癲癇的輔助檢查

一、輔助檢查

癲癇的診斷主要依靠病史，但問(wèn)病史時(shí)常不夠詳盡和確切，體檢大多為正常，所以需做某些特殊檢查。

(一)腦電圖檢查

腦電圖是用腦電圖機(jī)將腦細(xì)胞的自然放電放大數(shù)百萬(wàn)倍，用筆描記到紙上所成的圖像。癲癇的腦圖檢查對(duì)癲癇診斷有重要而特殊的意義，因?yàn)榇竽X異常放電本身就是癲癇發(fā)作的一個(gè)特征，是最有價(jià)值、最經(jīng)濟(jì)的手段之一，對(duì)診斷、鑒別、治療和預(yù)后的估計(jì)都有重要意義。其他一些輔助診斷方法如頭顱CT、MRI等對(duì)發(fā)現(xiàn)某些引起癲癇的病因，如占位病變等器質(zhì)性改變有很大價(jià)值，但對(duì)沒(méi)有明顯器質(zhì)性改變者幫助不大。癲癇患者做腦電圖時(shí)往往在發(fā)作間歇期，因此只做一次腦電圖對(duì)于發(fā)作次數(shù)稀少、放電部位較深者不易在頭皮電極上記錄到，若做皮層電極腦電圖可記錄到更小范圍的異常放電。

目前腦電圖檢查已向基層普及，特別是正在推廣使用的第二代五筆腦電圖機(jī)可很好地進(jìn)行不同時(shí)程的腦電監(jiān)護(hù)，提高了癲癇診斷的陽(yáng)性率；加以各種誘發(fā)試驗(yàn)和特殊電極的應(yīng)用以及24小時(shí)動(dòng)態(tài)或錄像腦電監(jiān)護(hù)等，腦電圖的陽(yáng)性率可相當(dāng)高。常規(guī)腦電描記應(yīng)正規(guī)，有效描記應(yīng)不短于20分鐘，有不少病人在描記20分鐘快結(jié)束時(shí)才出現(xiàn)癇樣放電，必要時(shí)做重復(fù)檢查。常規(guī)描記陰性者做2～3小時(shí)延長(zhǎng)描記，80％可捕捉到癇樣放電，有條件者做動(dòng)態(tài)腦電圖或錄像腦電圖同步監(jiān)護(hù)(V-EEG)。

癲癇在腦電圖上的表現(xiàn)主要是癇樣放電，腦電圖中出現(xiàn)的各種程度的慢波異常不是診斷癲癇的依據(jù)，只有在腦電圖上捕捉到癇樣放電才可確診癲癇，這是神經(jīng)元異常放電的直接依據(jù)。當(dāng)6平方厘米的皮層神經(jīng)元超同步化放電，頭皮腦電圖就可見(jiàn)到棘波。癲癇是臨床診斷，癇樣放電是電生理概念，二者不能混為一談。一般來(lái)說(shuō)，凡是在原來(lái)背景電活動(dòng)的基礎(chǔ)上突然發(fā)生的高波幅放電都可以考慮為癇樣放電，偶爾也可有突然的電活動(dòng)受抑制的表現(xiàn)。所以部分人沒(méi)有癲癇病史但在腦電圖上描記出這種放電形式則稱為癇樣放電，只有在描記時(shí)出現(xiàn)癇樣放電而同時(shí)伴有臨床發(fā)作的才稱為癲癇。

1．常見(jiàn)的癇樣放電 癇樣放電是指在腦電描記過(guò)程中突然出現(xiàn)有別于背景的發(fā)作性高幅腦電活動(dòng)，包括棘(多棘)波、尖波、棘(多棘)慢復(fù)合波、尖慢復(fù)合波、高幅失律或其他節(jié)律性電活動(dòng)。

