創(chuàng)傷后氣性壞疽(氣性壞疽的臨床表現(xiàn))

創(chuàng)傷后氣性壞疽

氣性壞疽又稱梭狀芽胞桿菌性肌炎或肌壞死，是由梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性軟組織感染，多見于創(chuàng)傷后傷部肌肉組織嚴(yán)重開放性挫傷。若不經(jīng)治療，死亡率將達(dá) 100%，治療后的病人，死亡率在20%~40%。

【病因與發(fā)病機制】

氣性壞疽的病原菌是一組G+梭狀芽胞桿菌，主要為產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、惡性水腫梭狀芽胞桿菌、產(chǎn)芽胞梭狀芽胞桿菌和溶組織梭狀芽胞桿菌等，但以產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌最常見和最重要，其生物特性是易在缺氧、失活的組織中生長繁殖。這類細(xì)菌廣泛存在于泥土和人、畜糞便中，極易污染創(chuàng)傷傷口，在適宜的條件下，可在局部生長繁殖并產(chǎn)生多種外毒素和酶損害人體，其中α毒素是一致命的壞死性溶血毒素，能裂解卵磷脂，破壞紅細(xì)胞、組織細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞的細(xì)胞膜，導(dǎo)致溶血、組織壞死和血管通透性增加而產(chǎn)生水腫。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

創(chuàng)傷并發(fā)氣性壞疽的時間一般在傷后1～4天，但也有短至6小時以內(nèi)者。

1.局部表現(xiàn) 傷口局部劇痛是最早出現(xiàn)的癥狀。早期感傷肢沉重，以后由于氣體和液體迅速浸潤組織致壓力增高而出現(xiàn)脹裂樣劇痛，用止痛藥無效。傷口周圍水腫，皮膚蒼白、緊繃和發(fā)亮，皮膚表面可出現(xiàn)大理石樣斑紋。傷口中有大量惡臭味的漿液性或血性滲出物，并出現(xiàn)氣泡。觸診肢體有捻發(fā)音(又稱握雪感)。傷口肌肉大量壞死，呈磚紅色，無彈性，切割時不收縮、不出血，最后呈黑色腐肉。

2.全身表現(xiàn) 主要是由毒素引起的嚴(yán)重毒血癥。在局部癥狀出現(xiàn)不久，病人就出現(xiàn)口唇皮膚蒼白，脈快，表情淡漠，神志恍惚，煩躁不安，呼吸急促，脈快無力，節(jié)律不整，體溫與脈搏不成正比，即體溫不高但脈搏很快。以后，由于毒血癥加重，體溫可高達(dá)40℃以上，進而昏迷，嚴(yán)重貧血并發(fā)多臟器衰竭。

3.實驗室檢查 傷口滲出液涂片可見大量G+短粗桿菌，白細(xì)胞很少。血常規(guī)檢查病人明顯貧血，紅細(xì)胞計數(shù)降至(1.0~2.0)×1012/L;血紅蛋白下降30%~40%;白細(xì)胞計數(shù)升高，但一般不超過(12~15)×109/L。尿液檢查出現(xiàn)血紅蛋白尿。厭氧培養(yǎng)可明確診斷，但需時較長(約2~3天)，無助于早期診斷.

4. 診斷 早期診斷很重要。由于病變進展非常迅速，耽誤診斷24小時就足以致命。早期診斷的三項主要依據(jù)是:傷口周圍有捻發(fā)音、傷口滲出液涂片可見G+短粗桿菌、X線平片檢查發(fā)現(xiàn)肌群內(nèi)有積氣陰影。也可采用間接免疫熒光法進行早期診斷。在診斷時應(yīng)注意:臨床上組織間積氣并不限于梭狀芽胞桿菌的感染，應(yīng)予以區(qū)別。厭氧性鏈球菌和脆弱類桿菌在感染組織內(nèi)也可產(chǎn)生氣體，體檢也可出現(xiàn)皮下氣腫和捻發(fā)音，甚至筋膜壞死，但病情發(fā)展較慢，疼痛和全身中毒癥狀較輕，預(yù)后也較好，傷口滲出液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)鏈球菌和G-桿菌。

