下肢淋巴水腫的治療(由于透析引起的淋巴性水腫應(yīng)該怎么治療？)

下肢淋巴水腫的治療

動(dòng)脈與靜脈之間出現(xiàn)不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)的異常短路通道，即形成動(dòng)靜脈瘺，可分為先天性和后天性兩類。先天性動(dòng)靜脈瘺起因于血管發(fā)育異常；后天性，大多數(shù)由創(chuàng)傷引起，故又稱損傷性動(dòng)靜脈瘺。

治療：動(dòng)靜脈間壓力差明顯，一旦形成瘺難以自行閉合，一般均需手術(shù)治療，恢復(fù)動(dòng)、靜脈正常通路。最理想的手術(shù)方法是切除瘺口，分別修補(bǔ)動(dòng)、靜脈瘺口，或以補(bǔ)片修復(fù)血管裂口。當(dāng)動(dòng)靜脈痿不能直接切除時(shí)，可在瘺口兩端切斷動(dòng)脈，通過(guò)端端吻合重建 動(dòng)脈；缺損長(zhǎng)度較大時(shí)，可用自體靜脈或人工血管移植重建動(dòng)脈，然后修補(bǔ)靜脈裂口。 對(duì)于長(zhǎng)期的慢性動(dòng)靜脈瘺，周圍已有廣泛的側(cè)支及曲張血管，上述方法難以處理，可施行四頭結(jié)扎術(shù)，即在盡可能靠近瘺口處，分別結(jié)扎動(dòng)脈和靜脈的輸入端和輸出端。

由于透析引起的淋巴性水腫應(yīng)該怎么治療？

【概述】

淋巴水腫是指機(jī)體某些部位淋巴液回流受阻引起的軟組織液在體表反復(fù)感染后皮下纖維結(jié)締組織增生，脂肪硬化，若為肢體則增粗，后期皮膚增厚、粗糙、堅(jiān)韌如象皮，亦稱“象皮腫”。

【診斷】

1.有絲蟲感染或丹毒反復(fù)發(fā)作史，或有腋窩、腹股溝部接受淋巴結(jié)清掃術(shù)和放射治療史。

2.早期患肢腫脹，抬高后可減輕。晚期患肢腫大明顯，表面角化粗糙，呈橡皮樣腫。少數(shù)可有皮膚裂開、潰瘍或出現(xiàn)疣狀贅生物。

3.絲蟲感染者周圍血液檢查可發(fā)現(xiàn)微絲蚴。淋巴管造影可確定淋巴管發(fā)育或受阻情況。

【治療措施】

淋巴水腫根據(jù)病程早晚，治療原則不同。早期以排除郁積滯留淋巴液，防止淋巴積液再生為宗旨，晚期則以手術(shù)切除不能復(fù)原的病變組織或以分流術(shù)治療局限性淋巴管阻塞為目的。

（一）急性期淋巴水腫，以非手術(shù)治療為主。

1.體位引流 肢下下垂?fàn)顟B(tài)使組織間隙中淋巴液滯留加重，抬高患肢30～40cm利用重力作用可促進(jìn)淋巴液回流，減輕水腫。此未能簡(jiǎn)單有效，但作用不持久，患肢下垂水腫再度加重。

2.加壓包扎 在體位引流基礎(chǔ)上，在患肢指高事用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎，擠壓組織間隙，協(xié)助淋巴回流。彈力繃帶松緊應(yīng)適宜。也可用間隙加壓器（intermittent compression pumps）多次和長(zhǎng)時(shí)間使用，對(duì)改善水腫有一定療效。文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)外采用淋巴加壓器（lymha-press）更為先進(jìn)有效的加壓充氣裝置，充氣裝置分9～12塊，每塊可以單獨(dú)充氣加壓，加壓從肢體遠(yuǎn)端逐漸向近端進(jìn)行，一個(gè)循環(huán)周期為25少。種淋巴加壓順較其他簡(jiǎn)單加壓裝置的充氣加壓時(shí)間大大縮短（簡(jiǎn)單加壓充氣裝置循環(huán)周期100秒左右），同時(shí)可產(chǎn)生較高壓力達(dá)15.6～20.8kPa(120～160mmHg)，比外科手術(shù)和單純彈力襪在消腫方面更為有效。但它的使用較復(fù)雜，也不能減少組織間隙中的蛋白成份，只適用于急性期及術(shù)前準(zhǔn)備等短期治療。

3.限制鈉鹽攝入和使用利尿劑 急性期適當(dāng)限制氯化鈉攝入，一般1～2g/d，以減少組織鈉、水潴留。同時(shí)使用適量利尿劑、加快水鈉排出?？捎秒p氫克尿噻每次25mg，每日3次，并適當(dāng)補(bǔ)鉀，待病情穩(wěn)定后停服。

