乳房結(jié)核應(yīng)與哪些病進(jìn)行鑒別診斷？

乳房結(jié)核應(yīng)與哪些病進(jìn)行鑒別診斷？

（1）乳房結(jié)核房結(jié)核房結(jié)核與乳腺癌：兩者均可見無痛性乳房腫塊及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，x線鉬靶攝片也常可見到相類似的征象，如結(jié)節(jié)型乳房結(jié)核的境界不清的致密腫塊影，硬化型乳房結(jié)核的星形結(jié)構(gòu)，彌漫型乳房結(jié)核的巨大腫塊影及皮膚增厚等，這些都與乳腺癌的表現(xiàn)酷似。兩者的鑒別要點(diǎn)為：乳房結(jié)核的好發(fā)年齡一般為20～40歲，多有其他部位結(jié)核病史，且病程進(jìn)展緩慢，而乳腺癌發(fā)病則以40歲以上者為多，無結(jié)核病史，且病變進(jìn)展迅速；乳房結(jié)核與乳腺癌均可有乳頭凹陷或乳房變形，但乳房結(jié)核無皮膚橘皮樣改變；針吸細(xì)胞學(xué)檢查或病理檢查乳房結(jié)核可查到結(jié)核桿菌，而乳腺癌則可見到癌細(xì)胞。

（2）乳房結(jié)核與乳房脂肪壞死：兩者亦均可見到乳房無痛性腫塊。其鑒別要點(diǎn)為：乳房結(jié)核好發(fā)于中青年女性，常有結(jié)核病接觸史或身體其他部位結(jié)核史，而乳房脂肪壞死則好發(fā)于肥胖的中老年女性，往往有外傷史，局部皮膚可見有瘀斑，一般不會化膿；病理檢查乳房結(jié)核可見結(jié)核桿菌，而乳房脂肪壞死則可見到脂肪組織。

（3）乳房結(jié)核與漿細(xì)胞性乳腺炎：兩者均可見到乳房腫塊、乳頭凹陷、乳房瘺管或竇道形成等臨床表現(xiàn)。其鑒別要點(diǎn)為：漿細(xì)胞性乳腺炎腫塊期可有急性炎癥的紅腫熱痛等表現(xiàn)，其乳頭凹陷多為先天性的，乳頭分泌物為粉刺樣并帶臭味，潰后膿液中可見漿細(xì)胞及其他炎性細(xì)胞，如中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，但無結(jié)核桿菌；潰后形成的竇道，乳房結(jié)核者常位于乳房部，且易與胸壁固定，創(chuàng)口與乳頭孔多不相通，而漿細(xì)胞性乳腺炎者則多位于乳暈部，創(chuàng)口多與乳頭孔相通。據(jù)此可區(qū)別乳房結(jié)核與漿細(xì)胞性乳腺炎。

乳房檢查常用檢查方法及檢查內(nèi)容

乳房視診 注意乳房的大小，形狀，乳房和乳頭的皮膚顏色，有無發(fā)紅，橘皮樣變、外傷、隆起，結(jié)節(jié)及膿皰等。牛、綿羊和山羊的乳房皮膚上出現(xiàn)疹泡、膿皰及結(jié)節(jié)多為痘疹的特征。
乳房觸診 注意乳房皮膚的溫度，厚度，硬度，有無腫脹、疼痛和硬結(jié)以及乳房淋巴結(jié)的狀態(tài)。檢查乳房各部位溫度時(shí)，應(yīng)將手貼在相對稱的部位進(jìn)行。檢查乳房皮膚厚薄和軟硬時(shí)，應(yīng)將皮膚捏成皺襞或由輕到重施加壓力而判定。觸診乳房實(shí)質(zhì)及硬結(jié)病灶時(shí)，須在擠奶后進(jìn)行。
當(dāng)乳房腫脹，發(fā)硬，其范圍局限于乳腺的一葉或一個(gè)葉的某部分，也可侵害整個(gè)乳房，皮膚呈紅紫色，有熱痛反應(yīng)，有時(shí)乳房淋巴結(jié)腫大，這是乳房炎的表現(xiàn)，如乳房表面出現(xiàn)丘狀突出，急性炎癥反應(yīng)明顯，以后有波動(dòng)感，則提示是乳房膿腫，如乳房淋巴結(jié)顯著大，硬結(jié)，觸診無熱無痛，常見于奶牛乳房結(jié)核。

肺結(jié)核的診斷方法有哪些？

1．病史和癥狀體征

（1）癥狀體征情況：肺結(jié)核患者的癥狀一般沒有特異性，但明確癥狀的發(fā)展過程對結(jié)核病診斷有重要參考意義。體征對肺結(jié)核的診斷意義有限。

（2）診斷治療過程：確定患者是新發(fā)現(xiàn)還是已發(fā)現(xiàn)病例。不少肺結(jié)核患者首次就診多在綜合醫(yī)院，且接受治療，應(yīng)記錄首次診斷情況特別是痰排菌情況、用藥品種、用藥量和時(shí)間、堅(jiān)持規(guī)律用藥情況等，這對將來確定治療方案有重要價(jià)值。如果是復(fù)發(fā)患者，治療史對判斷耐藥情況有參考意義。