【治療】

1.手術(shù)治療 一經(jīng)確診，應(yīng)立即做急診手術(shù)。即使病人處于瀕死狀態(tài)，也應(yīng)在搶救休克的同時立即進行手術(shù)，徹底地清創(chuàng)引流、最大限度地切除壞死組織和切開筋膜減壓是治療的關(guān)鍵。術(shù)前靜脈給予大量抗生素(青霉素+甲硝噠唑)，輸血，輸液，保持酸堿平衡。術(shù)前準(zhǔn)備時間盡量縮短，一般不超過30~45分鐘。

手術(shù)采用全身麻醉 (如靜脈給予氯胺酮)，傷肢嚴(yán)禁用止血帶。手術(shù)方法是在病變區(qū)域做廣泛、多處的縱形切開，迅速切除所有壞死不出血的組織，直至顏色正常、出血良好的正常組織。因感染的范圍常超出肉眼所見的病變范圍，所以應(yīng)整塊切除肌肉，包括其起止點;如果感染限于某一筋膜間隙，可將受累的肌肉和肌群從起點到止點全部切除;如整個肢體的肌肉均已受累，即應(yīng)在健康部位進行高位截肢，殘端開放，不予縫合。術(shù)中用大量3%過氧化氫溶液或1∶4000的高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，以改善無氧狀態(tài)。術(shù)后傷口保持開放狀態(tài)，并用過氧化氫和高錳酸鉀溶液浸泡的紗布松松覆蓋，每日更換數(shù)次，直至傷口感染控制為止。

2.抗生素治療 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用大劑量青霉素和甲硝唑治療。

3.高壓氧療法 目的是提高組織間的含氧量，造成不適合細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，可作為手術(shù)的輔助療法。

4.其他療法 根據(jù)貧血情況，多次少量輸血;維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡;給予三高 (高熱量、高蛋白、高維生素)飲食;保護心、肺、肝、腎功能，每日尿量需>1500 ml，以有利于毒素排出。

氣性壞疽的臨床表現(xiàn)

因創(chuàng)傷性質(zhì)與細(xì)菌種類不同，潛伏期長短不一，短者數(shù)小時，長者5～6天，一般為1～4天。
1.全身癥狀
早期出現(xiàn)神情不安、口唇皮膚蒼白、脈快，在數(shù)小時內(nèi)變?yōu)閼n慮、恐懼或精神欣快。在感染發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)以前，傷員神志一直清醒，有時表情淡漠，面色灰白，并大量出汗，體溫可高達(dá)38～39℃，體溫與脈搏可不成比例，脈搏100～140次/分，細(xì)弱無力，節(jié)律不齊。隨著感染的發(fā)展，毒血癥加重，體溫可高達(dá)41℃左右。血壓在早期正常，后期則下降。伴有血紅蛋白下降，白細(xì)胞計數(shù)增高。晚期有嚴(yán)重貧血及脫水，有時有黃疸，致循環(huán)衰竭。
2.局部癥狀
先有傷肢沉重、疼痛，感覺敷料或石膏包扎過緊，用止痛藥效果不佳。傷口周圍水腫，指壓留有白色壓痕。傷口內(nèi)有漿液血性滲出液，可含氣泡。分泌物涂片可查出革蘭陽性粗大桿菌。觸診有捻發(fā)音，氣體的出現(xiàn)也不盡一致，有些出現(xiàn)早，有些后期方明顯，以產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌為主者，產(chǎn)氣早而多；以水腫梭狀芽胞桿菌為主者，則氣體形成晚或無氣體。有氣時X線片可見深層軟組織內(nèi)存有氣體影。
傷口常有硫化氫惡臭味。根據(jù)菌種不同可有辛辣、甜酸、臭或惡臭等不同氣味。例如，水腫梭狀芽胞桿菌感染，可不臭或有很輕微的臭味。后期肢體高度腫脹，皮膚出現(xiàn)水皰，膚色呈棕色有大理石樣斑紋或黑色。肌肉由傷口膨出者，呈磚紅色而至橄欖綠色，最后呈黑色腐肉。

