3周內(nèi)。傷后3～7天（水腫回吸收期）為第一個高峰；脫痂時（10～20天）為第二個高峰。燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發(fā)生率也越高。

病因

深二度與三度創(chuàng)面感染后，常為敗血癥的主要來源，尤其是潮濕受壓感染的創(chuàng)面，細菌更容易侵入血流。其次是靜脈切開或靜脈穿刺輸液感染成靜脈炎時，亦可成為敗血癥發(fā)生的途徑。

癥狀

主要依靠臨床癥狀作出早期診斷。因此必須密切觀察臨床癥狀的變化，分析其變化的原因，抓住下述早期癥狀變化：①體溫驟升39．5～400C或反常的下降；②心率加快達140次／分以上，呼吸增加，不能以其他原因解釋者；③精神癥狀如譫語，煩躁。幼覺等；④食欲減退，腹脹或腹瀉；⑤創(chuàng)面惡化，焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點，數(shù)目在不斷增加或漸趨擴大，或肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色的點狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴大反而縮小。

檢查

1.血常規(guī)。白細胞增高或不斷下降，中毒顆粒增多。

2.血生化。

治療

1.正確處理創(chuàng)面：是防治全身感染關(guān)鍵之一。燒傷休克較穩(wěn)定后及早清創(chuàng)，外用AgSD，盡早暴露創(chuàng)面?？贵w休克期間隨時更換潮濕的敷料及床墊。48小時后及早翻身，處理并烤干創(chuàng)面，有利于預(yù)防感染。對大面積Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是預(yù)防敗血癥的積極措施。

2.合理使用抗菌藥物：抗生素是防治感染的重要武器，但必須通過機體才能發(fā)揮作用。由于耐藥菌桿的增加，臨床常用的一些抗生素，治療燒傷全身感染逐漸失去應(yīng)用價值，而需要新一代的抗菌藥。如G陰性桿菌屬感染，綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白桿菌、硝堿鹽陰性桿菌、枸櫞酸桿菌等，可先用丁胺卡那毒素、先鋒必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍選用青毒素G。羧芐青毒素對綠膿桿菌的作用降低，氧哌嗪青毒素對綠膿桿菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌有良好的抗菌活性，唯此兩種藥物用量宜大。

3.在用藥方法上，臨術(shù)未明確細菌學(xué)診斷和藥敏結(jié)果前，可參照創(chuàng)面上分離到的菌種和藥敏結(jié)果選擇抗生素。要用很早，用量足，稀釋在100ml葡萄糖液或等滲鹽水內(nèi)靜滴，每種抗生素單獨給予。2～3種抗生素交替滴入，聯(lián)合用藥。使用抗生素針對性強者，常常在24～36小時可以看到初步效果。敗血癥癥狀控制后及時停藥。另外，在切除有細菌集落的焦痂時，敗血癥的發(fā)生率較高，手術(shù)前、手術(shù)操作過程中和手術(shù)后均要靜滴抗生素，直到術(shù)后3～4天全身情況較穩(wěn)定。

敗血癥的癥狀是什么?

分類: 醫(yī)療健康
問題描述:

我想要知道

解析:

敗血癥是指細菌進入血循環(huán)，并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴重感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數(shù)增高等。革蘭陽性球菌敗血癥易發(fā)生遷徙病灶；革蘭陰性桿菌敗血癥易合并感染性休克。當(dāng)敗血癥伴有多發(fā)性膿腫時稱為膿毒敗血癥。

【病因】

各種致病菌都可引起敗血癥。常見者有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、腦膜炎雙球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、沙門菌屬、克雷白菌屬等。當(dāng)機體抵抗力降低時，致病力較弱的細菌或條件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起敗血癥。近年來致病菌種已發(fā)生變化，由革蘭陽性球菌引起的敗血癥有所下降，而革蘭陰性桿菌、厭氧菌和真菌所致者逐年上升，這與血管插管、體內(nèi)異物置人等醫(yī)學(xué)新技術(shù)的開展和抗生素的過度應(yīng)用有一定關(guān)系。

【發(fā)病機制】

兒童期敗血癥多見與小兒機體免疫功能有關(guān)，因為：①年齡愈小，機體免疫功能愈差，局部感染后局限能力愈弱，極易導(dǎo)致感染擴散；②由于小兒時期皮膚粘膜柔嫩、易受損傷，血液中單核吞噬細胞和白細胞的吞噬功能差，血清免疫球蛋白和補體水平亦低，為敗血癥的發(fā)生創(chuàng)造了條件；③營養(yǎng)不良、先天性免疫缺陷病、腎病綜合征患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時、白血病和腫瘤患兒用化療或放療時等均可因機體免疫功能低下而引發(fā)敗血癥。