（3）肺結(jié)核接觸史：主要是家庭內(nèi)部接觸史，對鄰居、同事、宿舍等有無肺結(jié)核患者也應(yīng)了解。記錄接觸患者的病情、排菌情況、治療方案和用藥規(guī)律情況、接觸時(shí)間、接觸密切程度等。

2．影像學(xué)診斷

胸部X 線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質(zhì)、有無活動(dòng)性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)等。肺結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變以及中葉和舌葉的病變顯示清晰。

CT 能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診；比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結(jié)節(jié)；能清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，以及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化；能準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大。

常用于對肺結(jié)核的診斷以及與其他胸部疾病的鑒別診斷，也可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療等。

3．痰結(jié)核分枝桿菌檢查

確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。每一個(gè)有肺結(jié)核可疑癥狀或肺部有異常陰影的患者都必須查痰。

（1）痰標(biāo)本的收集：肺結(jié)核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點(diǎn)，傳染性患者查一次痰也許查不出，所以要多次查痰。菌陽患者1 個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約80% 陽性，2 個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約90%陽性，3 個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約95% 陽性。通常初診患者要送三份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰，如無夜間痰，宜在留清晨痰后2 ～ 3 小時(shí)再留一份痰標(biāo)本。復(fù)診患者每次送兩份痰標(biāo)本。無痰患者可采用痰誘導(dǎo)技術(shù)獲取痰標(biāo)本。

（2）痰涂片檢查：簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。

每毫升痰中至少含5000 ～ 10000 個(gè)細(xì)菌時(shí)可呈陽性結(jié)果。常采用的是齊－尼氏染色法。痰涂片檢查陽性只能說明痰中含有抗酸桿菌，不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核性分枝桿菌，由于非結(jié)核性分枝桿菌少，故痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義。

（3）培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)也為藥物敏感性測定和菌種鑒定提供菌株。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)較長，一般為2 ～ 6周，陽性結(jié)果隨時(shí)報(bào)告，培養(yǎng)至8 周仍未生長者報(bào)告陰性。常用的培養(yǎng)方法為改良羅氏法和小川法。近期采用測定細(xì)菌代謝產(chǎn)物的BACTEC TB460 或BACTEC MGIT 960 法，約2 周左右可獲得結(jié)果。

（4）藥物敏感性測定：主要為臨床耐藥病例的診斷、制定合理的化療方案以及流行病學(xué)監(jiān)測提供依據(jù)。

（5）其他檢測技術(shù)：如聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、核酸探針檢測特異性DNA 片段、色譜技術(shù)檢測結(jié)核硬脂酸和分枝菌酸等菌體特異成分以及采用免疫學(xué)方法檢測特異性抗原和抗體等，使結(jié)核病快速診斷取得一些進(jìn)展，但這些方法仍在研究階段，尚需改進(jìn)和完善。

4．纖維支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡檢查常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管炎的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。對于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。

5．結(jié)核菌素試驗(yàn)

廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)對兒童、少年和青年的結(jié)核病診斷有參考意義。由于許多國家和地區(qū)廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌的自然感染還是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。因此，在卡介苗普遍接種的地區(qū)，結(jié)核菌素試驗(yàn)對檢出結(jié)核分枝桿菌感染受到很大限制。目前世界衛(wèi)生組織和國際防癆和肺病聯(lián)合會推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）PPDRT23，以便于國際結(jié)核感染率的比較。

結(jié)核菌素試驗(yàn)選擇左側(cè)前臂曲側(cè)中上部l/3 處，0.lml（5IU）皮內(nèi)注射，試驗(yàn)后48 ～ 72 小時(shí)觀察和記錄結(jié)果，手指輕摸硬結(jié)邊緣，測量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑=（橫徑＋縱徑）/2，而不是測量紅暈直徑，硬結(jié)為特異性變態(tài)反應(yīng)，而紅暈為非特異性反應(yīng)。

硬結(jié)直徑≤ 4mm 為陰性，5 ～ 9mm 為弱陽性，10 ～ 19mm 為陽性，≥ 20 或雖＜ 20mm 但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)愈強(qiáng)，對結(jié)核病的診斷，特別是對嬰幼兒的結(jié)核病診斷愈重要。凡是陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般來說，表明沒有受過結(jié)核分枝桿菌的感染，可以排除結(jié)核病。但在某些情況下，也不能完全排除結(jié)核病，因?yàn)榻Y(jié)核菌素試驗(yàn)可受許多因素影響，結(jié)核分枝桿菌感染后需4 ～ 8 周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在此之前，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性；營養(yǎng)不良、HIV 感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎等，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果則多為陰性和弱陽性。

哪些臨床表現(xiàn)和檢查有助于結(jié)核性胸膜炎的診斷?

結(jié)核性胸膜炎常見的臨床表現(xiàn)：胸痛，特點(diǎn)是胸痛隨著積液量的增多可減輕或消失，并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸液檢查時(shí)淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<5%，蛋白質(zhì)多大于40g/L，腺苷脫氨酶(ADA)及干擾素增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)可陽性(陽性率約20%)，胸膜活檢陽性(陽性率60%～80%)，PPD皮試強(qiáng)陽性。應(yīng)注意老年患者可無發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗(yàn)亦常陰性。

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