如何預(yù)防阿米巴肝膿腫

如何預(yù)防阿米巴肝膿腫

阿米巴肝膿腫阿米巴腸病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，以長(zhǎng)期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細(xì)胞增多等為主要臨床表現(xiàn)，且易導(dǎo)致胸部并發(fā)癥。

該病主要通過(guò)阿米巴原蟲(chóng)污染水、食物、蔬菜等進(jìn)入人體腸道，繼而侵犯肝臟引起膿腫，因此，預(yù)防本病的關(guān)鍵是注意飲食衛(wèi)生，防止病從口入。慢性阿米巴肝膿腫病例容易被懷疑或誤診為“肝癌（晚期癌腫液化）”，遇“肝癌”診斷依據(jù)不足的病例，先按阿米巴肝膿腫給予診斷性治療，有時(shí)可獲意外驚喜。“先考慮可治之病，后考慮難治之癥”，值得醫(yī)、患者切記。對(duì)持續(xù)發(fā)熱伴有肝區(qū)腫痛者，如抗生素治療無(wú)效，則應(yīng)高度警惕“阿米巴性肝膿腫”。

如何用病原檢查方法診斷急性阿米巴痢疾病人，檢查時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

中醫(yī)診斷 阿米巴痢疾辨證上，要在分清寒熱虛實(shí)的基礎(chǔ)上，注意兩大主癥即痢下膿血和里急后重。一般濕熱痢，熱重于濕而邪偏于血分，則瀉下赤多白少；濕重于熱而邪“偏于氣分，則瀉下白多赤少。感受疫毒較重的則發(fā)病急驟，壯熱煩渴，甚至神昏驚厥，發(fā)為疫毒痢。在濕熱痢和疫毒痢，表現(xiàn)濕熱疫毒上沖于胃，下痢而又不能進(jìn)食為噤口痢。由寒濕停滯于腸中，而不兼虛證者為寒濕痢。久治不愈兼見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛證的為虛寒痢。久痢不愈，正氣耗傷，余邪未盡，滯留腸中，表現(xiàn)時(shí)發(fā)時(shí)止的為休息痢。
（1)濕熱?。?證候：腹痛，下痢赤白，里急后重，肛門灼熱，甚則脫肛，排便頻數(shù)，或伴有發(fā)熱惡寒，口渴，小便短赤，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)、
（2)疫毒痢：證候：發(fā)病急驟，壯熱口渴，頭痛煩躁，胸滿不適，惡心嘔吐，腹痛劇烈，里急后重，膿血便，便數(shù)頻繁。舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥、脈象滑數(shù)或疾，嚴(yán)重者昏迷痙厥。
（3)寒濕?。鹤C候：腹痛里急，痢下赤白，狀似膠凍，白多赤少，里急后重，口淡乏味，不渴，脘腹痞悶，小便清白，舌苔白膩，脈象濡緩。
（4)虛寒?。ㄟw延痢)：證候：久痢不愈，脾腎虛弱，中氣不足，會(huì)轉(zhuǎn)成慢性痢疾。大便常帶粘白，腹有隱痛，排便無(wú)力，甚至脫肛。食欲欠佳、體弱無(wú)力。
（5)休息痢：證候：下痢經(jīng)年不愈，時(shí)作時(shí)止，大便帶有赤白粘凍，里急后重，，舌質(zhì)淡紅，苔膩，脈象細(xì)澀或虛大或濡軟。
（6)噤口?。鹤C候：下痢不食，或嘔噦不能食。胸悶，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)，惡心，或食后嘔吐，肌肉消瘦，口淡不渴，舌質(zhì)淡紅。
急性階段分為濕熱痢、疫毒痢、寒濕??；慢性階段分為休息痢、虛寒痢、陰虛痢。臨床以休息痢和濕熱痢為多見(jiàn)，以疫毒痢為危重癥。
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.急性阿米巴痢疾
（1)大多緩起，大便次數(shù)漸多、惡臭，呈暗紅色果醬狀粘液血便。全身癥狀輕。
（2)暴發(fā)型有寒顫高熱毒血癥狀，有里急后重，大便呈血水樣。
（3)大便鏡檢找到溶組織阿米巴大滋養(yǎng)體。
2.慢性阿米巴痢疾
（1)急性期后，時(shí)有腹痛、腹瀉、腹脹和痢疾癥狀。
（2)腸鏡檢查可見(jiàn)散在潰瘍，邊緣充血隆起，中央下陷。
（3)大便找到溶組織阿米巴大滋養(yǎng)體。間隙期或帶包裹者僅找到小滋養(yǎng)體或包囊。
