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血友病的鑒別診斷

祝由網(wǎng) 2023-11-14 21:39:01

血友病的鑒別診斷

應(yīng)注意：

①血友病甲和血友病乙之間的鑒別；

②與血管性血友病的鑒別

；

③與其它凝血因子缺乏疾病的鑒別

。

尿血是怎么回事嚴重嗎

尿血 古代又稱溺血

，是指小便中混有血液
，或伴有血塊夾雜而下
，多無疼痛之苦
，所謂“痛為血淋
，不痛為 尿血 ”。 尿血 一證
，西醫(yī)認為
，正常人的離心尿沉渣中鏡檢每高倍視野≥3個紅細胞時，即稱為血尿
。凡泌尿系統(tǒng)疾病
、尿路鄰近器官疾病，全身性或其他器官疾病
，都能引起 尿血
。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則認為，無論何種疾病引起的 尿血
，都是因為熱擾血分所致
，熱蓄腎與膀胱是 尿血 的主要病理機制，但又與心火
、小腸火
、肝火下迫以及陰虛內(nèi)熱，損傷脈絡(luò)有關(guān)
，致使營血受熱而妄行
，血從尿出排出 尿血：95%以上是由于泌尿系本身疾病所致，其中以腎小球疾病(急性腎炎、急進性腎炎
、膜增殖性腎炎、系膜增生性腎炎
、局灶性腎小球硬化癥等)
、腎囊腫、結(jié)石(腎
、輸尿管
、膀胱、尿道結(jié)石)
、前列腺增生
、尿路感染性疾病(結(jié)核、腎盂腎炎
、膀胱尿道炎
、前列腺炎)及腫瘤(腎、輸尿管
、膀胱
、前列腺腫瘤)最為多見。其他如凝血異常的疾病(特發(fā)性或藥物性血小板減少
、血友病
、壞血病等)、全身性疾病(再障
、白血病
、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎
、鉤端螺旋體病
、流行性出血熱等)也可引起血尿。 撿查診斷 腎腫瘤早期會有無痛性肉眼全程血尿
，可呈間歇性或持續(xù)性
。女性無痛性血尿常突然發(fā)作，但沒有明顯的外界因素
。當腫瘤侵入腎周圍組織神經(jīng)時
，才感到腰部疼痛。診斷腎腫瘤的最基本方法是X線檢查
，如腹平片
、腹膜后充氣造影、尿路靜脈或逆行造影
，以及CT檢查
，另外，患腎腫瘤時其患側(cè)可見腫大并伴壓痛。

中醫(yī)對于遺傳病的解釋

　　肝豆狀核變性是以青少年為主的遺傳性疾病

，由銅代謝障礙引起
。其特點為肝硬化、大腦基底節(jié)軟化和變性
、角膜色素環(huán)（Kayser-Fleischer環(huán)）
，伴有血漿銅藍蛋白缺少和氨基酸尿癥。又名Wilson病
。

　　本病屬常染色體隱性遺傳病
。雜合子無癥狀，其中約10%表現(xiàn)為血清銅和銅藍蛋白降低
，目前對雜合子的生化診斷尚有困難
。地中海地區(qū)發(fā)病率較高。
　　本病中醫(yī)屬于“顫癥”
、“癲狂”
、“黃疸”、“積聚”
、“鼓脹”等范疇
。

　　本病的主要病機為先天稟賦不足導(dǎo)致銅毒內(nèi)聚，諸證皆因之而起
。腎陰(精)素虧
，精不化血，精血兩虛
，筋脈失養(yǎng)
，乃至火生風(fēng)動，故肢體震顫
、拘急僵直
；腎陰(精)不足，虛火內(nèi)生
，火性炎上
，心神被擾，則神志癲狂
；火灼肝膽則膽熱液泄
，發(fā)為黃疸；肝膽濕熱久蘊
，肝絡(luò)瘀熱互結(jié)
，積聚成痞積；積聚日久
，經(jīng)隧不通
，津液不能輸布
，聚津為濕為水，發(fā)為膨脹
；肝失條達
，肝氣橫犯脾土，脾失健運
，痰濁郁毒內(nèi)生
，上泛阻于舌本，乃見口涎唾滴
，構(gòu)音不清；郁毒循肝脈上注于目
，角膜呈色素之環(huán)
；腎陰不足，精不生髓
，脊骨失濡
，故出現(xiàn)佝僂、骨折諸癥
。一言以蔽之
，皆緣先天稟賦不足，腎中陰精匱乏所致
。

