消化性潰瘍的治療(胃潰瘍?nèi)绾沃委煟?

消化性潰瘍的治療

本病確診后一般采取綜合性治療措施，包括內(nèi)科基本治療、藥物治療、并發(fā)癥的治療和外科治療。治療消化性潰瘍的目的在于：

①緩解臨床癥狀。

②促進(jìn)潰瘍愈合。

③防止?jié)儚?fù)發(fā)。

④減少并發(fā)癥。但目前現(xiàn)有的各種療法尚不能改變消化性潰瘍的自然病程和徹底根治潰瘍。

（一）內(nèi)科基本治療

1.生活：消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，心理-社會(huì)因不經(jīng)對(duì)發(fā)病起著重要作用，因此樂觀的情緒、規(guī)律的生活、避免過(guò)度緊張與勞累，無(wú)論在本病的發(fā)作期或緩解期均很重要。當(dāng)潰瘍活動(dòng)期，癥狀較重時(shí)，臥床休息幾天乃至1～2周。

2.飲食：在H2受體拮抗劑問世以前，飲食療法曾經(jīng)是消化性潰瘍的唯一或主要的治療手段。1901年，Lenhartz指出少食多餐對(duì)病人有利。其后，Sippy飲食療法問世，并一直被在臨床上沿用達(dá)數(shù)十年之久。Sippy飲食主要由牛奶、雞蛋、奶油組成，以后還包括了一些“軟”的非刺激性食物，其原理在于這些食物能夠持久地稀釋和中和胃酸。對(duì)消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點(diǎn)：

①細(xì)嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用。

②有規(guī)律的定時(shí)進(jìn)食，以維持正常消化活動(dòng)的節(jié)律。

③當(dāng)急性活動(dòng)期，以少吃多餐為宜，每天進(jìn)餐4～5次即可，但一俟癥狀得到控制，應(yīng)鼓勵(lì)較快恢復(fù)到平時(shí)的一日3餐；④飲食宜注意營(yíng)養(yǎng)，但無(wú)需規(guī)定特殊食譜。

⑤餐間避免零食，睡前不宜進(jìn)食。

⑥在急性活動(dòng)期，應(yīng)戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒酸醋等刺激性調(diào)味品或辛辣的飲料，以及損傷胃粘膜的藥物。

⑦飲食不過(guò)飽，以防止胃竇部的過(guò)度擴(kuò)張而增加胃泌素的分泌。

3.鎮(zhèn)靜：對(duì)少數(shù)伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的病人，可短期使用一些鎮(zhèn)靜藥或安定劑。

4.避免應(yīng)用致潰瘍藥物：應(yīng)勸阻病人停用誘發(fā)或引起潰瘍病加重或并發(fā)出血的有關(guān)藥物，包括：

①水楊酸鹽及非類固醇抗炎藥（NSAIDs）。

②腎上腺皮質(zhì)激素。

③利血平等。如果困風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病必須用上述藥物，應(yīng)當(dāng)盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應(yīng)用。同時(shí)進(jìn)行充分的抗酸治療和加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑。

（二）藥物治療：治療消化性潰瘍的藥物主要包括降低胃酸的藥物、根除幽門螺桿菌感染的藥物和增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物。

1.降低胃酸的藥物：包括制酸藥和抗分泌藥兩類。

制酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低。種類繁多，有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等，其治療作用在于：

①結(jié)合和中和H+，從而減少H+向胃粘膜的反彌散，同時(shí)也可減少進(jìn)入十二指腸的胃酸。

②提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。胃液pH1.5～2.5時(shí)，胃蛋白酶的活性最強(qiáng)。

制酸藥分可溶性和不溶性兩大類，碳酸氫鈉屬于可溶性，其他屬于不溶性。前者止痛效果快，但長(zhǎng)期和大量應(yīng)用時(shí)，副作用較大。含鈣、鉍、鋁的制酸劑可致便秘，鎂制劑可致腹瀉，常將二種或多種制酸藥制成復(fù)合劑，以抵消其副作用。

