慢性粘連型心包炎的病理改變？(風(fēng)濕熱解析—臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》輔導(dǎo))

慢性粘連型心包炎的病理改變？

在慢性縮窄性心包炎中，心包臟層和壁層廣泛粘連增厚和鈣化，心包腔閉塞成為一個纖維疤痕組織外殼，緊緊包住和壓迫整個心臟和大血管根部，也可以局限在心臟表面的某些部位，如在房室溝或主動脈根部形成環(huán)狀縮窄。在心室尤其在右心室表面，疤痕往往更堅厚，常為0.2～2cm或更厚。在多數(shù)患者中，疤痕組織主要由致密的膠原纖維構(gòu)成，呈斑點狀或片狀玻璃樣變性，因此不能找到提示原發(fā)病變的特征性變化。有些患者則心包內(nèi)尚可找到結(jié)核性或化膿性的肉芽組織。

由于時常發(fā)現(xiàn)外有纖維層包裹、內(nèi)為濃縮血液成分和體液的區(qū)域的存在，提示心包內(nèi)出血是形成心包縮窄的重要因素。

心臟外形正?；蜉^小，心包病變常累及貼近其下的心肌。縮窄的心包影響心臟的活動和代謝，有時導(dǎo)致心肌萎縮、纖維變性、脂肪浸潤和鈣化。

風(fēng)濕熱解析—臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》輔導(dǎo)

【概述】

　　風(fēng)濕熱（rheumatic fever）是一種常見的反復(fù)發(fā)作的急性或慢性身性結(jié)締組織炎癥，主要累及心臟、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和皮下組織。臨床表現(xiàn)以心臟炎和關(guān)節(jié)炎為主，可伴有發(fā)熱、毒血癥、皮疹、皮下小結(jié)、舞蹈病等。急性發(fā)作時通常以關(guān)節(jié)炎較為明顯，但在此階段風(fēng)濕性心臟炎可造成病人死亡。急懷發(fā)作后常遺留輕重不等的心臟損害，尤以瓣膜病變最為顯著，形成慢性風(fēng)濕性心臟病（rheumaticheart disease）或風(fēng)濕性瓣膜?。╮heumatic valvular disease）。

　　【病理改變】

　　風(fēng)濕熱是全身性結(jié)締組織的炎癥，早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為最常見，而后以心臟損害為最重要。按照病變的發(fā)生過程可以分為下列三期。

　?。ㄒ唬┳冃詽B出期 結(jié)締組織中膠原纖維分裂、腫脹，形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性反應(yīng)的細(xì)胞浸潤。本期可持續(xù)1～2個月，恢復(fù)或進(jìn)入第二、第三期。

　　（二）增殖期 本期的特點是上述病變的基礎(chǔ)上的出現(xiàn)風(fēng)濕性肉芽腫或風(fēng)濕小體（Aschoff body），這是風(fēng)濕熱的特征性病變，是病理學(xué)確診風(fēng)濕熱的依據(jù)和風(fēng)濕活動的指標(biāo)。小體中央有纖維素樣壞死，其邊緣有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，并有風(fēng)濕細(xì)胞。風(fēng)濕細(xì)胞呈圓形、橢圓形或多角形，胞漿豐富呈嗜堿性，胞核空，具有明顯的核仁，有時出現(xiàn)雙核或多核形成巨細(xì)胞，而進(jìn)入硬化期。此期持續(xù)約3～4月。

　?。ㄈ┯不? 風(fēng)濕上體中央的變性壞死物質(zhì)逐漸被吸收，滲出的炎性細(xì)胞減少，纖維組織增生，在肉芽腫部位形成瘢痕組織。

　　由于本病常反復(fù)發(fā)作，上述三期的發(fā)展過程可交錯存在，歷時約需4～6個月。第一期及第二期中常伴有漿液的滲出和炎癥細(xì)胞的浸潤，這種滲出性病變在很大程度上決定著臨床上各種顯著癥狀的產(chǎn)生。在關(guān)節(jié)和心包的病理變化以滲出性為主，而瘢痕的形成則主要限于心內(nèi)膜和心肌，特別是瓣膜。

