癲癇手術(shù)范圍

癲癇手術(shù)范圍

隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的廣泛采用，很多頑固性癲癇的病人被發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)占位性病變。這些病變大多位于顳葉，通常體積較小，除了癲癇之外無神經(jīng)系統(tǒng)體征。病變的種類各異，包括各種膠質(zhì)瘤、血腫、血管畸形等。對此類病人進行外科治療時不但要去除有惡性傾向的病變，防止自發(fā)性出血的發(fā)生，而且要在對腦功能影響最小的情況下根治癲病。

當(dāng)前對顱內(nèi)占位性病變與頑固性癲癇之間的關(guān)系仍不清楚，因此對這部分病人進行手術(shù)時還缺乏規(guī)范性準繩。目前常用的外科治療方法可分為以下幾種：①只切除病灶。②切除病灶及其周邊組織。③切除病灶及位于遠處的“癲癇灶”。④切除癲癇灶而不切除病壯。

(一)只切除病灶

Goidring報道一組40例頑固性癲癇病例伴有腦膠質(zhì)瘤，只切除腫瘤，未行癇灶切除。術(shù)后隨訪，13例未行放療的病例中，12例癲癇消失或僅偶爾發(fā)作；23例行術(shù)后放療的患者19例癲癇得以控制；4例行活栓加放療的病例中3例癲癇得以控制。由此可見單切除病灶組織已足以控制癲癇發(fā)作，無需再切除癇灶。另一支持這一理論的依據(jù)來源于“立體定向切除術(shù)”，這一技術(shù)采用CT、MRI或DSA定位技術(shù)，通過激光將病灶與周邊的腦組織切割分離，采用激光將病灶組織氣化達到切除目的，從而使癲癇發(fā)作率大大減少或消失。

(二)切除病灶及其周邊組織

目前對于病灶的定位主要依靠影像學(xué)檢查。但是影像學(xué)上的異常信號區(qū)并不等同于組織學(xué)異常區(qū)。例如在腦腫瘤中，腫瘤周邊區(qū)域內(nèi)有腫瘤細胞的浸潤，但影像學(xué)檢查則并不能反映出來，因此前述的“病灶切除術(shù)”可能已包括了腫瘤周邊的組織。對周邊組織的切除可分為以下幾類：手術(shù)切除范圍根據(jù)Cr或MRI圖像的邊界確定；手術(shù)切除范圍根據(jù)術(shù)中所見的病灶確定，異常的組織被切除，一般包括膠質(zhì)增生和含鐵血黃素等非病灶的部分；手術(shù)切除范圍由術(shù)中冰凍切片結(jié)果確定，直達到冰凍病理檢查無腫瘤細胞為止；根據(jù)術(shù)中腦電圖，或深都或硬膜下電極的檢查結(jié)果確定。

(三)同時切除病灶牙口遠處的癲癇灶

在處理顳葉病灶伴有頑固性癲癇病例時，關(guān)于海馬是否應(yīng)作為癲癇灶需予一并切除存在著分歧。Yeh發(fā)現(xiàn)在動靜脈血管畸形(AVM)伴有癲癇的病例中，往往有AVM以外的癲癇灶，并常常累及顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)域，因此在切除AVM同時應(yīng)切除腦電圖所提示的癲癇有關(guān)區(qū)域，27例手術(shù)的病例中有2l例癲癇消失。

(四)只切除癲癇灶

手術(shù)時應(yīng)考慮以下幾個方面的問題：

1．癲癇的控制

為了了解病灶與癲癇灶之間存在的復(fù)雜關(guān)系，不少學(xué)者建立了多種動物模型加以研究。Harris和Lockard采用鋁劑造成腦皮質(zhì)病變來產(chǎn)生癲癇。造成的病變包括神經(jīng)元損傷、膠質(zhì)增生、血管改變及神經(jīng)遞質(zhì)的改變。切除病變及其周圍腦組織比僅切除病變要獲得更好的控制癲癇效果。另一些動物模型發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性癲癇遠處有繼發(fā)性癲癇灶的形成。繼發(fā)性病變的產(chǎn)生是由于長期受到高頻癲癇放電刺激的結(jié)果，并稱之為“不可逆的繼發(fā)性病變”，以區(qū)別于“病變直接引發(fā)的癲癇活動”，后者對手術(shù)切除病灶反應(yīng)良好。