西醫(yī)診斷依據(jù) （1)急性典型：癥狀輕，腹瀉每日10次左右，糞便常帶有粘液與血，果醬樣有惡臭。里急后重，右下腹部痛。（2)急性暴發(fā)型：急發(fā)病有高熱，毒血癥出現(xiàn)，便1日多達(dá)20次以上，血水樣便，里急后重，腸出血或腸穿孔。 （3)急性非典型：病情較急性典型病例輕，且缺乏典型的痢疾樣便，而與一般腸炎相似。 （4)慢性急性發(fā)作型：發(fā)作時(shí)癥狀與急性型相同。 （5)慢性遷延型：癥狀時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)時(shí)愈，腹痛，便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)月或十?dāng)?shù)年。 （6)帶蟲(chóng)者：一般無(wú)癥狀。僅查糞便時(shí)發(fā)現(xiàn)包囊：
發(fā)病 本病潛伏期短者僅4～7天，長(zhǎng)者數(shù)月或數(shù)年。
病史 臨床癥狀輕重不一，最常見(jiàn)于帶蟲(chóng)者（或稱排包囊者)，可多達(dá)80％；患者感染后無(wú)癥狀，也無(wú)抗體形成，但糞檢有溶組織阿米巴包囊。腸道潰瘍小而表淺時(shí)，雖有組織受累和抗體形成，卻不出現(xiàn)癥狀，但糞檢時(shí)有包囊。
癥狀 腹痛、腹瀉、里急后重、排出腥臭膿血樣大便。
體征 按病情嚴(yán)重程度，病變范圍和部位分為急性期和慢性期。
（一)急性期
（1)急性典型：起病大多緩慢，以腹痛，腹瀉開(kāi)始，大便次數(shù)可達(dá)每日10次左右。便時(shí)有不同程度的腹痛和里急后重，病變部位高者則腹痛為多，部位低者則里急后重較明顯。腹部壓痛以兩側(cè)下腹部為顯著，尤以右側(cè)為明顯。糞便量中等，帶有暗紅膿血和粘液，有腐敗腥臭氣味，含滋養(yǎng)體，患者體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正或略高。癥狀常持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，緩解后常易再發(fā)。
（2)急性暴發(fā)型（中毒型)：起病多急，以畏寒，高熱起始，大便次數(shù)每日多達(dá)10～20次，呈水樣或血水樣，奇臭，含大量活動(dòng)性阿米巴滋養(yǎng)體。由于大量毒素被吸收引起機(jī)體的強(qiáng)烈反應(yīng)。毒素刺激內(nèi)臟神經(jīng)和炎癥刺激腸壁神經(jīng)末梢引起腸管痙攣而出現(xiàn)腹痛；因腸管痙攣，腸蠕動(dòng)增加，腸壁吸收水分減少，以及腸壁血管漿液滲出而出現(xiàn)腹瀉；因炎癥刺激直腸及肛門括約肌引起痙攣出現(xiàn)里急后重，因腸粘膜彌漫性充血水腫，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有大量粘液及纖維素的滲出，最后潰瘍形成，潰瘍面出血，而出現(xiàn)粘液膿血便。并出現(xiàn)嘔吐、失水、虛脫，神昏譫語(yǔ)、脈數(shù)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。此型病人由于感染重，機(jī)體抵抗力減弱，并多伴有痢疾桿菌或化膿性細(xì)菌的感染，腸壁多呈彌漫性壞死、故?？砂l(fā)生腸出血、腸穿孔，多數(shù)病人在1～2周內(nèi)，因毒血癥或衰竭而死亡。
（3)急性非典型：病情較急性典型病例輕，缺乏典型的阿米巴痢疾樣糞便，往往與一般腸炎癥狀相似。
（二)慢性期
（1)慢性急性發(fā)作型：發(fā)作時(shí)癥狀基本上與急性阿米巴病相似。
（2)慢性遷延型：常為急性型的繼續(xù)，病程持?jǐn)?shù)月至數(shù)年不愈，腹瀉反復(fù)發(fā)作或與便秘交替出現(xiàn)。腹瀉每日3～5次，大便呈黃糊狀或軟便，腐臭，帶有少量粘液，伴腹痛隱隱，糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞。間歇期患者無(wú)特殊癥狀，或者有輕度的便秘，腹痛、腹脹、腹部不適等胃腸功能紊亂的征象。
體檢 右下腹壓痛，體征不典型。
電診斷
影像診斷 X線鋇劑灌腸檢查：阿米巴病的病變部有充盈缺損、痙攣及壅塞現(xiàn)象，此種變化無(wú)特異性，有助于阿米巴瘤與腸癌的鑒別。X線平片可顯示腹膜炎的證據(jù)。
實(shí)驗(yàn)室診斷 （1)糞便可見(jiàn)紅、白細(xì)胞。查到阿米巴滋養(yǎng)體。（2)培養(yǎng)出阿米巴原蟲(chóng)。 （3)腸鏡可查到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。
血液 血常規(guī)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不增加，早期或有輕度增加，有細(xì)菌混合感染和腸穿孔并發(fā)癥者常有中度以上的增加。
尿