　　風(fēng)濕熱的炎癥病變累及全身結(jié)締組織的膠原纖維，早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為多，而后以心臟損害為主。各期病變在受累器官中有所側(cè)重，如在關(guān)節(jié)和心包以滲出為主，形成關(guān)節(jié)炎和心包炎。以后滲出物可完全吸收，少數(shù)心包滲出物吸收不完全，機(jī)化引起部分粘連，在心肌和心內(nèi)膜主要是增殖性病變，以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病變及粘連常導(dǎo)致慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。

　　各器官組織的病理改變分述如下：

　　1.心臟 幾乎每一位風(fēng)濕熱病人的均有心臟損害。輕度心臟損害可能不形成慢性風(fēng)心病。急性風(fēng)濕性心臟炎中心內(nèi)膜，心肌，心包等均可被罹及，形成全心炎，而以心肌炎和心內(nèi)膜炎為最重要。心肌中可見典型的風(fēng)濕病理變化，分布很廣，主要在心肌間質(zhì)血管旁的結(jié)締組織中。心內(nèi)膜炎主要罹及瓣膜，發(fā)炎的瓣膜充血、腫脹及增厚，表面上出現(xiàn)小的贅生物，形成瓣口關(guān)閉不全。在瓣葉閉合處纖維蛋白的沉著可使瓣葉發(fā)生粘連；瓣膜的改變加上腱索和*肌的粘連縮短，使心瓣膜變形，以后可產(chǎn)生瓣口狹窄。心包腔內(nèi)可產(chǎn)生纖維蛋白性或?qū)⒁豪w維蛋白性滲出物。

　　活動期過后，較輕的病人可能完全恢復(fù)，但在大多數(shù)病人中，引起心瓣膜的變形和心肌或心包內(nèi)瘢痕形成，造成慢性非活動性心臟病，而以心瓣膜病變?yōu)樽铒@著。早期的瓣膜缺損主要產(chǎn)生關(guān)閉，二尖瓣狹窄的形成大約需要二年以上，主動脈瓣狹窄需經(jīng)過更長的時間。

　　2.關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)滑膜及周圍組織水腫，滑膜下結(jié)締組織中有粘液性變，纖維素樣變及炎癥細(xì)胞浸潤，有時有不典型的風(fēng)濕小體。由于滲出物中纖維素通常不多，易被吸收，一般不引起粘連?；顒悠谶^后并不產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)或畸形等后遺癥。

　　3.皮下小結(jié) 皮下結(jié)締組織變性壞死，膠原纖維分裂，有基細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，形成肉芽腫，融合成結(jié)節(jié)，為提示風(fēng)濕活動的重要體征，但僅在10%的病人中見到。

　　4.動脈病變 可累及動脈壁各層，促使動脈壁增厚，易導(dǎo)致血栓形成。多見于冠狀動脈和腎、胰、腸系膜、肺和腦等部位的動脈。

　　5.肺部病變 可發(fā)生肺內(nèi)不規(guī)則的輕度實變，實變區(qū)肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞滲出，病灶分布多在小血管周圍。

　　6.腦部病變 腦實質(zhì)內(nèi)小血管充血，可見淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞等浸潤，有形成環(huán)繞小血管的小結(jié)的傾向；此小結(jié)分布于紋狀體，黑質(zhì)及大腦皮質(zhì)等處。在紋狀體病變顯著時，臨床上常有舞蹈病的表現(xiàn)。

　　其它如風(fēng)濕性胸膜炎，腹膜炎偶爾亦可發(fā)生。

　　[問題]

　　不屬于風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)的是

　　A、心臟炎

　　B、關(guān)節(jié)酸痛

　　C、舞蹈病

　　D、環(huán)形紅斑

　　E、皮下結(jié)節(jié)

　　本題選B.