抗分泌藥物主要有組胺H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩類。

（1）組胺H2受體拮抗劑：組胺H2受體拮抗劑選擇性競(jìng)爭(zhēng)H2受體，從而使壁細(xì)胞內(nèi)cAMP7產(chǎn)生及胃酸分泌減少，故對(duì)治療消化性潰瘍有效。

（2）質(zhì)子泵抑制劑：胃酸分泌最后一步是壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)細(xì)胞H+與小管內(nèi)K+交換，質(zhì)子泵即H+，K+-ATP酶。質(zhì)子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌。

2.HP感染的治療：對(duì)HP感染的治療主要是應(yīng)用具有殺菌作用的藥物。清除指藥物治療結(jié)束時(shí)HP消失，根除指藥物治療結(jié)束后至少4周無(wú)HP復(fù)發(fā)。臨床上要求達(dá)到HP根除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低。體外藥物敏感試驗(yàn)表明，在中性pH條件下，HP對(duì)青霉素最為敏感，對(duì)氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢菌素類、氧氟沙星、環(huán)西沙星、紅霉素、利福平等高度敏感；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感；對(duì)萬(wàn)古霉素有高度抗藥性。但HP對(duì)鉍鹽中度敏感。

3.加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物：已知胃粘膜保護(hù)作用的減弱是潰瘍形成的重要因素，近年來(lái)的研究認(rèn)為加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用，促進(jìn)粘膜的修復(fù)是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之一。

（1）膠態(tài)次枸櫞酸鉍（GBS） 商品名De-Nol、德諾、迪樂。

CBS對(duì)消化性潰瘍的療效大體與H2受體拮抗劑相似。CBS在常規(guī)劑量下是安全的，口服后主要在胃內(nèi)發(fā)揮作用，僅約0.2%吸收入血。嚴(yán)重腎功能不全者忌用該藥。少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)便秘、惡心、一時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。

（2）前列腺素E：是近年來(lái)用于治療消化性潰瘍的一類藥物。

前列腺素具有細(xì)胞保護(hù)作用，能加強(qiáng)胃腸粘膜的防衛(wèi)能力，但其抗?jié)冏饔弥饕谄鋵?duì)胃酸分泌的抑制。

（3）硫糖鋁：硫糖鋁是硫酸化二糖和氫氧化鋁的復(fù)合物，在酸性胃液中，凝聚成糊狀粘稠物，可附著于胃、十二指腸粘膜表面，與潰瘍面附著作用尤為顯著。

（4）表皮生長(zhǎng)因子（EGF）：EGF是一種多肽，由唾液腺、Brunner腺和胰腺分泌。EGF不被腸道吸收，能抵抗蛋白酶的消化，在粘膜防御和創(chuàng)傷愈合中起重要作用，EGF不僅能刺激粘膜細(xì)胞增殖，維護(hù)粘膜光整，還可增加前列腺素、巰基和生長(zhǎng)抑素的釋放。胃腸外的EGF還能抑制壁細(xì)胞的活力和各種刺激引起的酸分泌。

（5）生長(zhǎng)抑素：生長(zhǎng)抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可協(xié)同前列腺素對(duì)胃粘膜起保護(hù)作用。主要應(yīng)用于治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血。

4.促進(jìn)胃動(dòng)力藥物：在消化性潰瘍病例中，如見有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，實(shí)驗(yàn)室檢查見有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物。如（1）甲氧氯普胺（Metoclopramide）；（2）多潘立酮（Domperidone）；（3）西沙必利（cisapride）。

5.藥物治療的抉擇：當(dāng)今用以治療消化性潰瘍的藥物種類眾多，新的藥物又不斷問世，如何抉擇，尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，以下意見可供臨床參考。

（1）藥物的選用原則：組胺H2受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物。抗酸劑和硫糖鋁也可用作第一線藥物治療，但療效不及H2受體拮抗劑。前列腺素?cái)M似品misoprostol主要預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍的發(fā)生。奧美拉唑可用作第一線藥物，但在更多的情況下，用于其他藥物治療失敗的頑固性潰瘍。HP陽(yáng)性的病例，應(yīng)采用雙聯(lián)或三聯(lián)療法根除HP感染。

