動(dòng)脈栓塞的診斷檢查(下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的鑒別診斷)

動(dòng)脈栓塞的診斷檢查

動(dòng)脈栓塞是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流停頓在口徑相似的動(dòng)脈內(nèi)，造成血流障礙。動(dòng)脈栓塞主要由血栓造成，此外，腫瘤、空氣、脂肪等異物也可能成為栓子。

　　診斷檢查

鑒于本癥為全身性疾病，所有病人均需作詳細(xì)檢查：

①一般檢查：血脂測(cè)定、心電圖、心功能以及眼底檢查等。

②無(wú)創(chuàng)傷性血管檢查：超聲多普勒血流檢查及節(jié)段動(dòng)脈壓測(cè)定、電阻抗容積描記或光電容積描記等，了解患肢的血流狀況。超聲多普勒顯像儀可以顯示血管腔形態(tài)及血流狀況。

③X線攝片：有時(shí)可見(jiàn)病變動(dòng)脈段有不規(guī)則鈣化，患肢遠(yuǎn)側(cè)段有骨質(zhì)疏松等退行性變化。

④動(dòng)脈造影：能準(zhǔn)確顯示病變的部位、范圍，程度、側(cè)支和閉塞遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈主干的情況，對(duì)選擇手術(shù)方法有重要意義。磁共振血管造影（MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)都能達(dá)到診斷和指導(dǎo)治療的目的。

動(dòng)脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的癥狀相似，需作鑒別診斷；此外，還應(yīng)與大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈栓塞等相鑒別。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的鑒別診斷

1.腰椎管狹窄
可表現(xiàn)為間歇性跛行癥狀，易與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥早、中期癥狀相混淆，但該病的癥狀與體位明顯相關(guān)，改變體位可使癥狀減輕或緩解，同時(shí)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)正常，可資鑒別。
2.血栓閉塞性脈管炎
多見(jiàn)于青年男性，有吸煙史，伴游走性血栓性淺靜脈炎，累及四肢中小動(dòng)脈，上肢動(dòng)脈累及較遠(yuǎn)動(dòng)脈硬化閉塞癥多見(jiàn)，造影的典型表現(xiàn)為中小動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，而在病變的動(dòng)脈之間，可見(jiàn)管壁光滑的正常動(dòng)脈，并可見(jiàn)許多細(xì)小的側(cè)支血管。
3.動(dòng)脈栓塞
表現(xiàn)為“5P”征，即突然出現(xiàn)的肢體疼痛、蒼白、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙及動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，并常具有房顫、瓣膜病等易致動(dòng)脈栓塞的病史。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥怎樣才能查岀來(lái)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥檢查方法：
1、 Buerger試驗(yàn)：平臥抬高下肢45°，持續(xù)60″，肢體遠(yuǎn)端保持淡紅色或輕微變淺色，如呈蒼白或蠟紙樣色，提示肢體供血不足；再將下肢下垂于床邊，正常人皮色可以在10″內(nèi)恢復(fù)，如果恢復(fù)時(shí)間超過(guò)45″，進(jìn)一步提示下肢供血缺乏，可以明確肢體缺血存在。
2、 動(dòng)脈硬化檢測(cè)：測(cè)定肢體不同平面的血壓，可初步判定動(dòng)脈狹窄閉塞部位和程度。正常踝/肱指數(shù)（ABI）≥1，ABI在0.6~0.8時(shí)患者出現(xiàn)間歇性跛行；ABI＜0.4時(shí)，患者可能出現(xiàn)靜息痛。踝部動(dòng)脈收縮壓在30mmHg以下，患者將很快出現(xiàn)靜息痛、潰瘍或壞疽。
3、 彩色多普勒超聲：彩色多普勒超聲能顯示主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及下肢任一節(jié)段動(dòng)脈，可了解血管形態(tài)、內(nèi)膜斑塊的位置和厚度等?？梢悦鞔_病變動(dòng)脈狹窄閉塞部位、程度、斑塊鈣化情況。還能測(cè)定大隱靜脈口徑，了解分支情況。
4、 磁共振血管造影MRI：對(duì)腹主動(dòng)脈及其分支、髂-股動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈的狹窄閉塞等病變均能作出影像學(xué)檢測(cè)。與造影劑聯(lián)合使用可以增強(qiáng)血管內(nèi)信號(hào)，提高圖像質(zhì)量。
5、 螺旋CT血管造影：高速螺旋CT進(jìn)行3~5mm厚斷層掃描，經(jīng)過(guò)三維重建，可以得到動(dòng)脈的立體圖像，稱為螺旋CT血管造影（CTA）。目前因其無(wú)創(chuàng)、血管顯影清晰易逐漸成為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥首選的檢查方法。
DSA檢查：DSA檢查盡管為創(chuàng)傷性檢查，仍然是診斷動(dòng)脈閉塞性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥典型的影像學(xué)特征為：受累動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化，血管伸長(zhǎng)、扭曲，管腔漫性不規(guī)則“蟲(chóng)蛀狀”狹窄階段性閉塞。