　　[解析]

　　風(fēng)濕熱的診斷大都采用1965年修訂的瓊斯氏標(biāo)準(zhǔn)﹐即以心臟炎﹑多發(fā)性關(guān)節(jié)炎﹑舞蹈病﹑環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)作為主要表現(xiàn)﹐以既往風(fēng)濕熱史或風(fēng)濕性心臟病證據(jù)﹑關(guān)節(jié)痛﹑發(fā)熱﹑血沉快﹑C反應(yīng)蛋白陽性﹑心電圖P-R間期延長作為次要表現(xiàn)﹔有二項主要表現(xiàn)﹐或一項主要表現(xiàn)加二項次要表現(xiàn)﹐并最近有溶血性鏈球菌感染的證據(jù)﹐可以診斷為風(fēng)濕熱。但對具體病人的診斷﹐必須全面考慮病情﹐作好鑒別診斷﹐不可生搬硬套上述標(biāo)準(zhǔn)﹐以免發(fā)生誤診。

休檢報告上的內(nèi)科這一項：【心肺聽診：劍突下心尖搏動】，請問是什么癥狀，需要就醫(yī)嗎？

看來你看心包炎的癥狀，是可以治愈的。預(yù)后良好。

心包炎心外兩層臟層和壁層心包，心包膜炎，炎癥性改變所發(fā)生的是對心臟的舒張壓受到限制。心包炎可分為急性和慢性兩類，慢性心包炎，縮窄性心包炎較嚴(yán)重的類型。
（1）臨床表現(xiàn)
患者可有發(fā)熱，盜汗，咳嗽，喉嚨痛，嘔吐，腹瀉。癥狀急性心包填塞心包很快滲出大量積液，胸部疼痛，呼吸困難，紫紺，面色蒼白，甚至休克患者。也可有腹水，肝腫大等癥。
（2）分類
急性心包炎
所造成的疾病，如肺結(jié)核，午后潮熱，盜汗的癥狀前?；撔孕陌卓捎泻畱?zhàn)，發(fā)熱，出汗。心包本身炎癥，可見胸痛，呼吸困難，咳嗽，聲音嘶啞，吞咽困難。早期急性心包炎和心包積液吸收后期的態(tài)度前區(qū)可聽到心包摩擦音，可持續(xù)幾個小時到幾天。擴(kuò)張的液量超過300毫升以上，心尖搏動消失。一個顯著減少，心輸出量沖擊可能會發(fā)生。心臟舒張受限靜脈壓力較高，可產(chǎn)生頸靜脈怒張，肝腫大，腹水，下肢浮腫，奇脈。
縮窄性心包炎
本病的病因結(jié)核，化膿性。一般經(jīng)過2-8個月后，可以有急性心包炎心包縮窄跡象明顯。在一年后的急性心包炎急性縮小的一年是慢性縮窄性。主要是呼吸困難，心尖搏動減弱或消失，頸靜脈怒張，肝腫大，腹水，下肢浮腫，奇脈。

