。當(dāng)其在有癥狀病人組織中
，常含有攝入的紅細(xì)胞，大小常在20～40μm
，甚至50μm
，但在腸腔非腹瀉糞便中或有菌培養(yǎng)基中，則大小為10～30μm
，不含紅細(xì)胞
。滋養(yǎng)體內(nèi)、外質(zhì)分界極為明顯
，借助單一定向的偽足運(yùn)動(dòng)
。內(nèi)質(zhì)內(nèi)有一個(gè)泡狀核，呈球形
，直徑4～7μm
，核膜邊緣有單層均勻分布、大小一致的核周染色質(zhì)粒（chromatin granule）
。核仁?div id="4qifd00" class="flower right">
。▋H0.5μm），常居中
，周圍為纖細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)
。包囊是滋養(yǎng)體在腸腔內(nèi)形成
，但在腸腔以外的臟器或外界不能成囊。在腸腔內(nèi)滋養(yǎng)體逐漸縮小
，停止活動(dòng)
，變成近似球形的包囊前期，以后變成一核包囊
，并進(jìn)行二分裂增生
，發(fā)育成為四個(gè)核的成熟包囊，直徑為10～16μm
，壁厚125～150nm
。溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的形態(tài)，通過(guò)掃描電鏡或透視電鏡的觀察
，發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞膜厚約10nm
，外皮為一層絨毛狀的糖萼（glycocalyx），胞質(zhì)內(nèi)含有無(wú)數(shù)糖原顆粒和螺旋狀排列的核糖體
，無(wú)典型的線粒體
、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體。滋養(yǎng)體表膜上分布有許多絲狀突起
，有直徑0.2～0.4μm圓形的孔
，與微胞飲作用（micropinocytosis）有關(guān)，在偽足和微飲管口則無(wú)這類小孔
，此為溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的特征之一
。溶組織內(nèi)阿米巴的體外培養(yǎng)已從單種培養(yǎng)（xenic culture）進(jìn)入單棲培養(yǎng)（monoxenic culture），現(xiàn)已發(fā)展到純性培養(yǎng)（axenic cultivation）及近在軟瓊脂培養(yǎng)基中的克隆化培養(yǎng)
。無(wú)生物培養(yǎng)的成功
，提供了對(duì)阿米巴深入研究的條件，解決了純抗原的制備問(wèn)題
。阿米巴肝膿腫發(fā)展緩慢
，距腸阿米巴病或阿米巴感染后有較長(zhǎng)的隱匿期。暴飲暴食足以引起腸道炎癥
，易于使阿米巴感染變?yōu)榛顒?dòng)
；酗酒以及其他足以使人體抵抗力降低等情況，都可為肝膿腫發(fā)生的誘因
。阿米巴原蟲(chóng)的再感染可以激發(fā)原已存在的感染而引起肝膿腫
；腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也能誘發(fā)肝膿腫的發(fā)生
。
11 發(fā)病機(jī)制 結(jié)腸潰瘍中阿米巴滋養(yǎng)體借其侵襲力進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)
，到達(dá)肝臟；但亦可通過(guò)腸壁直接侵入肝臟，或經(jīng)淋巴系統(tǒng)到達(dá)肝內(nèi)
。大多數(shù)原蟲(chóng)抵達(dá)肝臟后即被消滅
