阿米巴肝膿腫患者的體征

阿米巴肝膿腫患者的體征

患者多呈慢性病容、貧血及消瘦，有時(shí)可出現(xiàn)下肢浮腫，此可能與進(jìn)食過少及發(fā)熱消耗所致低蛋白血癥、也可能與腫大的肝臟壓迫下腔靜脈或肝臟功能受損等有關(guān)，嚴(yán)重者可引起全身浮腫，甚至出現(xiàn)輕度腹水。

阿米巴肝膿腫患者有哪些體征

1、肝臟腫大：阿米巴肝膿腫常有不同程度的肝臟腫大，多在右肋緣下3～5cm左右，少數(shù)可達(dá)10cm以上，腫大之肝臟表面多柔軟光滑，但有時(shí)也可質(zhì)地較硬且表面不平而酷似肝癌。若膿腫居左葉，則以左葉腫大為主。在20例左葉阿米巴肝膿腫病人中，肝左葉腫大達(dá)10cm者即有8例。有時(shí)膿腫居肝右葉之上方，腫大之肝臟可向上推擠膈肌，使肝上界抬高而下界不大。一般腫大肝臟均伴輕重不一之壓痛，由于炎癥波及病人的保護(hù)反射而出現(xiàn)右上腹肌強(qiáng)直、痙攣或緊張，如無穿破，則多無反跳痛。有時(shí)右下胸部或右上腹部出現(xiàn)局限性隆起，一般隆起處多為膿腫所在部位或膿腫接近體表之處，此處壓痛尤為明顯，同時(shí)該處軟組織可有局部凹陷性浮腫。

2、黃疸：少數(shù)病人由于膿腫壓迫膽小管或較大之肝內(nèi)膽管或肝組織受損范圍過大而出現(xiàn)黃疸，黃疸多為隱性或輕度。發(fā)熱、肝區(qū)痛及肝腫大伴壓痛雖為阿米巴肝膿腫之主要表現(xiàn)，但有時(shí)可以其中之一或二項(xiàng)為主，有時(shí)也可表現(xiàn)為三者均很輕微而不典型，造成診斷上的困難。

阿米巴肝膿腫的手術(shù)指征有哪些?

①經(jīng)抗阿米巴治療及穿刺吸膿，膿腫未見縮小、高熱不退者；②膿腫繼發(fā)細(xì)菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制者；③膿腫已穿破入胸腹腔或鄰近器官；④膿腫位于左外葉，有穿破入心包的危險(xiǎn)，穿刺抽膿又易誤傷腹腔臟器或污染腹腔者。

肝大的癥狀體征

1.病變范圍(1)彌漫性腫大：由于普遍性肝臟病變所致，見于各種肝炎、脂肪肝、肝淀粉樣變性、肝淤血、肝硬化、肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌、膽管細(xì)胞癌。(2)局限性腫大：由于肝內(nèi)占位性病變所致，見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤、肝包蟲等。2.肝的硬度 ?正常人體質(zhì)瘦弱者可觸及肝邊緣且質(zhì)軟。肝臟中等硬見于肝炎、肝膿腫、血吸蟲病、脂肪肝、瘧疾等。肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，見于肝硬化、晚期血吸蟲病、淤血性肝硬化、惡性腫瘤、白血病、肝淀粉樣變性、梅毒肝等。3.肝的邊緣和表面 ?慢性肝炎、淤血肝的邊緣較鈍，表面尚平滑，肝硬化的邊緣銳利，表面呈結(jié)節(jié)狀。4.壓痛 ?急性肝炎、急性肝淤血、急性膽管炎或膽絞痛發(fā)作時(shí)壓痛明顯，細(xì)菌性或阿米巴肝膿腫時(shí)壓痛更為劇烈，主要為局限性壓痛，肝癌常無明顯的壓痛，慢性肝炎時(shí)壓痛較輕，肝硬化、脂肪肝、肝淀粉樣變性與梅毒肝一般無壓痛。5.黃疸 ?病毒性肝炎、膽汁性肝硬化、肝外膽道梗阻多見。6.消瘦 ?肝癌、肝硬化可伴明顯消瘦。7.腹水 ?肝癌、肝硬化、急性、亞急性重型肝炎、循環(huán)障礙等可見。8.蜘蛛痣和肝掌 ?見于慢性肝實(shí)質(zhì)性病變。9.紫癜、牙齦出血等出、凝血功能異常見于嚴(yán)重的肝臟病、長期阻塞性黃疸、血液病、鉤端螺旋體病等。