（3）X射線檢查的物理和化學(xué)檢查：超過300毫升的液體體積，心臟陰影，雙方增加心臟的每一個角變成銳角。超過1000毫升燒瓶形心的影子，不同的位置。心臟搏動減弱或消失。
心電圖：干性心包炎，鉛（AVR的除外），ST段抬高，幾天后到等電位線，T波低平或倒置。心包積液，表現(xiàn)為低電壓QRS波群。
超聲心動圖檢查：心包腔液化暗區(qū)，是準(zhǔn)確，安全，簡便的診斷方法。
關(guān)于本病的治療仍是主要治療原發(fā)病?？刹扇ΠY治療措施，必要時，可給予止痛藥，如胸痛。大量心包積液可行心包穿刺。
中醫(yī)認(rèn)為本病是“心痛”，“胸痹”，“痰”，“水腫”綜合征的領(lǐng)域。在信封相關(guān)的疾病，心包積液，脾胃受損，水濕內(nèi)停，被逮捕。水飲停在心包，被迫內(nèi)，外力的心在肺部，引起喘息不適。因此，治療時的水飲用惡，水喘息自我平衡。
的心包炎癥可以是急性或慢性，并可能導(dǎo)致心包積液可以
的病因
急性心包炎急性心包炎因感染，結(jié)締組織異常，代謝異常，損傷心肌梗死或某些藥物，或不特定的時
急性心包炎感染的細(xì)菌，寄生蟲，原蟲，病毒或真菌引起細(xì)菌感染鏈球菌，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌多見于兒童流感嗜血桿菌引起的，是一種常見的引起的化膿性心包炎少見，可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，肺炎，敗血癥，和穿通傷，心臟手術(shù)后，免疫功能低下的病人，?？刹《?，流感病毒和柯薩奇B組病毒感染中常見的一些城市超聲心動圖檢查，以確定艾滋病的最常見的原因心包積液。由于鳥結(jié)核分枝桿菌的情況下菌屬，真菌或病毒感染，淋巴瘤或卡波濟(jì)氏肉瘤的艾滋病放線菌引起的心包炎，心包積液，往往沒有明顯的理由。結(jié)核性心包炎起病隱匿，不存在明顯的肺部受累于美國，結(jié)核性心包炎占只有5％的急性和亞急性心包炎，但在印度和非洲一些地區(qū)的占了大多數(shù)。的
急性或慢性心包炎（自身免疫性結(jié)締組織異常），如關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病，如尿毒癥和代謝異常引起的，也可能是因為受傷（心包切開術(shù)后綜合征），可出現(xiàn)心包心臟手術(shù)約5％至30％。胸腔穿透力和非穿透性損傷可引起心包炎，心包積血（有時會造成心包填塞，心臟導(dǎo)管插入術(shù)甚至穿透心肌入心包腔）。囊狀動脈瘤或主動脈夾層破入心包
急性心肌梗死的10％?15％的早期急性心包炎后梗死綜合征（德雷斯勒氏綜合征）通常發(fā)生在10天至兩個月后，心肌梗死的發(fā)病率， 1％至3％，特點是發(fā)熱，心包炎心包摩擦音，心包積液，胸膜炎，胸腔積液，關(guān)節(jié)疼痛。偶爾心肌梗死后心臟破裂，造成心包積血，這種情況通常發(fā)生在1?10天，梗死后女人比男人更
急性心包炎可并發(fā)某些藥物，如肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺，異煙肼，麥角新堿（麥角新堿） ，苯妥英或抗凝血劑。有時急性心包炎的原因不能肯定，稱非特異性心包炎，但在某些情況下，確認(rèn)在未來的病毒引起的。
慢性心包炎主要亞型慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性的心包炎癥
慢性縮窄性心包炎通常是非特異性的，但幾乎任何急性心包炎可能會成為一個常見的??原因是結(jié)核或其他感染，新生物，陽光或聲音，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷和心臟手術(shù)的輻射。經(jīng)過幾縮窄性心包炎的風(fēng)濕熱。