組織和細(xì)胞的損傷——壞死

壞死

　　生活機體的局部組織、細(xì)胞死亡后出現(xiàn)的形態(tài)學(xué)改變稱為壞死（necrosis）。各種損傷因子，只要其作用達(dá)到一定的強度或持續(xù)一定的時間，均可導(dǎo)致細(xì)胞的死亡。細(xì)胞死亡可表現(xiàn)為壞死和凋亡。壞死較常見，是指在損傷因子作用下活體局部組織細(xì)胞的死亡，并發(fā)生了一系列形態(tài)學(xué)改變。由組織細(xì)胞的變性逐漸發(fā)展而來的壞死叫漸進性壞死。凋亡大多數(shù)是指在生理狀態(tài)下細(xì)胞更新的程序性死亡，但在病理狀態(tài)下也可發(fā)生。

　　1.壞死的病理變化

　　細(xì)胞核的改變是細(xì)胞壞死的主要形態(tài)學(xué)標(biāo)志，表現(xiàn)為：

　　核濃縮（pyknosis）：即由于核脫水使染色質(zhì)濃縮，染色變深，核體積縮小

　　核碎裂（karyorrhexis）：核染色質(zhì)崩解為小碎片，分散在胞漿中。

　　核溶解（karyolysis）：DNA降解，核失去對堿性染料的親和力，核染色淺淡。壞死組織核改變

　　細(xì)胞漿的改變：胞漿紅染，結(jié)構(gòu)崩解呈顆粒狀。

　　間質(zhì)的改變：實質(zhì)細(xì)胞壞死后的一段時間內(nèi)，間質(zhì)常無改變，后可有基質(zhì)崩解，膠原纖維腫脹、斷裂、液化。

　　肉眼：壞死組織失去正常組織的光澤，污*，痛覺消失。

　　2.壞死的類型

　　1. 局灶性胞漿壞死：壞死僅局限于細(xì)胞的某一部位，壞死區(qū)由界膜加以包裹，從而與周圍健康胞漿相隔離。

　　2. 凝固性壞死：是壞死組織由于失水變干，蛋白質(zhì)凝固而變成灰白或黃白色的凝固體，故稱為凝固性壞死（coagulation necrosis）。其特點是壞死組織的水分減少，而結(jié)構(gòu)輪廓則依然較長時間的保存。如腎梗死，其特殊類型有兩種。脾凝固性壞死 腎凝固性壞死 腎凝固性壞死（HE） 腎上腺凝固性壞死（HE）

　　干酪樣壞死：主要見于結(jié)核桿菌引起的壞死，如結(jié)核病時發(fā)生的凝固性壞死，其組織徹底崩解，鏡下不見組織輪廓。大體呈淡黃色干酪樣。肺干酪樣壞死 壞死后空洞形成 肺門淋巴結(jié)干酪樣壞死 干酪樣壞死（HE） 干酪樣壞死（HE）

　　壞疽：當(dāng)大塊組織壞死后，由于發(fā)生了不同程度的腐敗菌的感染和其它因素的影響而呈黑色、污綠色等特殊的形態(tài)改變，稱為壞疽（caseous necrosis，caseation）。壞疽可分為以下3種類型：

　?。?）干性壞疽：是凝固性壞死的組織水分蒸發(fā)變干的結(jié)果，多見于四肢未端。壞疽的組織干固皺縮狀，呈黑褐色，與周圍健康組織間有明顯的分界線。足干性壞疽

　?。?）濕性壞疽：多發(fā)生于內(nèi)臟，也可見于四肢（當(dāng)其動脈閉塞而靜脈回流又受阻，伴淤血水腫時）壞疽組織水分多，局部明顯腫脹，呈暗綠色或污黑色，伴有惡臭，如壞疽性闌尾炎等。腸濕性壞疽 下肢濕性壞疽

　?。?）氣性壞疽：見于嚴(yán)重的深達(dá)肌肉的開放性創(chuàng)傷，合并產(chǎn)氣莢膜桿菌，腐敗弧菌等厭氣菌感染時，細(xì)菌分解壞死組織時產(chǎn)生大量氣體，使壞死組織內(nèi)含氣泡呈蜂窩狀。氣性壞疽

