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慢性粘連型心包炎的病理改變
?(風濕熱解析—臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學》輔導)

祝由網(wǎng) 2023-11-13 07:44:31

慢性粘連型心包炎的病理改變

在慢性縮窄性心包炎中

,心包臟層和壁層廣泛粘連增厚和鈣化
,心包腔閉塞成為一個纖維疤痕組織外殼,緊緊包住和壓迫整個心臟和大血管根部
,也可以局限在心臟表面的某些部位
,如在房室溝或主動脈根部形成環(huán)狀縮窄。在心室尤其在右心室表面
,疤痕往往更堅厚
,常為0.2~2cm或更厚。在多數(shù)患者中
,疤痕組織主要由致密的膠原纖維構成
,呈斑點狀或片狀玻璃樣變性,因此不能找到提示原發(fā)病變的特征性變化
。有些患者則心包內(nèi)尚可找到結核性或化膿性的肉芽組織

由于時常發(fā)現(xiàn)外有纖維層包裹

、內(nèi)為濃縮血液成分和體液的區(qū)域的存在
,提示心包內(nèi)出血是形成心包縮窄的重要因素。

心臟外形正?div id="m50uktp" class="box-center"> ;蜉^小

,心包病變常累及貼近其下的心肌?div id="m50uktp" class="box-center"> ?s窄的心包影響心臟的活動和代謝
,有時導致心肌萎縮、纖維變性
、脂肪浸潤和鈣化

風濕熱解析—臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學》輔導

【概述】

  風濕熱(rheumatic fever)是一種常見的反復發(fā)作的急性或慢性身性結締組織炎癥,主要累及心臟

、關節(jié)
、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和皮下組織
。臨床表現(xiàn)以心臟炎和關節(jié)炎為主
,可伴有發(fā)熱
、毒血癥、皮疹
、皮下小結
、舞蹈病等。急性發(fā)作時通常以關節(jié)炎較為明顯
,但在此階段風濕性心臟炎可造成病人死亡
。急懷發(fā)作后常遺留輕重不等的心臟損害,尤以瓣膜病變最為顯著
,形成慢性風濕性心臟?div id="4qifd00" class="flower right">
。╮heumaticheart disease)或風濕性瓣膜病(rheumatic valvular disease)


  【病理改變】

  風濕熱是全身性結締組織的炎癥
,早期以關節(jié)和心臟受累為最常見,而后以心臟損害為最重要
。按照病變的發(fā)生過程可以分為下列三期


  (一)變性滲出期 結締組織中膠原纖維分裂
、腫脹
,形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有淋巴細胞
、漿細胞
、嗜酸細胞、中性粒細胞等炎性反應的細胞浸潤
。本期可持續(xù)1~2個月
,恢復或進入第二、第三期


 ?div id="4qifd00" class="flower right">
。ǘ┰鲋称? 本期的特點是上述病變的基礎上的出現(xiàn)風濕性肉芽腫或風濕小體(Aschoff body),這是風濕熱的特征性病變
,是病理學確診風濕熱的依據(jù)和風濕活動的指標
。小體中央有纖維素樣壞死,其邊緣有淋巴細胞和漿細胞浸潤
,并有風濕細胞
。風濕細胞呈圓形、橢圓形或多角形
,胞漿豐富呈嗜堿性
,胞核空,具有明顯的核仁,有時出現(xiàn)雙核或多核形成巨細胞
,而進入硬化期
。此期持續(xù)約3~4月。

 ?div id="m50uktp" class="box-center"> 。ㄈ┯不? 風濕上體中央的變性壞死物質逐漸被吸收
,滲出的炎性細胞減少,纖維組織增生
,在肉芽腫部位形成瘢痕組織


  由于本病常反復發(fā)作,上述三期的發(fā)展過程可交錯存在
,歷時約需4~6個月
。第一期及第二期中常伴有漿液的滲出和炎癥細胞的浸潤,這種滲出性病變在很大程度上決定著臨床上各種顯著癥狀的產(chǎn)生
。在關節(jié)和心包的病理變化以滲出性為主
,而瘢痕的形成則主要限于心內(nèi)膜和心肌,特別是瓣膜


  風濕熱的炎癥病變累及全身結締組織的膠原纖維
,早期以關節(jié)和心臟受累為多,而后以心臟損害為主
。各期病變在受累器官中有所側重
,如在關節(jié)和心包以滲出為主,形成關節(jié)炎和心包炎
。以后滲出物可完全吸收
,少數(shù)心包滲出物吸收不完全,機化引起部分粘連
,在心肌和心內(nèi)膜主要是增殖性病變
,以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病變及粘連常導致慢性風濕性心瓣膜病