（2）難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)明顯效果，包括潰瘍持久不愈合，或在維持治療期癥狀仍復(fù)發(fā)，或發(fā)生并發(fā)癥者，稱難治性潰瘍；十二指腸潰瘍經(jīng)8周，胃潰瘍12周治療而未愈合者，稱為頑固性潰瘍。這時(shí)，可嘗試增加H2受體拮抗劑的劑量，或應(yīng)用奧美拉唑，后者可使90%的頑固性潰瘍愈合。鉍劑和抗生素聯(lián)合治療清除HP感染，對(duì)某些頑固性潰瘍也有一定效果。如果藥物治療失敗宜考慮手術(shù)。

（3）NSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療：阿斯匹林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素，消弱細(xì)胞保護(hù)作用，增加粘膜對(duì)損傷的敏感性，導(dǎo)致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍。相當(dāng)多的胃潰瘍病人，尤其是老年人，有服用NSAIDs病史。NSAIDs性潰瘍常無(wú)癥狀（50%），不少病人以出血為首發(fā)癥狀。

NSAIDs性潰瘍發(fā)生后應(yīng)盡可能停用NSAIDs，或減量，或換用其他制劑。H2受體拮抗劑對(duì)此種潰瘍的療效遠(yuǎn)較對(duì)一般的潰瘍?yōu)椴?。有人認(rèn)為奧美拉唑（40mg/d）有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使?jié)冇?。Misoprostol單用或H2受體拮抗劑合用，已被證明有助于潰瘍愈合。

（4）潰瘍復(fù)發(fā)的防治：消化性潰瘍是一慢性復(fù)發(fā)性疾病，約80%的潰瘍病治愈后在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，五年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)100%。如何避免復(fù)發(fā)是個(gè)尚未解決的問題。已經(jīng)認(rèn)識(shí)到吸煙、胃高分泌、長(zhǎng)期的病史和以前有過(guò)并發(fā)癥、使用致潰瘍藥物、幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)每一個(gè)消化性潰瘍病人要仔細(xì)分析病史和作有關(guān)檢查，盡可能地消除或減少上述危險(xiǎn)因素。

（5）消化性潰瘍的維持治療：由于消化性潰瘍治愈停藥后復(fù)發(fā)率甚高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，而且自然病程長(zhǎng)達(dá)8～10年，因此藥物維持治療是個(gè)重要的實(shí)施。有下列三種方案可供選擇：

①正規(guī)維持治療：適用于反覆復(fù)發(fā)、癥狀持久不緩解、合并存在多種危險(xiǎn)因素或伴有并發(fā)癥者。維持方法：西咪替丁400mg，雷尼替丁150mg，法莫替丁20mg，睡前一次服用，也可口服硫糖鋁1g，每日2次。正規(guī)長(zhǎng)程維持療法的理想時(shí)間尚難定，多數(shù)主張至少維持1～2年，對(duì)于老年人、預(yù)期潰瘍復(fù)發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果者，可終身維持。

②間隙全劑量治療：在病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)或內(nèi)鏡證明潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，可給予一療程全劑量治療，據(jù)報(bào)告約有70%以上病人可取得滿意效果。這種方法簡(jiǎn)便易行，易為多數(shù)病人所接受。

③按需治療：本法系在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，給予短程治療，癥狀消失后即停藥。對(duì)有癥狀者，應(yīng)用短程藥物治療，目的在于控制癥狀，而讓潰

胃潰瘍?nèi)绾沃委煟?/span>

　　潰瘍病以反復(fù)發(fā)作的節(jié)律性上腹痛為臨床特點(diǎn)，常伴有暖氣、返酸、灼熱、嘈雜等感覺，甚至還有惡心、嘔吐、嘔血、便血。不少患上胃潰瘍的人很是不安，因此需要想辦法治療胃潰瘍才行。那么胃潰瘍?cè)趺粗委煵藕媚?？接下?lái)為大家詳細(xì)介紹，供大家參考。

　　胃潰瘍?cè)趺粗委煵藕茫?br>
　　1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

　　應(yīng)選用易消化、含足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物。如稀飯、細(xì)面條、牛奶、軟米飯、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含維生素a、b、c的食物，如新鮮蔬菜和水果等。

