外傷癲癇可潛伏發(fā)作

外傷性癲癇（post-traumatic epilepsy）是顱腦損傷的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生于傷后的任何時(shí)間。根據(jù)癲癇發(fā)病潛伏期（傷后至第一次發(fā)作的時(shí)間）分為即刻發(fā)作、早發(fā)性癲癇和晚發(fā)性癲癇三種。顱腦手術(shù)后引起的癲癇也可屬于外傷性癲癇的范疇。小兒外傷性癲癇的發(fā)病機(jī)理與顱腦損傷的程度、并發(fā)癥、遺傳因素、驚厥閾值等因素的共同作用有關(guān)。

【定義和概念】

1．外傷后即刻癲癇發(fā)作 即刻癲癇發(fā)作（immediately seizure），較少見(jiàn)，常發(fā)生于顱腦外傷后數(shù)秒鐘或數(shù)小時(shí)以內(nèi)，其原因是由于腦組織原來(lái)的驚厥閾值較低，加上外傷時(shí)直接的機(jī)械刺激而引起發(fā)作，屬于一種非特異性反應(yīng)。

2．早發(fā)性外傷后癲癇 發(fā)生于腦創(chuàng)傷后2周（有人認(rèn)為1周）以內(nèi)，i]、JLl北成人多見(jiàn)，發(fā)生率為20％；嬰兒的發(fā)生率更高，有圍產(chǎn)期腦損傷者尤易發(fā)生。外傷后24小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的癲癇約占早發(fā)性癲癇的50％。有人認(rèn)為，在外傷后1小時(shí)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作占1／3，在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)作者占1／3，1～14天出現(xiàn)發(fā)作者占其余的1／3。

早發(fā)性外傷后癲癇的發(fā)生機(jī)制可能由于腦細(xì)胞的生化改變，如一過(guò)性的乙酰膽堿釋放增多；或由于抑制功能障礙，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞興奮性過(guò)強(qiáng)。病理可見(jiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦細(xì)胞壞死。小兒常見(jiàn)于顱骨骨折，有報(bào)道可達(dá)24％。與成人相比，兒童的外傷后早發(fā)性癲癇有兩個(gè)特點(diǎn)：一是很輕微的腦損傷也可以誘發(fā)癲癇發(fā)作；二是容易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，其發(fā)生率可高達(dá)22％，比成人高一倍，多發(fā)生于外傷后1小時(shí)以內(nèi)。癲癇發(fā)作一般為全身性的，但也可見(jiàn)一側(cè)性或局部性發(fā)作。

3．晚發(fā)性外傷后癲癇 是指癥狀的發(fā)生在外傷后2周（有人認(rèn)為1周）以后的癲癇。外傷后晚發(fā)癲癇的發(fā)病時(shí)間可變化在傷后數(shù)月至數(shù)年之間，絕大多數(shù)為傷后6個(gè)月至3年之間，其中57％發(fā)生于一年以內(nèi)。有晚發(fā)性癲癇的小兒大多數(shù)在外傷的當(dāng)時(shí)并沒(méi)有明顯的功能異常。病理學(xué)和電生理檢查提示，癲癇發(fā)作與腦損傷部位的神經(jīng)細(xì)胞壞死，變性，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞吞噬現(xiàn)象以及膠質(zhì)細(xì)胞增生和腦一腦膜瘢痕形成有關(guān)。外傷引起的挫傷和皮層撕裂可使紅細(xì)胞外滲，隨著溶血和血紅蛋白在神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)的沉積，鐵離子從血紅蛋白里游離出來(lái)，形成典型的含鐵血紅素（hemosiderin），在MRI中顯示高密度區(qū)，這是人類(lèi)外傷性癲癇的永久性組織學(xué)特征。癲癇灶實(shí)際上是位于瘢痕組織周?chē)拇篌w上看來(lái)是正常的腦組織。因?yàn)轳：劢M織本身并不產(chǎn)生異常電發(fā)放，而瘢痕周?chē)X組織內(nèi)的神經(jīng)元是真正產(chǎn)生癇樣放電的部位。

導(dǎo)致小兒出現(xiàn)晚發(fā)性外傷性癲癇的因素有外傷時(shí)有硬膜下血腫、顱腦血腫、顱骨凹陷性骨折、腦挫裂傷、腦水腫、顱內(nèi)感染或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)早發(fā)性外傷性癲癇。有人報(bào)道，外傷后有早發(fā)性癲癇者，其晚發(fā)癲癇的發(fā)生率為25％～30％，而外傷后沒(méi)有早發(fā)癲癇者，晚發(fā)癲癇的發(fā)生率則僅為3％。但也有人認(rèn)為，小兒的早發(fā)性與晚發(fā)性外傷性癲癇之間并無(wú)相關(guān)。腦損傷的部位是否與晚發(fā)性外傷癲癇的發(fā)生有關(guān)尚未確定，但多數(shù)作者認(rèn)為，頂葉，顳葉前部和內(nèi)側(cè)面的外傷似易于發(fā)生晚發(fā)性外傷性癲癇。癲癇的臨床發(fā)作形式各例均不同，可能為全身性發(fā)作，局部性發(fā)作或局部性發(fā)作伴繼發(fā)性泛化，局部性發(fā)作可能有運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性先兆。外傷性癲癇一般不表現(xiàn)為失神發(fā)作。