4.預(yù)防感染 選用抗真菌的油膏、撲粉，保持足趾干燥是預(yù)防和控制真菌感染最為有效的方法；足趾甲床下細(xì)菌感染也較為多見，應(yīng)勤剪指趾甲，清除污垢，減少細(xì)菌入侵途徑。當(dāng)鏈球菌感染全身性癥狀時(shí)，應(yīng)選用青霉素等藥物，配合臥床休息，積極控制感染。晚期淋巴水腫并發(fā)皮膚皸裂可采用油膏外敷保護(hù)并潤(rùn)滑皮膚。

此外，多種疫苗、牛奶和異性蛋白注射法，是沿用已久的抗感染療法。人體的各種防御機(jī)構(gòu)借此獲得提高。國(guó)外學(xué)者證明在注射傷寒三聯(lián)疫苗時(shí)，輸出淋巴管中的淋巴球增多，血液中的丙種球蛋白也有所提高，有防止發(fā)生永久性淋巴阻塞的作用。有作者推測(cè)異性蛋白可能通過(guò)垂體及腎上腺起作用。

（二）慢性淋巴水腫 包括非手術(shù)治療的烘繃治療和各種手術(shù)治療。

1.烘繃療法 烘繃療法是發(fā)掘祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)的一種治療方法。其治療原理是利用持續(xù)輻射熱，使患肢皮膚血管擴(kuò)張，大量出汗，局部組織間隙內(nèi)的液體回入血液，改善淋巴循環(huán)。對(duì)于淋巴水腫尚未發(fā)生肢體皮膚嚴(yán)重增生者可選用烘繃療法。有電輻射熱治療和烘爐加熱兩種方法。溫度控制在80～100℃，每日1次，每次1小時(shí)，20次為一療程。每個(gè)療程間隔1～2周。每次治療完畢，應(yīng)外加彈力繃帶包扎。依據(jù)臨床觀察經(jīng)1～2個(gè)療程后可見患肢組織松軟，肢體逐步縮小，特別是丹毒樣發(fā)作次數(shù)大為減少或停止發(fā)作。

2.手術(shù)治療 大多數(shù)淋巴水腫不需外科手術(shù)。約15%的原發(fā)性淋巴水腫最終需行下肢整形手術(shù)。現(xiàn)有手術(shù)方法除截肢手術(shù)均不能治愈淋巴水腫，但可明顯改善癥狀。

⑴手術(shù)適應(yīng)證：①肢體功能損害：由于肢體粗重易疲勞和關(guān)節(jié)活動(dòng)限制。②過(guò)度腫脹伴疼痛。③反復(fù)發(fā)作的蜂窩織炎和淋巴管炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效。④淋巴管肉瘤：長(zhǎng)期淋巴水腫惡性的致死性原因。⑤美容：大多數(shù)原發(fā)性淋巴水腫為年輕婦女，對(duì)于腫脹明顯并有美容要求者可考慮手術(shù)，但應(yīng)以改善功能為主，美容國(guó)輔，否則療效可能不盡人意。

術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理：

⑵術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)手術(shù)效果有重要作用。它們包括：①臥床休息抬高患肢：使肢體水腫減少至最低限度。有下肢墊高、下肢懸吊和骨牽引等方法，下肢抬高以60?為宜。②控制感染：對(duì)反復(fù)發(fā)作的急性蜂窩組炎和急性淋巴管炎，應(yīng)選用敏感藥物于術(shù)前、術(shù)中靜脈或肌注給藥，減少術(shù)后皮瓣感染機(jī)會(huì)。③清洗皮膚：達(dá)到潰瘍愈合或控制局部感染的目的。④保持術(shù)后引流通暢；分離的粗糙面可有毛細(xì)血管持續(xù)滲血。必須放置負(fù)壓引流，保持皮瓣下無(wú)積血積液，減少影響皮瓣血供的因素，防止皮瓣坯死、感染，降低手術(shù)失敗率。⑤術(shù)后繼續(xù)抬高患肢，減輕患肢水腫，有利于靜脈及淋巴回流。

⑶手術(shù)分類：淋巴水腫手術(shù)可分為兩類：①病變組織廣泛切除術(shù)。②淋巴回流重建術(shù)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)及臨床證據(jù)，后者的部分或大部分良好效果事實(shí)上是在廣泛病變組織切除的基礎(chǔ)上取得的。單純重建淋巴回流，手術(shù)操作十分精細(xì)，但療效甚微。由于繼發(fā)性淋巴水腫淋巴管阻塞點(diǎn)近遠(yuǎn)端的淋巴系統(tǒng)功能完好，外科手術(shù)重建區(qū)域性淋巴回流應(yīng)可獲得良好療效，相反，大多數(shù)原發(fā)性淋巴水腫的近遠(yuǎn)端淋巴管發(fā)育不良，經(jīng)不住期待重建淋巴回流手術(shù)能改善癥狀。

