從毒論治擴張型心肌病

擴張型心肌病的形成與病毒或自身免疫性、酒精性或中毒性、家族性或遺傳性等因素有關。其中病毒感染最為多見。不少專家認為，擴張型心肌病與心肌炎是同一種損傷的不同階段，兩者存在著千絲萬縷的聯(lián)系。最新的研究證明無論是病毒性心肌炎還是擴張型心肌病，柯薩奇病毒感染率率可高達50%。由于自身免疫反應，心肌細胞內(nèi)病毒復制，導致病毒持續(xù)感染，進一步加重心肌損傷。目前西醫(yī)尚無有效的治療方法。雖然近年來，ACEI及β-受體阻滯劑的應用，擴張型心肌病有了不少改觀，但仍然維持在改善癥狀，預防并發(fā)癥及延緩病情進展上。回顧中醫(yī)治療方法，也不外乎補益心氣，益氣活血，溫陽利水，益氣養(yǎng)陰等方面，沒有帶來突破性進展，其原因就是缺乏對形成擴張型心肌病的病理、生理的進一步思考和研究。近年來我們注意到“外感毒邪”與“內(nèi)生毒邪”是本病形成及遷延不愈，變證叢生的關鍵因素，在治療上當用解毒、排毒、抗毒的方法，給毒以出路，提高機體自身解毒能力以抵制毒邪對機體的損傷，收到良好療效。

一、初期邪入，清除病原，修復心肌損傷，阻斷病變進展。

擴張型心肌病初期(急性病毒感染期)，大多有上呼吸道及消化道病毒感染的病史，進而引起以心肌炎性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，輕者心肌呈灶性改變，無明顯癥狀，重者大量心肌細胞水腫壞死，可致心律失常，心力衰竭而猝死，演變成慢性疾病則遷延不愈。

中醫(yī)學無心肌病之名，《溫病》“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?”，《素問痹論》“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”。本病可歸屬于中醫(yī)“溫病、胸痹、心悸”等范疇。近年來中醫(yī)藥界對本病的研究頗多，從因機證治，有效方藥、劑型改善等多方面進行了深入的探索和嘗試。臨床研究總體結論，本病中醫(yī)辯證與西醫(yī)發(fā)病機理存在諸多吻合之處，如急性感染期，多為溫毒淫心，出現(xiàn)高熱、咽痛、全身酸痛、心悸、心煩或惡心嘔吐、腹瀉，脈數(shù)結代，舌紅苔白等熱象，以清熱解毒為大法，藥用音畫、連翹、黃連、蒲公英。板藍根、知母、玄參等。此期重在祛邪外出，氣虛者可酌加補氣藥黃芪、黨參、人參等，但劑量不宜過大;脈數(shù)較重者則加用一些減慢心率的藥物，如酸棗仁、柏子仁、黨參、龍骨等，本病發(fā)病關鍵在于正氣不足，邪毒傷心，我院自擬“心肌活力飲、心肌康泰”等方藥，由于以黃芪為主藥，臨床療效顯著，與現(xiàn)代我國醫(yī)藥市場上頗為走俏的生脈飲更勝一籌，動物實驗等也充分證明這一點。

近代藥理研究，黃芪、黃連、連翹等藥，有明顯殺傷病毒或抑制病毒吸附或抑制病毒增生而具有抗柯薩奇B組3型病毒的作用，黃芪對干擾素系統(tǒng)有激活作用，在淋巴細胞中可誘發(fā)γ-干擾素，增強心肌細胞抗病毒能力，此外還有清除氧自由基作用，大量臨床實驗資料證明，黃芪對心肌炎的治療具有抗病毒和保護心肌作用，在心肌炎和心肌病的治療中是一種不可或缺也不可多得的“上品”。