糞便 糞便應(yīng)在排出后1～2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查。時(shí)間過(guò)久，活動(dòng)性滋養(yǎng)體的胞質(zhì)、迅速退行性變而難以辨認(rèn)，與結(jié)腸炎不易鑒別。取標(biāo)本時(shí)應(yīng)挑選含血液粘液部分。陰性者應(yīng)反復(fù)檢查可提高陽(yáng)性率，連續(xù)6次涂片檢出率為90％以上。 1、鏡檢：從膿血便中挑選粘液部分，用生理鹽水做直接涂片，加蓋片鏡檢滋養(yǎng)體。溶組織、內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體活動(dòng)快，伸出透明的指狀或舌狀偽足，內(nèi)含有被吞噬的紅細(xì)胞，此為重要診斷依據(jù)。在阿米巴痢疾糞便涂片中常有夏科雷登結(jié)晶體，此結(jié)晶可提供感染溶組織內(nèi)阿米巴的間接證據(jù)。從成形糞便中挑取少量材料在碘液中涂片，加蓋片鏡檢包囊。包囊大小為10～20μm，細(xì)胞質(zhì)呈黃綠色，糖原泡邊緣不清，呈棕紅色，細(xì)胞核1～4個(gè)。核仁中心位，核周染粒串珠狀，折光。包囊濃集可采用甲醛醚沉淀或硫酸鋅浮聚法；濃集法的陽(yáng)性率可提高到70％，而非濃集法者僅30％。 2．阿米巴培養(yǎng):反復(fù)檢查糞便陰性者可作阿米巴原蟲(chóng)培養(yǎng)。常用的培養(yǎng)法是營(yíng)養(yǎng)瓊脂雙相培養(yǎng)基和Locke氏液雞蛋血清培養(yǎng)基,血清和米粉是后者的必需成分、細(xì)菌的存在也非常必要。但阿米巴人工培養(yǎng)在多數(shù)亞急性或慢性病例陽(yáng)性率不高。
腦脊液
其他診斷 診斷性治療：
凡有痢疾樣腹瀉或腸道功能紊亂而病因不明，經(jīng)各種檢查仍不能確診時(shí)，可給與足量磺胺藥物或抗生素治療，如果效果明顯時(shí)，亦可作出臨床診斷。
免疫學(xué) 間接血凝試驗(yàn)，間接熒光抗體試驗(yàn)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)陽(yáng)性，均有診斷價(jià)值。
組織學(xué)檢驗(yàn)
西醫(yī)鑒別診斷 阿米巴病應(yīng)與細(xì)菌性痢疾、血吸蟲(chóng)病、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、腸結(jié)核等疾病相鑒別。
（一)急性菌?。寒?dāng)?shù)丶毙跃×餍星闆r，發(fā)病季節(jié)，病前1周內(nèi)的與病人接觸史或生冷不潔飲食史等。多數(shù)病人起病急，伴有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、粘液便或膿血便，左下腹壓痛等。慢性患者的過(guò)去發(fā)作史有一定的診斷參考價(jià)值。若病情發(fā)展快、高熱、精神萎靡、嗜睡、驚厥（昏迷，甚至發(fā)生循環(huán)或呼吸衰竭，則為中毒型菌痢。大便涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)有助于診斷的確立。乙狀結(jié)腸鏡檢查及X線鋇劑檢查對(duì)鑒別慢性菌痢和其他腸道疾病有一定價(jià)值。
（二)血吸蟲(chóng)病：本病特為有疫水接觸史，起病較緩，肝脾腫大，嗜酸粒細(xì)胞增多，糞便中找到血吸蟲(chóng)卵、或孵化發(fā)現(xiàn)毛蚴；腸粘膜活檢可發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵。本病在急性期及慢性期均可有痢疾樣腹瀉，因此必須進(jìn)行多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室等檢查方可確定診斷。
（三)慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎：患者體弱消瘦，長(zhǎng)期腹瀉、膿血便以血便為主，臨床上與慢性阿米已病難以鑒別。乙狀結(jié)腸鏡檢查腸粘膜廣泛充血、水腫、出血、糜爛及多數(shù)散在性潰瘍，多次病原體檢查陰性，血清免疫學(xué)試驗(yàn)阿米巴抗體陰性，鋇劑灌腸X線檢腸粘膜皺紋消失，后期結(jié)腸變短，管腔變小，可見(jiàn)狹窄區(qū)。特效治療無(wú)效時(shí)，可考慮本病。