各種病原菌常循不同途徑侵人機體：葡萄球菌常經(jīng)由毛囊炎、癤、膿腫、膿皰病、新生兒臍炎等皮膚感染侵人機體，或由中耳炎、肺炎等病灶播散入血；革蘭陰性桿菌則多由腸道、泌尿系統(tǒng)、膽道等途徑侵人；綠膿桿菌感染多見于皮膚燒傷或免疫功能低下的病人；醫(yī)源性感染，如通過留置導(dǎo)管、血液或腹膜透析、臟器移植等造成者則以耐藥細菌為多。

細菌進入血循環(huán)后，在生長、增殖的同時產(chǎn)生了大量毒素，革蘭陰性桿菌釋出的內(nèi)毒素或革蘭陽性細菌胞膜含有的脂質(zhì)胞壁酸與肽聚糖形成的復(fù)合物首先造成機體組織受損，進而激活 TNF，IL－l、IL－6、IL－8，INFr等細胞因子，由此觸發(fā)了機體對入侵細菌的阻抑反應(yīng)，稱為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征。這些病理生理反應(yīng)包括：補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和血管舒緩素-激肽系統(tǒng)被激活；糖皮質(zhì)激素和β-內(nèi)啡肽被釋出；這類介質(zhì)最終使毛細血管通透性增加、發(fā)生滲漏，血容量不足以至心、肺、肝、腎等主要臟器灌注不足，隨即發(fā)生休克和DIC。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)隨致病菌的種類、數(shù)量、毒力以及患兒年齡和抵抗力的強弱不同而異。輕者僅有一般感染癥狀，重者可發(fā)生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭等。

（一）感染中毒癥狀 大多起病急驟，先有畏寒或寒戰(zhàn)，繼之高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱；體弱、重癥營養(yǎng)不良和小嬰兒可無發(fā)熱，甚至體溫低于正常。精神萎靡或煩躁不安，嚴重者可出現(xiàn)面色蒼白或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促，心率加快，血壓下降，嬰幼兒還可出現(xiàn)黃疸。

（二）皮膚損傷 部分患兒可見各種皮膚損傷，以瘀點、瘀斑、猩紅熱樣皮疹、尊麻疹樣皮疹常見。皮疹常見于四肢、軀干皮膚或口腔粘膜等處。腦膜炎雙球菌敗血癥可見大小不等的瘀點或瘀斑；猩紅熱樣皮疹常見于鏈球菌、金黃色葡萄球菌敗血癥。

（三）胃腸道癥狀 常有嘔吐、腹瀉、腹痛，甚至嘔血、便血；嚴重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒。

（四）關(guān)節(jié)癥狀 部分患兒可有關(guān)節(jié)腫痛、活動障礙或關(guān)節(jié)腔積液，多見于大關(guān)節(jié)。

（五）肝脾腫大 以嬰、幼兒多見，輕度或中度腫大；部分患兒可并發(fā)中毒性肝炎；金葡菌遷徙性損害引起肝臟膿腫時，肝臟壓痛明顯。

（六）其他癥狀 重癥患兒常伴有心肌炎、心力衰竭、意識模糊、嗜睡、昏迷、少尿或無尿等實質(zhì)器官受累癥狀。金黃色葡萄球菌敗血癥常見多處遷徙性病灶；革蘭陰性菌敗血癥常并發(fā)休克和DIC。 瘀點、瘀斑、膿液、腦脊液、胸腹水等亦可直接涂片、鏡檢找細菌。

【診斷】

凡遇下列情況應(yīng)考慮敗血癥的可能：皮膚粘膜局部炎癥加重，伴有寒戰(zhàn)、高熱、中毒癥狀明顯；或雖無明確的感染部位，但感染中毒癥狀明顯。血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性。但一次血培養(yǎng)陰性不能否定敗血癥的診斷。

【治療】

（一）抗菌治療 應(yīng)盡早使用抗生素。當(dāng)病原菌不明時，可根據(jù)細菌人侵途徑、患兒年齡、臨床表現(xiàn)等選擇藥物，通常應(yīng)用廣譜抗生素，或針對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥，而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整。①金黃色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、頭孢菌素、萬古霉素等藥物，常聯(lián)合2種以上靜脈給藥，體溫正常后繼續(xù)應(yīng)用10天；②革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌感染可選用第3代頭孢菌素與氨基糖糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，綠膿桿菌感染者選用頭孢噻甲羧肟與氨基糖甙類或羧芐青霉素聯(lián)用；③厭氧菌感染首選甲硝唑與氯霉素合用。

如有化膿病灶，則在全身應(yīng)用抗生素的同時還應(yīng)進行外科切開引流或穿刺排膿等處理。

（二）其他治療 給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營養(yǎng)?？伸o脈給予丙種球蛋白或少量多次輸人血漿、全血或白蛋白。感染中毒癥狀嚴重者可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時給予腎上腺皮質(zhì)激素短程（3~5天）治療。

