動靜脈瘺的預(yù)防

近年來，由于血管外科迅速的進展，血管縫合和移植術(shù)水平不斷提高，對動靜脈瘺一旦診斷肯定，都主張早期手術(shù)。這樣可避免在等待時期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重血流動力學(xué)改變和并發(fā)癥。

一、急性動靜脈瘺手術(shù)治療：確定診斷以后，病人一般情況許可，就進行早期手術(shù)。傷口進行徹底清創(chuàng)，游離受傷動靜脈近、遠(yuǎn)端并用塑料帶控制。動脈可根據(jù)受傷情況不同，進行瘺口修補術(shù)或切除瘺后將動脈兩端吻合或采用自體大隱靜脈移植。急癥手術(shù)時，如將主要動脈結(jié)扎，將引起肢體缺血壞死。Lonbean報道在股深動脈近端急癥結(jié)扎股總動脈，截肢率達(dá)80%；在股深動脈遠(yuǎn)端結(jié)扎股淺動脈，截肢率為50%。靜脈也需進行修復(fù)，重建血流，這樣可減少肢體水腫。早期手術(shù)有許多優(yōu)點，因為動靜脈瘺周圍無纖維經(jīng)粘連和側(cè)支循環(huán)，所以手術(shù)操作較容易，而且瘺的近遠(yuǎn)端血管口徑尚無明顯大小差異變化，血管重建術(shù)也易進行。

二、慢性動靜脈瘺手術(shù)治療：

1.動靜脈瘺結(jié)扎閉合術(shù)：閉合手術(shù)是一種古老的手術(shù)方法。非主干血管采用閉合性手術(shù)是一種安全具有一定療效的方法。但主干血管（肱動脈、股動脈、腘動脈）進行閉合性手術(shù)可產(chǎn)生過遠(yuǎn)端肢體，特別是下肢血供不全和慢性營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)間歇性破行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等癥狀，所以不宜采用。

⑴瘺的近端動脈結(jié)扎術(shù)（Hunter&s operation）:從理論上理解，當(dāng)側(cè)支動脈的阻力不大于瘺輸入主干動脈血流的阻力時，近端動脈結(jié)扎將有降低周圍循環(huán)的血流和血壓作用，同時也減少了周圍組織動脈血灌流作用。但實踐中，這種手術(shù)的療效是不滿意，現(xiàn)很少采用。如病人一般情況差，尤其是并發(fā)有心力衰竭而不適宜施行其他手術(shù)的，如高位頸內(nèi)動靜脈瘺和盆腔深部動靜脈瘺，解剖位置不便于操作，鉗夾縫合血管有困難時，可考慮將瘺的近端動脈結(jié)扎，可減少回心臟的血流量和改善局部癥狀。

⑵四頭結(jié)扎怵 ：Bramann在1886年就首先提出了結(jié)扎全部交通支血管，切除動靜脈瘺術(shù)。這種術(shù)式直至在第二次世界大戰(zhàn)，戰(zhàn)前和戰(zhàn)期仍經(jīng)常采用。為了保證有足夠側(cè)支循環(huán)發(fā)生，這種手術(shù)需在外傷后3個月再進行。已有許多方法用來試驗側(cè)支循環(huán)是滯足夠。Moscheonitz充血試驗：用氣囊止血帶在動靜脈瘺肢體上方阻斷血流5分鐘，然后突然放松上血帶，肢體血流立即恢復(fù)，開始在肢體近端潮紅，并向遠(yuǎn)端延伸，當(dāng)潮紅抵達(dá)肢端只需要2分鐘時說明側(cè)支循環(huán)滿意。另一種為Henle-Coenen現(xiàn)象，當(dāng)近端動脈完全被阻斷之后，遠(yuǎn)端動脈仍有搏動也說明側(cè)支循環(huán)良好。作者認(rèn)為對非主干血管，如手部、前臂、足和小腿部動靜脈瘺，病程持久且有豐富側(cè)支循環(huán)形成時，可采用四頭結(jié)扎術(shù)。四頭結(jié)扎術(shù)應(yīng)該盡量靠近動靜脈瘺口處，這樣可以減少復(fù)發(fā)的可能。術(shù)后遠(yuǎn)端動脈通過側(cè)支循環(huán)能逐漸恢復(fù)血供。動靜脈瘺經(jīng)常伴有側(cè)支血管存在，單純結(jié)扎術(shù)后易復(fù)發(fā)。當(dāng)側(cè)支循環(huán)豐富時，應(yīng)在結(jié)扎后將動靜脈瘺切除，這樣可減少復(fù)發(fā)的機會。

⑶閉塞性瘤內(nèi)縫合術(shù)：1888年Matas首先應(yīng)用閉塞性動脈瘤內(nèi)縫合血管術(shù)進行治療動脈瘤。芭后此方法也用來治療動靜脈瘺獲得成功。在切開動靜脈瘺之前先上止血帶，若止轎帶不能應(yīng)用，必須將動靜脈瘺近端動靜脈分別游離，上塑料帶以控制出血。切開瘺囊在囊內(nèi)縫合所有血管開口。Hughes和Janhke報道202例，有損傷性動靜脈瘺和動脈瘤215處。閉合性手術(shù)遠(yuǎn)期效果不良有50%，術(shù)后患肢疼痛，怕冷和跛行。