　　3. 液化性壞死（liquefaction necrosis）：是指壞死組織溶解形成軟化灶。常見于含可凝固的蛋白質(zhì)少和脂質(zhì)多（如腦）或產(chǎn)生蛋白酶多（如胰腺）等部位。腦液化性壞死 腦液化性壞死（HE） 腦液化性壞死（HE）

　　脂肪壞死：為液化性壞死的一種特殊類型，有酶降解性和外傷性兩種。前者見于急性胰腺炎時，胰酶外溢引起胰腺周圍脂肪組織壞死，后者是由于外傷脂肪細(xì)胞破裂而引起的脂肪組織壞死。脂肪壞死

　　4. 固縮壞死：又稱凋亡（apoptosis），在當(dāng)前生物學(xué)研究中受到廣泛重視。凋亡與下列生理和病理過程有關(guān)

　　胚胎發(fā)育中細(xì)胞的程序死亡

　　成人的激素依賴性退化

　　細(xì)胞的老化衰亡

　　腫瘤細(xì)胞的死亡

　　淋巴細(xì)胞的衰亡

　　實質(zhì)器官的萎縮

　　某些病毒性疾病的細(xì)胞損傷

　　T8細(xì)胞誘發(fā)的細(xì)胞死亡

　　凋亡的形態(tài)特點

　　細(xì)胞固縮

　　染色質(zhì)凝聚

　　胞漿內(nèi)大泡及凋亡小體形成

　　鄰近的實質(zhì)細(xì)胞或巨噬細(xì)胞吞噬凋亡細(xì)胞或凋亡小體 凋亡細(xì)胞 凋亡細(xì)胞電鏡

　　三、壞死的結(jié)局

　　1．溶解吸收：機體處理壞死組織的基本方式，壞死組織分解液化，經(jīng)血管淋巴管吸收，巨噬細(xì)胞吞噬消化，肉芽組織增生修復(fù)。

　　2．分離排出：較大的壞死灶不能完全吸收，形成糜爛，潰瘍，空洞，竇道，瘺管。

　　3．機化：新生毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞形成的肉芽組織，長入壞死灶取代壞死組織的過程叫機化，肉芽組織最終形成瘢痕。

　　4．包裹：壞死灶大，不能完全機化，常有纖維組織將壞死灶包裹。

　　5．鈣化：在壞死灶內(nèi)鈣鹽沉積稱鈣化。

最近很多人搜索氣性壞疽病,是我這樣的癥狀嗎?

氣性壞疽病是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴(yán)重急性特異性感染。引發(fā)氣性壞疽的病菌廣泛存在于土壤和人畜糞便中，雖然容易進入傷口，但并不一定致病。氣性壞疽多出現(xiàn)在大面積損傷且創(chuàng)口未得到及時清理的情況下，尤其是下肢和腿部等肌肉豐富部位受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，少數(shù)則發(fā)生在腹部或會陰部手術(shù)后的傷口處。

一般情況下，氣性壞疽的潛伏期是1至4天，最短在6到8小時內(nèi)就會有相關(guān)癥狀出現(xiàn)，雖然此病傳染速度較快，但若能夠及時采取有效的治療就可以控制病情發(fā)展。一般情況下，如果患者在6小時之內(nèi)得到救治，就不會有生命危險，但隨著感染病菌在傷口處的深入，如不能及時進行清創(chuàng)或注射相應(yīng)的抗生素的話，則會死亡。外傷者應(yīng)減少傷口處的直接接觸，注意毛巾、床墊等個人物品的消毒。

因氣性壞疽只是一般性傳染病，并非國家法定傳染病，所以衛(wèi)生部門對此并無相關(guān)的監(jiān)測機制，只要對患者進行及時清創(chuàng)救治且注意隔離消毒，就不會引發(fā)大面積的傳染疫情。此外，災(zāi)后的重大傳染病主要指霍亂、病毒性肝炎等高致病性傳染病，氣性壞疽并不在其內(nèi)。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期可短至6～8h，但一般為1～4天。