　　【病理病因】

　　一
、肝臟
　　最早的組織學(xué)變化是光鏡下小葉周邊區(qū)的肝細胞核內(nèi)糖原變性。核內(nèi)糖原成塊或呈空泡狀
，有中等程度的脂肪浸潤
。脂肪滴由甘油三酯組成，以后脂肪滴數(shù)量增加
，并融合增大
。脂肪變性從形態(tài)學(xué)上與酒精脂肪變性相似，與脂肪變性并存或在脂肪變性前就已發(fā)生病變的細胞器是線粒體
，線粒體體積增大
、膜分離、嵴擴張
、呈晶體狀排列
，有空泡、基質(zhì)呈顯著顆粒狀
。線粒體變化可能在發(fā)病機制上與脂肪變性有關(guān)
。隨著D-青霉胺的治療，線粒體變化可以減輕甚至消失
，說明線粒體的變化是由銅的毒性作用引起
。

　　肝臟由脂肪浸潤到肝硬化這一過程的變化速度個體差異很大
。某些患者可發(fā)生慢性活動性肝炎，可有單核細胞浸潤
，多數(shù)為淋巴細胞和漿細胞
，可有碎屑樣壞死，并且這種壞死可越過界板
，可有肝實質(zhì)塌陷
，橋接樣壞死和肝纖維化，這種慢性活動性肝炎相鑒別
。肝臟病變可自然緩解
，可進展為大結(jié)節(jié)性肝硬化或很快發(fā)展為暴發(fā)性肝炎，后者治療效果很差
。

　　在肝硬化形成過程中可能有肝實質(zhì)的炎性細胞浸潤或?qū)嵸|(zhì)壞死
，最終形成大結(jié)節(jié)性或大結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)并存的肝硬化，纖維分隔可寬可窄
，膽管增生
，還可伴有Wilson病早期的一些病理變化如核糖體變性、脂肪變性等
。

　　二
、腦
　　整個神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，而以豆狀核
、視丘
、尾核、腦島和帶狀核受累較重
，以豆狀核內(nèi)的殼核最為顯著
。肉眼可見大腦半球有不同程度萎縮，豆狀核縮小
、軟化和小空洞形成
，組織學(xué)顯示神經(jīng)細胞變性壞死，星形膠質(zhì)細胞肥大
、增生和變性
。

　　三、腎臟
　　銅在近曲小管沉著
，顯示脂肪變性和水樣變性
。

　　四、角膜
　　銅沉著在角膜后Descemet膜的周圍形成棕綠色的色素沉著
，稱Kayser-Fleischer環(huán)
。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　雖在嬰兒期肝臟就已有銅的蓄積，但6歲前罕有肝病癥狀發(fā)生
，而50%在15歲前發(fā)病
，偶有60歲才發(fā)病者
，初起癥狀42%為肝病表現(xiàn)，34%為神經(jīng)系統(tǒng)
，10%為精神癥狀
，12%為繼發(fā)于肝病的內(nèi)分泌或血液系癥狀，1%為腎損害表現(xiàn)
，約25%患者同時出現(xiàn)兩個以上系統(tǒng)受累表現(xiàn)
。