二、病毒晚期重在整體調(diào)整，提高免疫功能，減少和清除內(nèi)毒，阻斷病情進展。

擴張型心肌病“毒邪致病”常互相關聯(lián)。外毒侵入人體，可造成臟腑、經(jīng)絡、營口、氣血之間關系失常，引起人體陰陽偏盛偏衰，機體一系列病理、生理產(chǎn)物不能及時排出，且熱毒、火毒、水毒、溫毒、瘀毒常交錯為患，使得病情復雜多端，正所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結”。邪毒充盛，毒傷心絡，敗壞形體，則成為擴張型心肌病的病理核心。現(xiàn)代醫(yī)學的毒性氧自由基、興奮性神經(jīng)素、血管活性物質(zhì)的過度釋放(如血管緊張素、醛固酮、內(nèi)皮素。血管加壓素)壞死性腫瘤因子、酸中毒、微生物毒、凝血、微血栓、炎性介質(zhì)等均可看成擴張型心肌病發(fā)展過程中的形成的“內(nèi)生毒邪”，這些毒邪直接影響了疾病的病理變化、預后和轉歸。用“邪氣蘊結不解”，復加內(nèi)生毒邪致病等認識擴張型心肌病的成因，有利于提高對本病病理生理的認識和指導臨床實踐。

擴張型心肌病中晚期病理核心是血虛血瘀，毒傷心絡，從病位病勢、臟腑特性及陰陽失調(diào)性方面看 “謹守病機，各司其屬”《素問﹒陰陽應象大論》，遵照治病必求其本的古訓，益氣活血，解毒調(diào)免則成為其治療本病的根本大法。益氣，氣行則血行，血行則瘀血消除，臟腑功能得以恢復。益氣與化瘀結合，有化瘀不傷正之妙，但要時時兼顧祛除瘀毒，如化瘀解毒藥用丹皮、赤芍;濕解毒用土茯苓;清熱解毒用銀花、連翹、陽虛陰盛，寒毒內(nèi)生者用附子、烏梢蛇;化瘀解毒用瓜萎、天南星。何時以益氣活血為主，兼以解毒，何時以解毒為主兼以益氣，無不要兼顧矛盾的兩個方面。偏于熱盛、熱毒難解，并以涼血、活血、解毒，但還要注意到心主血脈的特征，用藥不宜過于寒涼，在涼血活血藥中稍佐偏溫的活血藥如紅花、當歸，取其寒溫相濟。疾病恢復期或晚期，主要是保持正氣恢復，陰陽平衡，佐以消除瘀邪，此時多用補氣藥黃芪、白術、茯苓、附子，但此時又不可滋膩太過，注意方藥的動靜結合，溫經(jīng)桂枝加涼血赤芍，溫解黃芪加理氣的陳皮，補氣黨參加活血丹參，正如《內(nèi)經(jīng)》所講“陰平陽秘，精神乃治”。

另外，在治療擴張型心肌病過程中，扶正抗毒也是非常重要的。抗毒就是扶助正氣，調(diào)理氣血，提高機體自身解毒排毒，以抵制毒邪對機體的損傷。陰陽氣血是機體抗毒的物質(zhì)基礎和原動力，陰陽氣血虧虛則機體抵毒邪之力不足。因此溫陽益氣，滋陰養(yǎng)血成為治療中晚期擴心病的主要用藥。其中補益心氣是治療擴心病的主要大法。益心氣常以黃芪為首，但一般人“認參不認芪”，真正醫(yī)學家是“認芪不認參”。

中藥黃芪，是一味傳統(tǒng)的補氣藥，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》有益氣升陽、利水消腫的功效，治心衰優(yōu)于人參，副作用極少。現(xiàn)代藥理研究也進一步證實，黃芪有明顯增強心肌收縮、改善心肌功能及心肌細胞代謝、降低心臟后負荷等作用。人參雖能大補元氣，但不能長期應用，一是其價格昂貴，二是藥理研究有增加兒茶酚胺釋放作用，長期應用不利于“心肌重塑”的改善。

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