(1)棘波 為突發(fā)性的一過(guò)性腦電圖變化，明顯突出于背景，乃癇樣放電最具特征性的表現(xiàn)之一。是突然發(fā)生，從起始到結(jié)束持續(xù)時(shí)間為20—70毫秒，上升相陡于下降相的高幅放電，多為負(fù)相，亦可為正相或雙相、三相。棘波的出現(xiàn)提示在記錄到該波的鄰近有刺激性病灶，若在慢波背景上出現(xiàn)的棘波常提示病變來(lái)自原發(fā)癲癇灶或其附近區(qū)域，而在正常背景上出現(xiàn)棘波，波幅常較低，周期長(zhǎng)，多由遠(yuǎn)處病灶傳來(lái)；雙側(cè)同步散在棘波可見(jiàn)于全身性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作的間歇期；若在腦電描記中出現(xiàn)棘波逐漸增多現(xiàn)象或形成棘節(jié)律，常預(yù)示即將出現(xiàn)臨床發(fā)作。棘波可見(jiàn)于各型癲癇。多棘波為兩個(gè)以上棘波組成的棘波群。雙側(cè)肌陣攣的腦電圖常有雙額擴(kuò)散的棘波或多棘慢波；棘節(jié)律的頻率為20～30次／秒，持續(xù)出現(xiàn)的有規(guī)律棘波見(jiàn)于癲癇大發(fā)作。4～6次／秒正相棘節(jié)律多見(jiàn)于青少年，一般在睡眠中出現(xiàn)，有人可在覺(jué)醒時(shí)出現(xiàn)，多在顳枕區(qū)。

(2)尖波 是指一種周期為80～200毫秒的放電，位相也以負(fù)相為主，上升相較陡，下降相較緩，頻率為4～6次／秒。尖波可見(jiàn)于各型癲癇發(fā)作間期腦電圖，正相尖節(jié)律見(jiàn)于精神運(yùn)動(dòng)性癲癇，局灶性尖波提示記錄到在該波的電極的附近皮質(zhì)有致癇灶，但其部位較描記到棘波者要遠(yuǎn)些，也可以從半球較深部位傳來(lái)。散在的雙側(cè)同步尖波亦可見(jiàn)于大發(fā)作或其他發(fā)作的間歇期。

(3)棘—慢波 在棘波后面緊接著出現(xiàn)一個(gè)慢波稱棘波和慢波綜合波，棘波的周期小于80毫秒，慢波的周期在200～500毫秒之間，簡(jiǎn)稱棘-慢波。典型3Hz棘—慢波綜合節(jié)律，多見(jiàn)于失神小發(fā)作，而1～2．5Hz棘—慢綜合波最多見(jiàn)于Lennox-Gastaut綜合征。

(4)尖—慢波 是由一個(gè)尖波和一個(gè)慢波組成的復(fù)合波，尖波周期在80～200毫秒之間，慢波的周期在500～1000毫秒之間，是局限性的，多見(jiàn)于顳葉癲癇。彌漫性尖—慢節(jié)律見(jiàn)于頑固性大發(fā)作和失神性小發(fā)作，提示腦組織深部存在較廣泛的癲癇病灶。

(5)多棘—慢波 多棘—慢波是由兩個(gè)以上的棘波和一個(gè)慢波組成的復(fù)合波，常預(yù)示有痙攣發(fā)作，是肌陣攣性癲癇最具特征性的發(fā)作之一。

(6)多棘波 連續(xù)兩個(gè)以上的棘波稱為多棘波，可見(jiàn)于肌陣攣發(fā)作和全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作之前，也可見(jiàn)于局灶性發(fā)作。

(7)陣發(fā)性或暴發(fā)性活動(dòng) 在平坦活動(dòng)的背景上突然出現(xiàn)高波幅活動(dòng)，可合并尖波和伴隨抽搐，是大腦皮層和皮層下廣泛性損害的表現(xiàn)，見(jiàn)于嬰兒痙攣癥。

