多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)治療癲癇

(—)理論基礎(chǔ)

1．神經(jīng)柱的存在

當(dāng)前認(rèn)為腦皮質(zhì)的功能依賴于柱形單位的垂直纖維連接的完整，稱為皮質(zhì)柱，即垂直柱。作為大腦皮質(zhì)的主要信息傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)，所有丘腦的傳入沖動是經(jīng)此結(jié)構(gòu)垂直投射到大腦皮質(zhì)的，皮質(zhì)內(nèi)的各種功能細(xì)胞及其多數(shù)中間神經(jīng)元、聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元間的信息交換都是垂直柱串聯(lián)終止到錐體細(xì)胞的樹突尖上。同時(shí)多個柱內(nèi)在的神經(jīng)元連接使傳人沖動能在柱內(nèi)進(jìn)行放大、調(diào)整和整合。腦皮質(zhì)內(nèi)的主要功能信息傳導(dǎo)是排列在垂直柱內(nèi)的，如果只切斷皮質(zhì)內(nèi)的水平連接纖維而不損傷垂直柱狀結(jié)構(gòu)，則不會產(chǎn)生任何嚴(yán)重的功能障礙。

2．癲癇灶細(xì)胞的放電與擴(kuò)散

正常腦皮質(zhì)神經(jīng)元有其自身的節(jié)律放電活動，其變化恒定，與細(xì)胞膜的周期性去極化相一致。在病理情況下，腦電波由大量異常興奮沖動傳人時(shí)，形成超同步化節(jié)律，產(chǎn)生癲癇發(fā)作。癲癇病人的腦電活動有兩個特點(diǎn)：①腦組織中存在著異常放電病灶。②腦組織中存在著對電刺激有過敏現(xiàn)象的區(qū)域，異常放電灶就是癲癇發(fā)作的來源。癲癇灶放電通過三種形式傳播：①皮質(zhì)局部區(qū)域內(nèi)的突觸環(huán)內(nèi)傳播。②通過皮質(zhì)第一、第三層細(xì)胞水平走行的樹突纖維或皮質(zhì)下U形纖維傳播。③神經(jīng)元膜電位呈過度去極化或反跳式過度極化狀態(tài)。在局部癲癇動物模型神經(jīng)細(xì)胞電生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作時(shí)細(xì)胞處于去極化狀態(tài)，此時(shí)伴有Na+、Ca2+進(jìn)入膜內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)外電位差減少，細(xì)胞膜發(fā)生去極化現(xiàn)象，產(chǎn)生興奮性突觸后電位，使興奮易于發(fā)放，促使癲癇同步放電的擴(kuò)散。癲癇同步化的放電就是經(jīng)皮質(zhì)細(xì)胞間相互連接的細(xì)胞水平樹突傳導(dǎo)。若將其切斷，即可阻斷神經(jīng)元之間的同步化放電，控制癲癇放電的擴(kuò)散。

(二)手術(shù)適應(yīng)證

藥物難治性局灶性癲癇，癲癇灶位于主要皮質(zhì)功能區(qū)，不能行皮質(zhì)癲癇灶切除術(shù)時(shí)，如位于中央前回、中央后回、Broca區(qū)、Wet—nicke區(qū)、角回和緣上回等的癇灶。

(三)手術(shù)方法

1．麻醉與體位

一般采用全麻，若癲癇灶范圍局限、病人能密切配合時(shí)也可采用基礎(chǔ)與局麻相結(jié)合的方法，有利于術(shù)中癲癇灶定位。體位根據(jù)切口的位置而定。

2．手術(shù)步驟

①作病變部位的馬蹄形骨瓣開顱，充分暴露腦皮質(zhì)，作腦皮質(zhì)電圖記錄確定癲癇灶并辨別功能區(qū)。②從癲癇灶腦回的一端開始在該回一側(cè)靠腦溝緣部選一無血管區(qū)戳一小洞，將橫切刀從洞中插入穿向腦回的對側(cè)，達(dá)對側(cè)腦溝處，從腦回的對側(cè)緣即溝邊露出刀的球體，但不得穿破軟腦膜；保持刀與腦回呈垂直位，深度不得超過4mm，以防刀進(jìn)入過深而損傷皮質(zhì)深部纖維，再順原戳口方向把刀垂直拉出。這樣就把皮質(zhì)淺層的橫纖維完全切斷。術(shù)中應(yīng)注意不得損傷任何軟腦膜血管及對側(cè)腦溝內(nèi)的血管，術(shù)中皮質(zhì)表面會有少量滲血，可用明膠壓迫止血，不用電凝。

(四)手術(shù)療效

國內(nèi)譚啟富報(bào)道50例，結(jié)果：術(shù)中不用抗癲癇藥物，癲癇發(fā)作完全消失28例；術(shù)后仍服維持量抗癲癇藥，早期有過l～2次發(fā)作，隨訪期發(fā)作已消失者9例；術(shù)后癲癇發(fā)作減少50％以上者7例；術(shù)后癲癇發(fā)作減少不到50％者4例；術(shù)后癲癇發(fā)作同術(shù)前2例，總有效率為88％，無手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。

此手術(shù)方法只適用于可顯露的大腦半球凸面部分的癇灶，對腦深部的癇灶則無法使用。另外，由于腦溝的限制只能作腦回上的橫切，而對腦溝深處的癲癇灶就難以處理。

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