急性胰腺炎的治療

急性胰腺炎的治療

急性胰腺炎的治療迄今仍是一個難題，首先是對治療方式的選擇：非手術治療抑或手術治療？非手術治療怎樣才能做到合理的補充血容量，減少并發(fā)癥等，手術治療時機怎樣掌握，手術怎樣實施方為合理。關于急性胰腺炎的非手術治療和/或手術治療已探討了幾十年。隨著對急性胰腺炎變理變化的深入了解，迄今對其治療已有較為明確的意義：急性水腫型胰腺炎以姑息治療為主，而出血壞死型胰腺炎應根據情況予以治療。前者在急性胰腺中約占80～90%，后者約占10～20%。但急性水腫性胰腺炎與出血壞死性胰腺炎之間的界限是不能迥然分開的。急性水腫性胰腺炎可以轉化為急性出血壞死性胰腺炎，據統(tǒng)計約有10%左右可以轉化。因此，對急性水腫性胰腺炎在非手術治療的過程中，需嚴密觀察其病程的衍變。

急性水腫性胰腺炎與急性出血壞死性胰腺炎的治療觀點已比較一致。但對胰腺局限性壞死的治療觀點尚有所爭議。一種意見認為應手術引流，另一種意見認為可以采取姑息治療。從一些文獻報道和我們治療中的體會，我們認為對這一類型的胰腺炎亦應手術“清創(chuàng)”。理由是：一方面壞死是不可逆的，而壞死組織難以吸收，即使可以吸收病程亦很長，長期毒素吸收臨床癥狀如持續(xù)腹痛、發(fā)燒等經久不退，另一方面在壞死組織中的毒性物質，如血管活性肽、彈力蛋白、磷脂酶A等將引起胰腺進行性自我消化，病變可能繼續(xù)擴大，則將導致全身中毒癥狀進一步加重，以至出現(xiàn)多器官功能損害而致衰竭。非手術治療的一些方法，亦是出血壞死性胰腺炎的術前準備。

急性胰腺炎的發(fā)病基礎是胰腺細胞進行性壞死以及酶的自身消化，低溫可以降低代謝速度和酶的催化能力。當胰腺的溫度降至8～10℃時可抑制酶的分泌(外分泌)，降至0～4℃時則發(fā)生不可逆性抑制。冷凍外科（cryosurgery）治療急性胰腺炎已應用于臨床，收到了一定的療效。通過冷探頭（-160～-196℃）的接觸，以破壞急性胰腺炎產生的炎癥組織及胰酶，抑制自身消化達到治療的作用。它不同于冷凍治療腫瘤，它不要求破壞全部組織細胞，只需抑制絕大部分胰腺細胞所產生的酶蛋白，對其起一滅活作用，阻斷自身消化。

1.急性胰腺炎的直接降溫療法：開始是通過手術在小網膜囊內放置帶冷液循環(huán)系統(tǒng)的球囊，由球囊直接對胰腺接觸降溫。相繼又出現(xiàn)通過腹腔鏡直接放置球囊進行胰腺降溫。蘇聯(lián)學者用冷凍治療機對狗的正常胰腺進行試驗，在100～37℃的不同溫度下，觀察冷凍對胰腺外分泌的影響。在35℃、25℃、15℃時，胰腺的結構與胰島功能無明顯變化，但胰腺外分泌受抑制。在5～15℃時腺泡組織被破壞，后由含有胰島結構的結締組織代替。在-20℃則出現(xiàn)胰腺急性水腫、間質性出血壞死、內外分泌功能均遭破壞。當胰腺溫度維持在31℃時效果較好。

2.重癥急性胰腺炎的冷凍外科治療：此法系用超低溫探頭（-140℃以下）直接冷凍出血壞死的胰腺組織，有人造成狗的出血壞死性胰腺炎，進行冷凍試驗，用-195.8℃冷探頭進行全胰腺冷凍，10～15秒內形成5×3cm2的破壞區(qū)，經治療的10條狗僅1例死亡。1989年蘇聯(lián)學者報道15例病人冷凍的結果：出血壞死性胰腺炎2例；脂肪壞死性胰腺炎12例；化膿性胰腺炎1例。與壞死灶相對應，分3～5個點進行冷凍，探頭-195℃，時間為1～2分鐘。并根據病情的需要對伴有胰頭水腫引起黃疸時，加作膽囊造瘺術。在15例病人中僅死亡1例。

相反，亦有人的實驗與此相反，經冷凍后胰酶的活性反而增加。追其原因可能是冷凍區(qū)邊緣的部分細胞，在酶蛋白沒有變性的情況下，細胞膜破裂使其釋放入血液。但在急性胰腺炎時冷凍產生的血清酶活性的升高，與其對酶活性的抑制作用相比是微小的。