慢性滲出性心包炎通常是非特異性的，但可能是由于結(jié)核分枝桿菌，真菌或新生物的原因。住院期間大量心包積液轉(zhuǎn)移性腫瘤，如癌癥（特別是肺癌或乳腺癌），肉瘤（惡性黑色素瘤），白血病，淋巴瘤胸部腫瘤直接擴(kuò)散，也可能發(fā)生心包間皮瘤是原發(fā)病的患者，最常見的原因罕見的心包腫瘤的侵襲，可能是漿液性或血性滲出物可以是局部或廣泛的妨礙心臟功能，如豐富的心包填塞。
病理
急性心包炎急性心包炎的病理生理性漿液性，纖維素性，出血性或膿性。心肌的心外膜表面可能是參與取決于事業(yè)的細(xì)胞反應(yīng)的量和性質(zhì)。
可以是慢性漿液性，乳糜性或出血（出血），或纖維性粘連或鈣化為縮窄性心包炎慢性心包炎作為或不產(chǎn)生臨床癥狀的感染，損傷或血心包，心包纖維化可集成，或與結(jié)締組織疾病，包括風(fēng)濕熱，但有時原因不明。斑片狀或廣泛纖維化，鈣質(zhì)心包纖維化血流動力學(xué)的影響。也有慢性縮窄性心包炎的效果，增加全身靜脈壓力和慢性肝靜脈壓力，從而導(dǎo)致心源性肝硬化。
慢性滲出性心包炎，心包積液約50ml 1L（正常 1L，因為
癥狀和體征心包可以拉伸，以適應(yīng)
急性心包炎急性心包炎可有胸痛，呼吸困難，發(fā)熱心包摩擦音，心包填塞，在X射線的心電圖變化或改動，或全身性疾病的過程中意外后胸部或胸骨疼痛鈍痛或劇烈的疼痛，肩部放射到頸部，斜方肌區(qū)（特別是左）或程度的疼痛輕重不一，通常在胸部，咳嗽和呼吸較重的，坐起來，前傾位緩解。冠狀動脈缺血性疼痛，胸部或躺在較重，識別急性心包炎可有氣短，干咳，常見的發(fā)燒，發(fā)冷和疲勞。
三相或兩相（收縮壓和舒張壓）心包摩擦音，心包摩擦擦的最重要的標(biāo)志往往是間歇性的，持續(xù)時間短，有時僅出現(xiàn)在收縮罕見的，只有在舒張氣味。大量心包積液可以使心臟的聲音悶悶的，心濁音界增大，X射線檢查，增加心影形態(tài)也發(fā)生了變化。
填塞心包積液的快速積累，心室舒張期壓力和心房和靜脈壓力增加，每搏輸出量，心輸出量和全身動脈壓力下降。類似的結(jié)果，臨床檢查和心源性休克（心輸出量減少，動脈血壓），病人出現(xiàn)心動過速，呼吸困難，端坐呼吸，肺循環(huán)的靜脈高血壓患者有嚴(yán)重心臟壓塞幾乎總是奇脈，收縮壓顯著下降吸氣時收縮壓以上10mmHg的通常在嚴(yán)重的情況下，呼吸，脈搏消失。奇脈也可以發(fā)生在患者與慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘，肺動脈栓塞，右心室心肌梗死和臨床休克，如起病急，有少量的滲出或出血，可出現(xiàn)心包填塞，心臟正常的聲音，敲擊心臟濁音沒有顯著增加
心臟手術(shù)后，或?qū)е聟^(qū)域填塞。難以辨認(rèn)的臨床感染或新生物滲出小腔（囊腫）;離開房間或左心室，只有部分的壓力，靜脈壓力不升。診斷需要二維超聲心動圖。
慢性心包炎慢性心包炎（通常為腫瘤，結(jié)核或尿毒癥的患者）可能沒有胸痛。
無癥狀或鈣化，發(fā)生慢性縮窄性心包炎心包纖維化患者可以發(fā)生后，周圍的靜脈充血的癥狀和體征聽診可聽到舒張早期和心包叩擊聲，吸氣時知道最好的，這是由于心包僵硬的， ，舒張期心室充盈突然減慢由于有時奇脈。的跡象，慢性縮窄性心包炎，心包填塞：早期唯一的例外可能心室舒張期，心房，肺部和全身血液循環(huán)增加靜脈壓力心室收縮功能（射血分?jǐn)?shù)）一般保持不變。肺靜脈壓力也可導(dǎo)致呼吸困難，端坐呼吸持久增加，導(dǎo)致高血容量增加全身靜脈壓力，頸靜脈怒張，胸腔積液（通常多在右側(cè)的左邊），肝腫大，腹水和周圍水腫。奇脈在少數(shù)病人，但更多的光線填塞。有時吸入頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張Kussmau征，征是不是看到心包填塞和縮窄性心包炎患者≤50％發(fā)生在左胸部X射線是最容易看到的的心臟陰影可能是較小的心包鈣化，正常或增加非特異性的心電圖改變，常見的QRS低電壓T波改變，約25％的患者縮窄性心包炎心房纖維性顫動（心房撲動少見）。
慢性縮窄性心包炎可導(dǎo)致滲出 - 縮窄性心包炎，心腔內(nèi)壓力記錄類似心包填塞，但除去心包積液，慢性縮窄性心包炎。

