下肢淋巴水腫

概述

下肢淋巴水腫是淋巴液回流障礙，使淋巴液在皮下組織積聚而引起纖維增生、脂肪硬化，后期肢體腫脹，而且皮膚增厚、粗糙、堅(jiān)如象皮，故又稱(chēng)“象皮腫”?？砂l(fā)生于外生殖器、上肢，以下肢為最多見(jiàn)。

疾病描述

動(dòng)脈與靜脈之間出現(xiàn)不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)的異常短路通道，即形成動(dòng)靜脈瘺，可分為先天性和后天性?xún)深?lèi)。先天性動(dòng)靜脈瘺起因于血管發(fā)育異常；后天性，大多數(shù)由創(chuàng)傷引起，故又稱(chēng)損傷性動(dòng)靜脈瘺。

癥狀體征

根據(jù)病程可以分為：

①急性期：損傷局部出現(xiàn)血腫瘺口可被血塊堵 塞，因而常在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊．大多有震顫和雜音。多數(shù)病人在瘺的遠(yuǎn)端動(dòng)脈仍 可捫及搏動(dòng)。

②慢性期：主要是血流動(dòng)力學(xué)變化產(chǎn)生的各種表現(xiàn)。由于高壓的動(dòng)脈血經(jīng)瘺直接灌注靜脈，使靜脈壓力升高，瘺的近、遠(yuǎn)側(cè)淺靜脈明顯擴(kuò)張．皮膚溫度升高。在遠(yuǎn)離瘺的部位，尤其在足端，因動(dòng)脈供血量減少和靜脈瘀血，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性變化，如皮膚光薄、色素沉著、潰瘍形成等。瘺口越大．離心臟越近，發(fā)生瘺的動(dòng)脈口徑越粗(如頸動(dòng)脈、 鎖骨下動(dòng)脈，髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等)．由于大量血液經(jīng)瘺孔直接進(jìn)入靜脈，回心血量大增，可引起心臟進(jìn)行擴(kuò)大，導(dǎo)致心力衰竭。局部癥狀往往十分典型：沿瘺口的兩側(cè)可以聽(tīng)到粗 糙連續(xù)的血管雜音，鄰近瘺的靜脈明顯擴(kuò)張，并有血管雜音及震顫。

疾病病因

大多數(shù)損傷性動(dòng)靜脈瘺由貫通傷引起．如刺傷，槍彈傷。及金屬碎片等，毗鄰的動(dòng)靜脈同時(shí)直接受損傷，在數(shù)天后就可形成交通，稱(chēng)直接瘺。如動(dòng)靜脈的創(chuàng)口間存在血腫，在血腫機(jī)化后形成囊形或管狀的動(dòng)脈和靜脈間的交通，稱(chēng)間接瘺。

病理生理

無(wú)論是先天性或損傷性動(dòng)靜脈瘺，大多見(jiàn)于四肢。先天性動(dòng)靜脈瘺常為：多發(fā)性，瘺 口細(xì)?。煌绊懝趋兰凹∪?，受累肢體出現(xiàn)形態(tài)和營(yíng)養(yǎng)障礙性改變；對(duì)全身血液循環(huán)的影響較小。損傷性動(dòng)靜脈痿一般為單發(fā)且瘺口較大，高壓的動(dòng)脈血流通過(guò)接口直接進(jìn)入靜脈向心回流，因而造成：

①靜脈壓升高，管壁增厚、管腔擴(kuò)大、迂曲，靜脈瓣膜關(guān)閉 功能失常．導(dǎo)致周?chē)o脈高壓的臨床表現(xiàn)。

②瘺口近側(cè)動(dòng)脈因代償性血流量增加而繼 發(fā)性擴(kuò)大，瘺口遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈則因血流量減少而變細(xì)，出現(xiàn)遠(yuǎn)端組織缺血的臨床表現(xiàn)。

③對(duì)全身血液循環(huán)產(chǎn)生明顯影響。周?chē)茏枇档停行膭?dòng)脈壓隨之下降；動(dòng)脈血流經(jīng)瘺 口分流及遠(yuǎn)端動(dòng)脈缺血，促使心率加速，以維持有效的周?chē)h(huán)；回心血流增加，繼發(fā)心 臟擴(kuò)大，景終導(dǎo)致心力衰竭。

診斷檢查

創(chuàng)傷后局部出現(xiàn)搏動(dòng)，震顫，粗糙而連續(xù)的血管雜音，伴有淺靜脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端組織缺血或靜脈瘀血性改變，即可作出臨床診斷。

下列檢查有助于怍出診斷：

①指壓瘺口測(cè)定(Brabham征)：瘺口大而分流量較多者，用指壓阻斷分流后，可以出現(xiàn) 血壓升高和脈率變慢。

②靜脈壓測(cè)定：患肢淺靜脈壓力升高。

③靜脈血含氧量測(cè)定：自鄰近瘺口的淺靜脈抽血，可發(fā)現(xiàn)血液呈鮮紅色，與正常肢體的靜脈血相比，含氧量明顯 增高。

④超聲多普勒顯像儀檢查：可以觀察到動(dòng)脈血經(jīng)瘺口向靜脈分流。

⑤動(dòng)脈造影檢查：較大口徑的動(dòng)靜脈瘺，通?？梢灾苯语@示瘺口；與瘺口鄰近的靜脈幾乎與動(dòng)脈同時(shí)顯影；瘺口遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈不能全程顯示，而鄰近瘺口的靜脈明顯擴(kuò)大。較小口徑的動(dòng)靜脈瘺，常不能直接顯示瘺口，但具有鄰近瘺口的動(dòng)靜脈幾乎同時(shí)顯影的特點(diǎn)。曾有血腫形成病史者，往往能顯示動(dòng)脈側(cè)，或靜脈側(cè)，或兩者兼有的瘤樣擴(kuò)大改變。

治療方案

動(dòng)靜脈間壓力差明顯，一旦形成瘺難以自行閉合，一般均需手術(shù)治療，恢復(fù)動(dòng)、靜脈正常通路。最理想的手術(shù)方法是切除瘺口，分別修補(bǔ)動(dòng)、靜脈瘺口，或以補(bǔ)片修復(fù)血管裂口。當(dāng)動(dòng)靜脈痿不能直接切除時(shí)，可在瘺口兩端切斷動(dòng)脈，通過(guò)端端吻合重建 動(dòng)脈；缺損長(zhǎng)度較大時(shí)，可用自體靜脈或人工血管移植重建動(dòng)脈，然后修補(bǔ)靜脈裂口。 對(duì)于長(zhǎng)期的慢性動(dòng)靜脈瘺，周?chē)延袕V泛的側(cè)支及曲張血管，上述方法難以處理，可施行四頭結(jié)扎術(shù)，即在盡可能靠近瘺口處，分別結(jié)扎動(dòng)脈和靜脈的輸入端和輸出端

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