【預(yù)后】

年齡小、營養(yǎng)狀況差、病原菌對抗菌藥物不敏感和發(fā)生休克、DIC者預(yù)后不佳。

【預(yù)防】

盡量避免皮膚粘膜受損；及時發(fā)現(xiàn)和處理感染病灶；各種診療操作應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌要求；不濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素。

敗血癥的癥狀有哪些？

敗血癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
敗血癥本身并無特殊的臨床表現(xiàn)，在敗血癥時見到的表現(xiàn)也可見于其他急性感染，如反復(fù)出現(xiàn)的畏寒甚至寒戰(zhàn)，高熱可呈弛張型或間歇型，以瘀點為主的皮疹，累及大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)痛，輕度的肝脾大，重者可有神志改變，心肌炎，感染性休克，DIC，呼吸窘迫綜合征等，各種不同致病菌所引起的敗血癥，又有其不同的臨床特點。
1.金葡菌敗血癥原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數(shù)系機體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者，其血中病菌多來自呼吸道，臨床起病急，其皮疹呈瘀點，蕁麻疹，膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)，眼結(jié)膜上出現(xiàn)瘀點具有重要意義，關(guān)節(jié)癥狀比較明顯，有時紅腫，但化膿少見，遷徙性損害可出現(xiàn)在約2/3患者中，最常見的是多發(fā)性肺部浸潤，膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎，腎膿腫，肝膿腫，心內(nèi)膜炎，骨髓炎及皮下膿腫等，感染性休克較少發(fā)生。
2.表葡菌敗血癥多見于醫(yī)院內(nèi)感染，當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導(dǎo)致全身感染，也常見于介入性治療后，如人工關(guān)節(jié)，人工瓣膜，起搏器及各種導(dǎo)管留置等情況下。
3.腸球菌敗血癥腸球菌屬機會性感染菌，平時主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)，其發(fā)病率近30年來有升高，在我國醫(yī)院內(nèi)感染的敗血癥中可占10%左右，在美國也已升至第四位，臨床上表現(xiàn)為尿路感染和心內(nèi)膜炎者最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎，肺炎，腸炎及皮膚和軟組織感染。
4.革蘭陰性桿菌敗血癥不同病原菌經(jīng)不同途徑入血，可引起復(fù)雜而多樣化的表現(xiàn)，有時這些表現(xiàn)又被原發(fā)疾病的癥狀體征所掩蓋，病前健康狀況較差，多數(shù)伴有影響機體防御功能的原發(fā)病，屬醫(yī)院內(nèi)感染者較多，寒戰(zhàn)，高熱，大汗，且雙峰熱型比較多見，偶有呈三峰熱型者，這一現(xiàn)象在其他病菌所致的敗血癥少見，值得重視，大腸桿菌，產(chǎn)堿桿菌等所致的敗血癥還可出現(xiàn)類似傷寒的熱型，同時伴相對脈緩，少數(shù)病人可有體溫不升，皮疹，關(guān)節(jié)痛和遷徙性病灶較革蘭陽性球敗血癥出現(xiàn)少，但繼發(fā)于惡性腫瘤的綠膿桿菌敗血癥臨床表現(xiàn)則較兇險，皮疹可呈，心壞死性，40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥患者可發(fā)生感染性休克，有低蛋白血癥者更易發(fā)生，嚴重者可出現(xiàn)多臟器功能損害，表現(xiàn)為心律失常，心力衰竭;黃疸，肝功能衰竭;急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。
5.厭氧菌敗血癥其致病菌80%～90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌，消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等，入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡，潰瘍次之，臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥相似，其特征性的表現(xiàn)有：
①黃疸發(fā)生率高達10%～40%，可能與類桿菌的內(nèi)毒素直接作用于肝臟及產(chǎn)氣莢膜桿菌的a毒素致溶血作用有關(guān);
②局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味，
③易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔，肺，心內(nèi)膜，腹腔，肝，腦及骨關(guān)節(jié)等處的遷徙性病灶，此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥較多見，
④在產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥可出現(xiàn)較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭，局部遷徙性病灶中有氣體形成，厭氧菌常與需氧菌一起共同致成復(fù)數(shù)菌敗血癥，預(yù)后兇險。
6.真菌敗血癥一般發(fā)生在嚴重原發(fā)疾病的病程后期，往往是患肝病，腎病，糖尿病，血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴重?zé)齻?，心臟手術(shù)，器官移植的患者，他們多有較長時間應(yīng)用廣譜抗生素，腎上腺皮質(zhì)激素及(或)抗腫瘤藥物的歷史，因此患本病的病人幾乎全部都是機體防御功能低下者，且發(fā)病率近年來有升高趨勢，真菌敗血癥的臨床表現(xiàn)與其他敗血癥大致相同，且多數(shù)伴有細菌感染，故其毒血癥癥狀往往被同時存在的細菌感染或原發(fā)病征所掩蓋，不易早期明確診斷，因此當(dāng)上述患者們所罹患的感染，在應(yīng)用了足量的適宜的抗生素后仍不見好轉(zhuǎn)時，須考慮到有真菌感染的可能，要做血，尿，咽拭子及痰的真菌培養(yǎng)，痰還可做直接涂片檢查有無真菌菌絲和孢子，如果在多種或多次送檢的標(biāo)本中獲得同一真菌結(jié)果時，則致病原即可明確，病損可累及心，肺，肝，脾，腦等臟器及組織，形成多發(fā)性小膿腫，也可并發(fā)心內(nèi)膜炎，腦膜炎等。
診斷依據(jù)由于敗血癥絕大多數(shù)繼發(fā)于各種感染，又缺乏特異的臨床表現(xiàn)，故易造成漏診或誤診，為提高敗血癥的早期確診率必須首先提高對敗血癥的警惕性，對可疑病例及時進行相應(yīng)檢查，因此對有發(fā)燒，白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，近期有呼吸道，消化道，尿路感染或燒傷，器械操作史以及各種局灶性感染雖經(jīng)抗菌治療而未能獲有效控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥之可能，血培養(yǎng)細菌陽性是敗血癥最可靠的診斷依據(jù)，如果血培養(yǎng)陰性而骨髓培養(yǎng)陽性，則其意義與血培養(yǎng)陽性相同，其他如痰，尿，胸水，腹水，膿性分泌物等的培養(yǎng)對明確診斷均有參考意義，LLT可用來檢測血液，尿液，胸腹水等標(biāo)本中有無內(nèi)毒素，以證實是否為革蘭陰性菌感染，據(jù)國內(nèi)外報道已證實為革蘭陰性球菌敗血癥患者的血漿中僅半數(shù)LLT呈陽性反應(yīng)，即陽性可支持診斷，陰性不能排除診斷，如果血培養(yǎng)陰性，而在病程中出現(xiàn)眼結(jié)膜，口腔黏膜等瘀點，皮疹，肝脾大，遷徙性損害或膿腫，敗血癥之診斷也可基本成立。