【病因?qū)W】

淋巴水腫的病因分類眾多，兼顧病因及臨床類型，主要分為原發(fā)性及繼性兩大類。原發(fā)性淋巴水腫大多是淋巴管擴(kuò)張、瓣膜功能不全或缺如等先天發(fā)育不良所致。根據(jù)淋巴管造影，原發(fā)性淋巴水腫可分型如下：①淋巴發(fā)育不全，伴皮下淋巴缺如；②淋巴發(fā)育低下、淋巴結(jié)和淋巴管小而少；③淋巴增生，伴淋巴結(jié)和淋巴管大而多，時(shí)有扭曲和曲張。其中淋巴發(fā)育不全十分罕見，常見于先天性淋巴水腫。發(fā)育低于是最常見的類型。單純性及咐性淋巴水腫均屬先天性。早發(fā)性淋巴水腫多見于青春期女性或年輕婦女，于月經(jīng)期癥狀加重，故推測(cè)病因可能與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，占原發(fā)性淋巴水腫85～90%。35歲以后起病則稱之遲發(fā)性淋巴水腫。繼發(fā)性淋巴水腫大部分由淋巴管阻塞引起。國(guó)內(nèi)最常見的是絲蟲病性淋巴水腫及鏈球菌感染性淋巴水腫。乳癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫亦非少見。

盡管Herophilos和Aristotle早在第三和第四世紀(jì)就已對(duì)淋巴系統(tǒng)進(jìn)行了觀察，近代還做了大量實(shí)驗(yàn)研究，但淋巴水腫的確切發(fā)病機(jī)理的不清楚。

分類：

（一）原發(fā)性淋巴水腫

1.先天性：?jiǎn)渭冃?br>
遺傳性（milroy disease）

2.早發(fā)性

（二）繼發(fā)性淋巴水腫

1.感染性：寄生蟲、細(xì)菌、真菌等

2.損傷性：手術(shù)、放療、灼傷等

3.惡性腫瘤性：原發(fā)性腫瘤、繼發(fā)性腫瘤

4.其他：全身性疾病、妊娠等

【病理改變】

淋巴是細(xì)胞間隙中的組織液，經(jīng)淋巴管回流入靜脈。淋巴循環(huán)亦是人體生理功能性體格循環(huán)這一。淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育不良或由于某種原因發(fā)生閉塞或破壞，所屬遠(yuǎn)端淋巴回流即發(fā)生障礙，組織間隙淋巴液異常增多。若發(fā)生在肢體則受累肢體均勻性增粗，起初皮膚尚光滑、柔軟，抬高患肢水腫可明顯消退。由于積聚的淋巴液富含蛋白質(zhì)，可高達(dá)5.8g/dl，〔正常0.72g/dl〕長(zhǎng)期刺激使結(jié)締組織異常增生，脂肪組織為大量纖維組織替代。皮膚及皮下組織極度增厚，皮膚表面角化、粗糙、指壓后不發(fā)生壓痕，出現(xiàn)疣狀增生物，形成典型的“象皮腫”。感染使炎性滲出液增加，刺激大量結(jié)締組織增生，破壞更多的淋巴管，加重淋巴液滯留，增加繼發(fā)感染機(jī)會(huì)，形成惡性循環(huán)，致使淋巴水腫日益加重。

【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)上述病因分類，將其各自的臨床特點(diǎn)分述如下：

（一）先天性淋巴水腫 分為兩類：

1.單純性 發(fā)病無(wú)家族或遺傳因素。發(fā)病率占原發(fā)性淋巴水腫的12%。出生后即有一側(cè)肢體局限或彌漫性腫脹，不痛、無(wú)潰瘍，極少并發(fā)感染，一般情況良好，多見于下肢。

2.遺傳性 又稱Milroy病，較罕見。同一家族中有多人患病，也即出生后發(fā)病，多為一側(cè)下肢受累。

（二）早發(fā)性淋巴水腫 女性多見，男女之比1∶3，發(fā)病年齡9～35，70%為單側(cè)性。一般在無(wú)明顯誘在下出現(xiàn)足踝部輕度腫脹，站立、活動(dòng)、月經(jīng)期及氣候暖和時(shí)加重。指高患肢水腫可暫時(shí)減輕。病變逐漸加重并蔓延至小腿，但一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)。后期可呈典型“象皮腿”，但很少并發(fā)潰瘍和繼發(fā)感染。