，僅少數(shù)可存活并在肝內(nèi)進(jìn)行繁殖。阿米巴滋養(yǎng)體在肝組織門(mén)靜脈內(nèi)因栓塞
、溶組織及分裂作用
，造成局部液化性壞死而形成膿腫。自原蟲(chóng)侵入至膿腫形成
，平均需時(shí)1個(gè)月以上
。膿腫所在部位深淺不定，以大的單個(gè)為多見(jiàn)
，約80%位于肝右葉，尤以右葉頂部居多
，因右葉接納的血液
，來(lái)自腸阿米巴主要病變的盲腸和升結(jié)腸之故。因原蟲(chóng)經(jīng)門(mén)靜脈血行擴(kuò)散
，故早期以多發(fā)性小膿腫較為常見(jiàn)
，以后才互相融合而形成單個(gè)大膿腫。膿腫中央為一大片壞死區(qū)
，其膿液為液化的肝組織
，呈巧克力醬樣，質(zhì)黏稠或稀薄
，有肝腥味
，含有溶解和壞死的肝細(xì)胞、紅細(xì)胞
、白細(xì)胞
、脂肪、夏雷晶體及殘余組織
。滋養(yǎng)體常聚集在膿腔壁
，約1/3病例在膿液中可找到滋養(yǎng)體，但從未發(fā)現(xiàn)有包囊
。膿腫可因不斷擴(kuò)大
，逐漸淺表化，以至于向鄰近體腔或臟器穿破
。慢性膿腫可招致細(xì)菌繼發(fā)感染
，如大腸桿菌、葡萄球菌
、變形桿菌
、產(chǎn)氣桿菌及產(chǎn)堿桿菌等。細(xì)菌感染后，膿液失去其典型特征
，呈黃色或黃綠色
，有臭味，并有大量膿細(xì)胞
，臨床上可出現(xiàn)毒血癥表現(xiàn)
。
12 阿米巴肝膿腫的臨床表現(xiàn) 阿米巴肝膿腫的發(fā)展過(guò)程一般比較緩慢，急性阿米巴肝炎期較短暫
，如不及時(shí)治療
，繼之為較長(zhǎng)時(shí)期的慢性期。其發(fā)病可在腸阿米巴發(fā)病數(shù)周至數(shù)年后
，甚至可長(zhǎng)達(dá)30年后才出現(xiàn)阿米巴性肝膿腫的報(bào)道
。過(guò)去病史中約有60%以上的病人有膿血便等痢疾病可查。
12.1 急性肝炎期
在腸阿米巴過(guò)程中
，可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛
、肝臟腫大、壓痛明顯
，體溫升高（體溫持續(xù)在38～39℃）
、脈速和大量出汗等癥狀，此時(shí)如能及時(shí)正確治療
，炎癥可得到控制
，避免膿腫形成。
12.2 肝膿腫期
臨床表現(xiàn)取決于膿腫的大小
、部位
、病程長(zhǎng)短及有無(wú)并發(fā)癥等，但大多數(shù)病人起病較緩慢
，病程較長(zhǎng)
，此期間主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛
、肝臟腫大等
。
（1）發(fā)熱：大多數(shù)起病緩慢，持續(xù)發(fā)熱
，體溫在38～39℃
，常以弛張熱或間歇熱居多；慢性肝膿腫體溫可正?div id="jfovm50" class="index-wrap">；騼H為低熱
；如繼發(fā)細(xì)菌感染或其他并發(fā)癥時(shí)，體溫可高達(dá)40℃以上
，常伴有畏寒或寒戰(zhàn)
；體溫大多上午低
，午后上升，病人多有食欲不振
、腹脹
、惡心、嘔吐
，甚至腹瀉
、痢疾等癥狀；體重減輕
、虛弱乏力
、消瘦、精神不振
、貧血等亦常見(jiàn)
。
（2）肝區(qū)疼痛：肝區(qū)持續(xù)性疼痛，偶有刺痛或劇烈疼痛
，疼痛可隨深呼吸
、咳嗽或 *** 變動(dòng)而加劇。如膿腫位于右膈頂部
，疼痛可放射至右肩胛部或右腰背等處；也可因壓迫或炎癥 *** 右膈肌及右下肺而導(dǎo)致右下肺炎
、胸膜炎
，此時(shí)除發(fā)熱和疼痛外，病人有氣急
、咳嗽及肺底濕啰音等
。
（3）局部水腫和壓痛：較大的膿腫可出現(xiàn)右下胸、上腹部膨隆
，肋間飽滿