(8)高度節(jié)律失調(diào) 為不規(guī)則的慢波和波幅可高達(dá)200gV的慢活動(dòng)，混雜的棘波、尖波一般不會(huì)形成典型的復(fù)合波，不同部位沒(méi)有恒定的同步性，即陣發(fā)性和游走性，臨床上見(jiàn)此異常者往往為嬰兒痙攣癥。

(9)6Hz和14Hz正相棘波 常出現(xiàn)于顳、枕部，見(jiàn)于自主神經(jīng)失調(diào)等，在正常人群中(睡眠及發(fā)困時(shí))達(dá)20％一50%

(10)小尖棘波 主要位于額顳區(qū)，最常見(jiàn)于發(fā)困時(shí)。

一般說(shuō)來(lái)，全身性(既非局灶性)開(kāi)始的癲癇發(fā)作腦電圖上為彌漫性、對(duì)稱、同步的癇樣放電，全身性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作(大發(fā)作)間歇期可能有彌漫性尖波、棘波、多棘波及其與慢波的復(fù)合波，較重發(fā)作之后有一段完全低平相，繼之可見(jiàn)慢波，為多型性持續(xù)慢波，逐漸變快，波幅持續(xù)時(shí)間和頻率越來(lái)越少，逐步恢復(fù)發(fā)作前的節(jié)律。若為局灶性放電則此全身強(qiáng)直—陣攣發(fā)作可能為繼發(fā)性全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作。局灶性(部分性)發(fā)作在間歇期可以在某些部位看到個(gè)別電極處有癇樣放電，如復(fù)雜部分性發(fā)作(顳葉癲癇)可在顳前部或顳額部出現(xiàn)癇樣放電。由額葉產(chǎn)生者易發(fā)展為全身性，如果成為全身性放電常擴(kuò)散到對(duì)側(cè)，一旦到達(dá)對(duì)側(cè)中央前凹區(qū)則意識(shí)喪失，然而放電一般能在早期停止并限制在一定區(qū)域；另一方面，不少部分發(fā)作可表現(xiàn)持續(xù)棘波到長(zhǎng)程慢波，有的患者則完全無(wú)腦電圖變化。如果兒童有部分性發(fā)作而且往往在夜間睡眠中發(fā)作，甚至為全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作，腦電圖上在顳中部和(或)中央?yún)^(qū)有尖波或其復(fù)合波，則稱兒童良性顳部—中央?yún)^(qū)放電灶癲癇；若放電在顳前部就不是良性的，其發(fā)作往往難以控制。雖然先兆和發(fā)作與局限放電的部位一致，但發(fā)作進(jìn)一步發(fā)展后常常表現(xiàn)不一致性，可變的腦電表現(xiàn)支持皮質(zhì)深部損害。發(fā)作過(guò)后仍舊存在θ波病灶為局限損害可靠的征象。臨床失神發(fā)作時(shí)常同時(shí)有持續(xù)棘—慢波放電，同時(shí)從雙側(cè)中額開(kāi)始，很快在兩側(cè)半球擴(kuò)散，主要為每秒3次棘—慢波，是突然結(jié)束繼以發(fā)作前活動(dòng)的表現(xiàn)。不典型失神發(fā)作則往往為2Hz以下的尖—慢波，可以不規(guī)則不對(duì)稱，發(fā)作往往也難以控制；有時(shí)起始不那么突然，先出現(xiàn)少數(shù)小的θ波或棘波，以額區(qū)最常見(jiàn)，特別是兒童，有時(shí)在枕區(qū)見(jiàn)到，結(jié)束也可以是逐漸的，在終止放電前額葉也可有幾秒鐘θ波或成為短程不規(guī)則的棘—慢波。精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作的腦電圖常有顳葉癲癇灶，可見(jiàn)局限棘波、尖波、棘—慢波、慢波灶等持續(xù)或單獨(dú)出現(xiàn)。異常腦電圖表現(xiàn)為病變側(cè)明顯，放電可以從一側(cè)游走到對(duì)側(cè)又回到本側(cè)，有時(shí)一起始雙側(cè)即為對(duì)稱性；有時(shí)起病時(shí)腦電平坦，低波幅相持續(xù)數(shù)秒鐘，有時(shí)能見(jiàn)到快活動(dòng)，當(dāng)頭皮到達(dá)高波幅，快活動(dòng)時(shí)常擴(kuò)散成為雙側(cè)。在皮層電極上記錄到的棘波在相同部位的頭皮電極上呈尖波或高幅慢波，其原因是皮層放電在顱壁中傳導(dǎo)速度參差不齊使到達(dá)頭皮電極的同步化程度降低所致，因此對(duì)高于背景的發(fā)作性節(jié)律性電活動(dòng)亦應(yīng)重視。在發(fā)作期局部背景活動(dòng)的突然減弱或消失亦是有意義的癲癇腦電改變。