2．病理學(xué)方面

頑固性癲癇病人中大多數(shù)占位性病變?yōu)槟z質(zhì)瘤。其中多數(shù)為低度惡性腫瘤，但也有如多形性膠質(zhì)母細胞瘤那樣的高度惡性腫瘤，故不應(yīng)由于患者的癲癇長期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)而予以姑息。

3．腦功能的考慮

癲癇手術(shù)的重要原則是保護神經(jīng)功能。通常對神經(jīng)功能的保護應(yīng)比控制癲癇和腫瘤的全切除更為重要。

4．顳葉病灶的處理

當(dāng)病灶位于顳葉時，有一些情況值得我們注意。首先，位于顳葉的腫瘤易獲得全切，并往往可切除腫瘤周邊的腦組織，即使對于偏惡性的腫瘤也易獲得較好的手術(shù)療效。從癲癇控制角度看，顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)如海馬亦參與癲癇的產(chǎn)生和擴散；從神經(jīng)功能角度看，顳葉參與語言功能和記憶功能的活動。在對一個患有顳葉病變及頑固性癲癇的病例采取手術(shù)治療時，是否應(yīng)切除與病變無關(guān)的顳葉內(nèi)面結(jié)構(gòu)及切除多大范圍目前仍存在爭議，為此有單純的病灶切除術(shù)、全顳葉切除術(shù)(包括海馬等結(jié)構(gòu))等多種手術(shù)形式。

癲癇在什么情況下建議做手術(shù)治療？

通常只有患者在經(jīng)過兩年以上的正規(guī)治療，血藥濃度在治療范圍內(nèi)仍不能控制發(fā)作者；以及發(fā)作頻繁，每月平均發(fā)作四次以上并影響正常的工作、學(xué)習(xí)；還有就是病灶局限、定位明確，而且病灶不位于重要的功能區(qū)等。往往在這些情況下的癲癇患者才建議通過手術(shù)治療，并不是所有的患者都適合手術(shù)治療。

癲癇病可以手術(shù)嗎？

手術(shù)治療癲癇，
特別是治療難治性癲癇已經(jīng)顯示出較好的效果。但目前，不僅病人仍對手術(shù)疑惑、恐懼，就是許多醫(yī)務(wù)人員也對癲癇的手術(shù)治療，包括適應(yīng)證、術(shù)式及療效等還缺乏了解。癲癇病俗稱“羊角瘋”或“羊癲瘋”，是一種反復(fù)發(fā)作的暫時性腦功能異常疾病，是醫(yī)學(xué)界公認的難題之一。以往主要靠藥物治療，但尚無根治性藥物，許多病人需要長期乃至終生用藥控制。手術(shù)治療給癲癇病人帶來了福音。據(jù)統(tǒng)計，目前我國癲癇病患者達500萬-700萬人，其中200萬-300萬患者可接受外科手術(shù)治療。

下面的癲癇適應(yīng)外科手術(shù)治療。當(dāng)然，隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的不斷提高，適應(yīng)證范圍還在不斷擴大。
1、長期系統(tǒng)用抗癲癇藥物治療無效，甚至有加重趨勢；
2、癲癇病程在4年以上，發(fā)作頻繁，每月至少發(fā)作4次以上；
3、癲癇使病人不能正常生活、工作或?qū)W習(xí)；
4、致癲癇病灶不在腦的重要功能區(qū)，藥物治療又無效，手術(shù)不會給病人帶來明顯殘廢；
5、經(jīng)CT、核磁共振等檢查發(fā)現(xiàn)腦部有典型致癲灶，病灶可經(jīng)手術(shù)切除者。

有哪些手術(shù)方法
在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)每個病人的不同情況選擇不同的手術(shù)種類及方法，常用的手術(shù)方法如下：
局部病灶切除術(shù)，此種方法是目前最常用，也是效果最滿意的，適應(yīng)于腦部有明顯的腫瘤占位、腦膿腫、炎性病灶、血管畸形、腦軟化、血腫機化等引起的癲癇，約60％-90％的此類癲癇可通過手術(shù)切除一次性治愈。大腦的顳葉前部切除及選擇性杏仁核一海馬切除術(shù)也屬局部切除術(shù)的范疇。

大腦半球切除術(shù)此類手術(shù)適用于頑固性大發(fā)作、癲癇源區(qū)累及大部或全部一側(cè)大腦半球時，如嬰兒痙攣性偏癱、偏側(cè)巨腦癥等伴有難治性癲癇，如手術(shù)適應(yīng)證選擇正確，其癲癇控制有效率可達80％以上。