，局部皮膚水腫發(fā)亮，肋間隙可增寬
，局部壓痛或肝區(qū)叩擊痛明顯
，右上腹部可有壓痛及肌緊張，有時(shí)可捫及腫大的肝臟或腫塊
。
（4）肝腫大：肝臟往往呈彌漫性腫大
，病變所在部位有明顯的局限性壓痛及叩擊痛。腫大的肝臟在右肋緣下捫及
，肝臟下緣鈍圓有充實(shí)感
，質(zhì)中，觸痛明顯
，且多伴腹肌緊張
。有些病人可出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液。
（5）慢性病例：慢性期病例可延遲數(shù)月甚至1～2年。病人呈消瘦
、貧血
、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫甚至胸腹水；上腹可捫及腫大堅(jiān)硬的包塊
，易誤診為肝癌
。如不伴繼發(fā)細(xì)菌感染、發(fā)熱多不明顯
。
13 阿米巴肝膿腫的并發(fā)癥 阿米巴肝膿腫的主要合并癥為膿腫向周圍臟器穿破及繼發(fā)細(xì)菌感染
。膿腫可穿破膈肌形成膿胸或肺膿腫，再穿破支氣管造成胸膜肺支氣管瘺
；穿破至心包或腹腔時(shí)引起心包炎或腹膜炎
；亦可穿破至胃、大腸
、腎盂等處
，造成各臟器的阿米巴病。除穿破至胃腸道或形成肝支氣管瘺外
，預(yù)后大多惡劣
。在這種情況下，繼發(fā)細(xì)菌感染極易發(fā)生
。穿刺抽膿有時(shí)也可招致繼發(fā)感染
。阿米巴肝膿腫經(jīng)血流可引起腦膿腫，較為少見(jiàn)
。
14 實(shí)驗(yàn)室檢查
14.1 血象檢查
白細(xì)胞總數(shù)在早期多數(shù)增加[（13～16）×109/L]
，至后期常降至正常以下，中性粒細(xì)胞在80%左右
，有繼發(fā)感染時(shí)更高
。血紅蛋白降低，血沉可增快
。
14.2 糞便及十二指腸液檢查
少數(shù)患者糞便中可找到溶組織內(nèi)阿米巴
。十二指腸引流液丙管膽汁液中有時(shí)也能找到滋養(yǎng)體。
14.3 肝功能檢查
ALT及其他項(xiàng)目多數(shù)正常范圍
，但血清膽堿酯酶活力降低較為突出
。
14.4 血清學(xué)檢查
應(yīng)用阿米巴純培養(yǎng)抗原作血清學(xué)反應(yīng)，其特異性甚高
，如間接血凝試驗(yàn)
、間接熒光抗體試驗(yàn)及ELISA試驗(yàn)等陽(yáng)性率可達(dá)95%～100%。因而對(duì)阿米巴肝膿腫有較大的輔助診斷價(jià)值
，陰性者基本可以排除本病
。
14.5 基因檢測(cè)
用溶組織內(nèi)阿米巴分子量為30×103蛋白編碼基因引物
，以PCR法可從膿液中檢測(cè)到其基因片段，敏感性和特異性均為100%
。
15 其他輔助檢查
15.1 超聲檢查
B型超聲顯像的診斷正確率可達(dá)90%以上
，顯示肝區(qū)液性暗區(qū)，同時(shí)能了解膿腫的大小
、范圍
、數(shù)目，有助于引導(dǎo)穿刺定性診斷與治療
。
15.2 X線檢查
右膈肌抬高
、運(yùn)動(dòng)受限、局部隆起
；有時(shí)可見(jiàn)胸膜反應(yīng)或積液
，右下肺炎或盤(pán)狀肺不張等；偶可見(jiàn)平片上顯示膿腔內(nèi)有氣液面
；肝區(qū)不規(guī)則透光液氣影
，則具有特殊征性診斷意義，注入造影劑可顯示膿腔大小
。
15.3 CT
肝膿腫區(qū)域呈不均或均勻低密度區(qū)
，造影劑強(qiáng)化后膿腫周圍呈環(huán)形密度增高帶影，膿腔內(nèi)可有氣液面
。囊腫的密度與膿腫相似
，但邊緣光滑，周邊無(wú)充血帶
；肝腫瘤的CT值為35～50Hu
，明顯高于肝膿腫
。
15.4 放射性核素掃描
可見(jiàn)肝內(nèi)有占位性病變