4．手術(shù)后癲癇 手術(shù)后癲癇的發(fā)生率與原發(fā)病因、性質(zhì)、病變部位、手術(shù)途徑及手術(shù)創(chuàng)傷的范圍等因素有關(guān)。不同病種術(shù)后癲癇的發(fā)生率由高至低依次為：腦膿腫（45％～72％），腦膜瘤（17％～29％），腦膠質(zhì)瘤（19％～36％），幕上動(dòng)脈瘤（14％～7％）。腦組織創(chuàng)傷范圍較大的手術(shù)易發(fā)生手術(shù)后癲癇；創(chuàng)傷范圍較小的手術(shù)（如腦室穿刺引流術(shù)）術(shù)后癲癇發(fā)生率低。腦的任何部位損傷均可致癇，但大腦凸面或矢狀竇旁的腫瘤或其他病變，術(shù)后較易發(fā)生癲癇，因該部位與大腦中央前后回的皮質(zhì)區(qū)最為接近，此區(qū)興奮閾值較低。此外，癲癇病史和家族史也與術(shù)后癲癇的發(fā)生率有關(guān)。術(shù)前有癲癇發(fā)作和癲癇家族史者，術(shù)后癲癇的發(fā)生率高，說(shuō)明個(gè)體原有的致癇特性和遺傳因素起重要作用。

【診斷】外傷性癲癇的主要診斷依據(jù)為：①頭部外傷史；②外傷以前無(wú)癲癇史（不包括手術(shù)后癲癇）；③影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，顱骨骨折等情況；腦電圖在預(yù)測(cè)小兒外傷性癲癇方面作用不明顯；④特異性遺傳因素是否起作用，目前尚不明確。但在家族性癲癇血清中可觀察到親血色蛋白（haptoylolin）濃度下降。這種蛋白合成受損現(xiàn)象可用于測(cè)定外傷性癲癇的易感性。有些癥狀可作為診斷時(shí)參考：應(yīng)注意外傷后是否有意識(shí)喪失，傷后意識(shí)喪失持續(xù)1小時(shí)以上者，外傷后癲癇發(fā)生率為5％～10％；不伴意識(shí)喪失者約為2％。小兒腦撕裂傷后癲癇發(fā)生率高達(dá)30％。硬腦膜穿通傷、外傷后遺忘癥持續(xù)24小時(shí)以上者，外傷后癲癇發(fā)生率亦較高。

外傷后癲癇應(yīng)與因癲癇發(fā)作導(dǎo)致的跌傷鑒別，后者很少引起嚴(yán)重的顱腦損傷。應(yīng)詳

細(xì)詢問(wèn)發(fā)作表現(xiàn)，以判斷外傷和癲癇的因果關(guān)系。

【治療】外傷后癲癇應(yīng)給予抗癲癇藥物治療，控制發(fā)作，保護(hù)腦功能。傷后應(yīng)注意支持療法，如吸氧、止血、鎮(zhèn)靜、保暖、治療腦水腫、維持酸堿平衡等?？拱d癇藥物的選擇與癲癇的常規(guī)治療相同，主要根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選藥，并應(yīng)制定個(gè)體化治療方案，注意規(guī)律用藥。如果正確服用抗癲癇藥物4年（有人認(rèn)為2年）仍無(wú)效，則考慮手術(shù)切除腦或腦膜瘢痕、囊腫、膠質(zhì)細(xì)胞增生等病灶。

手術(shù)指征為：①合理應(yīng)用抗癲癇藥后仍有頻繁發(fā)作（每周發(fā)作1次以上）或較前加重者；②經(jīng)臨床、EEG、影像學(xué)、心理學(xué)檢查證實(shí)有明顯的致癇灶；③手術(shù)切除病灶后不影響腦功能；④如癲癇灶位于功能區(qū)皮層，可做癇灶區(qū)域軟膜下橫切術(shù)治療。手術(shù)后仍需規(guī)律服用抗癲癇藥1～2年或更長(zhǎng)時(shí)間。

【預(yù)后】小兒比成人預(yù)后好。小兒顱腦外傷如不伴有顱內(nèi)血腫，不出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，則預(yù)后一般是良好的。據(jù)認(rèn)為，在發(fā)生外傷性癲癇的3年后，20％～50％的患兒發(fā)作逐漸減少，最終停止；在癲癇后的5～10年內(nèi)，50％病人可終止發(fā)作；其余半數(shù)病人中的2／3可用抗癲癇藥物滿意控制。少數(shù)顱腦損傷嚴(yán)重的病例，可有腦積水、腦萎縮、智力低下等后遺癥。有手術(shù)適應(yīng)證的病例中3／4可通過(guò)手術(shù)治療使發(fā)作減少或停止。

【預(yù)防】顱腦損傷以后預(yù)防性服用抗癲癇藥物是否可以防止晚發(fā)性癲癇的發(fā)生尚無(wú)定論。對(duì)以下高?；颊呖煽紤]給予預(yù)防性用藥：顱腦火器貫通傷、開(kāi)放性腦損傷、顱內(nèi)血腫、顱骨凹陷性骨折、嚴(yán)重閉合性腦損傷者、腦膿腫術(shù)后、大腦凸面和矢狀竇旁腦膜切除術(shù)后、腦動(dòng)脈瘤尤其是大腦中動(dòng)脈瘤開(kāi)顱直接手術(shù)后者、顱腦手術(shù)前已有癲癇發(fā)作或癲癇家族史的病人。預(yù)防用藥可選用丙戊酸鈉、苯巴比妥或苯妥英鈉，用藥劑量同常規(guī)抗癇治療量，維持時(shí)間在6個(gè)月至2年為宜。

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