阿米巴肝膿腫簡介

目錄 1 拼音 2 英文參考 3 概述 4 疾病名稱 5 英文名稱 6 阿米巴肝膿腫的別名 7 分類 8 ICD號(hào) 9 流行病學(xué) 10 病因 11 發(fā)病機(jī)制 12 阿米巴肝膿腫的臨床表現(xiàn) 12.1 急性肝炎期 12.2 肝膿腫期 13 阿米巴肝膿腫的并發(fā)癥 14 實(shí)驗(yàn)室檢查 14.1 血象檢查 14.2 糞便及十二指腸液檢查 14.3 肝功能檢查 14.4 血清學(xué)檢查 14.5 基因檢測 15 其他輔助檢查 15.1 超聲檢查 15.2 X線檢查 15.3 CT 15.4 放射性核素掃描 15.5 診斷性肝穿刺 16 診斷 17 鑒別診斷 17.1 原發(fā)性肝癌 17.2 細(xì)菌性肝膿腫 17.3 膈下膿腫 17.4 局限性膿胸 17.5 胰腺膿腫 17.6 肝棘球蚴病 17.7 血吸蟲病 17.8 膽囊炎 18 阿米巴肝膿腫的治療 18.1 抗阿米巴藥物治療 18.2 抗生素治療 18.3 手術(shù)治療 19 預(yù)后 20 阿米巴肝膿腫的預(yù)防 21 相關(guān)藥品 22 相關(guān)檢查 附： 1 治療阿米巴肝膿腫的中成藥 2 阿米巴肝膿腫相關(guān)藥物 1 拼音 ā mǐ bā gān nóng zhǒng

2 英文參考 amebic liver abscess

amebic abscess

3 概述 阿米巴肝膿腫（amebic liver absces）是由于溶組織阿米巴滋養(yǎng)體從腸道病變處經(jīng)血流進(jìn)入肝臟，使肝發(fā)生壞死而形成，實(shí)為阿米巴結(jié)腸炎最常見的并發(fā)癥，以長期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細(xì)胞增多等為主要臨床表現(xiàn)，且易導(dǎo)致胸部并發(fā)癥。

若根據(jù)住院病人統(tǒng)計(jì)，則阿米巴肝膿腫病人為阿米巴結(jié)腸炎病人的40%左右。由患結(jié)腸炎到出現(xiàn)肝膿腫的時(shí)間，短者10天，長者可20多年。有人統(tǒng)計(jì)，60%發(fā)生在4年之內(nèi)。由于時(shí)間較長，加以許多人患腸炎時(shí)癥狀不重，故阿米巴肝膿腫病人，只有50%甚至更少的人能回憶起腹瀉史。據(jù)核素研究證明，腸系膜上靜脈的血多回到肝右葉，腸系膜下靜脈的血，多回到肝左葉?；孛げ亢蜕Y(jié)腸為阿米巴結(jié)腸炎的好發(fā)部位，該處原蟲可隨腸系膜上靜脈回到肝右葉，加以肝右葉比左葉大，回血也多，因此，臨床上看到的病人，膿腫90%多在右葉，而且多在頂部。

阿米巴肝膿腫的主要合并癥為膿腫向周圍臟器穿破及繼發(fā)細(xì)菌感染。國外病理證實(shí)的阿米巴肝膿腫生前獲確診的僅40%，國內(nèi)近年來臨床誤診率為17%～38.5%。

阿米巴性肝膿腫病程較長，患者全身情況較差，常有貧血和營養(yǎng)不良，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)和全身支持療法，給予高碳水化合物、高蛋白質(zhì)、高維生素和低脂肪飲食，必要時(shí)可補(bǔ)充血漿及清蛋白，同時(shí)給予抗生素治療。主要治療措施：應(yīng)用抗阿米巴藥物，輔以穿刺抽膿，必要時(shí)采用外科治療。