（四)結(jié)腸癌：慢性阿米巴病與結(jié)腸癌均有腹痛、腹瀉、膿血便等表現(xiàn)，左側(cè)直腸癌患者往往有排便習(xí)慣的改變，糞便變細(xì)含血液，有腹脹等不適感。右側(cè)直腸癌的主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、消瘦、不規(guī)則發(fā)熱等，并有排便不暢之感，糞便大多粘糊樣，含有少量粘液，很少有鮮血，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，晚期大多可們及腹塊，活組織檢查及治療性診斷等進(jìn)行鑒別、高位者進(jìn)行鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查有助于鑒別。
（五)腸結(jié)核：大多有結(jié)核病史和原發(fā)結(jié)核病灶存在，患者長(zhǎng)期有不規(guī)則的微熱、盜汗、營(yíng)養(yǎng)障礙、體軟無(wú)力、消耗等，糞便多呈黃色稀粥狀，帶粘液而膿血少，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。胃腸X線檢查有助于診斷。糞便濃縮找結(jié)核桿菌。必要時(shí)，給與試驗(yàn)性抗結(jié)核藥物治療2～3周。
中醫(yī)類證鑒別
療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 1．癥狀消失，大便性狀恢復(fù)正常，每日大便次數(shù)不超過(guò)2次。
2．停藥后，糞便鏡檢及培養(yǎng)阿米巴隔日1次，連續(xù)兩次陰性。慢性患者糞便濃集法找溶組織阿米巴包囊陰性，至少兩次。
3．乙狀結(jié)腸鏡檢查粘膜正常。
4．血清學(xué)檢查兩次以上陰性者，但抗體的效價(jià)痊愈后可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，故陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行制定。
5． 出院后每月隨診1次（包括癥狀，體征、大便檢查及阿米巴培養(yǎng)等)，共6次，各項(xiàng)均為陰性。
預(yù)后 一般急性阿米巴病的預(yù)后較好，大多在短期內(nèi)治愈。如果治療不及時(shí)或治療不當(dāng)少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性阿米痢疾。預(yù)后與病程長(zhǎng)短，有無(wú)并發(fā)癥有二定關(guān)系。如有合并肝膿腫、腦膿腫、腸穿孔、腹膜炎者預(yù)后較差。因此，早期確診、早期合理治療者預(yù)后比較好。
并發(fā)癥 一、肝膿腫。
二、腦膿腫。
三、腸穿孔和腹膜炎。
西醫(yī)治療 注意休息，給與易消化飲食。高熱、腹瀉頻繁、腹痛劇烈時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂。脫水時(shí)采用口服補(bǔ)液：葡萄糖20g，氯化鈉3．5g，碳酸氫鈉2．5g或枸櫞酸三鈉2.9g，氯化鉀1.5g、加溫開(kāi)水至1000m1。脫水明顯者給與靜脈補(bǔ)液，酸中毒時(shí)，應(yīng)給堿性溶液。合理選用有效藥物，根治腸道內(nèi)的阿米巴，防止其進(jìn)入肝臟；密切注意多種并發(fā)癥的發(fā)生，特別是腹膜炎。
抗病原治療主要在于消滅組織型與腸腔型滋養(yǎng)體，但各種藥物各有其適用范圍，根據(jù)病情適當(dāng)選用如下藥物。
1．兼殺滅組織型和腸腔型阿米巴藥物
（1)甲硝噠唑（metronidazole，滅滴靈) 本品為一低分子量（171)硝基咪哩類藥，其分子式與化學(xué)結(jié)構(gòu)為：1-（β-羥乙基)-2-甲基-5-硝基咪唑。
本品對(duì)阿米巴原蟲(chóng)有殺滅作用。本品易彌散入需氧和厭氧微生物，但僅在后者其硝基團(tuán)能還原成氨基衍生物，生成極為活躍的、對(duì)氧不穩(wěn)定的中間產(chǎn)物，如羥胺及（或)亞硝基衍生物，此等中間產(chǎn)物在細(xì)胞內(nèi)可干擾RNA、DNA和蛋白的生成?？诜笠孜?，服用單劑250mg、500m，和2000m，后高峰血濃度在1～3小時(shí)內(nèi)到達(dá)、分別可達(dá)6μg、12μg和35μg/m1，半衰期為6～13小時(shí)、反復(fù)給藥無(wú)蓄積現(xiàn)象。飲食可延緩吸收，但不影響高峰血濃度。本藥抑制原蟲(chóng)氧化還原反應(yīng)，使病原體氮鏈發(fā)生斷裂，體外有明顯的殺阿米巴原蟲(chóng)作用，并有明顯的抗厭氧菌作用。對(duì)各種部位的阿米巴均有效，廣泛分布于體內(nèi)各器官和大多數(shù)體液中?？诜?．4～0．8g，每日3次，5～10天為一療程，靜脈內(nèi)用藥以15mg/kg即刻應(yīng)用；之后以7．5mg／kg，每6～8小時(shí)重復(fù)。副作用：常見(jiàn)副作用為金屬味、口干、惡心、嘔吐、結(jié)腸炎。此外，尚有嗜睡、頭痛、眩暈等，大劑量可致抽搐。