，即放射性缺損區(qū)，但直徑小于2cm的膿腫或多發(fā)性小膿腫易被漏診或誤診為轉(zhuǎn)移瘤或囊腫
，因此僅對(duì)定位診斷有幫助
。
15.5 診斷性肝穿刺
可抽得巧克力樣咖啡色無(wú)臭、黏稠的膿液
，離心沉淀物內(nèi)可能找到阿米巴滋養(yǎng)體
，但因阿米巴多存在于膿腔壁上，陽(yáng)性率較低
，若將膿液按每毫升加入鏈激酶10單位
，在37℃條件下，孵育30min后檢查
，可提高陽(yáng)性率
。
16 診斷 凡成年男子患有持續(xù)或間歇的發(fā)熱
，食欲不佳，體質(zhì)虛弱
，并有肝臟腫大
，且具觸痛者，應(yīng)即疑有肝膿腫之可能
，如上述現(xiàn)象發(fā)生在阿米巴痢疾之急性時(shí)期
，或患者過(guò)去有痢疾史者，阿米巴性肝膿腫之診斷即可初步成立
。當(dāng)然
，過(guò)去未能回憶有痢疾史者并不能否定診斷。阿米巴肝膿腫臨床表現(xiàn)復(fù)雜
，誤診率較高
，為了明確診斷，需結(jié)合癥狀
、體征以及各項(xiàng)檢查指標(biāo)綜合分析
肝臟腫的臨床診斷基本要點(diǎn)為：①右上腹痛
、發(fā)熱、肝臟腫大和壓痛
；②X線檢查右側(cè)膈肌抬高
、運(yùn)動(dòng)減弱；③超聲波檢查顯示肝區(qū)液平段
。若肝穿刺獲得典型的膿液
，或膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，或?qū)μ禺愋钥拱⒚装退幬镏委熡辛己眯?yīng)即可確診為阿米巴性肝膿腫
。
17 鑒別診斷 國(guó)外病理證實(shí)的阿米巴肝膿腫生前獲確診的僅40%
，國(guó)內(nèi)近年來(lái)臨床誤診率為17%～38.5%。本病應(yīng)下下列疾病鑒別
。
17.1 原發(fā)性肝癌
一般無(wú)明顯發(fā)熱
、肝大迅速，質(zhì)硬而表面不平
，甲胎蛋白陽(yáng)性
。B型超聲波、CT掃描
、肝動(dòng)脈造影
、磁共振檢查及肝穿刺活組織檢查均有診斷價(jià)值。
17.2 細(xì)菌性肝膿腫
鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表1
。
阿米巴性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫 病史 有阿米巴腸病史 常繼敗血癥或腹部化膿性疾患后發(fā)生 癥狀 起病較慢
、病程長(zhǎng) 起病急，毒血癥狀顯著
，如寒戰(zhàn)
、高熱
、休克、黃疸 肝臟 腫大與壓痛較顯著
，可有局部隆起
，膿腫常為大型單個(gè)，多見(jiàn)于右葉 腫大不顯著
，局部壓痛亦較輕
，一般無(wú)局部隆起，膿腫以小型
、多個(gè)性為多 肝穿刺 膿量多
，大都呈棕褐色，可找到阿米巴滋養(yǎng)體 膿液少
，黃白色
，細(xì)菌培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果，肝組織病理檢查可見(jiàn)化膿性病變 血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕
、中度增高
，細(xì)菌培養(yǎng)陰性 白細(xì)胞計(jì)數(shù)，特別是中性粒細(xì)胞顯著增多
，細(xì)菌培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果 阿米巴抗體 陽(yáng)性 陰性 治療反應(yīng) 甲硝唑
、氯喹、吐根堿等有效 抗生素治療有效 預(yù)后 相對(duì)較好 易復(fù)發(fā)
17.3 膈下膿腫
常發(fā)生于腹腔化膿性感染
，如潰瘍病穿孔
