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巨幼細(xì)胞貧血診斷

祝由網(wǎng) 2023-11-14 16:05:21

（一）確定巨幼細(xì)胞貧血主要依據(jù)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷

。周圍血象最突出表現(xiàn)為大卵圓形紅細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞核分葉過多
。MCV常大于100μM3
，MCH常大于32pg。中性粒細(xì)胞核分葉過多具有特征性
，當(dāng)血中5葉以上的中性粒細(xì)胞超過3％
，或找到6葉以上的中性粒細(xì)胞
，或計(jì)算100個(gè)中性粒細(xì)胞的核葉平均數(shù)超過3.5
，或5葉以上和4葉以下中性粒細(xì)胞的比率超過0.17，均具有診斷價(jià)值
。重癥病例常呈全血細(xì)胞減少
，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少
。骨髓呈增生象，巨幼紅細(xì)胞系列占骨髓細(xì)胞總數(shù)的30％～50％
，其中巨原紅及巨早幼紅細(xì)胞可達(dá)半數(shù)以上
，需注意在維生素B12或葉酸治療開始6～24小時(shí)后即可找不到典型巨幼紅細(xì)胞。中性粒細(xì)胞分葉過多要早于巨幼紅細(xì)胞出現(xiàn)
，粒系巨型變在治療后恢復(fù)要遲于巨幼紅細(xì)胞
。巨幼紅細(xì)胞糖原染色陰性。

（二）確定維生素B12或葉酸缺乏可用下列檢查：

1.確定維生素B12缺乏可用下列檢查

（1）血清維生素B12測定：常用微生物法及放射免疫法

，后者的敏感度和特異度均高于前者
，且測定方便。正常值為200～900pg/ml
，低于100pg/ml診斷為缺乏。

（2）尿甲基丙二酸測定：維生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾oA受阻

，使體內(nèi)甲基丙二酸量增多并從尿中大量排出
。正常人尿中僅排出微量（0～3.5Mg/24H）。

（3）維生素B12吸收試驗(yàn)（Schilling試驗(yàn)）：空腹口服57鉆標(biāo)記的維生素B120.5μg

，2小時(shí)后肌注未標(biāo)記的維生素B121Mg
，收集24小時(shí)尿測定排出的放射性。正常人應(yīng)超過7％
，低于7％表示維生素B12吸收不良
，惡性貧血常在4％以下。如吸收不良
，間隔5天重復(fù)上述試驗(yàn)
，且同時(shí)口服60mg內(nèi)因子，如排泄轉(zhuǎn)為正常
，則證實(shí)為內(nèi)因子缺乏
，否則為腸道吸收不良。如給病人服用抗生素后吸收有改善
，提示腸菌過度繁殖與宿主競爭維生素B12所致
。

2.確定葉酸缺乏可用下列檢查

（1）血清及紅細(xì)胞葉酸測定：可用微生物法和放射免疫法測定。正常血清葉酸濃度為6～20ng／ml

，葉酸缺乏者常低于4ng／ml
；正常紅細(xì)胞葉酸濃度為150～600ng／ml，低于100ng／ml表示缺乏
。紅細(xì)胞葉酸可反映體內(nèi)貯存情況
，血清葉酸易受葉酸攝入量的影響，因此前者診斷價(jià)值較大
。

（2）尿亞胺甲酰谷氨酸（FIGlu）：排泄試驗(yàn)給患者口服組氨酸15～20g

，收集24小時(shí)尿測定排出量
。正常成人尿FIGlu排泄量為9mg/24H以下。葉酸缺乏時(shí)
，組氨酸的中間代謝產(chǎn)物PIGlu轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼岚l(fā)生障礙
，大量FIGlu在體內(nèi)堆積隨尿排出。

3.有助于區(qū)別葉酸或維生素B12缺乏的其他檢查

（1）脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗(yàn)：取骨髓細(xì)胞或經(jīng)植物血凝素激活的淋巴細(xì)胞加脫氧尿嘧啶核苷孵育后再加入3H標(biāo)記的胸腺嘧啶核苷

，一定時(shí)間后測定摻入細(xì)胞核中DNA的3H量
。正常骨髓細(xì)胞或激活淋巴細(xì)胞能利用脫氧尿嘧啶核苷合成DNA，3H標(biāo)記的胸腺嘧啶核苷摻入量就少（小于正常對(duì)照的12％）
。當(dāng)葉酸或（及）維生素B12缺乏時(shí)
，脫氧尿嘧啶核苷利用障礙，3H-胸腺嘧啶核苷摻入量增多
。如事先加入葉酸或維生素B12來糾正其抑制率的減弱
，則有助于區(qū)別葉酸或維生素B12缺乏。

（2）診斷性治療：試用生理劑量的葉酸（0.2mg/d）或維生素B12（1μg/d）治療10天

，觀察用藥后患者是否有臨床癥狀改善
，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，巨幼紅細(xì)胞形態(tài)迅速好轉(zhuǎn)以及血紅蛋白上升
，從而達(dá)到診斷目的
。由于應(yīng)用生理劑量故有助于鑒別葉酸或維生素B12缺乏。

（三）營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血是一個(gè)逐漸發(fā)展過程

，經(jīng)歷葉酸或維生素B12儲(chǔ)備減少
、代謝異常，最后才引起缺乏性貧血
。了解其發(fā)展順序有助于正確理解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果
。如葉酸缺乏在第2～3周：血清葉酸水平降低；第6～8周：中性粒細(xì)胞呈現(xiàn)分葉過多
；第13～14周FIGlU排泄試驗(yàn)陽性
；第17周：紅細(xì)胞葉酸水平降低；第18周：紅細(xì)胞呈大卵圓形
；第19周：骨髓細(xì)胞呈現(xiàn)巨型變
；第20周：出現(xiàn)貧血。

（四）巨幼細(xì)胞貧血如合并缺鐵性貧血

，其紅系的巨型改變可被掩蓋而不典型
，周圍血液可見兩種類型紅細(xì)胞，有稱為“二形性貧血”
，但該時(shí)粒系的巨型改變則不易被掩蓋
，可資鑒別。巨幼細(xì)胞貧血時(shí)，血清鐵
、運(yùn)鐵蛋白飽和度
、血清和紅細(xì)胞堿性鐵蛋白均增高，如降低則表示有缺鐵
。

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