動(dòng)脈血栓的癥狀有哪些？

感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙 由于周圍神經(jīng)缺血，引起栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)肢體皮膚感覺(jué)異常、麻木甚至喪失。然后可以出現(xiàn)深感覺(jué)喪失，運(yùn)動(dòng)功能障礙以及不同程度的足或腕下。2、疼痛 往往是最早出現(xiàn)的癥狀，由栓塞部位動(dòng)脈痙攣和近端動(dòng)脈內(nèi)壓突然升高引起疼痛。起于阻塞平面處，以后延及遠(yuǎn)側(cè)，并演變?yōu)槌掷m(xù)性。輕微的體位改變或被動(dòng)活動(dòng)均可致劇烈疼痛，故患肢常處于輕度屈曲的強(qiáng)迫體位。3、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 由于栓塞及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，以至消失；栓塞的近側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)反而加。4、皮膚色澤和溫度改變 由于動(dòng)脈供血障礙．皮下靜脈叢血液排空，因而皮膚呈蒼白色。如果皮下靜脈叢的某些部分積聚少量血液，則有散在的小島狀紫斑。栓塞遠(yuǎn)側(cè)肢體固供血不足，皮肢溫度降低并有冰冷感覺(jué)。用手指自趾(指)端向近側(cè)順序檢查，?？蓲械襟E然改變的變溫帶，其平面一般要比栓塞平面約低一手寬的距離．對(duì)栓塞部位的定位有一定臨床意義。如腹主動(dòng)脈末端栓塞音，約在雙側(cè)大腿和臀部；髂總動(dòng)脈栓塞者，約在大腿上部；股總動(dòng)脈栓塞者．約在大腿中部；腘動(dòng)脈栓塞者，約在小腿中部。5、動(dòng)脈栓塞的全身影響 栓塞動(dòng)脈的管腔愈大，全身反應(yīng)也愈重。伴有心臟病的病人，如果心臟功能不能代償動(dòng)脈栓塞后血流動(dòng)力學(xué)的變化，則可出現(xiàn)血壓下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡。栓塞發(fā)生后，受累肢體可發(fā)生組織缺血壞死，引起嚴(yán)重的代謝障礙，表現(xiàn)為高鉀血癥、肌虹蛋白尿和代謝性酸中毒，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。
參考資料： 北京周圍血管病治療中心 （010）-64，156/059

老年肺栓塞的診斷檢查

1、心電圖 ：肺栓塞時(shí)心電圖隨著栓塞肺動(dòng)脈管徑的大小和累及范圍不同而不同。輕者無(wú)異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。
2、胸部X線 ：常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10%肺栓塞的患者有陽(yáng)性表現(xiàn)，但缺乏特異性。主要表現(xiàn)為區(qū)域性肺血管紋理纖細(xì)、心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、胸腔積液、間質(zhì)水腫、肺不張、肺浸潤(rùn)性改變、半側(cè)膈升高。
3、超聲心動(dòng)圖 ：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)大塊PE病例有92%的敏感性和接近100%特異性，但有三分之一一般的肺栓塞患者表現(xiàn)為正常。異常表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓、下口靜脈擴(kuò)張、室間隔向左心室移位。但是，超聲心動(dòng)圖對(duì)深靜脈血栓的診斷有較大價(jià)值。
4、肺通氣/灌注（V/Q）顯象 ：肺通氣/灌注掃描顯示沒(méi)有灌注缺損，可以排出肺栓塞。正常的通氣下一段或一段以上或更大的肺灌注缺損，或在真長(zhǎng)的通氣下兩個(gè)或更大亞段灌注缺損，高度提示肺栓塞的存在。
5、肺血管造影 ：它是肺栓塞真噸的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1%，對(duì)老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。
6、電子束CT（EBCT）：以直接顯示肺血管，是無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)肺栓塞檢出率非常高（敏感性95%，特異性97%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93%，陰性預(yù)測(cè)值95%），可以替代常規(guī)的肺動(dòng)脈造影。胸部螺旋CT掃描與肺動(dòng)脈造影對(duì)于肺段以上肺動(dòng)脈栓塞具有相似的作用，但不能檢測(cè)出亞段以下栓塞（陽(yáng)性率6%—16%）。
7、D—二聚體檢測(cè) ：D—聚體交換聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物的良好標(biāo)記物，以血漿1—二聚體大于500μg/L作為診斷的陽(yáng)性值，其判斷肺栓塞的敏感性為95%—98%，D—二聚體陽(yáng)性作為肺栓塞的排出診斷有較大價(jià)值。老年人中D—二聚體可以是生理性的增高，大于500μg/L，故超過(guò)70歲者，其診斷的特異性僅為14.3%。
8、動(dòng)脈血?dú)夥治?；主要表現(xiàn)為PaO220mmHg，低碳酸血癥<36mmHg實(shí)際上，在衰老的生理變化過(guò)程中，PaO2緩慢地進(jìn)行地減少，而PA—aDO2則隨增齡增加。 肺栓塞的診斷是困難的，約20%—30%的肺栓塞患者由于未及時(shí)診斷和積極治療而死亡。及時(shí)診斷和抗凝、溶栓治療可以使病死率降至80%。

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