4 疾病名稱 阿米巴肝膿腫

5 英文名稱 amoebic liver abscess

6 阿米巴肝膿腫的別名 hepatic amebiasis；阿米巴性肝膿腫；肝阿米巴病

7 分類 消化科 > 肝膽疾病 > 肝臟炎癥性疾病及硬化

8 ICD號(hào) A06.4

9 流行病學(xué) 阿米巴肝膿腫多發(fā)于溫、熱帶地區(qū)，在熱帶與亞熱帶國家尤其常見。據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，腸阿米巴病并發(fā)肝膿腫者占1.8%～20%，若治療不及時(shí)，可高達(dá)60%。本病多見于20～50歲的中青年男性，綜合國內(nèi)報(bào)道的4819例中，男性占90.1%，女性占9.9%。農(nóng)村高于城市。

10 病因 溶組織內(nèi)阿米巴有滋養(yǎng)體及包囊兩期。滋養(yǎng)體以往將其分為小滋養(yǎng)體與大滋養(yǎng)體，前者寄生于腸腔中，稱為腸腔共棲型滋養(yǎng)體，在某種因素影響下，可使其侵入腸壁，吞噬紅細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)楹笳?，稱為組織型滋養(yǎng)體。近年來，分子分類學(xué)研究證實(shí)，兩類蟲株的基因型和表現(xiàn)型各具有明顯的特異性。1993年世界衛(wèi)生組織根據(jù)其同工酶譜、膜抗原與毒力蛋白及編碼基因存在的明顯差異，正式將非致病性蟲株命名為迪斯帕內(nèi)阿米巴（Entamoeba dispar），而將致病性蟲株仍稱為溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoeba histolytica）。因此，認(rèn)為存在腸腔的大部分滋養(yǎng)體為迪斯帕內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，為腸腔共棲生物，并不侵入腸壁。而溶組織內(nèi)阿米巴的滋養(yǎng)體不論其大小，均具有侵襲性，隨時(shí)可吞噬紅細(xì)胞，故將這種吞噬紅細(xì)胞或不吞噬紅細(xì)胞的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體均稱為滋養(yǎng)體。滋養(yǎng)體在患者新鮮黏液血便或肝膿腫穿刺液中，均活動(dòng)活潑，5μm/s，以二分裂法增生，形態(tài)變化較大。當(dāng)其在有癥狀病人組織中，常含有攝入的紅細(xì)胞，大小常在20～40μm，甚至50μm，但在腸腔非腹瀉糞便中或有菌培養(yǎng)基中，則大小為10～30μm，不含紅細(xì)胞。滋養(yǎng)體內(nèi)、外質(zhì)分界極為明顯，借助單一定向的偽足運(yùn)動(dòng)。內(nèi)質(zhì)內(nèi)有一個(gè)泡狀核，呈球形，直徑4～7μm，核膜邊緣有單層均勻分布、大小一致的核周染色質(zhì)粒（chromatin granule）。核仁小（僅0.5μm），常居中，周圍為纖細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)。包囊是滋養(yǎng)體在腸腔內(nèi)形成，但在腸腔以外的臟器或外界不能成囊。在腸腔內(nèi)滋養(yǎng)體逐漸縮小，停止活動(dòng)，變成近似球形的包囊前期，以后變成一核包囊，并進(jìn)行二分裂增生，發(fā)育成為四個(gè)核的成熟包囊，直徑為10～16μm，壁厚125～150nm。溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的形態(tài)，通過掃描電鏡或透視電鏡的觀察，發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞膜厚約10nm，外皮為一層絨毛狀的糖萼（glycocalyx），胞質(zhì)內(nèi)含有無數(shù)糖原顆粒和螺旋狀排列的核糖體，無典型的線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體。滋養(yǎng)體表膜上分布有許多絲狀突起，有直徑0.2～0.4μm圓形的孔，與微胞飲作用（micropinocytosis）有關(guān)，在偽足和微飲管口則無這類小孔，此為溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的特征之一。溶組織內(nèi)阿米巴的體外培養(yǎng)已從單種培養(yǎng)（xenic culture）進(jìn)入單棲培養(yǎng)（monoxenic culture），現(xiàn)已發(fā)展到純性培養(yǎng)（axenic cultivation）及近在軟瓊脂培養(yǎng)基中的克隆化培養(yǎng)。無生物培養(yǎng)的成功，提供了對(duì)阿米巴深入研究的條件，解決了純抗原的制備問題。阿米巴肝膿腫發(fā)展緩慢，距腸阿米巴病或阿米巴感染后有較長的隱匿期。暴飲暴食足以引起腸道炎癥，易于使阿米巴感染變?yōu)榛顒?dòng)；酗酒以及其他足以使人體抵抗力降低等情況，都可為肝膿腫發(fā)生的誘因。阿米巴原蟲的再感染可以激發(fā)原已存在的感染而引起肝膿腫；腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也能誘發(fā)肝膿腫的發(fā)生。