（2)甲硝磺酰噠唑（tinidozole，fasigyn)：本藥理特性與甲硝噠唑相似，吸收比甲硝噠唑快，療效與甲硝噠唑相似。每日2g，一次口服，連服3～5天。
（3)哌硝噻唑
(1-（5-硝基-2-噻唑基)-4-乙酰哌嗪)：其療效與甲硝噠唑相仿，無(wú)明顯副作用。
2．殺滅腸腔型阿米巴藥物
（1)鹵化羥基喹啉類，①喹碘仿。本品含碘28％，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有直接殺滅阿米巴滋養(yǎng)體的作用，可能抑制原蟲(chóng)體內(nèi)酶的活他或鹵化其蛋白質(zhì)而起作用。一般與殺組織內(nèi)阿米巴藥物同用。成人0．5～1．0g,每日3次，連續(xù)8～10天為一療程，必要時(shí)間隔一周后重復(fù)一療程。副作用輕微。②雙碘喹啉：本品含碘64％，半衰期12小時(shí)；作用及用途同喹碘仿。③氯碘喹啉：本品含碘40％、氯12％?？诜筝^雙碘喹啉易吸收?？诜┝繛?50mg，每日3次，連續(xù)10天為一療程。半衰期：11～14小時(shí)。毒性低，偶有胃部不適感。鹵化羥基喹啉類一般僅適用于輕、中型阿米巴患者；對(duì)重癥往往無(wú)效，但隨后應(yīng)用以清除感染；治愈率可達(dá)80％。
（2)五價(jià)脾劑：藥物中的含胂與原蟲(chóng)體內(nèi)的主要巰基酶結(jié)合，抑制原蟲(chóng)生長(zhǎng)與繁殖和包囊形成。本藥能直接殺滅腸內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體。對(duì)慢性阿米巴腸病和帶蟲(chóng)者效果好。副作用有上腹部不適，惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等，個(gè)別患者出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，如剝脫性皮炎，粒細(xì)胞缺乏癥、肝炎等，因毒性大，現(xiàn)已停用或少用?？诜┝?50mg，每日二次， 10天為一療程，必要時(shí)須間隔10天后再給第二個(gè)療程。
（3)二氯乙酰胺糠酯：本藥口服后在腸道內(nèi)分裂為二氯乙酰胺和糠酸，二氯乙酰胺90％被迅速吸收；然后與葡萄糖醛結(jié)合，1小時(shí)內(nèi)血濃度達(dá)到高峰，6小時(shí)內(nèi)降低，然后從尿中排出，未吸收者為抗阿米巴活性物質(zhì)。對(duì)腸腔內(nèi)阿米巴有較好的療效。單獨(dú)使用僅適應(yīng)于無(wú)癥狀原蟲(chóng)攜帶者。毒性低，主要副作用是胃脹、惡心、嘔吐、厭食等。口服500mg，每日3次，10天為一療程。孕婦與（2歲的兒童不宜用。本藥常與甲硝噠唑合用治療肝膿腫，以根除再感染的可能。
（4)抗生素類：四環(huán)素和紅霉素間接起抗阿米巴作用。但四環(huán)素的副作用大，現(xiàn)在一般停用四環(huán)素。巴龍霉素僅作用于腸腔內(nèi)阿米巴，因此適用于腸內(nèi)阿米巴病。有腎功能不全和潰瘍性結(jié)膜炎患者不宜應(yīng)用。
3．殺滅組織型阿米巴藥物
（D吐根堿（依米丁， emetine)：對(duì)溶組織阿米巴滋養(yǎng)體有直接殺滅作用，作用強(qiáng)，效果快，通過(guò)阻斷核酸核蛋白的合成而阻止滋養(yǎng)體的分裂，因原蟲(chóng)攝取藥物比宿主細(xì)胞快而具選擇性毒性。在大多數(shù)組織內(nèi)可達(dá)有效濃度，經(jīng)腎排泄。口服吸收不規(guī)則并可催吐，故只能注射，主要貯存于肝、肺、脾、腎，其它組織如心、橫紋機(jī)、腸壁肌肉僅見(jiàn)少量。體內(nèi)有貯積，停藥后1～2月尿中仍可檢出微量。有器質(zhì)心臟病、腎功能不全、孕婦者忌用。一般治療劑量，按每日1mg/kg計(jì)算，成人一般為0．06g/日或0．03g每日二次，深部肌注，連續(xù)6天；重癥者再繼以每日0．03g連續(xù)6天，共12天：病情嚴(yán)重不易治愈者每日0．06g連續(xù)9天，停藥三天后，再以同量繼續(xù)3天。本藥毒性較大，多數(shù)患者用藥后出現(xiàn)毒副反應(yīng)：①注射部位疼痛，甚至局部有無(wú)菌性膿腫或肌炎。②腹瀉、惡心、嘔吐等。③血壓下降，約半數(shù)出現(xiàn)輕度心電圖變化，T波和P波平坦或倒置，P-R和Q-T期限延長(zhǎng)，早搏，短暫心房顫動(dòng)。嚴(yán)重心肌中毒者出現(xiàn)傳導(dǎo)失常，較常見(jiàn)的有心動(dòng)過(guò)速和其他心律紊亂、④全身肌無(wú)力、疲乏、頭痛、偶因神經(jīng)肌肉接頭阻斷和中毒性肌炎，引起神經(jīng)閃痛、感覺(jué)障礙、肌肉萎縮等。