  各器官組織的病理改變分述如下:

  1.心臟 幾乎每一位風濕熱病人的均有心臟損害
。輕度心臟損害可能不形成慢性風心病
。急性風濕性心臟炎中心內(nèi)膜
,心肌,心包等均可被罹及
,形成全心炎
,而以心肌炎和心內(nèi)膜炎為最重要。心肌中可見典型的風濕病理變化
,分布很廣
,主要在心肌間質血管旁的結締組織中。心內(nèi)膜炎主要罹及瓣膜,發(fā)炎的瓣膜充血
、腫脹及增厚
,表面上出現(xiàn)小的贅生物,形成瓣口關閉不全
。在瓣葉閉合處纖維蛋白的沉著可使瓣葉發(fā)生粘連
;瓣膜的改變加上腱索和*肌的粘連縮短,使心瓣膜變形
,以后可產(chǎn)生瓣口狹窄
。心包腔內(nèi)可產(chǎn)生纖維蛋白性或將液纖維蛋白性滲出物。

  活動期過后
,較輕的病人可能完全恢復
,但在大多數(shù)病人中,引起心瓣膜的變形和心肌或心包內(nèi)瘢痕形成
,造成慢性非活動性心臟病
,而以心瓣膜病變?yōu)樽铒@著。早期的瓣膜缺損主要產(chǎn)生關閉
,二尖瓣狹窄的形成大約需要二年以上
,主動脈瓣狹窄需經(jīng)過更長的時間。

  2.關節(jié)炎 關節(jié)滑膜及周圍組織水腫
,滑膜下結締組織中有粘液性變
,纖維素樣變及炎癥細胞浸潤,有時有不典型的風濕小體
。由于滲出物中纖維素通常不多
,易被吸收,一般不引起粘連
?div id="d48novz" class="flower left">
;顒悠谶^后并不產(chǎn)生關節(jié)強或畸形等后遺癥。

  3.皮下小結 皮下結締組織變性壞死
,膠原纖維分裂
,有基細胞和淋巴細胞浸潤,形成肉芽腫
,融合成結節(jié)
,為提示風濕活動的重要體征,但僅在10%的病人中見到


  4.動脈病變 可累及動脈壁各層
,促使動脈壁增厚,易導致血栓形成
。多見于冠狀動脈和腎
、胰
、腸系膜、肺和腦等部位的動脈


  5.肺部病變 可發(fā)生肺內(nèi)不規(guī)則的輕度實變
,實變區(qū)肺間質及肺泡內(nèi)有炎性細胞滲出,病灶分布多在小血管周圍


  6.腦部病變 腦實質內(nèi)小血管充血
,可見淋巴細胞,漿細胞等浸潤
,有形成環(huán)繞小血管的小結的傾向
;此小結分布于紋狀體,黑質及大腦皮質等處
。在紋狀體病變顯著時
,臨床上常有舞蹈病的表現(xiàn)。

  其它如風濕性胸膜炎
,腹膜炎偶爾亦可發(fā)生


  [問題]

  不屬于風濕熱的主要表現(xiàn)的是

  A、心臟炎

  B
、關節(jié)酸痛

  C
、舞蹈病

  D、環(huán)形紅斑

  E
、皮下結節(jié)

  本題選B.

  [解析]

  風濕熱的診斷大都采用1965年修訂的瓊斯氏標準﹐即以心臟炎﹑多發(fā)性關節(jié)炎﹑舞蹈病﹑環(huán)形紅斑及皮下結節(jié)作為主要表現(xiàn)﹐以既往風濕熱史或風濕性心臟病證據(jù)﹑關節(jié)痛﹑發(fā)熱﹑血沉快﹑C反應蛋白陽性﹑心電圖P-R間期延長作為次要表現(xiàn)﹔有二項主要表現(xiàn)﹐或一項主要表現(xiàn)加二項次要表現(xiàn)﹐并最近有溶血性鏈球菌感染的證據(jù)﹐可以診斷為風濕熱
。但對具體病人的診斷﹐必須全面考慮病情﹐作好鑒別診斷﹐不可生搬硬套上述標準﹐以免發(fā)生誤診。

休檢報告上的內(nèi)科這一項:【心肺聽診:劍突下心尖搏動】
,請問是什么癥狀
,需要就醫(yī)嗎?