11 發(fā)病機(jī)制 結(jié)腸潰瘍中阿米巴滋養(yǎng)體借其侵襲力進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，到達(dá)肝臟；但亦可通過腸壁直接侵入肝臟，或經(jīng)淋巴系統(tǒng)到達(dá)肝內(nèi)。大多數(shù)原蟲抵達(dá)肝臟后即被消滅，僅少數(shù)可存活并在肝內(nèi)進(jìn)行繁殖。阿米巴滋養(yǎng)體在肝組織門靜脈內(nèi)因栓塞、溶組織及分裂作用，造成局部液化性壞死而形成膿腫。自原蟲侵入至膿腫形成，平均需時(shí)1個(gè)月以上。膿腫所在部位深淺不定，以大的單個(gè)為多見，約80%位于肝右葉，尤以右葉頂部居多，因右葉接納的血液，來自腸阿米巴主要病變的盲腸和升結(jié)腸之故。因原蟲經(jīng)門靜脈血行擴(kuò)散，故早期以多發(fā)性小膿腫較為常見，以后才互相融合而形成單個(gè)大膿腫。膿腫中央為一大片壞死區(qū)，其膿液為液化的肝組織，呈巧克力醬樣，質(zhì)黏稠或稀薄，有肝腥味，含有溶解和壞死的肝細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、脂肪、夏雷晶體及殘余組織。滋養(yǎng)體常聚集在膿腔壁，約1/3病例在膿液中可找到滋養(yǎng)體，但從未發(fā)現(xiàn)有包囊。膿腫可因不斷擴(kuò)大，逐漸淺表化，以至于向鄰近體腔或臟器穿破。慢性膿腫可招致細(xì)菌繼發(fā)感染，如大腸桿菌、葡萄球菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌及產(chǎn)堿桿菌等。細(xì)菌感染后，膿液失去其典型特征，呈黃色或黃綠色，有臭味，并有大量膿細(xì)胞，臨床上可出現(xiàn)毒血癥表現(xiàn)。

12 阿米巴肝膿腫的臨床表現(xiàn) 阿米巴肝膿腫的發(fā)展過程一般比較緩慢，急性阿米巴肝炎期較短暫，如不及時(shí)治療，繼之為較長時(shí)期的慢性期。其發(fā)病可在腸阿米巴發(fā)病數(shù)周至數(shù)年后，甚至可長達(dá)30年后才出現(xiàn)阿米巴性肝膿腫的報(bào)道。過去病史中約有60%以上的病人有膿血便等痢疾病可查。

12.1 急性肝炎期

在腸阿米巴過程中，可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、壓痛明顯，體溫升高（體溫持續(xù)在38～39℃）、脈速和大量出汗等癥狀，此時(shí)如能及時(shí)正確治療，炎癥可得到控制，避免膿腫形成。

12.2 肝膿腫期

臨床表現(xiàn)取決于膿腫的大小、部位、病程長短及有無并發(fā)癥等，但大多數(shù)病人起病較緩慢，病程較長，此期間主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大等。

（1）發(fā)熱：大多數(shù)起病緩慢，持續(xù)發(fā)熱，體溫在38～39℃，常以弛張熱或間歇熱居多；慢性肝膿腫體溫可正?；騼H為低熱；如繼發(fā)細(xì)菌感染或其他并發(fā)癥時(shí)，體溫可高達(dá)40℃以上，常伴有畏寒或寒戰(zhàn)；體溫大多上午低，午后上升，病人多有食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，甚至腹瀉、痢疾等癥狀；體重減輕、虛弱乏力、消瘦、精神不振、貧血等亦常見。