2.動靜脈瘺切除，血管重建術(shù) 盡管Rudolf Matas早1922年已經(jīng)提出動靜脈瘺的血管重建術(shù)。但直到第二次世界大戰(zhàn)后才被應(yīng)用。外科醫(yī)生逐漸證明血管重建術(shù)優(yōu)于四頭結(jié)扎術(shù)。在朝鮮戰(zhàn)爭期，血管重建手術(shù)成為常規(guī)。隨著血管造影術(shù)的改進對血管疾病診斷水平的提高，血管外科術(shù)和器械日益發(fā)展。近年來，對后天性動靜脈瘺，都主要進行瘺切除和動靜脈重建術(shù)。

⑴經(jīng)靜脈切開瘺口修補術(shù)：Bickham根據(jù)Matas手術(shù)的原理，首先采用經(jīng)靜脈切口修補瘺口來治療動靜脈瘺，可使動脈管腔保持通暢。Matas-Bickham手術(shù)的優(yōu)點是損害側(cè)支循環(huán)極少，手術(shù)方法簡單。但缺點是當(dāng)動脈壁有嚴(yán)重變質(zhì)、破壞、組織不健全時，縫合動脈瘺孔易使動脈管腔狹窄。

⑵瘺切除，動脈和靜脈口側(cè)面縫合修補術(shù)。

⑶瘺切除，動脈對端吻合術(shù)：如果動脈缺損短，縫合無張力，可進行動脈對端吻合術(shù)，靜脈側(cè)面縫合。

⑷瘺切除，血管移植術(shù)：如動脈缺損范圍較長，則可采用自體靜脈工人造血管移植術(shù)。

3.瘺曠置動脈人造血管移植術(shù) 有些病變位于不易暴露的解剖部位，或與鄰近血管，神經(jīng)緊密粘連，不可能將動靜脈瘺切除，可將瘺的動脈近遠(yuǎn)央結(jié)扎，切斷，同時在離開病變動脈之近遠(yuǎn)端作血管移植術(shù)，以保持肢體遠(yuǎn)端的血供。作者有3例股動靜脈瘺采用了瘺曠置術(shù)，2例術(shù)后隨訪良好，但有1例由槍彈傷引起股動靜脈瘺，曾先后3次在外院進行了手術(shù)，而且傷口感染做過植皮術(shù)。入上海中山醫(yī)院做血管造影證實為股動靜脈瘺，在大腿中部聽到收縮期雜音。由于瘺口部位有嚴(yán)重疤痕組織，在瘺的近遠(yuǎn)端做切口暴露瘺近遠(yuǎn)端動脈，做瘺景置，動脈人造血管移植術(shù)。術(shù)后3星期小腿部潰瘍愈合。但術(shù)后半年隨訪小腿部潰瘍復(fù)發(fā)。進一步探討復(fù)發(fā)的原因，可能是瘺的近遠(yuǎn)端動脈結(jié)扎太遠(yuǎn)離瘺口，這樣仍有側(cè)支動脈進入瘺循環(huán)，所以易引起癥狀復(fù)發(fā)。

三、手術(shù)注意點

1.控制出血方法：動靜脈瘺手術(shù)由于粘連廣泛，術(shù)時可造成大量出血。要充分暴露手術(shù)視野，嚴(yán)密控制出血，仔細(xì)，準(zhǔn)確而精巧地銳性分離，都是非常重要的。常用的阻斷血流方法有三種：

⑴應(yīng)用止血帶：病變在肢體遠(yuǎn)端，如手和足部，可在肢體近端上止血帶阻斷血流。如病變在肢體的近端，無法上止血帶時，則采用以下方法：

⑵近端動脈阻斷法：將動靜脈瘺近端動脈（如鎖骨下動脈或髂外動脈）游離一段，用動脈鉗暫時阻斷血流以減少出血。

⑶氣囊導(dǎo)管阻斷法：如瘺周圍有緊密疤痕組織而不能進行分離時，可在瘺的遠(yuǎn)端動脈做一切口，插入氣囊導(dǎo)管達(dá)動靜脈瘺近端，導(dǎo)管充氣后壓迫瘺的近端動脈達(dá)到阻斷血流的作用。

2.術(shù)中如何尋找瘺口 一般并無困難。術(shù)前必須聽診檢查雜音最明顯部位，壓迫這個部位有心跳減慢征易用。明確瘺口位置后，局部做好標(biāo)記。如術(shù)前定位有困難，可備有消毒聽診器或多普勒探頭在術(shù)中探查，必要時，作術(shù)中動脈造影檢查。

四術(shù)后并發(fā)癥：手術(shù)后并發(fā)癥有創(chuàng)口出血，感染，患肢供血不足或患肢腫脹和淺表靜脈曲張。如果做好術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)中手術(shù)操作細(xì)致，上述并發(fā)癥是可以避免發(fā)生的。

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