看來你看心包炎的癥狀

,是可以治愈的
。預后良好。

心包炎心外兩層臟層和壁層心包
,心包膜炎
,炎癥性改變所發(fā)生的是對心臟的舒張壓受到限制。心包炎可分為急性和慢性兩類
,慢性心包炎
,縮窄性心包炎較嚴重的類型

(1)臨床表現(xiàn)
患者可有發(fā)熱
,盜汗
,咳嗽,喉嚨痛
,嘔吐
,腹瀉。癥狀急性心包填塞心包很快滲出大量積液
,胸部疼痛
,呼吸困難,紫紺
,面色蒼白
,甚至休克患者。也可有腹水
,肝腫大等癥

(2)分類
急性心包炎
所造成的疾病,如肺結核
,午后潮熱
,盜汗的癥狀前?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">;撔孕陌卓捎泻畱?zhàn)
,發(fā)熱,出汗
。心包本身炎癥
,可見胸痛,呼吸困難
,咳嗽
,聲音嘶啞,吞咽困難
。早期急性心包炎和心包積液吸收后期的態(tài)度前區(qū)可聽到心包摩擦音
,可持續(xù)幾個小時到幾天。擴張的液量超過300毫升以上
,心尖搏動消失
。一個顯著減少,心輸出量沖擊可能會發(fā)生
。心臟舒張受限靜脈壓力較高
,可產(chǎn)生頸靜脈怒張,肝腫大
,腹水
,下肢浮腫,奇脈

縮窄性心包炎
本病的病因結核
,化膿性
。一般經(jīng)過2-8個月后,可以有急性心包炎心包縮窄跡象明顯
。在一年后的急性心包炎急性縮小的一年是慢性縮窄性
。主要是呼吸困難,心尖搏動減弱或消失
,頸靜脈怒張
,肝腫大,腹水
,下肢浮腫
,奇脈。

(3)X射線檢查的物理和化學檢查:超過300毫升的液體體積
,心臟陰影
,雙方增加心臟的每一個角變成銳角。超過1000毫升燒瓶形心的影子
,不同的位置
。心臟搏動減弱或消失。
心電圖:干性心包炎
,鉛(AVR的除外)
,ST段抬高,幾天后到等電位線
,T波低平或倒置
。心包積液,表現(xiàn)為低電壓QRS波群

超聲心動圖檢查:心包腔液化暗區(qū)
,是準確,安全
,簡便的診斷方法

關于本病的治療仍是主要治療原發(fā)病?div id="4qifd00" class="flower right">
?刹扇ΠY治療措施
,必要時,可給予止痛藥
,如胸痛
。大量心包積液可行心包穿刺。
中醫(yī)認為本病是“心痛”
,“胸痹”
,“痰”,“水腫”綜合征的領域
。在信封相關的疾病
,心包積液
,脾胃受損,水濕內(nèi)停
,被逮捕
。水飲停在心包
,被迫內(nèi)
,外力的心在肺部,引起喘息不適
。因此
,治療時的水飲用惡,水喘息自我平衡

的心包炎癥可以是急性或慢性
,并可能導致心包積液可以
的病因
急性心包炎急性心包炎因感染,結締組織異常
,代謝異常
,損傷心肌梗死或某些藥物,或不特定的時
急性心包炎感染的細菌
,寄生蟲
,原蟲,病毒或真菌引起細菌感染鏈球菌
,金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌多見于兒童流感嗜血桿菌引起的
,是一種常見的引起的化膿性心包炎少見,可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎
,肺炎
,敗血癥,和穿通傷
,心臟手術后
,免疫功能低下的病人,?div id="d48novz" class="flower left">
?刹《?div id="4qifd00" class="flower right">
,流感病毒和柯薩奇B組病毒感染中常見的一些城市超聲心動圖檢查,以確定艾滋病的最常見的原因心包積液
。由于鳥結核分枝桿菌的情況下菌屬
,真菌或病毒感染,淋巴瘤或卡波濟氏肉瘤的艾滋病放線菌引起的心包炎
,心包積液
,往往沒有明顯的理由。結核性心包炎起病隱匿
,不存在明顯的肺部受累于美國
,結核性心包炎占只有5%的急性和亞急性心包炎
,但在印度和非洲一些地區(qū)的占了大多數(shù)。的
急性或慢性心包炎(自身免疫性結締組織異常)
,如關節(jié)炎
,類風濕,系統(tǒng)性紅斑狼瘡
,硬皮病
,如尿毒癥和代謝異常引起的,也可能是因為受傷(心包切開術后綜合征)
,可出現(xiàn)心包心臟手術約5%至30%
。胸腔穿透力和非穿透性損傷可引起心包炎,心包積血(有時會造成心包填塞
,心臟導管插入術甚至穿透心肌入心包腔)
。囊狀動脈瘤或主動脈夾層破入心包
急性心肌梗死的10%?15%的早期急性心包炎后梗死綜合征(德雷斯勒氏綜合征)通常發(fā)生在10天至兩個月后,心肌梗死的發(fā)病率
, 1%至3%
,特點是發(fā)熱,心包炎心包摩擦音
,心包積液
,胸膜炎,胸腔積液
,關節(jié)疼痛
。偶爾心肌梗死后心臟破裂,造成心包積血
,這種情況通常發(fā)生在1?10天
,梗死后女人比男人更
急性心包炎可并發(fā)某些藥物,如肼苯噠嗪
,普魯卡因酰胺
,異煙肼,麥角新堿(麥角新堿)
,苯妥英或抗凝血劑
。有時急性心包炎的原因不能肯定,稱非特異性心包炎
,但在某些情況下
,確認在未來的病毒引起的。
慢性心包炎主要亞型慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性的心包炎癥
慢性縮窄性心包炎通常是非特異性的
,但幾乎任何急性心包炎可能會成為一個常見的??原因是結核或其他感染
,新生物,陽光或聲音,類風濕關節(jié)炎
,創(chuàng)傷和心臟手術的輻射
。經(jīng)過幾縮窄性心包炎的風濕熱。
慢性滲出性心包炎通常是非特異性的
,但可能是由于結核分枝桿菌
,真菌或新生物的原因。住院期間大量心包積液轉移性腫瘤
,如癌癥(特別是肺癌或乳腺癌)
,肉瘤(惡性黑色素瘤),白血病
,淋巴瘤胸部腫瘤直接擴散
,也可能發(fā)生心包間皮瘤是原發(fā)病的患者
,最常見的原因罕見的心包腫瘤的侵襲
,可能是漿液性或血性滲出物可以是局部或廣泛的妨礙心臟功能,如豐富的心包填塞