2．腦電圖誘發(fā)檢查

有40％～60％的癲癇可在發(fā)作間歇期腦電圖中檢出，還有50％用常規(guī)腦電圖不能檢出，為了提高癲癇腦電圖的陽(yáng)性率需采用適當(dāng)?shù)恼T發(fā)方法。

(1)睡眠誘發(fā)檢查

該方法為無(wú)創(chuàng)性檢查，安全、可靠、無(wú)副反應(yīng)，是癲癇誘發(fā)試驗(yàn)中較理想的合乎生理的方法，可以增加癲癇陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率。一般來(lái)說(shuō)，復(fù)雜部分性發(fā)作在睡眠的淺睡期容易出現(xiàn)，因此懷疑復(fù)雜部分性發(fā)作的患者在慢波相，尤其是淺睡期出現(xiàn)異常即可得出癲癇的印象，如果在慢波相不出現(xiàn)異常放電即可停止描記。一些在睡眠中容易發(fā)作的癲癇及兒童良性中央回癲癇一旦入睡大都能暴發(fā)出大量癲癇波；兒童良性中央?yún)^(qū)—顳部放電灶癲癇在小睡后亦可很快出現(xiàn)異常放電，多為慢的尖波或尖—慢波。癲癇病人在睡眠中發(fā)作性放電的波幅要高得多，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的病人特別突出，可誘發(fā)出顳葉棘波。睡眠誘發(fā)對(duì)于失神小發(fā)作和嬰兒痙攣不敏感，因睡眠時(shí)異常波可增多，但隨著睡眠時(shí)相的加深3Hz的棘—慢波形狀有所畸變，不規(guī)則而且變慢；嬰兒痙攣在清醒時(shí)表現(xiàn)為典型高度火律，睡眠時(shí)可產(chǎn)生變異。睡眠檢查常用于小兒、不合作患者及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作患者。

(2)睜閉眼試驗(yàn)

主要用于癲癇病人的誘發(fā)及觀察。節(jié)律在睜眼時(shí)的對(duì)光反應(yīng)情況。有些癲癇病人在睜眼時(shí)可以使后來(lái)并不明顯的癇樣放電變得明顯，在睜眼時(shí)或閉眼后部分視覺(jué)性癲癇、反射性癲癇及部分性癲癇可誘發(fā)出癲癇波。有些病人在閉眼的剎那間可以出現(xiàn)高幅放電，為多棘—慢波或尖—慢波，波幅較高，有不少為陣攣性發(fā)作患者。

(3)過(guò)度換氣試驗(yàn)

對(duì)各種類型的癲癇都有一定的診斷價(jià)值，尤其是對(duì)小發(fā)作誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率較高。病人安靜閉目做深呼吸，作完全呼出肺內(nèi)空氣狀，每分鐘18～24次，一般做3～5分鐘。過(guò)度換氣可反射性引起腦內(nèi)

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