（2）肝區(qū)疼痛：肝區(qū)持續(xù)性疼痛，偶有刺痛或劇烈疼痛，疼痛可隨深呼吸、咳嗽或 *** 變動(dòng)而加劇。如膿腫位于右膈頂部，疼痛可放射至右肩胛部或右腰背等處；也可因壓迫或炎癥 *** 右膈肌及右下肺而導(dǎo)致右下肺炎、胸膜炎，此時(shí)除發(fā)熱和疼痛外，病人有氣急、咳嗽及肺底濕啰音等。

（3）局部水腫和壓痛：較大的膿腫可出現(xiàn)右下胸、上腹部膨隆，肋間飽滿，局部皮膚水腫發(fā)亮，肋間隙可增寬，局部壓痛或肝區(qū)叩擊痛明顯，右上腹部可有壓痛及肌緊張，有時(shí)可捫及腫大的肝臟或腫塊。

（4）肝腫大：肝臟往往呈彌漫性腫大，病變所在部位有明顯的局限性壓痛及叩擊痛。腫大的肝臟在右肋緣下捫及，肝臟下緣鈍圓有充實(shí)感，質(zhì)中，觸痛明顯，且多伴腹肌緊張。有些病人可出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液。

（5）慢性病例：慢性期病例可延遲數(shù)月甚至1～2年。病人呈消瘦、貧血、營養(yǎng)不良性水腫甚至胸腹水；上腹可捫及腫大堅(jiān)硬的包塊，易誤診為肝癌。如不伴繼發(fā)細(xì)菌感染、發(fā)熱多不明顯。

13 阿米巴肝膿腫的并發(fā)癥 阿米巴肝膿腫的主要合并癥為膿腫向周圍臟器穿破及繼發(fā)細(xì)菌感染。膿腫可穿破膈肌形成膿胸或肺膿腫，再穿破支氣管造成胸膜肺支氣管瘺；穿破至心包或腹腔時(shí)引起心包炎或腹膜炎；亦可穿破至胃、大腸、腎盂等處，造成各臟器的阿米巴病。除穿破至胃腸道或形成肝支氣管瘺外，預(yù)后大多惡劣。在這種情況下，繼發(fā)細(xì)菌感染極易發(fā)生。穿刺抽膿有時(shí)也可招致繼發(fā)感染。阿米巴肝膿腫經(jīng)血流可引起腦膿腫，較為少見。

14 實(shí)驗(yàn)室檢查

14.1 血象檢查

白細(xì)胞總數(shù)在早期多數(shù)增加[（13～16）×109/L]，至后期常降至正常以下，中性粒細(xì)胞在80%左右，有繼發(fā)感染時(shí)更高。血紅蛋白降低，血沉可增快。

14.2 糞便及十二指腸液檢查

少數(shù)患者糞便中可找到溶組織內(nèi)阿米巴。十二指腸引流液丙管膽汁液中有時(shí)也能找到滋養(yǎng)體。

14.3 肝功能檢查

ALT及其他項(xiàng)目多數(shù)正常范圍，但血清膽堿酯酶活力降低較為突出。

14.4 血清學(xué)檢查

應(yīng)用阿米巴純培養(yǎng)抗原作血清學(xué)反應(yīng)，其特異性甚高，如間接血凝試驗(yàn)、間接熒光抗體試驗(yàn)及ELISA試驗(yàn)等陽性率可達(dá)95%～100%。因而對(duì)阿米巴肝膿腫有較大的輔助診斷價(jià)值，陰性者基本可以排除本病。

14.5 基因檢測

用溶組織內(nèi)阿米巴分子量為30×103蛋白編碼基因引物，以PCR法可從膿液中檢測到其基因片段，敏感性和特異性均為100%。

15 其他輔助檢查

15.1 超聲檢查

B型超聲顯像的診斷正確率可達(dá)90%以上，顯示肝區(qū)液性暗區(qū)，同時(shí)能了解膿腫的大小、范圍、數(shù)目，有助于引導(dǎo)穿刺定性診斷與治療。

15.2 X線檢查

右膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)受限、局部隆起；有時(shí)可見胸膜反應(yīng)或積液，右下肺炎或盤狀肺不張等；偶可見平片上顯示膿腔內(nèi)有氣液面；肝區(qū)不規(guī)則透光液氣影，則具有特殊征性診斷意義，注入造影劑可顯示膿腔大小。