燒傷感染的癥狀有哪些？

一、入侵途徑
1、燒傷創(chuàng)面途徑
燒傷創(chuàng)面由于存在大量的壞死與變性組織，細菌定植不可避免。當(dāng)細菌局限于表面滲出液或液化的壞死組織時，對全身的影響較小，但如果侵入到鄰近活組織且達到一定菌量時，就會出現(xiàn)全身癥狀，一般稱為“燒傷創(chuàng)面侵襲性感染”，或稱“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”。清創(chuàng)可以減少創(chuàng)面細菌數(shù)量，局部選用敏感的外用藥也可以控制細菌創(chuàng)面入侵而發(fā)生侵襲性感染。
2、腸源性感染
早期敗血癥的菌種與當(dāng)時創(chuàng)面的菌種有時不盡相同，都為腸道常駐細菌。因此腸源性感染途徑很早就被提出，最近這一假說被證實。
3、化膿性靜脈炎
大面積燒傷病人由于長時間的靜脈輸血輸液，靜脈炎偶有發(fā)現(xiàn)，化膿性血栓性靜脈炎常成為全身性感染的病灶。由于感染灶比較隱蔽，細菌右源源進入血液而不被發(fā)現(xiàn)。燒傷后靜脈炎成為感染源的理要性應(yīng)引起重視。尸檢提示靜脈切開留置導(dǎo)管的靜脈常有血栓形成或膿液，而生前未被覺察。
4、深部的肌肉組織壞死
由于各種原因所致肌肉壞死很易誘發(fā)感染，有時甚至發(fā)生氣性壞疽威脅病員的生命。引起深部肌肉壞死的常見原因有：①Ⅲ度燒傷致肌肉壞死；②環(huán)狀焦痂致進行性肌肉缺血及壞死；③電燒傷常致深部肌肉壞死；④燒傷合并擠壓傷；⑤繼發(fā)于血管栓塞的肌肉壞死。
5、呼吸道感染
吸入性損傷引起不同程度的呼吸道充血、水腫以及氣管內(nèi)膜的壞死脫落導(dǎo)致呼吸道感染與擴散，成為感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，長期臥床，痰液墜積而引起呼吸道感染，特別是小兒及老年患者更易發(fā)生。
6、醫(yī)源性感染
由于醫(yī)療操作不當(dāng)引起的感染民不可忽視。常見的有：①輸液、輸血污染；②氣管切開后呼吸道管理不當(dāng)所致的感染；③留置導(dǎo)尿管引起的逆行感染；④喂食、嘔吐引起的誤吸所致呼吸道感染。
二、感染分類
根據(jù)燒傷感染的病原菌可以把燒傷感染分為以下三類：
1、細菌性感染
細菌性感染是燒傷感染最常見的致病。革蘭氏陽性細菌感染隨著敏感抗生素的出現(xiàn)，雖然發(fā)病率有所減少，但時有發(fā)生金黃色葡萄球菌感染和溶血性鏈球菌感染。革蘭氏陽性細菌中綠膿桿菌、大腸村菌、愛德華菌、克雷白菌、變形桿菌（含吲哚陰性變形桿菌）、沙雷氏菌等引起的感染逐漸增多的趨勢。隨著厭氧菌的培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，厭氧菌感染的發(fā)現(xiàn)率近幾年也增加，常見的有無芽孢厭氧菌中產(chǎn)黑色素類桿菌和消化球菌所致的感染。
2、真菌性感染
由于大量或長期應(yīng)用多種抗生素并發(fā)真菌感染日益增加。常見的有念珠皰疹病毒、巨細胞病毒和水痘皰疹病毒。多見于兒童的淺表燒傷創(chuàng)面。
根據(jù)侵犯部位及深度將燒傷感染分為以下幾類：
1、創(chuàng)面污染
創(chuàng)面表面有細菌生長，但沒有侵犯到燒傷后的組織，沒有局部及全身癥狀。
2、創(chuàng)面感染
燒傷組織有一定量的細菌，但沒有侵犯到創(chuàng)面周圍的正常組織，僅有局部癥狀。
3、侵襲性感染
即全身性感染，是正常組織達到一定的菌量而且出現(xiàn)全身癥狀。包括燒傷創(chuàng)面膿毒癥的敗血癥，Teplitz首先提出燒傷創(chuàng)面膿毒癥的概念，他指出每克焦痂下壞死組織中細菌數(shù)量超過105并向鄰近的未燒傷組織侵襲者稱為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。
【臨床表現(xiàn)】
一、創(chuàng)面感染的局部癥狀
對創(chuàng)面的觀察是判斷局部感染的主要手段，要求醫(yī)護人員對可視創(chuàng)面應(yīng)隨時觀察創(chuàng)面變化，創(chuàng)面感染的常見癥狀為：