　　一、肝臟
　　以肝病為初起發(fā)病者年齡往往較小
。其臨床表現(xiàn)差異很大
，可表現(xiàn)為急性或慢性肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭或肝硬化
，因而
，Wilson病肝臟病變所致臨床表現(xiàn)沒有特異性。在無癥狀期或肝硬化早期
，肝功能可正常，或僅有輕微的轉(zhuǎn)氨酶增高
，多起病隱匿
，呈現(xiàn)一慢性病程。開始有乏力
、疲勞
、厭食、黃疸
、蜘蛛痣
、脾腫大和脾功能亢進，最終導(dǎo)致門脈高壓
、腹水
、曲張靜脈出血以及肝功能衰竭。

　　Wilson病患者肝臟?div id="4qifd00" class="flower right">
？s小或正常大小
，有壞死后肝硬化特點，可以腹水
、食管靜脈曲張破裂出血為初發(fā)表現(xiàn)
。另外臨床表現(xiàn)、生化檢查
、組織學(xué)檢查酷似慢性活動性肝炎者也較多見
。有些患者偶爾發(fā)現(xiàn)K-H環(huán)或出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀后才想到本病而得到診斷。所以
，對35歲以下
，HBsAg陰性的慢性肝病患者
，應(yīng)想到本病并做化驗檢查以確立診斷。

　　二
、神經(jīng)系統(tǒng)
　　神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)一般出現(xiàn)在12～30歲患者
，幾乎都同時伴有K-F環(huán)。開始起病輕
，但如得不到及時治療則很快向嚴重程度發(fā)展
。早期有腕部震顫、扮鬼臉
、口吃和書寫困難等
，同時有步態(tài)僵直、吞咽困難
，四肢呈波動性強直
，表情貧乏和固定，不斷流涎
，智力尚可
。腦電圖為非特異性慢波，無助于診斷
。另外
，此時CT檢查，腦誘發(fā)電位都無特異性表現(xiàn)
。MRI對衡量大腦
、小腦及腦干病變較CT敏感，但無癥狀者常正常
，肝功能檢查多正常
。

　　三、精神癥狀
　　表現(xiàn)為行為異常
，躁狂抑郁或精神分裂癥
、癡呆。至少有四方面精神障礙：情感異常
、行為異常
、精神分裂癥和認知障礙。有以上幾方面表現(xiàn)時
，治療往往只能部分得到緩解
。

　　四、眼
　　K-F環(huán)位于角膜周圍緣的膜后彈力層
，呈棕色或綠色
，或金黃色，寬可達2mm
，用斜照燈或肉眼即可看到
。此色素環(huán)與銅顆粒的分布
、密度及大小有關(guān)。K-F環(huán)幾乎總與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相伴行
，但在無癥狀兒童或肝臟受損
，特別是伴慢性活動性肝炎者，可無K-F環(huán)
。K-F環(huán)的出現(xiàn)有助于診斷
，但并不是Wilson病的特征性表現(xiàn)。如兒童時期長期肝內(nèi)膽汁淤積
、慢性活動性肝炎伴肝硬化和隱原性肝硬化都會由于膽汁排泄銅障礙而導(dǎo)致角膜及其他器官銅淤積
。

　　葵花狀白內(nèi)障也是Wilson病少見的一個眼部表現(xiàn)，常與K-F環(huán)并存
，此特征在應(yīng)用D-青霉胺治療時常較K-F環(huán)消失快
。

　　五、血液系統(tǒng)
　　Wilson病程中常出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血
，至少15%的患者溶血表現(xiàn)明顯
。溶血常是短暫性的和自限性的，常較肝病表現(xiàn)超前數(shù)年
，溶血發(fā)生時常無K-F環(huán)發(fā)生
。因而，對于20歲以下的溶血患者
，應(yīng)從生化檢查上除外其他原因?qū)е碌娜苎琖ilson病溶血患者
，血Coombs試驗陰性
，屬非球形紅細胞性溶血。偶有急性溶血與急性肝功能衰竭同時出現(xiàn)者
，預(yù)示病情重
，常在數(shù)周內(nèi)死于肝或腎功能衰竭。