由于吐根堿毒副作用大，一般患者不宜使用。用吐根堿期間應(yīng)臥床休息，每天檢查心血管系、神經(jīng)肌肉系癥狀與體征。若出現(xiàn)脈率超過(guò)110次／分或血壓降低，有心電圖異常并胸痛、全身無(wú)力者應(yīng)停用吐根堿。
（2)去氫吐根堿：本品為吐根堿的衍生物，作用與吐根堿相同、毒性低、副作用小，但有時(shí)可引起低血壓、多發(fā)性神經(jīng)炎等。劑量每日1～15mg/kg計(jì)算，一般60mg/天，皮下注射3～10天。有器質(zhì)性心臟病和腎功不全者慎用。
（3)氯化喹啉（氯喹)：僅適用于阿米巴肝病。本藥插入DNA堿基配對(duì)中而抑制核酸與蛋白質(zhì)的合成，從而干擾阿米巴蟲(chóng)的繁殖。低濃度時(shí)藥物抑制受染紅細(xì)胞的核酸合成，高濃度時(shí)氯喹也可抑制哺乳類動(dòng)物細(xì)胞的核酸合成和復(fù)制。氯喹體外作用較鹵化羥基喹啉類及卡巴胂強(qiáng)，但不及吐根堿，口服后在高位小腸全部吸收，與組織蛋白及核酸有高度結(jié)合能力，肝、脾、腎、肺等器官內(nèi)藥物濃度較血漿高200～700倍，對(duì)腸外阿米巴療效顯著，排泄緩慢，在體內(nèi)有蓄積。本藥半衰期為48小時(shí)，停藥后數(shù)周才從組織中消失。劑量成人每日0．6g連服2天后改為每日0.3g，2～3周為一療程，適用于腸外阿米巴病，阿米巴腸病除采用甲硝噠唑外，應(yīng)用氯喹可預(yù)防肝膿瘍。氯喹毒性輕微，大劑量出現(xiàn)頭痛、視力模糊、胃腸道反應(yīng)、皮疹等，也有出現(xiàn)竇房結(jié)受抑制而致心律失常，甚至心肌損害等。極個(gè)別患者用氯喹后發(fā)生藥物性精神病。療效一般較好，癥狀常在用氯喹治療后48～72小時(shí)開(kāi)始緩解。
阿米巴病的最佳療效決定于首選藥物及聯(lián)合用藥。目前常用的首選藥物及聯(lián)合用藥的治療方案如下：
4．急性期阿米巴病 原則上首先選用抗組織中阿米巴的藥物，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用腸腔內(nèi)殺蟲(chóng)藥物。首選甲硝噠唑加二氯乙酰胺糠酯或雙碘喹啉；次選二氯乙酰胺糠酯或雙碘喹啉加吐根堿（去氫吐根堿)。
（1)甲硝噠唑： 400～800mg，每日3次，連用5～10天，大多于1～2天內(nèi)即可改善癥狀，治愈率達(dá)90％；若包囊排出，可加用二氯乙酰胺糠酯0．5g，每日三次，服10天。或雙碘喹啉0．6g，每日3次，服20天。
（2)也可用甲硝磺酰噠唑代替甲硝噠唑，每日2g頓服，連續(xù)3～5天，療效好，毒副作用比較輕。
（3)氯喹加雙碘喹啉：氯喹每日0． 6g，連服2天后改為每日0． 3g，2～3周為一療程。雙碘喹啉每日0．6g，一日三次，連服15～20天為一療程，必要時(shí)間隔2～3周再進(jìn)行第二個(gè)療程。
（4)對(duì)急性暴發(fā)型阿米巴病，可以用甲硝噠唑靜脈內(nèi)注射，也可選用吐根堿或去氫吐根堿1mg／kg／日（可分2次，上下午各肌注或深部皮下注射一次)，療程6日，繼以氯喹。吐根堿類藥物對(duì)組織內(nèi)滋養(yǎng)體有效，對(duì)腸腔內(nèi)無(wú)效，而且毒性較大，除在嚴(yán)重阿米巴病外，一般不應(yīng)用。
4．慢性期阿米巴病 抗阿米巴藥物可根據(jù)病情輕重選用如下藥物。
（1)無(wú)癥狀型阿米巴病：首選二氯乙酰胺糠酯0.5g，每日三次，共服10天；次選雙碘喹啉0．6g，每日三次，一個(gè)療程15～21天，或喹仿0．5～1．0g，每日三次，8～10天為一療程。
（2)輕型阿米巴?。菏走x二氯乙酰胺糠酯或雙碘喹啉加抗生素；繼以磷酸氯喹（第1～2日1～1．5g／日，2～3次分服，以后0．5g／日，2次分服，14日為一個(gè)療程)。或甲硝噠唑0．4～0．8g，日三次， 10天為一個(gè)療程。次選為巴龍霉素每日25～30mg／kg，療程5～10天：繼以甲硝噠唑或氯化喹啉。