1、創(chuàng)面分泌物顏色、嗅味和量的變化。不同的細菌感染可以產(chǎn)生不同的變化。金葡菌感染為淡黃色粘稠分泌物；溶血性鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物；綠膿桿菌感染為綠色或藍綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物；厭氧菌感染可以嗅到糞臭味。
2、創(chuàng)面出現(xiàn)暗灰或黑色的壞死斑。革蘭氏陰性桿菌感染的創(chuàng)面的常出現(xiàn)壞死斑。
3、創(chuàng)面加深或創(chuàng)面延遲愈合。由于細菌侵犯深層的血管導(dǎo)致缺血壞死，創(chuàng)面加深進行創(chuàng)面延遲愈事。
4、焦痂提前潮解、脫落，或出現(xiàn)蟲咬樣變化，表示局部有感染的發(fā)生。
5、出現(xiàn)于痂皮或焦痂創(chuàng)面上的灰白斑點，多表明有真菌感染。斑點向創(chuàng)面迅速發(fā)展，融合成片狀的絨毛狀物，表面色澤漸漸明顯，呈灰白色，淡綠色、淡黃色或褐色，數(shù)日后在創(chuàng)面上呈現(xiàn)一層薄粉狀物。
6、痂下出現(xiàn)膿液或膿腫。金葡菌感染時痂下可發(fā)生膿腫，若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時多為綠膿桿菌感染。
7、肉芽組織水腫、紅腫或壞死。金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死。而綠色桿菌感染肉芽創(chuàng)面上可以再現(xiàn)壞死斑。
8、創(chuàng)面周圍出現(xiàn)紅腫、出血點或壞死斑。溶血性鏈球菌感染創(chuàng)面邊緣多有明顯的炎性反應(yīng)。
二、燒傷后全身性感染的表現(xiàn)
雖然新型抗生素不斷應(yīng)用于臨床，治療措施幾經(jīng)改進，營養(yǎng)和免疫增強劑的補充大幅度增加，但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創(chuàng)面膿毒癥。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計數(shù)字表明，死亡病人中有66.7%～75%與感染有關(guān)。
（一）燒傷后全身性感染的類型與臨床意義
1、敗血癥和菌血癥
⑴敗血癥：細胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或臟器及組織繁殖生長，同時產(chǎn)生大量霉素及產(chǎn)物，引起全身臨床癥狀，伴有知液動力學(xué)和代謝的變化。——稱為敗血癥。若發(fā)生膿毒性休克，預(yù)后較差。一般以血培養(yǎng)陽性作為敗血癥的診斷依據(jù)。引起敗血癥的細菌可以來自燒傷創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管感染、內(nèi)臟感染、或腸源性感染。敗血癥是創(chuàng)面毒癥的晚期表現(xiàn)。
⑵菌血癥：活的細菌一過性地出現(xiàn)在血液循環(huán)中稱為菌血癥。往往發(fā)生在燒傷創(chuàng)面切痂或脫痂過程中，臨床癥狀輕，不引起血液動力學(xué)和血生化變化。
2、燒傷創(chuàng)面膿毒癥和內(nèi)霉素血癥
⑴燒傷創(chuàng)面膿毒癥：Telplitz(1964年)首先發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面周圍的正常組織內(nèi)綠膿桿菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內(nèi)形成栓塞。釋放大量內(nèi)霉素到血循環(huán)內(nèi)，出現(xiàn)敗血癥的臨床癥狀，血培養(yǎng)往往呈陰性，稱為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。在創(chuàng)面周圍組織活檢時有血管周圍炎或血管炎的變化。創(chuàng)面周圍組織細菌量一般大于105/g組織。但這一指標(biāo)并不是確診創(chuàng)面膿毒癥的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合活檢和全身癥狀來判斷。
