肝性昏迷的治療

肝性昏迷的治療

肝性昏迷目前尚無(wú)特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施：

（一）消除誘因：某些因素可誘發(fā)或加重肝性昏迷。肝硬化時(shí)，藥物在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，廓清減少，腦病患者大腦的敏感性增加，多數(shù)不能耐受麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類(lèi)藥物，如使用不當(dāng)，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。當(dāng)患者狂躁不安或有抽搐時(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類(lèi)，可減量使用（常量的1/2或1/3）安定、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。非乃更、撲爾敏等抗組胺藥有時(shí)可作安定藥代用。必須及時(shí)控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：

1.飲食：開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量1200～1600大卡和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。脂肪可延緩胃的排空宜少用。鼻飼液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液，每ml產(chǎn)熱1大卡，每日可進(jìn)3～6g必需氨基酸。胃不能排空時(shí)應(yīng)停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持營(yíng)養(yǎng)。在大量輸注葡萄糖的過(guò)程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d。來(lái)源不同的蛋白質(zhì)致昏迷的趨勢(shì)有所不同，一般認(rèn)為肉類(lèi)蛋白致腦病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故糾正患者的負(fù)氮平衡，以用植物蛋白為最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。

2.灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼25％硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉。對(duì)急性門(mén)體分流性腦病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首先治療，特別有用。

3.抑制細(xì)菌生：口服新霉素2～4g/日或選服巴龍霉素、卡那霉素、氨芐青霉素均有良效。長(zhǎng)期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)聽(tīng)力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過(guò)一個(gè)月?？诜紫踹?.2g，每日4次，療效和新霉素相等，適用于腎功能不良者。

乳果糖（lactulose，β-galactosidofructose）：口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。對(duì)忌用新霉素或需長(zhǎng)期治療的患者，乳果糖或乳山梨醇為首選藥物。乳果糖有糖漿劑和粉劑，日劑量30～100ml或30～100g分三次口服，從小劑量開(kāi)始，以調(diào)節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH5～6為宜。副作用為飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。乳山梨醇（1actitol，β-galactosido-sorbitol）是和乳果糖類(lèi)似的雙糖，可制成片劑或糖漿劑，易保存，代謝方式和療效與乳果糖相同，日劑量30g，分三次口服。近年發(fā)現(xiàn)乳糖在乳糖酶缺乏的人群的結(jié)腸中，經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)酸后也降低糞便pH，減少氨含量，用以治療肝性腦病，效果和乳果糖一樣，但價(jià)格較便宜。

（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝消除，糾正氨基酸代謝的紊亂：

1.降氨藥手物：

①谷氨酸鉀（每支6.3g/20ml，含鉀34mmol）和谷氨酸鈉（每支5.75g/20ml，含鈉34mmol），每次用4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，每日1～2次。谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時(shí)少用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑。

②精氨酸10～20g加入葡萄糖液中每日靜滴一次，此藥可促動(dòng)尿素合成，藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。降氨藥對(duì)慢性反復(fù)發(fā)作的門(mén)體分流性腦病的療效較好，對(duì)重癥肝炎所致的急性肝性昏迷無(wú)效。

③苯甲酸鈉可與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合，形成馬尿酸，經(jīng)腎臟排出，因而降低血氨。治療急性門(mén)體分流性腦病的效果與乳果糖相當(dāng)。劑量為每日二次，每次口服5g。

④苯乙酸與腸內(nèi)谷氨酰胺結(jié)合，形成無(wú)毒的馬尿酸經(jīng)腎排泄，也能降低血氨濃度。

⑤鳥(niǎo)氨酸-α-酮戊二酸和鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸均有顯著的降氨作用。

2.支鏈氨基酸：口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對(duì)門(mén)體分流性腦病的療效尚有爭(zhēng)議。支鏈氨基酸比一般食用蛋白質(zhì)的致昏迷作用較小，如患者不能耐受蛋白食物，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。

3.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥：GABA受體的拮抗劑已有荷包牡丹堿（bicuculline），弱安定類(lèi)藥受體的拮抗劑為氟馬西尼（flumazenil）。氟馬西尼應(yīng)用的劑量有較大的幅度，有報(bào)道用氟馬西尼15mg靜脈滴入3小時(shí)以上，45％的暴發(fā)性肝衰竭腦病、78％的肝硬化患者的癥狀和軀體誘發(fā)電位（SEP）有明顯改善，但停藥數(shù)小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)。另一組報(bào)道氟馬西尼劑量為靜脈注射0.2mg，如3分鐘后腦電圖無(wú)改善，劑量增加到0.4mg，隨后0.8mg，1～2mg，最多1例總劑量9.6mg，14例患者中71％有改善。我院使用的劑量為0.5mg加0.9％生理鹽水10ml在5分鐘內(nèi)推注完畢，再用1.0mg加入250ml生理鹽水中滴注30分鐘，對(duì)肝硬化伴發(fā)肝性腦病者的癥狀有很大改善。