，闌尾炎穿孔或腹部手術(shù)之后。本病特征是全身癥狀明顯
，但腹部體征輕
；X線檢查橫膈普遍抬高和活動(dòng)受限，但無(wú)局限性隆起
，可見(jiàn)膈下有氣液面
；B超提示膈下液性暗區(qū)而肝內(nèi)則無(wú)液性區(qū)；核素肝掃描不顯示肝內(nèi)有缺損區(qū)
；MRI檢查時(shí)
，在冠狀切面上能顯示位于膈與肝間隙內(nèi)有液性區(qū)
，而肝內(nèi)正常
。
17.4 局限性膿胸
不同點(diǎn)是本病曾有肺感染或胸腔損傷之病史，語(yǔ)音或觸覺(jué)性震顫減低或消失
，患部叩診呈實(shí)音
。肝不增大，但可能稍向下移位亦無(wú)觸痛
。胸部X線檢查可見(jiàn)膈肌未升高
。胸腔穿刺可抽出膿液
，并可查到病菌。
17.5 胰腺膿腫
胰腺膿腫早期為急性胰腺炎病象
，膿毒癥狀之外可有胰腺功能不良
，如糖尿、糞便有未分解的脂肪和未消化的肌纖維
。肝如增大亦甚輕
，無(wú)觸痛。胰腺膿腫時(shí)膨脹的胃在病變部前面
。肝掃描無(wú)異常所見(jiàn)
。如有條件CT可幫助定位。
17.6 肝棘球蚴病
肝棘球蚴病合并感染可誤診為細(xì)菌性肝膿腫
，應(yīng)詳細(xì)問(wèn)病史如畜牧地區(qū)或畜牧業(yè)
。病人先有腹部腫塊而后出現(xiàn)膿毒癥狀，X線攝片或可見(jiàn)鈣化囊壁
。包蟲(chóng)皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性
。
17.7 血吸蟲(chóng)病
在血吸蟲(chóng)病流行區(qū)，易將肝阿米巴病誤診為急性血吸蟲(chóng)病
。兩者均有發(fā)熱
、腹瀉、肝腫大等表現(xiàn)
，但后者肝痛較輕
，脾腫大較顯著，血象中嗜酸粒細(xì)胞顯著增加
，大例孵化
、乙狀結(jié)腸鏡檢查、蟲(chóng)卵可溶性抗原檢測(cè)有助于鑒別
。
17.8 膽囊炎
膽囊炎起病急
，右上腹痛陣發(fā)性加劇，且常有反復(fù)發(fā)作史
。黃疸多見(jiàn)且較深
，肝腫大不顯著，膽囊區(qū)壓痛明顯
，可作膽囊造影及十二指腸引流予以鑒別
。
18 阿米巴肝膿腫的治療 阿米巴性肝膿腫病程較長(zhǎng)，患者全身情況較差
，常有貧血和營(yíng)養(yǎng)不良
，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和全身支持療法，給予高碳水化合物
、高蛋白質(zhì)
、高維生素和低脂肪飲食
，必要時(shí)可補(bǔ)充血漿及清蛋白，同時(shí)給予抗生素治療
。主要治療措施：應(yīng)用抗阿米巴藥物
，輔以穿刺抽膿，必要時(shí)采用外科治療
。
18.1 抗阿米巴藥物治療
（1）甲硝唑：為首選藥物
，療效高，毒性小
，療程短
。除妊娠早期外，對(duì)兒童
、孕婦及體弱者均可適用
，治愈率為70%～100%，成人每次口服400～800mg
， 3次/d
，7～10天為1療程。病情重者每天50mg/kg
，分3次口服
，連服7天。如手術(shù)病例不能口服者
，以甲硝唑1.0g加5%葡萄糖液
，靜脈滴注，24h后重復(fù)1次
，共10天
。服藥期間忌酒。偶有惡心
、頭昏
、食欲減退等不良反應(yīng)，多不需處理
，停藥即好轉(zhuǎn)
。第二代硝基咪唑類藥物的抗蟲(chóng)活力、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與甲硝唑相同
，但半衰期長(zhǎng)得膿腫療效優(yōu)于阿米巴腸病
。東南亞地區(qū)采用短程（1～3天）治療，并可取代甲湖唑
。
（2）氯喹：毒性小
，吸收后在肝
、肺
、腎的濃度高于血液200～700倍
，療效佳。成人口服第1