導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥的細菌包括革蘭氏陰性細菌感染、革蘭氏陽性細菌感染、真菌感染及混合感染。
⑵內(nèi)霉素血癥：革蘭氏陰性細菌細胞壁內(nèi)層釋放內(nèi)霉素入血，導(dǎo)致血液動力學(xué)和各主要內(nèi)臟的功能變化，出現(xiàn)敗血癥癥狀，而血培養(yǎng)陰性，應(yīng)用血清鱟試驗可測定內(nèi)霉素的含量。
根據(jù)臨床病象，燒傷內(nèi)霉素血癥可分為四種類型。一是輕型，暫時性低血壓、呼吸急迫，血氣分析顯示PCO2和PO2輕度下降，預(yù)后良好。二是呼吸型內(nèi)霉素休克，低血壓，呼吸每分鐘40次以上，很快發(fā)生昏迷、少尿、代謝性酸中毒，病人多死于呼吸功能衰竭。三是DIC型內(nèi)霉素休克，往往發(fā)生在感染創(chuàng)面切痂搬弄是非，表現(xiàn)血液動力學(xué)改變及凝血系統(tǒng)功能障礙，未燒傷皮膚有點狀出血和微栓子，病理檢查常發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞、腎和皮膚的點狀出血。第四種多發(fā)生在注射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內(nèi)霉素，引起低血壓。體溫可高達41度，呈雙峰熱，昏迷、嘔吐、腹瀉。
內(nèi)霉素血癥癥狀類似革蘭氏陰性細菌導(dǎo)致的膿毒性休克，治療是除全身應(yīng)用用效抗生素及綜合治療外，可以選用對抗或中和內(nèi)霉素的藥物：①糖皮質(zhì)激素。有直接拮抗或中和大腸桿菌的脂多糖體和穩(wěn)定補體的功能。②色甘酚二鈉（DSCG）。應(yīng)用色甘酚二鈉可以穩(wěn)定肥大細胞、中性粒細胞不釋放組織胺、五羥色胺和慢反應(yīng)過敏物質(zhì)，從而阻斷這些遞質(zhì)對全身的影響。③多粘菌素B及其這抗生素。文獻資料表明，多粘膜素B對內(nèi)霉素有中和作用，羧芐青霉素亦可以中和大腸桿菌內(nèi)霉素。
（二）燒傷后全身性感染的臨床特點
1、全身性感染的發(fā)病期
全身性感染根據(jù)發(fā)病時期可以分為早期和后期兩個階段，兩者發(fā)病特點和影響因素不同。
⑴早期感染：燒傷后兩周內(nèi)發(fā)病者屬早期感染。這一階段侵襲性感染發(fā)生率高，是全身侵襲性感染的發(fā)病高峰，約占60%左右。發(fā)病急，特別在休克期發(fā)病者，其臨床表現(xiàn)往往與燒傷休克相混淆，如脈搏加快，呼吸急促，血壓下降等，應(yīng)注意鑒別診斷。早期感染的治療較困難，病人死亡率較高。
燒傷早期感染發(fā)生率高與以下因素有關(guān)，首先燒傷后兩周內(nèi)機體免疫功能明顯紊亂，其次燒傷病人早期合并癥多，如休克、腎功能損傷，肺功能損傷等。休克期渡過不平衡的病人敗血癥發(fā)生率高。另外早期水腫影響局部血液循環(huán)，肉芽組織未形成，局部防御屏障不健全，易于發(fā)生侵襲性感染。
早期感染多表現(xiàn)為低體溫、白細胞減少，精神抑制等低反應(yīng)狀態(tài)。
⑵后期感染：燒傷兩周以后發(fā)生的感染屬后期感染，發(fā)病率比早期低，主要與創(chuàng)面處理不當(dāng)和不合理應(yīng)用抗生素有關(guān)。積極處理創(chuàng)面，盡早切痂植皮覆蓋創(chuàng)面是預(yù)防感染的關(guān)鍵。若脫痂后大面積肉芽組織裸露最易誘發(fā)侵襲性感染。抗生素使用不當(dāng)可以造成機會菌感染。另外全身營養(yǎng)支持療法不當(dāng)，蛋白及熱量攝入不足，致使機體長期消耗衰竭，也是后期發(fā)生感染的主要原因。后期感染多表現(xiàn)為高體溫、白細胞增高，精神亢奮等高反應(yīng)狀態(tài)。