　　這些食物可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有助于修復(fù)受損的組織和促進(jìn)潰瘍愈合。泛酸多的患者應(yīng)少用牛奶。

　　2、限制多渣食物

　　應(yīng)避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚干及各種粗糧。這些食物不僅粗糙不易消化，而且還會(huì)引起胃液大量分泌，加重胃的負(fù)擔(dān)。但經(jīng)過(guò)加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。

　　3、禁吃刺激胃酸分泌的食物

　　如肉湯、生蔥、生蒜、濃縮果汁、咖啡、酒、濃茶等，以及過(guò)甜、過(guò)酸、過(guò)咸、過(guò)熱、生、冷、硬等食物。

　　甜食可增加胃酸分泌，刺激潰瘍面加重病情；過(guò)熱食物刺激潰瘍面，引起疼痛，層致使?jié)兠嫜軘U(kuò)張而引起出血。

　　辛辣食物刺激潰瘍面，使胃酸分泌增加。

　　過(guò)冷、過(guò)硬食物不易消化，可加重病情。

　　另外，潰瘍病人還應(yīng)戒煙，煙草中的尼古丁能改變胃液的酸堿度，擾亂胃幽門正?；顒?dòng)，誘發(fā)或加重潰瘍病。

　　4、注意烹調(diào)方法

　　烹調(diào)要恰當(dāng)以蒸、燒、炒、燉等法為佳。煎、炸、煙熏等烹制的菜不易消化，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，影響潰瘍面的愈合。