病理
急性心包炎急性心包炎的病理生理性漿液性
,纖維素性,出血性或膿性
。心肌的心外膜表面可能是參與取決于事業(yè)的細胞反應的量和性質

可以是慢性漿液性,乳糜性或出血(出血)
,或纖維性粘連或鈣化為縮窄性心包炎慢性心包炎作為或不產(chǎn)生臨床癥狀的感染
,損傷或血心包,心包纖維化可集成
,或與結締組織疾病
,包括風濕熱,但有時原因不明
。斑片狀或廣泛纖維化
,鈣質心包纖維化血流動力學的影響。也有慢性縮窄性心包炎的效果
,增加全身靜脈壓力和慢性肝靜脈壓力
,從而導致心源性肝硬化。
慢性滲出性心包炎
,心包積液約50ml 1L(正常 1L
,因為
癥狀和體征心包可以拉伸,以適應
急性心包炎急性心包炎可有胸痛
,呼吸困難
,發(fā)熱心包摩擦音,心包填塞,在X射線的心電圖變化或改動
,或全身性疾病的過程中意外后胸部或胸骨疼痛鈍痛或劇烈的疼痛
,肩部放射到頸部,斜方肌區(qū)(特別是左)或程度的疼痛輕重不一
,通常在胸部
,咳嗽和呼吸較重的,坐起來
,前傾位緩解
。冠狀動脈缺血性疼痛,胸部或躺在較重
,識別急性心包炎可有氣短
,干咳,常見的發(fā)燒
,發(fā)冷和疲勞

三相或兩相(收縮壓和舒張壓)心包摩擦音,心包摩擦擦的最重要的標志往往是間歇性的
,持續(xù)時間短
,有時僅出現(xiàn)在收縮罕見的,只有在舒張氣味
。大量心包積液可以使心臟的聲音悶悶的
,心濁音界增大,X射線檢查
,增加心影形態(tài)也發(fā)生了變化

填塞心包積液的快速積累,心室舒張期壓力和心房和靜脈壓力增加
,每搏輸出量
,心輸出量和全身動脈壓力下降。類似的結果
,臨床檢查和心源性休克(心輸出量減少
,動脈血壓),病人出現(xiàn)心動過速
,呼吸困難
,端坐呼吸,肺循環(huán)的靜脈高血壓患者有嚴重心臟壓塞幾乎總是奇脈
,收縮壓顯著下降吸氣時收縮壓以上10mmHg的通常在嚴重的情況下
,呼吸,脈搏消失
。奇脈也可以發(fā)生在患者與慢性阻塞性肺疾病
,支氣管哮喘,肺動脈栓塞,右心室心肌梗死和臨床休克
,如起病急
,有少量的滲出或出血,可出現(xiàn)心包填塞
,心臟正常的聲音
,敲擊心臟濁音沒有顯著增加
心臟手術后,或導致區(qū)域填塞
。難以辨認的臨床感染或新生物滲出小腔(囊腫);離開房間或左心室
,只有部分的壓力,靜脈壓力不升
。診斷需要二維超聲心動圖