胼胝體前2/3切開術(shù)，胼胝體是連接左右大腦半球的神經(jīng)組織，是癲癇放電向?qū)?cè)傳導(dǎo)的聯(lián)合纖維，將其切斷的目的就是將癲癇放電限制在異常一側(cè)，不使癲癇擴散。此手術(shù)較適用于經(jīng)腦電圖(EEG)檢查，病灶廣泛并位于大腦額葉的難治性、全身性及持續(xù)性發(fā)作的癲癇。

立體定向手術(shù)，此手術(shù)優(yōu)點是不需開顱，對腦組織損傷小，但對定位的精確性要求高。手術(shù)目的是使通過立體定向破壞致癲的神經(jīng)核團，阻斷癲癇放電的擴散，顳葉癲癇尤為適合此手術(shù)。

腦皮層軟膜下切斷術(shù)，手術(shù)方法在多處軟腦膜下切斷神經(jīng)原的橫向纖維，以阻斷癲癇病灶神經(jīng)元同步放電的擴散。主要適用于腦主要機能區(qū)難治性癲癇。

慢性小腦刺激術(shù)，該手術(shù)是將特別的深部腦刺激電極，放置于雙側(cè)小腦皮質(zhì)的前葉或后葉，通過埋于皮下的無線電接受器相接刺激小腦，從而達到減少癲癇發(fā)作次數(shù)的目的。此方法較適用于全身性或雙側(cè)顳葉有病灶的癲癇，臨床療效達70％。

強光刺激、手術(shù)、藥物三聯(lián)術(shù)，武警總醫(yī)院神經(jīng)外科在手術(shù)治療頑固性癲癇的基礎(chǔ)上，經(jīng)6年的研究，采用1萬勒克斯的強光照射加腦部手術(shù)及藥物治療40余例以往用各種方法治療無效的難治性癲癇，取得獨特的效果。如l例16歲男孩患頑固性癲癇，每天大發(fā)作及小發(fā)作10余次，頭面部經(jīng)常摔傷，全身傷痕累累，跑遍全國30余家醫(yī)院治療均無效，采用此療法一次性治愈。

“癲癇刀”手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)有何不同
傳統(tǒng)的癲癇外科手術(shù)一般采取腦電圖配合CT、核磁共振等影像學(xué)檢查設(shè)備進行腦葉水平的定位，依靠這種方法進行手術(shù)治療，有效率僅為50％左右?！鞍d癇刀”主要由偶極子三維顱內(nèi)癇灶定位系統(tǒng)、棘尖自動分析系統(tǒng)和64導(dǎo)數(shù)字化視頻腦電同步長程監(jiān)測系統(tǒng)等三部分組成?！鞍d癇刀”與傳統(tǒng)癲癇外科治療的顯著區(qū)別在于：其采用了數(shù)字化技術(shù)和同步視頻監(jiān)測技術(shù)即數(shù)碼制導(dǎo)來實現(xiàn)“病灶”的定位診斷，精確度高、抗干擾能力強；可以為準確分析病情、深入解析腦組織細胞生物電活動提供精確的參數(shù)，從而使頑固性癲癇致癇灶的定位診斷達到毫米級水平，為手術(shù)提供了精確指導(dǎo)。如手術(shù)采取“致癇灶微創(chuàng)毀損術(shù)”，并綜合運用激光、射頻、顯微技術(shù)等先進手段，可使癲癇外科手術(shù)治療有效率達95％以上。珠江醫(yī)院引進的亞洲第一套“癲癇刀”已用于臨床，至1999年8月前該院神經(jīng)外科運用“癲癇刀”已成功對23例癲癇病患者進行了手術(shù)治療。據(jù)術(shù)后跟蹤調(diào)查顯示，患者的癲癇癥狀全部消失，無一例再發(fā)作。廈門一位中年男性患癲癰10余年，病情加重半年，常出現(xiàn)四肢抽搐、意識不清，經(jīng)用癲癇刀治療后，獲滿意效果，痊愈出院?？傊S著外科治療癲癇技術(shù)的日益成熟，它將成為治療難治性癲癇的主要手段。但由于癲癇病因、病理和臨床類型的復(fù)雜，對每個不同的癲癰患者來說，都應(yīng)根據(jù)不同的檢查結(jié)果，由專科醫(yī)生作出手術(shù)與否的決斷，并選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法

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