　　5、藥物療法

　　常常采用2-3類藥品聯(lián)合治療，具體的如下介紹。

　　(1)、胃粘摸保護(hù)劑，如硫糖鋁，該藥無(wú)明顯副作用，偶見便秘。

　　(2)、組胺H2受體拮抗劑，如西米替丁、累尼替丁、法莫替丁等。

　　(3)、制酸劑，如氫氧化鎂—?dú)溲趸X合計(jì)。

　　(4)、抗菌素，抑制幽門螺桿菌，如阿莫西林、甲銷唑和鉍劑(得諾)等。

　　(5)、質(zhì)子泵抑制劑，如奧美啦唑(洛塞克)和蘭索啦唑等。

內(nèi)科學(xué)筆記第三章：第三節(jié) 消化性潰瘍

（一）病因和發(fā)病機(jī)制
是對(duì)胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御——修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。GU主要是防御、修復(fù)因素減弱，DU主要是侵襲因素增強(qiáng)。(此考點(diǎn)考生要牢記)。
1． 幽門螺虷菌感染是消化性潰瘍的主要病因。
（1）消化性潰瘍患者中Hp感染率高，Hp是慢性胃竇炎主要病因，幾乎所有DU均有慢性胃竇炎，大多數(shù)GU是在慢性胃竇炎基礎(chǔ)上發(fā)生的。
（2）Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡。①Hp憑借其毒力因子的作用，在胃型粘膜(胃粘膜和有胃竇化生的十二指腸粘膜)定居繁殖，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御／修復(fù)機(jī)制，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。②Hp感染促使胃液素和胃酸分泌增加，增強(qiáng)侵襲因素，使?jié)儼l(fā)生機(jī)率大大增加。
（3）根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率。
2． 胃酸和胃蛋白酶潰瘍發(fā)生在與胃酸接觸的粘膜。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸—胃蛋白酶自身消化所致，胃蛋白酶能降解蛋白質(zhì)分子，對(duì)粘膜有侵襲作用。胃蛋白酶活性是取決于胃液pH值，過(guò)度胃酸分泌，可破壞胃粘膜屏障，加強(qiáng)胃Pr酶的消化作用，如胃泌素瘤，(重要名詞解釋)，可在球后甚至空腸上段發(fā)生多發(fā)性頑固潰瘍。
3． 非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID損傷胃十二指腸粘膜的原因，主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成削弱后者對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。
4． 遺傳因素遺傳素質(zhì)對(duì)消化性潰瘍的致病作用在DU較DU明顯。但隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用得到認(rèn)識(shí)，遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)，但遺傳因素的作用不能就此否定。例如：?jiǎn)温央p胎同胞發(fā)生潰瘍的一致性都高于雙卵雙胎。
5． 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空加快，使十二指腸球部酸負(fù)荷增大，GU患者存在胃排空延緩和十二指腸——胃反流，使胃粘膜受損。
6． 應(yīng)激和心理因素急性應(yīng)激可引起急性消化性潰瘍。心理波動(dòng)可影響胃的生理功能，主要通過(guò)迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌。運(yùn)動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控，與潰瘍發(fā)病關(guān)系密切，如原有消化性潰瘍患者、焦慮和憂傷時(shí)，癥狀可復(fù)發(fā)和加劇。
7． 其他危險(xiǎn)因素
（1）吸煙，與GU關(guān)系更為密切。
（2）飲食。
（3）病毒感染。
（二）臨床表現(xiàn)
(考生須牢記潰瘍病疼痛的特點(diǎn)，如GU疼痛多為餐后1/2～1小時(shí)出現(xiàn)，而DU疼痛多在餐后1～3小時(shí)出現(xiàn)。多為臨床分析題)。
多數(shù)消化性潰瘍有以下一些特點(diǎn)：①慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年甚至十幾年。②發(fā)作呈周期性、季節(jié)性(秋季、冬春之交發(fā)病)，可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā)。③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。
1． 癥狀上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可僅有饑餓樣不適感。典型者有輕或中度劍突下持續(xù)疼痛。服制酸劑或進(jìn)食可緩解。
2． 體征潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無(wú)明顯體征。
3． 特殊類型的消化性潰瘍(各自特點(diǎn)要記清)。
（1）無(wú)癥狀性潰瘍：占15%～35%，老年人多見，無(wú)任何癥狀。
（2）老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，大多數(shù)無(wú)癥狀或癥狀不明顯、疼痛無(wú)規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀較重。
（3）復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)存在的潰瘍，DU先于GU出現(xiàn)，幽門梗阻發(fā)生率較單獨(dú)GU或DU高。
（4）幽門管潰瘍，常缺乏典型周期性，節(jié)律性上腹痛餐后很快出現(xiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔，出血也較多，內(nèi)科治療差，常要手術(shù)。多發(fā)生于50～60歲之間。
（5）球后潰瘍指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸*的近端后壁。夜間疼痛和背部放射痛更多見，易并發(fā)出血，藥物治療反應(yīng)差。X線易漏診，應(yīng)用十二指腸低張?jiān)煊拜o助診斷，若球后潰瘍?cè)竭^(guò)十二指腸第二段者，多提示有胃液素瘤。
（三）輔助檢查
1． 常規(guī)檢測(cè)Hp侵入性試驗(yàn)首選快速尿素酶試驗(yàn)診斷Hp感染。用于活檢標(biāo)本，非侵入性試驗(yàn)中的C13尿素呼氣試驗(yàn)或C14尿素呼氣試驗(yàn)作為根除治療后復(fù)查的首選。
2． 胃液分析GU患者胃酸分泌正?；蚪档?，部分DU患者胃酸分泌增加。胃液分析診斷不做常規(guī)應(yīng)用。若BAO>15mmol／L，MAO>60mmol／H，BAO／MAO比值>60%，提示有促胃液素瘤。
3． 血清促胃液素測(cè)定不是常規(guī)檢查，疑有促胃液素瘤時(shí)做。血清促胃液素值一般與胃酸分泌成反比。但促胃液素瘤時(shí)，促胃液素和胃酸同時(shí)升高。
4． 大便隱血試驗(yàn)：DU或GU有少量滲血，該試驗(yàn)可陽(yáng)性，但治療1～2周可轉(zhuǎn)陰。
（四）診斷
病史中典型的周期性和節(jié)律性上腹痛是診斷的主要線索，確診靠?jī)?nèi)鏡檢查和X線鋇餐檢查。
1． X線鋇餐檢查龕影凸出于胃，十二指腸輪廓之外，外周有一光滑環(huán)堤，周圍粘膜輻射狀。間接征象不能確診潰瘍。