中醫(yī)治療 在治療上以導(dǎo)滯、行氣、和血為原則。初期屬濕熱證，所謂“利無(wú)止法，以通為止”。后期屬虛證或虛中挾實(shí)證，以攻補(bǔ)兼施，或溫補(bǔ)收澀為主，不可過(guò)于苦寒，損傷脾胃。若病情危重者，屬內(nèi)閉外脫者，急宜回陽(yáng)救脫，積極搶救。
一、辨證治療：
（1)濕熱?。?br>治法：清熱、化濕、解毒，佐以調(diào)氣、行血、導(dǎo)滯。
方藥：葛根黃芩黃連湯加減：葛根15g，甘草3g，黃芩9g，黃連9g，水煎服。白頭翁湯加減：白頭翁15g，黃柏12g，黃連6g，秦皮12g，水煎服、腹痛嚴(yán)重者加木香、青皮、白芍等；便中鮮血多者加地榆炭、槐花炭、當(dāng)歸炭。有表證的加香薷、淡豆豉、夾積滯的加枳殼、檳榔、厚樸。
（2)疫毒?。?br>治法：清熱、涼血、解毒。
方藥：白頭翁湯：（白頭翁、秦皮、黃連、黃柏)加銀花。地榆、赤芍、丹皮、枳殼、木香等。若癥見(jiàn)高熱，神昏譫語(yǔ)，甚至痙厥，舌質(zhì)紅絳。苔黃燥，脈細(xì)數(shù)、為熱毒深入心營(yíng)，用神犀丹：犀角、石菖蒲、黃芩，鮮生地、銀花、金汁、連翹、板藍(lán)根、香豉、玄參、花粉、紫草?；蜃涎┑ぃ狐S金、寒水石、石膏、滑石，磁石、升麻、人參、甘草、犀角、羚羊角、沉香、木瓜、丁香、樸硝、辰砂、麝香。以清熱解毒，宣竅鎮(zhèn)痙。若癥見(jiàn)汗出肢冷，脈細(xì)喘促，昏迷，為內(nèi)閉外脫之象，應(yīng)用參附湯或獨(dú)參湯回陽(yáng)救逆。
（3)寒濕?。?br>治法：溫中、化濕、調(diào)氣。
方藥：①附桂理中湯：黨參12g，干姜9g，白術(shù)12g，炙甘草6g。水煎服。加當(dāng)歸、木香、白芍。②艾葉3g，干姜3g，萊菔子4．5g，水煎服，每日3劑。
（4)虛寒?。ㄟw延痢)：
治法：補(bǔ)中益氣，清腸固澀。
方藥：補(bǔ)中益氣湯：黃芪15g，甘草6g，黨參12g，當(dāng)歸10g，桔皮6g，升麻3g，柴胡3g，白術(shù)9g；水煎服。合桃花湯：赤石脂24g，干姜6g，粳米30g。水煎服。若見(jiàn)有急性痢疾癥狀，為濕熱未清，去赤石脂、干姜等收澀藥，加清熱化濕解毒藥。若久痢不愈，耗傷陰血，下痢赤白粘凍，體虛乏力、伴有腹痛、微熱、舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，為陰虛痢，用黃連阿膠湯合駐車丸（黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、芍藥、當(dāng)歸、干姜)進(jìn)行加減。
（5)休息?。?br>治法：溫中和血，苦辛通降。
方藥：香砂六君子湯：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁。或連理湯：人參、白術(shù)、干姜、炙草、黃連、茯苓加減。若癥見(jiàn)遇寒即發(fā)，下痢白凍，無(wú)力少食，舌淡苔白，脈沉。為脾陽(yáng)虛極，腸中寒積不化，用溫脾湯：人參、桂心、干姜、附子、大黃加減。
（6)噤口?。?br>治法：清化濕熱，和胃降濁。
方藥：用開(kāi)噤散：人參、黃連、石菖蒲、丹參、石蓮子、茯苓、陳皮、冬瓜子、陳米、荷葉蒂。合瀉心湯：大黃、黃芩、黃連。加減。如湯劑不受者，先用玉樞丹：山慈姑、續(xù)隨子、大戟、麝香、腰黃、朱砂、五倍子。少量沖服。若癥見(jiàn)舌質(zhì)紅絳而干，脈細(xì)脈，為胃陰已大傷加石斛、麥冬、沙參、生地等養(yǎng)胃滋陰。