15.3 CT

肝膿腫區(qū)域呈不均或均勻低密度區(qū)，造影劑強(qiáng)化后膿腫周圍呈環(huán)形密度增高帶影，膿腔內(nèi)可有氣液面。囊腫的密度與膿腫相似，但邊緣光滑，周邊無充血帶；肝腫瘤的CT值為35～50Hu，明顯高于肝膿腫。

15.4 放射性核素掃描

可見肝內(nèi)有占位性病變，即放射性缺損區(qū)，但直徑小于2cm的膿腫或多發(fā)性小膿腫易被漏診或誤診為轉(zhuǎn)移瘤或囊腫，因此僅對(duì)定位診斷有幫助。

15.5 診斷性肝穿刺

可抽得巧克力樣咖啡色無臭、黏稠的膿液，離心沉淀物內(nèi)可能找到阿米巴滋養(yǎng)體，但因阿米巴多存在于膿腔壁上，陽性率較低，若將膿液按每毫升加入鏈激酶10單位，在37℃條件下，孵育30min后檢查，可提高陽性率。

16 診斷 凡成年男子患有持續(xù)或間歇的發(fā)熱，食欲不佳，體質(zhì)虛弱，并有肝臟腫大，且具觸痛者，應(yīng)即疑有肝膿腫之可能，如上述現(xiàn)象發(fā)生在阿米巴痢疾之急性時(shí)期，或患者過去有痢疾史者，阿米巴性肝膿腫之診斷即可初步成立。當(dāng)然，過去未能回憶有痢疾史者并不能否定診斷。阿米巴肝膿腫臨床表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率較高，為了明確診斷，需結(jié)合癥狀、體征以及各項(xiàng)檢查指標(biāo)綜合分析

肝臟腫的臨床診斷基本要點(diǎn)為：①右上腹痛、發(fā)熱、肝臟腫大和壓痛；②X線檢查右側(cè)膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)減弱；③超聲波檢查顯示肝區(qū)液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，或?qū)μ禺愋钥拱⒚装退幬镏委熡辛己眯?yīng)即可確診為阿米巴性肝膿腫。

17 鑒別診斷 國外病理證實(shí)的阿米巴肝膿腫生前獲確診的僅40%，國內(nèi)近年來臨床誤診率為17%～38.5%。本病應(yīng)下下列疾病鑒別。

17.1 原發(fā)性肝癌

一般無明顯發(fā)熱、肝大迅速，質(zhì)硬而表面不平，甲胎蛋白陽性。B型超聲波、CT掃描、肝動(dòng)脈造影、磁共振檢查及肝穿刺活組織檢查均有診斷價(jià)值。

17.2 細(xì)菌性肝膿腫

鑒別要點(diǎn)見表1。

阿米巴性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫 病史 有阿米巴腸病史 常繼敗血癥或腹部化膿性疾患后發(fā)生 癥狀 起病較慢、病程長 起病急，毒血癥狀顯著，如寒戰(zhàn)、高熱、休克、黃疸 肝臟 腫大與壓痛較顯著，可有局部隆起，膿腫常為大型單個(gè)，多見于右葉 腫大不顯著，局部壓痛亦較輕，一般無局部隆起，膿腫以小型、多個(gè)性為多 肝穿刺 膿量多，大都呈棕褐色，可找到阿米巴滋養(yǎng)體 膿液少，黃白色，細(xì)菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果，肝組織病理檢查可見化膿性病變 血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕、中度增高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性 白細(xì)胞計(jì)數(shù)，特別是中性粒細(xì)胞顯著增多，細(xì)菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果 阿米巴抗體 陽性 陰性 治療反應(yīng) 甲硝唑、氯喹、吐根堿等有效 抗生素治療有效 預(yù)后 相對(duì)較好 易復(fù)發(fā)

17.3 膈下膿腫

常發(fā)生于腹腔化膿性感染，如潰瘍病穿孔，闌尾炎穿孔或腹部手術(shù)之后。本病特征是全身癥狀明顯，但腹部體征輕；X線檢查橫膈普遍抬高和活動(dòng)受限，但無局限性隆起，可見膈下有氣液面；B超提示膈下液性暗區(qū)而肝內(nèi)則無液性區(qū)；核素肝掃描不顯示肝內(nèi)有缺損區(qū)；MRI檢查時(shí)，在冠狀切面上能顯示位于膈與肝間隙內(nèi)有液性區(qū)，而肝內(nèi)正常。

