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消化道出血的治療

佚名 2023-11-14 01:12:55

(一)一般治療:臥床休息

;觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖
;記錄血壓、脈搏
、出血量與每小時(shí)尿量
;保持靜脈能路并測(cè)定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢
,避免嘔血時(shí)引起窒息
。大量出血者宜禁食
,少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)
。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱,一般毋需使用抗生素

(二)補(bǔ)充血容量:當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl

,收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時(shí)
,應(yīng)立即輸入足夠量的全血
。對(duì)肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血
、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。

(三)上消化道大量出血的止血處理 :

1.胃內(nèi)降溫:通過胃管以10~14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫

。從而可使其血管收縮
、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱
,從而達(dá)到止血目的

2.口服止血?jiǎng)合詽兊某鲅钦衬げ∽兂鲅?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">,采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服

,可使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂谩?

3.抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜:H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用

,從而減少H+反 彌散,促進(jìn)止血
,對(duì)應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用
。近年來作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑,是一種H+
、K+ATP酶的阻滯劑
,大量出血時(shí)可靜脈注射
,一次40mg

4.內(nèi)鏡直視下止血:局部噴灑5%Monsell液(堿式硫酸鐵溶液)

,其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣,出血周圍血管發(fā)生收縮
,并有促使血液凝固的作用,從而達(dá)到止血目的
。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者
。由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn),對(duì)出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血
。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療
,使組織蛋白凝固
,小血管收縮閉合,立即直到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用

5.食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療 :

(1)氣囊壓迫:是一種有效的

,但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法
。半個(gè)世紀(jì)以來
,此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法,近期止血率90%
。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有:①呼吸道阻塞和窒息
;②食管壁缺血
、壞死
、破裂;③吸入性肺炎
。最近幾年
,對(duì)氣囊進(jìn)行了改良
,在管腔中央的孔道內(nèi)
,可以通過一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡,這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況

(2)降低門脈壓力的藥物治療:使出血處血流量減少

,為凝血過程提供了條件,從而達(dá)到止血
。不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效,而且對(duì)潰瘍
、糜爛
,粘膜撕裂也同樣有效
。可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑二種:①血管加壓素及其衍生物
,以垂體后葉素應(yīng)用最普遍,劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注
,止血后每12小時(shí)減0.1u/分
。可降低門脈壓力8.5%
,止血成功率50%~70%
,但復(fù)發(fā)出血率高,藥物本身可致嚴(yán)重并發(fā)如門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成
,冠狀動(dòng)脈血管收縮等,應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用
。本品衍生物有八肽加壓素
、三甘氨酰賴館酸加壓素。②生長(zhǎng)抑素及其衍生物:近年合成了奧曲肽(善得定
,Sandostatin)
,能減少門脈主干血流量25%~35%
,降低門脈壓12.5%~16.7%
,又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血
,其止血成功率70%~87%
。對(duì)消化性潰瘍出血之止血效率87%~100%
。靜脈緩慢推注100μg
,繼而每小時(shí)靜滴最為25μg。③血管擴(kuò)張劑:不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用
,而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時(shí)用較好
。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等
,有降低門脈壓力的作用

(四)下消化道大量出血的處理:基本措施是輸血,輸液

,糾正血容量不足引起的休克
。多面手盡可能排除上消化道出血的可能,再針對(duì)下消化道出血的定位及病因診斷而作出如表1所示的相應(yīng)治療

內(nèi)鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法。局部噴灑5%孟氏液

、去甲腎上腺素
、凝血酶復(fù)合物
。也可作電凝
、激光治療

(五)手術(shù)處理:

1.食管胃底靜脈曲張出血:采取非手術(shù)治療如輸血、藥物止血

、三腔客
、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者,應(yīng)作緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)
,此種方法雖有止血效果,但復(fù)發(fā)出血率較高
。如能同時(shí)作脾腎靜脈分流手術(shù)可減少?gòu)?fù)發(fā)率
。其他手術(shù)如門奇靜脈斷流術(shù)、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)
、脾腔靜脈分流術(shù)等也在臨床應(yīng)用中
。擇期門腔分流術(shù)的手術(shù)死亡率低
,有預(yù)防性意義。由嚴(yán)重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術(shù)

2.潰瘍病出血:當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過48小時(shí)仍不能停止

;24小時(shí)內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量
、血壓不穩(wěn)定
;保守治療期間發(fā)生再出血者;內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈活動(dòng)出血等情況
,死亡率高達(dá)30%
,應(yīng)盡早外科手術(shù)。

3.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞:常發(fā)生在有動(dòng)脈粥樣硬化的中老年人

,突然腹痛與便血,引起廣泛腸壞死的死亡率高達(dá)90
、5
,必需手術(shù)切除壞死的腸組織。

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