（三）感染性淋巴水腫 包括細(xì)菌、真菌、絲蟲等感染。足趾皮膚裂縫或水泡是致病菌最常見的入侵途徑，其次下肢靜脈曲張并發(fā)潰瘍繼發(fā)感染及其他局部損傷或感染也是細(xì)菌入侵的途徑。此外，女性盆腔炎所致的盆腔淋巴結(jié)炎，可使下肢淋巴回流受阻引起患肢淋巴不腫也有報(bào)道。鏈球菌是繼發(fā)感染的最常見病原菌。臨床以反復(fù)發(fā)作的急性蜂窩織炎和急性淋巴管炎為特點(diǎn)，全身癥狀嚴(yán)重，有寒戰(zhàn)、高熱兼伴惡心、嘔吐，局部溝淋巴結(jié)腫大伴壓痛。經(jīng)抗炎對(duì)癥治療全身癥狀較快消退，但局部病變緩解較慢，易反復(fù)。每次發(fā)作后下肢腫脹加重，最終皮膚粗糙出現(xiàn)疣狀增生物，少數(shù)可繼發(fā)慢性潰瘍。

足癬本身或繼發(fā)感染也造成淋巴水腫，一般局限于足及足背部，嚴(yán)重真菌感染常是急性蜂窩織炎和急性淋巴管炎的先兆?？刂普婢腥臼穷A(yù)防淋巴水腫的有效措施之一。

絲蟲感是我國(guó)東南沿海地區(qū)下肢淋巴水腫的常見原因。發(fā)病率4～7%，男性多見。絲蟲感染初期有不同程度發(fā)熱及局部脹痛。反復(fù)絲蟲感染使下肢局部淋巴管狹窄、閉塞、破壞，所屬遠(yuǎn)端皮膚和皮下組織淋巴液回流受阻，出現(xiàn)淋巴水腫。足癬等局部病灶或繼發(fā)的丹毒樣反復(fù)發(fā)作，使淋巴引流受阻和感染互為因果，形成惡性循環(huán)，最終成為典型的“象皮腿”。其閃，陰囊淋巴水腫多非少見，晚期可致陰囊極度腫大。這也是絲蟲感染性淋巴水腫的一大特點(diǎn)。

（四）損傷性淋巴水腫 主要分手術(shù)后淋巴水腫和放療后淋巴水腫。

1.手術(shù)后淋巴水腫 常發(fā)生于淋巴結(jié)清掃術(shù)后，乳癌根治術(shù)后引起的一側(cè)上肢淋巴水腫尤為多見。淋巴結(jié)廣泛清掃后遠(yuǎn)端淋巴受阻，淋巴液刺激組織纖維化，逐使腫脹不斷加重。術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的時(shí)間差異較大，一般術(shù)后肢體開始活動(dòng)即有近端肢體輕度腫脹，但也可發(fā)生于術(shù)后數(shù)周甚至數(shù)月。

2.放療后淋巴水腫 深度X線及鐳錠療法引起局部組織纖維化，淋巴管閉塞造成淋巴水腫。

（五）惡性腫瘤性淋巴水腫 原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤都可阻塞淋巴管產(chǎn)生淋巴水腫。前者見于何杰金病、淋巴肉瘤、Kaposi多發(fā)性出血性肉瘤及淋巴管肉瘤。淋巴管肉瘤雖屬罕見，但都是長(zhǎng)期淋巴水腫惡變的結(jié)果，多發(fā)生于乳癌根治術(shù)后肢體出現(xiàn)淋巴水腫的病人，一般于術(shù)后10年發(fā)病，先皮膚出現(xiàn)紅色或紫色斑點(diǎn)，呈多發(fā)性，以后融合成潰瘍性腫塊。發(fā)病后肢體淋巴水腫更為嚴(yán)重。應(yīng)及時(shí)作活組織檢查。診斷明確后需作截肢術(shù)。

繼發(fā)性淋巴系統(tǒng)病變?yōu)槿橄?、子宮頸、陰唇、前列腺、膀胱、睪丸、皮膚、內(nèi)骼等癌腫的轉(zhuǎn)移灶病例。有時(shí)原發(fā)灶小，不易發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為慢性經(jīng)發(fā)性、無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴水腫。因此對(duì)原因不明的淋巴水腫，應(yīng)警惕腫瘤的可能性，必要時(shí)淋巴結(jié)活檢明確診斷。

此外，妊娠及許多全身性疾病如肺炎、流行性感冒、傷寒等也可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的蜂窩織炎及淋巴管炎，同時(shí)有靜脈血栓形成和淋巴管阻塞而造成淋巴水腫。