17.4 局限性膿胸

不同點(diǎn)是本病曾有肺感染或胸腔損傷之病史，語音或觸覺性震顫減低或消失，患部叩診呈實(shí)音。肝不增大，但可能稍向下移位亦無觸痛。胸部X線檢查可見膈肌未升高。胸腔穿刺可抽出膿液，并可查到病菌。

17.5 胰腺膿腫

胰腺膿腫早期為急性胰腺炎病象，膿毒癥狀之外可有胰腺功能不良，如糖尿、糞便有未分解的脂肪和未消化的肌纖維。肝如增大亦甚輕，無觸痛。胰腺膿腫時(shí)膨脹的胃在病變部前面。肝掃描無異常所見。如有條件CT可幫助定位。

17.6 肝棘球蚴病

肝棘球蚴病合并感染可誤診為細(xì)菌性肝膿腫，應(yīng)詳細(xì)問病史如畜牧地區(qū)或畜牧業(yè)。病人先有腹部腫塊而后出現(xiàn)膿毒癥狀，X線攝片或可見鈣化囊壁。包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)陽性。

17.7 血吸蟲病

在血吸蟲病流行區(qū)，易將肝阿米巴病誤診為急性血吸蟲病。兩者均有發(fā)熱、腹瀉、肝腫大等表現(xiàn)，但后者肝痛較輕，脾腫大較顯著，血象中嗜酸粒細(xì)胞顯著增加，大例孵化、乙狀結(jié)腸鏡檢查、蟲卵可溶性抗原檢測有助于鑒別。

17.8 膽囊炎

膽囊炎起病急，右上腹痛陣發(fā)性加劇，且常有反復(fù)發(fā)作史。黃疸多見且較深，肝腫大不顯著，膽囊區(qū)壓痛明顯，可作膽囊造影及十二指腸引流予以鑒別。

18 阿米巴肝膿腫的治療 阿米巴性肝膿腫病程較長，患者全身情況較差，常有貧血和營養(yǎng)不良，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)和全身支持療法，給予高碳水化合物、高蛋白質(zhì)、高維生素和低脂肪飲食，必要時(shí)可補(bǔ)充血漿及清蛋白，同時(shí)給予抗生素治療。主要治療措施：應(yīng)用抗阿米巴藥物，輔以穿刺抽膿，必要時(shí)采用外科治療。

18.1 抗阿米巴藥物治療

（1）甲硝唑：為首選藥物，療效高，毒性小，療程短。除妊娠早期外，對(duì)兒童、孕婦及體弱者均可適用，治愈率為70%～100%，成人每次口服400～800mg， 3次/d，7～10天為1療程。病情重者每天50mg/kg，分3次口服，連服7天。如手術(shù)病例不能口服者，以甲硝唑1.0g加5%葡萄糖液，靜脈滴注，24h后重復(fù)1次，共10天。服藥期間忌酒。偶有惡心、頭昏、食欲減退等不良反應(yīng)，多不需處理，停藥即好轉(zhuǎn)。第二代硝基咪唑類藥物的抗蟲活力、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與甲硝唑相同，但半衰期長得膿腫療效優(yōu)于阿米巴腸病。東南亞地區(qū)采用短程（1～3天）治療，并可取代甲湖唑。

（2）氯喹：毒性小，吸收后在肝、肺、腎的濃度高于血液200～700倍，療效佳。成人口服第1、2天每天0.6g，以后每天服0.3g，3～4周為1療程，偶有胃腸道反應(yīng)、頭痛和皮膚瘙癢。

（3）依米丁（吐根堿）或去氫依米?。ㄈ渫赂鶋A）：成人按1mg/（kg?d），每天不超過0.06g，分1～2次作深部肌內(nèi)注射，連續(xù)6天，總量不超過10mg/kg。本品毒性大，用藥患者必須臥床，并用心臟監(jiān)護(hù)儀。當(dāng)發(fā)現(xiàn)心跳過速、心律失常、血壓下降、肌無力、明顯胃腸道反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。伴心、肝、腎疾病者及年老、體弱、幼兒與孕婦等忌用，目前本品已少用。