2． 內(nèi)鏡檢查多為圓或橢圓形直徑多小于1cm邊緣整齊的潰瘍，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜充血，水腫，皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡對(duì)胃后壁潰瘍和巨大潰瘍(DU)比X線鋇餐更準(zhǔn)確。
（五）鑒別診斷(重要考點(diǎn))
1． 功能性消化不良即非潰瘍性消化不良，多見于青年婦女，檢查可完全正?；蛑挥休p度胃炎，與消化性潰瘍的鑒別有賴于X線和胃鏡檢查。
2． 慢性膽囊炎和膽石癥疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)，疼痛位于右上腹、并放射至背部，莫菲征陽(yáng)性，癥狀不典型者需借助B超檢查或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查。
3． 胃癌X線內(nèi)鏡活組織病理檢查，惡性潰瘍。龕影多大于2．5cm位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，周圍胃壁強(qiáng)直，結(jié)節(jié)狀，有融合中斷現(xiàn)象；內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，污*苔邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。
4． 促胃液素瘤，潰瘍發(fā)生于不典型部位，具有難治性的特點(diǎn)，有過(guò)高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg／ml(常大于500pg／ml)。
（六）并發(fā)癥(重要考點(diǎn))
1． 出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。一般出血50至100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過(guò)1000ml，可發(fā)生循環(huán)障礙，某小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)1500ml，可發(fā)生休克。第一次出血后約40%可以復(fù)發(fā)，出血多發(fā)生在起病后1～2年內(nèi)，易為NSAID誘發(fā)。
2． 穿孔消化性潰瘍穿孔可引起三種后果：①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎(游離穿孔)②潰瘍穿孔至并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝胰脾等(穿透性潰瘍)③潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管。
3． 幽門梗阻主要由DU或幽門管潰瘍引起潰瘍急性發(fā)作時(shí)可因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時(shí)性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解，慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。疼痛餐后加重，伴惡心嘔吐，可致失水和低鉀低氯性堿中毒。
4． 癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU不發(fā)生癌變。有長(zhǎng)期慢性GU史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者(8月嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效)應(yīng)警惕癌變。
（七）治療(藥物治療方案要牢記)
治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。
1． 一般治療生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，原則上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí)，避免辛辣、過(guò)咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆?jié){不宜多飲，戒煙酒，盡可能停服NSAID藥物。
2． 藥物治療
（1）抑制胃酸分泌藥治療：H2RA類如西米替丁，雷尼替丁等；PPI類，如奧美拉唑等。(各類藥物使用方法要清楚)。
（2）保護(hù)胃粘膜治療
胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。(各類藥物作用機(jī)理和用法要清楚)。
（3）根除HP治療①根除Hp的治療方案
將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案?？煞譃橘|(zhì)子泵抑制劑(PPI)為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)兩類方案。初次治療失敗者，可用PPI、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物(克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑)的四聯(lián)療法。(什么是四聯(lián)療法，考生須牢記)。
②根除Hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委?br> 治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗Hp治療1～2周就可使活動(dòng)性潰瘍愈合。若根除Hp方案療效稍差、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2～4周。(用多長(zhǎng)時(shí)間，要清楚)。
③抗Hp治療后復(fù)查
抗Hp治療后，確定Hp是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU，應(yīng)確立Hp是否根除，因GU有潛在惡變的危險(xiǎn)，應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間作胃鏡和Hp復(fù)查。對(duì)經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療仍有頑固消化不良癥狀的患者，亦應(yīng)確定Hp是否根除。
（4） NSAID潰瘍的治療和預(yù)防應(yīng)盡可能減少NSAID劑量，并檢測(cè)是否有Hp感染和進(jìn)行根除治療。
（5）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：去除病因最重要。
3． 消化性潰瘍治療的策略首先要區(qū)分Hp陽(yáng)性還是陰性。如果陽(yáng)性，則應(yīng)首先抗Hp治療必要時(shí)加2～4周抑酸治療，對(duì)Hp陰性的潰瘍及NSAID相關(guān)潰瘍，可按過(guò)去常規(guī)治療。至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的有無(wú)，綜合考慮后作出決定。手術(shù)適應(yīng)癥為：①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí)；②急性穿孔；③瘢痕性幽門梗阻，絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥；④內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍；⑤胃潰瘍疑有癌變(手術(shù)指征也要牢記)

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