【輔助檢查】

（一）診斷性穿刺組織液分析 皮下水腫組織液的分析，有助于疑難病例的鑒別診斷。淋巴水腫液蛋白含量通常很高，一般在1.0～5.5g/dl，而單純靜脈郁滯、心力衰竭或低蛋白血癥的水腫組織液蛋白含量在0.1～0.9g/dl。檢查通常用于慢性粗大的腫脹肢體，只需注射器和細(xì)針即可操作，方法簡(jiǎn)單、方便。但不能了解淋巴管的病變部位及功能情況。是一粗略的診斷方法。

（二）淋巴管造影 淋巴管穿刺注射造影劑，攝片顯示淋巴系統(tǒng)形態(tài)學(xué)的一種檢查方法，是淋巴水腫的特異輔助檢查。

1.適應(yīng)證

⑴鑒別淋巴水腫與靜脈性水腫。

⑵鑒別原發(fā)性淋巴水腫與繼發(fā)性淋巴水腫。

⑶擬行淋巴-靜脈吻合術(shù)者。

2.淋巴管造影方法 目前大多采用直接淋巴管穿刺注射造影法。先在足背第1～4跖骨水平皮下注射伊文思蘭.25～0.5ml3～5分鐘后即可見藍(lán)色細(xì)條狀淺表淋巴管。局麻下切開皮膚分離淺表淋巴管，在其近、遠(yuǎn)端各繞過(guò)一根細(xì)絲線，暫時(shí)阻斷近端，使淋巴液滯留，用27～30號(hào)針頭穿刺淋巴管，然后注入1%普魯卡因少許以證實(shí)確在腔內(nèi)而且不漏，固定針頭，通過(guò)塑料管與注射器連接，以0.1～0.2ml/分鐘的均勻速度注射Ethiodol12ml（乙碘油）。注射2ml后在踝關(guān)節(jié)及盆腔攝片，鑒定造影劑有無(wú)外滲并摒除誤注入靜脈內(nèi)。注射守畢拔出針頭，結(jié)扎淋巴管以防淋巴漏，縫合皮膚。造影攝片包括：小腿前后位，大腿前后位，從腹股溝至第一腰椎的前后位、斜位或側(cè)位。

3.淋巴管造影的異常表現(xiàn)

⑴原發(fā)性淋巴水腫：淋巴管瓣膜缺如或功能不全，淋巴管擴(kuò)張迂曲。

⑵繼發(fā)性淋巴水腫：淋巴管中段，遠(yuǎn)端淋巴管擴(kuò)張、迂曲，數(shù)目增多且不規(guī)則。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可見淋巴結(jié)內(nèi)充盈缺損、邊緣呈蟲蝕狀。

4.并發(fā)癥

⑴切口感染，淋馬漏。

⑵全身性反應(yīng)：發(fā)熱、惡心、嘔吐，由于對(duì)造影劑過(guò)敏個(gè)別可能產(chǎn)生周圍循環(huán)衰竭。

⑶局部淋巴管反應(yīng)性炎癥，使淋巴水腫加重。

⑷肺栓塞：造影劑可能 壓力增高通過(guò)吻合側(cè)支進(jìn)入靜脈，引起肺栓塞，發(fā)生率為2～10%，文獻(xiàn)有因肺栓塞致死的報(bào)道。

（三）同位素淋巴管造影 由于淋巴管X線造影不能提供淋巴系統(tǒng)功能的定量動(dòng)力學(xué)資料，也不能提供來(lái)自不同肢體部位淋巴引流的簡(jiǎn)單情況，因此目前開展一種有價(jià)值的靜態(tài)淋巴系統(tǒng)內(nèi)爍造影（核素顯象），將99m锝鍊硫化物膠物0.25ml(75MBq)注射到雙足第二趾蹼皮下組織。用r照相機(jī)正對(duì)患者下腹部和腹股溝區(qū)，分別在1/2、1、2和3小時(shí)作靜態(tài)圖象掃描，再分別計(jì)算髂腹股溝淋巴結(jié)攝取的同位素量。用同位素顯象研究慢性淋巴水腫的淋巴功能，提示患肢淋巴回流的減少程度與淋巴水腫的嚴(yán)重程度相關(guān)。在嚴(yán)重淋巴水腫，同位素?cái)z取率幾乎為0，而在靜脈靜脈性水腫淋巴回流的吸收百分比顯著增加。因此可用于淋巴性水腫與靜脈水腫的鑒別，其診斷淋巴水腫的敏感度為97%，特異性為100%。與淋巴管X線造影術(shù)相比，核素顯象操作簡(jiǎn)單，診斷明確。但它不能將淋巴管和淋巴結(jié)解剖定位。若考慮淋巴管手術(shù)則仍以淋巴管X線造影為佳。