2、侵襲性感染的癥狀
侵襲性感染的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，大致可歸納為高反應(yīng)型和低反應(yīng)型兩種類型。主要表現(xiàn)：
⑴精神狀態(tài)：高反應(yīng)型病人可表現(xiàn)為高度興奮、譫妄、幻視、幻覺，嚴重時出現(xiàn)狂躁。低反應(yīng)型病人為抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為少語、嗜睡、甚至昏迷。
⑵體溫：體溫表現(xiàn)高熱或體溫下降，嚴重?zé)齻∪擞捎诔叽x，體溫常維持在37℃～38.5℃左右，并不一定說明正發(fā)生侵襲性感染，若體溫高達39℃或降至36℃以下就應(yīng)注意是否發(fā)生感染。
⑶脈搏：表現(xiàn)為加速可達150次/分以上，病危期脈搏緩慢提示預(yù)后不良。
⑷呼吸：呼吸變化是重要特征，表現(xiàn)為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動等呼吸困難癥狀。
⑸胃腸功能：食欲不振是普遍的癥狀，有的病人表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉較少見，若出現(xiàn)腸麻痹導(dǎo)致腹脹則是特異的特征。
⑹血壓：血壓下降多為膿毒性休克，說明病情較危重，但一部分病人血壓無明顯變化。
⑺創(chuàng)面變化：結(jié)合創(chuàng)面的變化可以診斷侵襲性感染，多表現(xiàn)為分泌物增多且有特殊氣味，焦痂潮解脫落、肉芽水腫潰爛，痂下積濃等。
⑻壞死斑：創(chuàng)面及正常皮膚可出現(xiàn)出血點壞死斑，呈暗紅色或灰黑色，壞死斑可由細菌或真菌引起，是預(yù)后不良的指征。
⑼實驗室檢查：血象白細胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是診斷感染的較特異指征。血小板突然降至低水平診斷價值較高，若并發(fā)DIC則血小板下降更明顯。侵襲性感染導(dǎo)致各臟器損傷出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，如血糖升高，血膽紅素升高，血肌酐升高等。
三、全身性真菌感染的臨床表現(xiàn)
1、病史
存在全身性真菌感染的誘因，常見的有：
創(chuàng)面潮濕，真菌易于在創(chuàng)面上繁殖，多由于氣候潮濕及創(chuàng)面處理不當(dāng)所致。
病情嚴重，燒傷面積大，病程長。由于長期消耗，機體抵抗力減弱，免疫功能低下，容易發(fā)生全身性真菌感染。多在三周左右發(fā)病，但一周內(nèi)發(fā)病者也存在。
大劑量應(yīng)用抗生素或創(chuàng)面外周磺胺嘧啶銀可能導(dǎo)致耐藥菌株和真菌的二重感染，隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，真菌感染發(fā)生率有所增加也說明了這一點。
創(chuàng)面處理不當(dāng)，如壞死組織沒有及時清除，易發(fā)生嚴重真菌感染導(dǎo)致敗血癥。
其他因素，如糖皮質(zhì)激素治療、全靜脈營養(yǎng)、靜脈導(dǎo)管發(fā)生真菌靜脈炎及已經(jīng)發(fā)生細菌性敗血癥等因素，都是全身性真菌感染的誘因。
2、臨床表現(xiàn)
⑴精神狀態(tài)：多為興奮狀態(tài)，有時出現(xiàn)幻覺、譫妄、淡漠或神志恍惚。有時卻完全正常，神志清醒，構(gòu)成“若有若暗”的表現(xiàn)，嚴重者最后也可昏迷。
⑵體溫：多為稽留熱或弛張熱，夜間一點左右達高峰，發(fā)熱前有輕微的寒顫。晚期或臨終前可出現(xiàn)低體溫狀態(tài)。
⑶脈搏、心率增快，與體溫波動相適應(yīng)，有時達140次/分，后期心力衰竭或心搏驟停。
⑷呼吸明顯加快（40～50次/分）甚至出現(xiàn)呼吸困難。真菌侵襲肺部時可聞及干濕性羅音，X線檢查有肺紋理增粗或有棉團樣陰影。