治療原則治療原發(fā)疾病的治療，改善癥狀，減輕循環(huán)系統(tǒng)疾病。
一，一般治療急性期應(yīng)臥床休息，取半臥位呼吸困難，氧，胸部疼痛明顯可待因或杜冷丁止痛藥必要。加強(qiáng)支持治療。
二，結(jié)核性心包炎的病因和治療抗癆治療結(jié)核性胸膜炎的管理和治療，同樣的方法，加上潑尼松每日15-30MG，促進(jìn)滲出物的吸收，以減少粘連。風(fēng)濕性應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療。非特異性心包炎，一般對癥治療，癥狀嚴(yán)重者可考慮給予皮質(zhì)激素治療，化膿性心包炎，除了敏感的抗生素治療，在治療過程中應(yīng)反復(fù)流膿，或通過套管針放置一塊薄薄的塑料導(dǎo)管心包腔引流，必要時，也可以注射入心包腔抗菌藥物。如療效不佳，應(yīng)盡快落實有關(guān)，盡可能切開心包腔引流，控制感染，及時防止縮窄性心包炎的發(fā)展。尿毒癥性心包炎應(yīng)加強(qiáng)改善尿毒癥透析或腹膜透析治療，同時服用吲哚美辛25-50mg，每日2-3次，放射損傷性心包炎給予強(qiáng)的松10mg口服，每日3 - 4次停止之前逐漸變細(xì)，防止復(fù)發(fā)。
發(fā)布心包填塞大量積液或心包填塞癥狀，這可能是所規(guī)定的心包穿刺術(shù)抽搐液減壓。穿刺之前，應(yīng)先通過超聲檢查，了解的針頭刺入心包積液層厚度，穿刺部位的方法：①經(jīng)常被第五肋間，約1-2厘米，內(nèi)側(cè)，心濁音界（或穿刺針應(yīng)在1-2cm的在外面針尖搏動）在船尾，指向脊柱，患者坐位;②胸骨劍突與左肋緣形成的角度，在凜冽的，稍微翹起后，接近胸骨推進(jìn)患者采取半坐位③懷疑右側(cè)或封裝的流體的后側(cè)的，考慮的選擇權(quán)肋間4在胸骨的邊緣垂直刺入或右后衛(wèi)7或8肋間肩胛中線穿刺，為了避免刺穿心肌穿刺心電圖心前區(qū)連接穿刺針。監(jiān)測心電圖的示波器和心臟B穿刺尖端觸及心室肌是ST段抬高，但必須密切檢查的可靠性的絕緣層，以防止病人的電擊，否則使用“空穴超聲波探頭，通過穿刺針頭刺入探孔超聲監(jiān)測穿刺，可觀察的位置和運動的穿刺針積液，完全可靠的使用。

風(fēng)濕性和非特異性心包炎很少引起心包填塞和縮窄性心包炎，結(jié)核，化膿性和輻射損傷性心包炎縮窄更容易地開發(fā)心包炎，應(yīng)早期診斷和及時治療，防止發(fā)展

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