此外，新近開展的血管無(wú)損傷檢測(cè)技術(shù)也有助于靜脈性水腫和淋巴性水腫的鑒別，作為門診篩選檢查方法，既簡(jiǎn)單雙方便。

【鑒別診斷】

早期由于皮膚及皮下組織改變較輕，應(yīng)與其他疾病相鑒別：

1.靜脈性水腫 多見于下肢深靜脈血栓形成，以單側(cè)肢體突發(fā)性腫脹急性起病，伴皮色青紫、腓腸肌及股三角區(qū)明顯壓痛、淺靜脈顯露為其臨床特點(diǎn)，足背水腫不明顯。淋巴水腫則起病較為緩慢，以足背踝部腫脹較為多見。

2.血管神經(jīng)性水腫 水腫發(fā)生于外界過(guò)敏因素的刺激，起病迅速，消退也快，間歇性發(fā)作為其特點(diǎn)。淋巴水腫則呈逐漸加重的趨勢(shì)。

3.全身性疾病 低蛋白血癥，心力衰竭、腎病、肝硬化、粘液性性水腫等均可產(chǎn)生下肢水腫。一般為雙側(cè)對(duì)稱性，并伴有各自的原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)。通常經(jīng)詳細(xì)的病史詢問(wèn)，仔細(xì)的體格檢查及必要的化驗(yàn)檢查即可鑒別。

4.先天性動(dòng)靜脈瘺 先天性動(dòng)靜瘺可表現(xiàn)為肢體水腫，但一般患肢長(zhǎng)茺與周徑均大于健側(cè)，皮溫增高、淺靜脈曲張、局部區(qū)域可聞及血管雜音，周圍靜脈血氧含量接近動(dòng)脈血氧含量。上述均為其獨(dú)有特點(diǎn)。

5.脂肪瘤 少數(shù)病變范圍十分廣泛的脂肪瘤或脂肪組織增生可與淋巴水腫混淆。但脂肪瘤大多呈局限性生長(zhǎng)，病程較慢，皮下組織柔軟無(wú)水腫表現(xiàn)，必要時(shí)可行軟組織X線鉬靶攝片以助確診。

放療后上下肢淋巴水腫　顯微血管術(shù)解除

一名49歲的林女士，2003年罹患子宮頸癌進(jìn)行子宮、輸卵管全切除及淋巴結(jié)廓清手術(shù)，手術(shù)后使用放射線輔助治療，放射線治療結(jié)束半年后，右下肢竟然開始出現(xiàn)淋巴水腫，因工作因素需長(zhǎng)時(shí)間站立，右下肢易感腫脹疼痛不適，無(wú)法穿著一般長(zhǎng)褲及鞋子，嚴(yán)重影響日常生活，還曾經(jīng)3次感染蜂窩性組織炎?；颊吆髞?lái)轉(zhuǎn)至林口長(zhǎng)庚醫(yī)院，以顯微血管手術(shù)解除治療癌癥切除后之上下肢淋巴水腫問(wèn)題。

林口長(zhǎng)庚醫(yī)院發(fā)表以顯微血管術(shù)治療放射線治療后的上下肢淋巴水腫問(wèn)題。（圖片提供／林口長(zhǎng)庚醫(yī)院）

林口長(zhǎng)庚醫(yī)院整形外科系顯微重建外科黃嫆茹醫(yī)師表示，所謂乳癌或子宮頸癌切除之術(shù)后淋巴水腫，是指因手術(shù)切除淋巴結(jié)或放射線治療造成組織纖維化，而導(dǎo)致淋巴回流的通道出現(xiàn)問(wèn)題，淋巴液無(wú)法借由淋巴系統(tǒng)回流至血液循環(huán)，造成高蛋白組織間液不正常堆積，引起上肢或下肢水腫。根據(jù)實(shí)證研究，移除超過(guò)20顆淋巴結(jié)合并放射線治療，會(huì)增加淋巴水腫的機(jī)率。

上肢或下肢淋巴水腫在生理方面影響包括受侵犯的肢體或身體部位腫脹、疼痛、干燥，病人會(huì)自覺患部腫脹及沈重感，皮膚緊繃、麻木，且肢體活動(dòng)會(huì)受到限制，亦會(huì)造成組織纖維化、易感染，甚至影響傷口愈合能力；在心理方面影響，病人會(huì)因?yàn)樯眢w心像的改變或生理的不適，造成憂郁、負(fù)向自我感受等，進(jìn)而造成病人減少社交活動(dòng)、休閑活動(dòng)，并使生活品質(zhì)受到影響。