慢性心包炎慢性心包炎(通常為腫瘤,結核或尿毒癥的患者)可能沒有胸痛

無癥狀或鈣化
,發(fā)生慢性縮窄性心包炎心包纖維化患者可以發(fā)生后,周圍的靜脈充血的癥狀和體征聽診可聽到舒張早期和心包叩擊聲
,吸氣時知道最好的
,這是由于心包僵硬的
,舒張期心室充盈突然減慢由于有時奇脈。的跡象
,慢性縮窄性心包炎
,心包填塞:早期唯一的例外可能心室舒張期,心房
,肺部和全身血液循環(huán)增加靜脈壓力心室收縮功能(射血分數(shù))一般保持不變
。肺靜脈壓力也可導致呼吸困難,端坐呼吸持久增加
,導致高血容量增加全身靜脈壓力
,頸靜脈怒張,胸腔積液(通常多在右側的左邊)
,肝腫大
,腹水和周圍水腫。奇脈在少數(shù)病人
,但更多的光線填塞
。有時吸入頸內(nèi)靜脈擴張Kussmau征,征是不是看到心包填塞和縮窄性心包炎患者≤50%發(fā)生在左胸部X射線是最容易看到的的心臟陰影可能是較小的心包鈣化
,正?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">;蛟黾臃翘禺愋缘男碾妶D改變,常見的QRS低電壓T波改變,約25%的患者縮窄性心包炎心房纖維性顫動(心房撲動少見)

慢性縮窄性心包炎可導致滲出 - 縮窄性心包炎
,心腔內(nèi)壓力記錄類似心包填塞,但除去心包積液
,慢性縮窄性心包炎


治療原則治療原發(fā)疾病的治療,改善癥狀
,減輕循環(huán)系統(tǒng)疾病

一,一般治療急性期應臥床休息
,取半臥位呼吸困難
,氧,胸部疼痛明顯可待因或杜冷丁止痛藥必要
。加強支持治療

二,結核性心包炎的病因和治療抗癆治療結核性胸膜炎的管理和治療
,同樣的方法
,加上潑尼松每日15-30MG,促進滲出物的吸收
,以減少粘連
。風濕性應加強抗風濕治療。非特異性心包炎
,一般對癥治療
,癥狀嚴重者可考慮給予皮質激素治療,化膿性心包炎
,除了敏感的抗生素治療
,在治療過程中應反復流膿,或通過套管針放置一塊薄薄的塑料導管心包腔引流
,必要時
,也可以注射入心包腔抗菌藥物。如療效不佳
,應盡快落實有關
,盡可能切開心包腔引流,控制感染
,及時防止縮窄性心包炎的發(fā)展
。尿毒癥性心包炎應加強改善尿毒癥透析或腹膜透析治療,同時服用吲哚美辛25-50mg
,每日2-3次
,放射損傷性心包炎給予強的松10mg口服
,每日3 - 4次停止之前逐漸變細,防止復發(fā)

發(fā)布心包填塞大量積液或心包填塞癥狀
,這可能是所規(guī)定的心包穿刺術抽搐液減壓。穿刺之前
,應先通過超聲檢查
,了解的針頭刺入心包積液層厚度,穿刺部位的方法:①經(jīng)常被第五肋間
,約1-2厘米
,內(nèi)側,心濁音界(或穿刺針應在1-2cm的在外面針尖搏動)在船尾
,指向脊柱
,患者坐位;②胸骨劍突與左肋緣形成的角度,在凜冽的
,稍微翹起后
,接近胸骨推進患者采取半坐位③懷疑右側或封裝的流體的后側的,考慮的選擇權肋間4在胸骨的邊緣垂直刺入或右后衛(wèi)7或8肋間肩胛中線穿刺
,為了避免刺穿心肌穿刺心電圖心前區(qū)連接穿刺針
。監(jiān)測心電圖的示波器和心臟B穿刺尖端觸及心室肌是ST段抬高,但必須密切檢查的可靠性的絕緣層
,以防止病人的電擊
,否則使用“空穴超聲波探頭,通過穿刺針頭刺入探孔超聲監(jiān)測穿刺
,可觀察的位置和運動的穿刺針積液
,完全可靠的使用。

風濕性和非特異性心包炎很少引起心包填塞和縮窄性心包炎
,結核,化膿性和輻射損傷性心包炎縮窄更容易地開發(fā)心包炎
,應早期診斷和及時治療
,防止發(fā)展

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