（四）肝移植：對(duì)于許多目前尚無(wú)其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療。由于移植操作過(guò)程的改良和標(biāo)準(zhǔn)化，供肝保存方法和手術(shù)技術(shù)上的進(jìn)步，以及抗排異的低毒免疫抑制劑的應(yīng)用，患者在移植后的生存率已明顯提高（參閱肝移植章）。

（五）其他對(duì)癥治療：

1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：每日入液總量以不超過(guò)2500ml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應(yīng)加控制（一般約為尿量加1000ml），以免血液稀釋、血鈉過(guò)低而加重昏迷。及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補(bǔ)充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸鹽溶液靜脈滴注。

2.保護(hù)腦細(xì)胞功能：用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。

3.保持呼吸道通暢：深昏迷者，應(yīng)作氣管切開(kāi)給氧。

4.防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。

5.防止出血與休克：有出血傾向者，可靜脈滴注維生素K1或輸鮮血，以糾正休克、缺氧和腎前性尿毒癥。

6.腹膜或腎臟透析：如氮質(zhì)血癥是肝性腦病的原因，腹膜或血液透析可能有用。

肝昏迷還能治好嗎？

　　咨詢(xún)：我岳父今天以肝昏迷緊急入院，病情看似很?chē)?yán)重，之前有肝硬化病史，其他的不是太清楚，因?qū)Υ撕苁遣唤?，想?qǐng)教一下： 　　肝昏迷可以說(shuō)是肝硬化危急并發(fā)癥之一，其實(shí)由于肝臟功能極度低下導(dǎo)致肝臟無(wú)法完成正常的解毒代謝功能，很多誘發(fā)因素都有可能導(dǎo)致氨等有毒物質(zhì)的堆積，進(jìn)而對(duì)大腦造成抑制，引起肝昏迷并發(fā)癥的出現(xiàn)，但具體說(shuō)肝昏迷能否治好？其與肝昏迷誘發(fā)的病因、病情嚴(yán)重程度、治療情況等因素有直接關(guān)系，能夠治好并非一概而論。 　　肝昏迷在治療上：若肝昏迷是急性感染或藥物中毒引起的，通過(guò)及時(shí)正規(guī)治療是可以得到一定臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的；若肝昏迷是肝臟疾病如肝硬化、肝癌等病因引起的：①處于輕微昏迷狀態(tài)，經(jīng)過(guò)積極合理的治療后癥狀有所改善，是可以有效控制疾病發(fā)展的；②若處于深昏迷狀態(tài)，其治療難、預(yù)后差、危險(xiǎn)高；因此肝昏迷能否治好及預(yù)后情況不是單一因素所決定的，應(yīng)根據(jù)具體情況結(jié)合相關(guān)檢綜合分析，辨證施治，才可提高治療的療效。 　　最后再次指出：不管肝昏迷癥狀輕重與否、危險(xiǎn)度高低與否，積極正規(guī)治療并有效控制乃為提高肝昏迷預(yù)后、降低危險(xiǎn)度的關(guān)鍵所在。

肝性腦病患者出現(xiàn)昏迷，醒了之后能吃什么

平時(shí)飲食要清淡，多喝水保持大便通暢。如果能吃東西的話，可以選擇葡萄糖、米湯、藕粉、果汁、果醬、果凍等，以及細(xì)糧和纖維少的水果。豆制品含豐富的亮氨酸、異亮氨酸等支鏈氨基酸，是肝性腦病病人蛋白質(zhì)的良好來(lái)源。切記，肉類(lèi)、蛋類(lèi)等蛋白質(zhì)產(chǎn)氨較多，不適合肝性腦病患者食用。對(duì)于肝性腦病的治療，我院采用的是國(guó)際研究成果肝臟再造術(shù)。四川的唐小浪、張秀冬等好幾個(gè)肝硬化患者都是在我們這里治好的。我院采用的肝臟再造術(shù)是針對(duì)患者的病情制定適合患者的治療方法，切實(shí)的提高肝性腦病的診療效果，做到科學(xué)規(guī)范治療，不濫用干擾素、不誤診、不漏診和過(guò)度治療。

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