乳癌及子宮頸癌的患者因接受淋巴結(jié)闊清手術(shù)及放射治療后，因淋巴結(jié)遭破壞而容易導(dǎo)致上肢或下肢水腫，就像淹水一樣，而移植來(lái)的淋巴結(jié)就像抽水馬達(dá)，可以抽取淹水地區(qū)的淋巴液，將淋巴液抽到血液系統(tǒng)，改善下肢水腫。林女士接受這項(xiàng)創(chuàng)新手術(shù)后開心的表示，在手術(shù)后確實(shí)改善長(zhǎng)久以來(lái)右下肢淋巴水腫的問(wèn)題。

這項(xiàng)創(chuàng)新手術(shù)并已發(fā)表于2009年4月國(guó)際整形外科權(quán)威期刊「Plastic Reconstructive Surgery（整形與重建手術(shù)）」，主題為『Vascularized groin lymph node transfer using the wrist as a recipient site for management of postmastectomy upper extremity lymphedema』。

宮頸癌術(shù)后大部分會(huì)出現(xiàn)淋巴水腫 術(shù)后出現(xiàn)水腫怎么辦?

宮頸癌手術(shù)以后出現(xiàn)了淋巴水腫怎么辦?
宮頸癌術(shù)后淋巴水腫怎么辦?
宮頸癌的主要治療方法就是盡早的進(jìn)行手術(shù)治療，但是手術(shù)治療后會(huì)產(chǎn)生這樣那樣的并發(fā)癥，淋巴水腫是其中之一，因?yàn)槭中g(shù)畢竟是一種創(chuàng)傷性的治療方法，不可避免的會(huì)損傷血管、神經(jīng)和淋巴管，當(dāng)損傷毛細(xì)淋巴管時(shí)就會(huì)出現(xiàn)淋巴水腫，但多數(shù)患者以后會(huì)緩解，那么宮頸癌術(shù)后淋巴水腫怎么辦呢?
手術(shù)治療宮頸癌盆腔淋巴結(jié)需要清掃，但周圍淋巴清掃后，往往出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)水腫。其原因是局部淋巴系統(tǒng)因手術(shù)受損傷，加上術(shù)后的放射治療、傷口感染等因素的作用，使淋巴水腫成為常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有5%-40%的患者會(huì)出現(xiàn)患側(cè)下肢淋巴水腫，使患肢活動(dòng)度受限，生活質(zhì)量下降，給患者造成極大的痛苦。
如果患者因?yàn)槭中g(shù)而出現(xiàn)了淋巴水腫的情況應(yīng)該怎么辦呢?需要積極進(jìn)行治療。在臨床上還沒有一個(gè)徹底根治的方法。由于下肢水腫的治療效果欠佳，因此如何預(yù)防具有重要意義。
理論上應(yīng)遵循兩個(gè)原則:避免下肢血流過(guò)快。因?yàn)檠鞯脑黾颖囟ㄊ沽馨鸵旱漠a(chǎn)生增加，從而使淋巴循環(huán)負(fù)擔(dān)加重。比如高強(qiáng)度的下肢鍛煉、感染、高溫等。避免淋巴回流阻力增加。比如下肢的感染可使局部組織纖維化、淋巴管狹窄。