　　導(dǎo)致溶血的原因不明
，有人認為是由于肝臟在短期內(nèi)大量釋放銅入血
，紅細胞大量攝取銅，導(dǎo)致對細胞膜和血紅蛋白的氧化損傷
，也有人認為銅的毒性作用是對細胞膜磷脂的氧化作用
。

　　另外，以肝臟損傷為主的患者
，急性肝功能衰竭
，嚴重失代償性肝硬化，凝血因子合成減少
、血小板質(zhì)量差
，脾大可致血小板減少和白細胞減少
，這些合Wilson病患者存有出血傾向。

　　六
、腎臟
　　Wilson病腎功能受損程度不一
，包括腎小球濾過率降低，腎血流量減少和腎小管病變
。其中近曲小管受累可有氨基酸尿
、糖尿、尿酸增高（伴血清尿酸低）
、高尿磷
、高尿鈣、蛋白尿
，后者包括低分子球蛋白和膠原分解產(chǎn)生的羥脯氨酸多肽
；遠曲小管受累pH降至5.2以下，這也是腎結(jié)石形成的原因
，青霉胺可明顯改善腎功能
，但偶見青霉胺致腎病綜合征和Goodpastures樣綜合征樣的嚴重副作用。

　　七
、骨骼
　　可有脫鈣
，骨質(zhì)軟化，佝僂病
，自發(fā)性骨折
，關(guān)節(jié)下囊腫，骨關(guān)節(jié)痛
，分離性骨軟骨炎和軟化鈣化癥
，臨床癥狀常不明顯，患者可有膝關(guān)節(jié)或其他大關(guān)節(jié)疼痛和僵硬
。

　　八
、其他
　　心臟可有心律失常，心肌病和植物神經(jīng)功能異常
，繼發(fā)于肝病的內(nèi)分泌變化
，年青女性有閉經(jīng)，男性發(fā)育遲緩
，乳房發(fā)育
，胰腺受損有胰功能不全和糖尿病，指甲弧呈藍色
，含銅量增加
。

　　關(guān)于本病自然病程 理論上分四期：Ⅰ期：銅在肝細胞質(zhì)原始聚積直至達飽和狀態(tài)，臨床上無癥狀；Ⅱ期：銅從胞質(zhì)轉(zhuǎn)入溶酶體
，部分釋放入血
。大多數(shù)（60%）患者銅的再分布是逐漸發(fā)生的，臨床表現(xiàn)不明顯
，但是
，如此過程進展快，血銅突然升高可致溶血
，肝內(nèi)快速再分布可致肝壞死或慢性活動性肝炎
，可能發(fā)生肝功能衰竭；Ⅲ期：肝外組織銅貯積
，出現(xiàn)肝硬化
、神經(jīng)、角膜和腎損害
，臨床有相應(yīng)表現(xiàn)
，可出現(xiàn)溶血，可死于肝功能衰竭
，也可以再度緩解為無癥狀
；本期表現(xiàn)多樣，如肝硬化進展慢
、肝外銅貯積慢
，患者可多年無癥狀，但進展快則臨床經(jīng)過兇險
；Ⅳ期：即絡(luò)合物長期治療后的緩解期
。

　　【鑒別診斷】

　　對于兒童和青年的慢活肝、暴發(fā)性肝炎或肝硬化患者
，須考慮除外本病
。K-F環(huán)、血銅藍蛋白
、尿銅測定是必要的診斷步驟
。肝組織活檢一是觀察組織變化
，二是測銅含量
，因而多有確診價值，必要時作64Cu結(jié)合試驗
。另外
，應(yīng)用DNA限制性長度多態(tài)性連鎖分析對研究和發(fā)現(xiàn)雜合子，診斷Wilson病都有幫助
。

　　除外其他原因?qū)е碌母斡不?div id="m50uktp" class="box-center"> 、慢性肝炎和暴發(fā)性肝炎。

　　【古方療效】采用純中藥治療肝豆狀核變性355例
，臨床治愈276例
，顯效79例
。

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