肝膿腫是怎么引起的 肝膿腫的臨床表現(xiàn)

1 肝膿腫是怎么引起的 阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數(shù)為單發(fā)；細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲(chóng)亦可為引起細(xì)菌性肝膿腫的誘因。常見(jiàn)的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。此外，在開(kāi)放性肝損傷時(shí)，細(xì)菌可隨致傷異物或從創(chuàng)口直接侵入引起肝膿腫；細(xì)菌也可來(lái)自破裂的小膽管。有一些原因不明的肝膿腫，稱隱源性肝膿腫，可能與肝內(nèi)已存在的隱匿病變有關(guān)。這種隱匿病變?cè)跈C(jī)體抵抗力減弱時(shí)，病原菌在肝內(nèi)繁殖，發(fā)生肝膿腫。有人指出隱源性肝膿腫中25%伴有糖尿病。

2 肝膿腫的臨床表現(xiàn) 1.癥狀

不規(guī)則的膿毒性發(fā)熱，尤以細(xì)菌性肝膿腫更顯著。肝區(qū)持續(xù)性疼痛，隨深呼吸及體位移動(dòng)而劇增。由于膿腫所在部位不同可以產(chǎn)生相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)、腹部癥狀。常有腹瀉病史。

2.體征

肝臟多有腫大，多數(shù)在肋間隙相當(dāng)于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛。部分病人可出現(xiàn)黃疸。如有膿腫穿破至胸腔即出現(xiàn)膿胸，肺膿腫或穿破至腹腔發(fā)生腹膜炎。

3 肝膿腫的檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高尤以細(xì)菌性肝膿腫明顯可達(dá)（20～30）×10/L，阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測(cè)定血中抗阿米巴抗體，可幫助確定膿腫的性質(zhì)，陽(yáng)性率為85%～95%。

2.肝穿刺

阿米巴肝膿腫可抽出巧克力色膿液；細(xì)菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養(yǎng)可獲得致病菌。膿液應(yīng)做AFP測(cè)定，以除外肝癌液化。

3.卡松尼皮試

可除外肝包蟲(chóng)病。

4.X線檢查

可見(jiàn)右側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)度受限，有時(shí)可見(jiàn)胸膜反應(yīng)或積液。

5.B型超聲波檢查

對(duì)診斷及確定膿腫部位有較肯定的價(jià)值，早期膿腫液化不全時(shí)需與肝癌鑒別。

6.CT檢查

可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)圓形或卵圓形界限清楚、密度不均的低密區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)氣泡。增強(qiáng)掃描膿腔密度無(wú)變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，稱為“環(huán)月征”或“日暈征”。

4 肝膿腫怎么治療 1.細(xì)菌性肝膿腫

（1）抗生素對(duì)于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，應(yīng)給以積極的內(nèi)科保守治療。在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量抗生素和全身支持療法，控制炎癥，促進(jìn)炎癥的吸收。

（2）抗生素+經(jīng)皮穿刺引流?在全身使用抗生素的同時(shí)，對(duì)于單個(gè)較大的肝膿腫可在B超引導(dǎo)下穿刺吸膿，盡可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi)，可以隔數(shù)日反復(fù)穿刺吸膿，也可置管引流膿液，同時(shí)并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無(wú)膿液引出后在拔出引流管。

（3）抗生素+外科引流對(duì)于較大的肝膿腫，估計(jì)有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫，在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行膿腫外科切開(kāi)引流術(shù)。

（4）抗生素+外科切除對(duì)于慢性厚壁肝膿腫和肝膿腫切開(kāi)引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈合、以及肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴(yán)重破壞、失去正常功能者，可行肝葉切除術(shù)。

2.阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫及真菌性肝膿腫治療，首先考慮內(nèi)科保守治療，全身使用抗阿米巴藥物及抗真菌藥物，其他治療原則與細(xì)菌性肝膿腫基本相同。

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