3.局限性胰腺壞死及胰周滲出：重型胰腺炎不僅胰腺自身有不同程度的壞死，而且胰周亦有大量的炎性滲出，同時伴有上腹部肌緊、壓痛、體溫升高、白細胞增高等，經B超或CT檢查則見胰腺影像增大，有散在或局限性壞死區(qū)，在胰周圍有較多的滲出。但壞死的胰腺及周圍滲出是否有感染，對其治療有迥然不同的觀點。若無感染可采取姑息方法治療，滲液可以逐漸吸收，胰腺小的壞死區(qū)亦可被吸收。若有感染則應予以相應的手術治療。因此，對感染存在與否的鑒別甚為重要?？刹扇T導向下對胰腺進行穿刺抽出壞死組織及液體進行鑒別。通過抽出物的性狀、濃度、涂片、細菌培養(yǎng)，以決定區(qū)域性壞死及滲出液有無感染。但細菌培養(yǎng)不可能立即得到陽性或陰性的結果。此時應根據穿刺液的性狀、腹膜炎的嚴重程度如腹膜炎局限于上腹抑或全腹，以及體溫、血象的變化，以判斷感染與否。有時抽出物很難以判斷，為更慎重起見，可在全身大力支持下，合理應用抗菌素下對胰腺進行多次穿刺（CT導向），以決定區(qū)域性胰腺壞死及周圍炎性滲出有無感染。

總之，雖有局限性區(qū)域性胰腺壞死，又有滲出，若無感染，而全身中毒癥狀又不十分嚴重者，不需急于手術。若有感染則應予以相應的手術治療。這一觀點與急性出血壞死性胰腺炎的診斷一旦建立，立即手術有所不同。但必須認真、仔細地加強臨床觀察。

急性胰腺炎的治療原則

【一，急性胰腺炎處理原則】

(1)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用
生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎治療中應用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1 mg，繼以25 μg ～ 50 μg/h維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250 μg，繼以250 μg /h維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用，可選用加貝酯等制劑。
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(2)抗生素應用
對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽脩裱嚎咕V為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內藥物為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據藥敏結果，療程為7 ～ 14 d，特殊情況下可延長應用。要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染的診斷，根據藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能，可經驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。

(3)營養(yǎng)支持?
輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7 ～ 10 d，對于待病情趨向緩解，則考慮實施腸內營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應注意補充谷氨酚胺制劑。一般而言，SAP患者需要的熱量為8 000 ～ 10 000 kJ/d，50% ～ 60%來自糖，15% ～ 20%來自蛋白，20% ～ 30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20 ～ 30 ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達100 ml/h。進行腸內營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)的劑量。

(4)預防和治療腸道衰竭?
對于SAP患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調節(jié)腸道細菌菌群：應用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。

(5)中醫(yī)中藥?
單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。

(6)急性胰腺炎（膽源型ABP)的內鏡治療?
推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經證實的ABP，如果符合重癥指標，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應ERCP下行鼻膽管引流或EST。
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(7)并發(fā)癥的處理?
ARDS是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關，處理包括密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內凝血(DIC)時應使用肝素。急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑 > 6 cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術引流。胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指證。上消化道出血，可應用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑。

(8)手術治療?
壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下考慮外科手術介入。對于重癥病例，主張在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎上，患者的病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化，是進行手術治療、或腹腔沖洗的指征============================================================================【二，飲食】主要是控制脂肪的攝入，需要低脂飲食。看各人的情況，一般需要半年以上才能恢復到正常飲食。要避免什么食物，這個很難回答的，每個地方的飲食文化都不同，只能說些原則性的了。膽囊切除后的飲食要求：1.多攝取高纖維的食物，如蔬菜、水果、完全谷物等。
2.限制膽固醇的攝取量。絕對不吃內臟、蛋黃等富含膽固醇的食物。
3.多補充維生素K，如：菠菜、花椰菜等都有豐富含量。
4.禁食易產生氣體的食物，如：馬鈴薯、甘薯、豆類、洋蔥、蘿卜、汽水飲料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。
5.牛奶只限于飲用脫脂奶。
6.多吃富含維生素A的黃綠色蔬菜。
7.烹調食物少用煎、炸，多采煮、燉、清蒸的方式。
8.禁食脂肪含量多的高湯及美乃滋。
9.口味盡量清淡，調味料應有所節(jié)制。
10.避免食用加工食品和高糖分的食物 ==============================================================================【三，影像學診斷】 在發(fā)病初期24 ～ 48 h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。

推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。必要時行增強CT(CE-CT)或動態(tài)增強CT檢查。?