為根治腸內(nèi)阿米巴慢性感染，在上述療程結(jié)束后，應(yīng)常規(guī)服抗腸內(nèi)阿米巴藥物，如二氯散糖酸脂、雙碘喹啉等。在治療過程中，多宜同時(shí)應(yīng)用兩種藥物。

穿刺抽膿及引流經(jīng)藥物治療癥狀無明顯改善者，或膿腔大或合并細(xì)菌感染病情嚴(yán)重者，應(yīng)在抗阿米巴藥物應(yīng)用的同時(shí)，進(jìn)行穿刺抽膿。在B超引導(dǎo)和局麻下取距膿腔最近部位進(jìn)針，嚴(yán)格無菌操作。每次盡量吸盡膿液，可每隔3～5天重復(fù)穿刺。如有混合感染，在吸凈膿液后注入抗生素。若膿液黏稠，則可用生理鹽水沖洗，術(shù)畢在膿腔內(nèi)注入鹽酸依米丁0.03g可增強(qiáng)療效。近年也有膿腔留置引流管的做法，收效好，但如無繼發(fā)細(xì)菌感染者，以不置管為好?；颊唧w溫正常，膿腔縮小至僅能抽出5～10ml膿液時(shí)，可停止穿刺抽膿治療。

18.2 抗生素治療

有混合感染時(shí)，視細(xì)菌種類選用適當(dāng)?shù)目股厝響?yīng)用。

18.3 手術(shù)治療

在藥物治療阿米巴性肝膿腫的同時(shí)，如有下列情況可考慮手術(shù)引流：①經(jīng)抗阿米巴藥物治療及穿刺排膿后癥狀無改善者；②膿腫伴繼發(fā)細(xì)菌感染，經(jīng)綜合治療不能奏效者；③膿腫深在或由于位置不好不宜穿刺排膿治療者；④膿腫穿入胸腔或腹腔，并發(fā)膿胸或腹膜炎者；⑤肝左外葉膿腫經(jīng)抗阿米巴藥物治療不見效，穿刺又可能損傷腹腔臟器或污染腹腔者。膿腫切開排膿后，膿腔內(nèi)應(yīng)置多根引流管或雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引，待無膿液吸出后拔管。對(duì)慢性厚壁膿腫，單純引流膿液治療后，遺留難以閉合的較大殘腔或竇道，應(yīng)做肝葉切除術(shù)。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗阿米巴藥物治療。

19 預(yù)后 阿米巴肝膿腫自1913年應(yīng)用依米丁治療后，病死率在10%左右，但兒童仍高達(dá)20%。近來由于甲硝唑及其衍生物的應(yīng)用，病死率已下降到2%以下。溶組織內(nèi)阿米巴破壞的肝組織病變，其最明顯的特征是很少見到纖維組織增生，故在阿米巴肝膿腫治愈后，在解剖上和功能上往往能達(dá)到完全恢復(fù)。

20 阿米巴肝膿腫的預(yù)防 注意個(gè)人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生。飯前便后洗手，飲用開水，生食蔬菜瓜果必須洗干凈，并作適當(dāng)消毒處理，如用食醋或高錳酸鉀浸泡。加強(qiáng)身體鍛煉，改善飲食結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。已發(fā)現(xiàn)患有阿米巴痢疾的患者應(yīng)盡早診治，服用有抗蟲作用的藥物，如甲硝唑和鹽酸吐根堿等，預(yù)防阿米巴肝膿腫的發(fā)生。中藥鴉膽子和白頭翁對(duì)急慢性阿米巴腸病也有防治效果。對(duì)進(jìn)入流行區(qū)內(nèi)的人員，必要時(shí)可服用下列藥物之一：甲硝唑0.2～0.4g，三氯散0.5g，雙碘喹啉0.6g，1～2次/d。

21 相關(guān)藥品 鏈激酶、甲硝唑、葡萄糖、氯喹、依米丁、吐根、去氫依米丁、雙碘喹啉、高錳酸鉀

22 相關(guān)檢查 血紅蛋白、膽堿酯酶

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