⑸消化道表現(xiàn)：多數(shù)病人食欲不振、惡心、吞咽困難、水樣腹瀉、粘液樣便或柏油樣便?？谇徽衬こ霈F(xiàn)炎癥、潰瘍或形成不易脫落的偽膜，涂片及培養(yǎng)均可發(fā)現(xiàn)真菌。痰液粘稠呈膠凍狀。
⑹血壓：臨終前血壓漸下降。
⑺創(chuàng)面變化：真菌可在創(chuàng)面上形成褐色或黑色菌斑，呈圓形或不規(guī)則形。在正常皮膚上可有小的出血點或形成彌散性紅斑色結(jié)節(jié)，活檢可發(fā)現(xiàn)真菌。
3、實驗室檢查
⑴血象檢查：白細胞均增高可達20000/mm3以上。白細胞有類白血病反應(yīng)，在末梢血片中可見晚髓細胞或髓細胞。血小板計數(shù)正常，紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量下降。
⑵尿培養(yǎng)和鏡檢：取尿液做真菌檢查，必須使用新鮮尿管收集標(biāo)本或采取無菌操作方法收集中段尿，否則尿液污染出現(xiàn)陽性結(jié)果意義也不大。一般尿培養(yǎng)陽性較血培養(yǎng)陽性時間早2～3在。
其他體液培養(yǎng)也可作為診斷全身性真菌感染的參考，如糞便、痰及創(chuàng)面及分泌物。
⑶血培養(yǎng)：動脈血培養(yǎng)陽性率較高，凡一次血培養(yǎng)陽性，創(chuàng)面活極陽性可作為診斷論據(jù)。
⑷活檢：作創(chuàng)面活組織檢查時要注意無菌操作，防止污染。若焦痂下及鄰近活組織檢查發(fā)現(xiàn)真菌生長即可診斷為侵襲性真菌感染。
四、厭氧菌感染的臨床表現(xiàn)
1、破傷風(fēng)桿菌感染
燒傷病人創(chuàng)面污染較嚴重，常有深層組織壞死，容易并發(fā)破傷風(fēng)。為防止發(fā)生破傷風(fēng)，除積極清創(chuàng)、處理創(chuàng)面外，傷后常規(guī)注射TAT1500μ，大面積燒傷病人于傷后一周再加強注射一次。
若發(fā)生破傷風(fēng)，治療應(yīng)給予大劑量TAT、鎮(zhèn)靜劑、及抗生素。
2、氣性壞疽
電燒傷或其它濃度燒傷由于存在體液丟失或休克，創(chuàng)面深層組織壞死，梭狀芽胞桿菌容易生長繁殖導(dǎo)致氣性壞疽。臨床表現(xiàn)有患部沉重，有包扎過緊感，肢體明顯腫脹，有捻發(fā)音，局部X線顯示有氣體，分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性芽胞桿菌。
氣性壞疽的預(yù)防關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)，深部組織壞死用3%過氧化氫沖洗，預(yù)防性應(yīng)用青霉素。一旦確認氣性壞疽應(yīng)立即手術(shù)清除壞死組織，必要時行截肢術(shù)，全身應(yīng)用青霉素或紅霉素，全身支持療法。
3、無芽胞厭氧菌感染
厭氧菌感染主要來源于病人自身，特別是腸道。從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素類桿菌、梭形桿菌、消化球菌。厭氧菌感染多與需氧菌感染同時存在，診斷靠分泌物的典型糞臭，分泌物或血培養(yǎng)陽性。
五、病毒感染的臨床表現(xiàn)
隨著病毒檢查技術(shù)的提高，對病毒感染的報道日見增多，燒傷病人常見的病毒感染有單純皰疹病毒感染，首先出現(xiàn)水泡樣皰疹，也可為出血性皰疹，繼而潰爛、壞死。一般多發(fā)生在深Ⅱ度創(chuàng)面上，也可見于正常皮膚。輕者可自行恢復(fù)，重者形成侵襲性感染，侵犯內(nèi)臟，導(dǎo)致死亡?；顧z可發(fā)現(xiàn)核內(nèi)包涵體，也可分離出病毒。血管學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)中和抗體及補體結(jié)合抗體。
病毒感染多繼發(fā)于全身細菌感染或真菌感染。診斷較困難，治療無特異療法。

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