病人自覺患部沉重，有包扎過緊感。局部表現(xiàn)：傷口呈"脹裂樣"劇烈疼痛，甚則止痛劑也不能緩解。傷口周圍水腫，初起皮膚蒼白、緊張和發(fā)亮，隨后轉(zhuǎn)為紫暗色，最后變?yōu)榛液谏?，并出現(xiàn)有暗紅色液體水皰，傷口內(nèi)可流出帶有惡臭的漿液性或漿血性液體；傷口周圍皮膚可觸及捻發(fā)音，并見有氣泡隨同滲液流出；肌肉呈暗紅色、柔軟、腫脹；肢體厥冷、變色、水腫、壞死。

全身表現(xiàn)：患者初、中期表現(xiàn)為發(fā)熱，口渴，煩躁，全身不適感；后期則表現(xiàn)出極度虛弱，表情淡漠或煩躁不安，高熱，出冷汗，脈數(shù)，呼吸急促，以后可出現(xiàn)譫妄，甚至昏迷，亦可出現(xiàn)黃疸和明顯貧血，血壓下降，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。脈象多為頻數(shù)或細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩。

實驗室檢查：血常規(guī)有明顯貧血；白細(xì)胞增加，但不超過12 000~15000/㎜ ;滲出液涂片可發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽性桿菌;細(xì)菌厭氧培養(yǎng)可確定診斷,但2~3日才能有結(jié)果。

病理檢查:可見壞死肌肉,肌間有氣泡,并可見革蘭氏染色陽性粗大桿菌。

X線檢查:X線照片可見肌肉間隙內(nèi)有氣體存在.

【治療方法】

1．清創(chuàng)術(shù) 清除變色肌肉、異物，病變區(qū)作廣泛多次的縱切開，直達(dá)顏色正常、有出血的健康組織為止。傷口敞開，用大量3%過氧化氫或1：5 000高錳酸鉀沖洗或濕敷。術(shù)后可選用抗生素：四環(huán)素每日2g，靜脈滴注；青霉素1000萬單位，分4~6次肌內(nèi)注射或靜脈滴注。

2．中醫(yī)治療
（1）初、中期：熱侵肌膚，邪阻筋脈，宜滋陰降火，和營解毒，方用解毒濟生湯、顧步湯加減。
（2）后期：熱盛肉腐，宜補益氣血，托毒消腫，方以托里消毒散加減。

3．其他療法
（1）全身支持療法：高蛋白、高熱量和富有維生素食物，維持水電解質(zhì)代謝平衡，多次少量輸血。
（2）高壓氧艙療法：有抑制厭氧菌生長、繁殖和產(chǎn)生毒素的作用。治療方案，第一日3次，第二、三日各2次，每次2小時，間隙6~8小時。清創(chuàng)術(shù)在第一次高壓氧艙治療后進行。
（3）截肢術(shù)：本病后期，肢體整個筋膜腔的肌肉都已累及，或者傷肢毀損嚴(yán)重，有粉碎骨折和大血管損傷，動脈搏動已消失，并有嚴(yán)重毒血癥時，應(yīng)考慮作高位截肢術(shù)，殘端開放，不予縫合。

對氣性壞疽患者還應(yīng)嚴(yán)格隔離，防止交叉感染。當(dāng)發(fā)生毒血癥時，可使用氣性壞疽抗病毒血清，但本品只能起到暫時緩解毒血癥的作用，且有對馬血清過敏的危險，故臨床要慎重選用。

【發(fā)病機理】
氣性壞疽的病原菌主要在傷口內(nèi)生長繁殖，很少侵入血液循環(huán)引起敗血癥。產(chǎn)氣夾膜桿菌產(chǎn)生α毒素、膠原酶、透明質(zhì)酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，紅細(xì)胞破壞引起溶血、血紅蛋白尿、尿少、腎組織壞死、水腫、液化，肌肉大片壞死，使病變迅速擴散、惡化。糖類分解產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹；蛋白質(zhì)的分解和明膠的液化，產(chǎn)生硫化氫，使傷口發(fā)生惡臭。由于局部缺血，血漿滲出，及各種毒素的作用，傷口內(nèi)的組織和肌肉，進一步壞死和腐化，更利于細(xì)菌的繁殖，使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收，可引起嚴(yán)重的毒血癥。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎，造成局灶性壞死，引起這些器官的功能減退。

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