淋巴水腫怎么辦？

編輯匯編癥狀的臨床表現(xiàn)和初步診斷? 如何緩解和預(yù)防? 主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體腫脹，開始于足踝部，以后延及整個(gè)下肢。早期皮膚尚正常，晚期皮膚增厚、干燥、粗糙、色素沉著，出現(xiàn)疣或棘狀物。淋巴水腫的程度可分為: 1、輕度:肢體水腫呈凹陷性，抬高肢體后，可減退或消失，皮膚無(wú)纖維化樣損害。 2、中度:水腫壓之不再凹陷，抬高肢體水腫消退不明顯，皮膚有中度纖維化。 3、重度:出現(xiàn)象皮腫樣皮膚變化。 急性期:損傷局部出現(xiàn)血腫瘺口可被血塊堵塞，因而常在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊.大多有震顫和雜音。多數(shù)病人在瘺的遠(yuǎn)端動(dòng)脈仍可捫及搏動(dòng)。 慢性期:主要是血流動(dòng)力學(xué)變化產(chǎn)生的各種表現(xiàn)。由于高壓的動(dòng)脈血經(jīng)瘺直接灌注靜脈，使靜脈壓力升高，瘺的近、遠(yuǎn)側(cè)淺靜脈明顯擴(kuò)張.皮膚溫度升高。在遠(yuǎn)離瘺的部位，尤其在足端，因動(dòng)脈供血量減少和靜脈瘀血，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性變化，如皮膚光薄、色素沉著、潰瘍形成等。瘺口越大.離心臟越近，發(fā)生瘺的動(dòng)脈口徑越粗(如頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等).由于大量血液經(jīng)瘺孔直接進(jìn)入靜脈，回心血量大增，可引起心臟進(jìn)行擴(kuò)大，導(dǎo)致心力衰竭。局部癥狀往往十分典型:沿瘺口的兩側(cè)可以聽到粗糙連續(xù)的血管雜音，鄰近瘺的靜脈明顯擴(kuò)張，并有血管雜音及震顫。 下列檢查有助于怍出診斷: ①指壓瘺口測(cè)定(Brabham征):瘺口大而分流量較多者，用指壓阻斷分流后，可以出現(xiàn)血壓升高和脈率變慢。 ②靜脈壓測(cè)定:患肢淺靜脈壓力升高。 ③靜脈血含氧量測(cè)定:自鄰近瘺口的淺靜脈抽血，可發(fā)現(xiàn)血液呈鮮紅色與正常肢體的靜脈血相比，含氧量明顯增高。 ④超聲多普勒顯像儀檢查:可以觀察到動(dòng)脈血經(jīng)瘺口向靜脈分流。 ⑤動(dòng)脈造影檢查:較大口徑的動(dòng)靜脈瘺，通?？梢灾苯语@示瘺口;與瘺口鄰近的靜脈幾乎與動(dòng)脈同時(shí)顯影;瘺口遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈不能全程顯示，而鄰近瘺口的靜脈明顯擴(kuò)大。較小口徑的動(dòng)靜脈瘺，常不能直接顯示瘺口，但具有鄰近瘺口的動(dòng)靜脈幾乎同時(shí)顯影的特點(diǎn)。曾有血腫形成病史者，往往能顯示動(dòng)脈側(cè)，或靜脈側(cè)，或兩者兼有的瘤樣擴(kuò)大改變。 早期由于皮膚及皮下組織改變較輕，應(yīng)與其他疾病相鑒別: 1.靜脈性水腫，多見于下肢深靜脈血栓形成，以單側(cè)肢體突發(fā)性腫脹急性起病，伴皮色青紫、腓腸肌及股三角區(qū)明顯壓痛、淺靜脈顯露為其臨床特點(diǎn)，足背水腫不明顯。淋巴水腫則起病較為緩慢，以足背踝部腫脹較為多見。 2.血管神經(jīng)性水腫水腫，發(fā)生于外界過(guò)敏因素的刺激，起病迅速，消退也快，間歇性發(fā)作為其特點(diǎn)。淋巴水腫則呈逐漸加重的趨勢(shì)。 3.全身性疾病低蛋白血癥，心力衰竭、腎病、肝硬化、粘液性性水腫等均可產(chǎn)生下肢水腫。一般為雙側(cè)對(duì)稱性，并伴有各自的原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)。通常經(jīng)詳細(xì)的病史詢問(wèn)，仔細(xì)的體格檢查及必要的化驗(yàn)檢查即可鑒別。 4.脂肪瘤，少數(shù)病變范圍十分廣泛的脂肪瘤或脂肪組織增生可與淋巴水腫混淆。但脂肪瘤大多呈局限性生長(zhǎng)，病程較慢，皮下組織柔軟無(wú)水腫表現(xiàn)，必要時(shí)可行軟組織X線鉬靶攝片以助確診。 非手術(shù)療法:包括抬高患肢、穿彈力襪、限制水鹽攝入、應(yīng)用利尿劑、預(yù)防感染以及烘綁療法。通過(guò)反復(fù)熱灸刺激，使組織溫度升高，代謝活動(dòng)加強(qiáng)，能促進(jìn)管的再生與淋巴回流的恢復(fù)。 此病無(wú)有效藥物治療，主要依物理治療，若是絲蟲病或丹毒引起水腫，按絲蟲病、丹毒治療藥物選用。 1.抬高患肢，壓迫包扎; 2.限制水、鈉入量及使用利尿劑; 3.治療絲蟲病或丹毒; 4.烘綁治療; 手術(shù)療法:術(shù)式包括淋巴管或淋巴結(jié)-靜脈吻合術(shù);帶蒂網(wǎng)膜移植術(shù);病變部分切除植皮術(shù)。大多數(shù)淋巴水腫不需外科手術(shù)。約15%的原發(fā)性淋巴水腫最終需行下肢整形手術(shù)?，F(xiàn)有手術(shù)方法除截肢手術(shù)均不能治愈淋巴水腫，但可明顯改善癥狀。(溫馨提示:以上資料僅供參考，具體情況請(qǐng)向醫(yī)生詳細(xì)咨詢)

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