根據炎癥的嚴重程度分級為A-E級。
A級：正常胰腺。
B級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大。
C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。
D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。
E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。
A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級?E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。

建議：(1)必須強調臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學改變，排除其它疾病，可以診斷本?。?2)臨床上不再應用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”；(3)臨床上應注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉化為“重癥急性胰腺炎”可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson指標、APACHE-Ⅱ指標外，其他有價值的判別指標有：體重指數超過28 kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側胸腔積液；72 h后CRP > 150 mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。 ===========================================祝您早日康復，新年愉快！

急性胰腺炎的情況應該怎么緩解呢？

急性胰腺炎按病變不同性質，本病可分為急性水腫性胰腺炎以及急性出血壞死性胰腺炎兩種。接下來我們看一下急性胰腺炎的類型以及怎么緩解？

一、急性胰腺炎的兩種類型

急性胰腺炎分為兩種類型。一種是輕癥胰腺炎，也就是水腫型胰腺炎，這種胰腺炎的嚴重程度并不是很高，經過簡單的支持、對癥治療，很快可以痊愈。另一種是急性重癥胰腺炎，也就是出血壞死型胰腺炎，這個胰腺炎是急性胰腺炎重比較重的一種類型，它一般分為三個期：第一期是急性反應期，主要表現(xiàn)為全身炎癥反應、休克和多臟器功能衰竭。第二期是全身感染期，它緊接著急性反應期之后，包括胰腺本身感染和全身性的感染，往往伴隨膿毒血癥，這個時期在發(fā)病兩周到兩個月之間。第三期是殘余感染期，這個時期一般會形成胰腺假性囊腫或者是胰腺膿腫，時間在發(fā)病后兩個月以上到三個月。重癥胰腺炎的死亡率很高，它的主要死亡原因是休克、膿毒血癥和多臟器功能衰竭。

二、急性胰腺炎的情況如何緩解

一般這種情況下，在臨床上急性胰腺炎的患者在發(fā)作期間，應該及時的使用抗生素等藥物，來進行緩解疼痛的治療，這是會有一定效果的。另外，病人也可以配合口服，具有止痛作用的藥物，來減輕自身的痛苦。同時建議患者在日常休息時，一定要采取適當的體位，然后可以用暖寶或熱水袋等熱敷腹部，也是具有一定的緩解疼痛的效果。同時建議患者一定要避免寒冷潮濕的環(huán)境，不要受涼受寒，做好保暖的工作，并且不要過度的勞累，在飲食上一定要避免辛辣刺激，生冷油膩的食物，同時三餐一定要有規(guī)律，切忌暴飲暴食。

急性胰腺炎的治療原則是什么？

胰腺炎的治療方法根據其病情輕重而有所不同。原則上輕型單純水腫型胰腺炎采用內科治療，重型及壞死型胰腺炎需內科和外科協(xié)同治療。

（1）禁食，胃腸減壓：靜脈輸液胰腺炎時，由于胰腺組織水腫、充血，甚至壞死，其分泌功能已明顯降低，若進食則刺激胃腸分泌大量液體，胃腸液體刺激胰腺，使其分泌胰液，這樣必然會加重胰腺的負擔，加重病情。此時禁食是讓胰腺很好休息，減少負荷，以便盡快恢復。所需要的熱量、水、電解質等均由靜脈補充。

（2）解痙止痛，減少胰液和胰酶分泌、抑制胰酶活性：應用混旋莨菪堿、甲基嗎啡、抑肽酶、5- 氟尿嘧啶、甲氰咪胍、生長抑素、加貝酯等H2 受體阻滯劑，既解痙止痛，又可降低胰液、胃腸腺體的分泌量，有利于炎癥恢復。

（3）中藥“清胰湯”治療：根據中醫(yī)傳統(tǒng)的“不通則痛”的理論通腑理氣。該藥中的大黃經西醫(yī)藥理研究認為對胰脂肪酶、淀粉酶、胰蛋白酶均有抑制作用，對治療胰腺炎有肯定的療效。

（4）抗生素的應用：由于急性胰腺炎常由膽結石合并感染而引起，因此用抗生素控制感染。常用的有青霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、慶大霉素和頭孢菌素等。

（5）并發(fā)癥的治療：急性壞死出血型胰腺炎由于并發(fā)癥多，常造成死亡，因此必須及時發(fā)現(xiàn)、及早處理，必要時行預防性用藥等保護措施。

（6）外科手術治療：當急性胰腺炎經內科積極保守治療，癥狀無明顯改善，或逐漸惡化時，急性胰腺炎合并膿腫或假性囊腫時，診斷可疑又不能排除潰瘍病穿孔或小腸壞死時均應及早采取外科手術治療，以便及時行胰腺引流，清除壞死組織，切除假性囊腫等。

（7）腹膜透析療法：透析法可將腹腔內含有大量胰酶和炎性產物的滲出液排出體外，從而防止和減少這些有毒物質對身體的毒害作用，并減少并發(fā)癥。

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