主動(dòng)脈縮窄與鎖骨下動(dòng)脈瓣作主動(dòng)脈成形術(shù)

佚名 2023-11-16 07:00:18

主動(dòng)脈縮窄與鎖骨下動(dòng)脈瓣作主動(dòng)脈成形術(shù)

主動(dòng)脈縮窄的治療目的是切除狹窄段

，重建主動(dòng)脈正常血流通道

，使血壓和循環(huán)功能恢復(fù)正常

。

應(yīng)用鎖骨下動(dòng)脈瓣作主動(dòng)脈成形術(shù)：嬰兒幼兒主動(dòng)脈縮窄病例施行縮窄段切除術(shù)的手術(shù)死亡率較高

，而且由于主動(dòng)脈口徑細(xì)小

，僅為成年人的50%

，對(duì)端吻合術(shù)后形成的環(huán)狀疤痕組織難于隨體格成長而增大

，因而術(shù)后主動(dòng)脈再狹窄的併發(fā)率高

。1966年Waldhausen和Nahrwold倡用鎖骨下動(dòng)脈瓣修補(bǔ)擴(kuò)大嬰幼兒主動(dòng)脈縮窄

，術(shù)后主動(dòng)脈再狹窄的併發(fā)率顯著降低。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法和手術(shù)切口與施行主動(dòng)脈縮窄段切除術(shù)相同

。進(jìn)胸后游離主動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈

，結(jié)扎、切斷動(dòng)脈導(dǎo)管或動(dòng)脈韌帶

，較大的動(dòng)脈導(dǎo)管則需作切斷縫合術(shù)

。在胸腔頂部結(jié)扎左鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。結(jié)扎椎動(dòng)脈可避免術(shù)后產(chǎn)生鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征

。在左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間放置主動(dòng)脈近段血管鉗

，再在縮窄段下方訪華團(tuán)降主動(dòng)脈血管鉗，在胸腔頂部切斷左鎖骨下動(dòng)脈

，然后縱向切開左鎖骨下動(dòng)脈全長

，切口下緣延伸及主動(dòng)脈縮窄段和縮窄段下方降主動(dòng)脈約1cm，切除縮窄段主動(dòng)脈腔內(nèi)增厚的內(nèi)膜和中層組織構(gòu)成的隔膜

。將左鎖骨下動(dòng)脈瓣向下翻轉(zhuǎn)

，先用縫線1針將動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈切口下緣縫合結(jié)扎后，再將動(dòng)脈瓣前

、后緣與主動(dòng)脈切口前

、后緣作連續(xù)或間斷縫合。由于縫合線呈U形

，主動(dòng)脈前后壁日后生長能力未受影響

，術(shù)后不至于發(fā)生再狹窄。

主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形
，主動(dòng)脈瓣狹窄

若癥狀明顯，建議手術(shù)治療

，至于是選擇用生物瓣或機(jī)械瓣

，各有利弊，但從你的年齡來分析

，建議選用機(jī)械瓣為好

，因?yàn)闄C(jī)械瓣的壽命遠(yuǎn)長于生物瓣，但機(jī)械瓣的弊端是需終生抗凝治療

。
另外

，瓣膜病的治療并非都要換瓣，若瓣膜彈性尚可

，也可以做主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（這是一種剛開展的手術(shù)方式

，不需要開胸，直接經(jīng)血管腔進(jìn)行手術(shù)

，手術(shù)創(chuàng)傷小

，康復(fù)快

，手術(shù)后體表無瘢痕）。但是否適于這種手術(shù)

，還取決于你本身的瓣膜情況

，建議你到當(dāng)?shù)刂t(yī)院咨詢。
北京安貞及阜外醫(yī)院均可開展這類手術(shù)

。

孫氏手術(shù)的手術(shù)步驟

1.切皮前準(zhǔn)備與常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)不同

，孫氏手術(shù)需要左側(cè)上下肢同時(shí)穿刺測(cè)壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置中心靜脈管

。患者仰臥位

，上胸墊高

，頸部處于伸展位，皮膚消毒鋪巾的方法同冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

，但鋪巾后需留出腋動(dòng)脈和股動(dòng)脈游離插管的范圍

。
2.游離右側(cè)腋動(dòng)脈于右側(cè)鎖骨下自鎖骨中內(nèi)1/3交點(diǎn)表面皮膚向外作垂直于身體長軸的切口長6-8cm，鈍性分離胸大肌

，將其深部的胸小肌用甲狀腺拉溝拉向外側(cè)

，先游離出腋靜脈并套帶，必要時(shí)需結(jié)扎該靜脈上緣的1．2個(gè)分支

，將腋靜脈牽向下方

，腋動(dòng)脈即位于腋靜脈的后上方。將腋動(dòng)脈游離約3cm

，結(jié)扎該段的分肢

，近遠(yuǎn)端分別套帶備用，注意游離腋動(dòng)脈時(shí)勿損傷其周圍的臂叢神經(jīng)

。
3.開胸和頭臂血管游離正中開胸同常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)

，但上緣的皮膚切口達(dá)胸骨上窩或向上偏向左或右，有時(shí)切口需延伸至頸部

，劈胸骨時(shí)一定要輕柔

，胸骨牽開后，切除殘條的胸腺

，并游離于左側(cè)無名靜脈并上帶

。將左無名靜脈提起并向下拉即可進(jìn)一步游離出其下方的無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈

。該過程最好是在肝素化前完成

。
4.建立體外循環(huán) 游離出頭臂血管和主動(dòng)脈弓前后壁后肝素化，動(dòng)脈泵管常規(guī)選用單泵雙管

，其中一根經(jīng)腋動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)

，而另一根用作股動(dòng)脈插管或人工血管灌注管插管

。心房插二階梯管，如需行右房切開則插上下腔管

，左心引流的途徑可經(jīng)右上肺靜脈或主肺動(dòng)脈

。
5.主動(dòng)脈近端的處理降溫至心跳停，無名動(dòng)脈近端阻斷主動(dòng)脈

，剖開近端主動(dòng)脈

，清除假腔內(nèi)的血栓，經(jīng)左

、右冠狀動(dòng)脈開口直接灌注停跳液

，主動(dòng)脈近端的處理主要依賴于其病理改變，對(duì)于主動(dòng)脈竇直徑大于5．Ocm的患者應(yīng)視主動(dòng)脈瓣病變行主動(dòng)脈根部替換或保留主動(dòng)脈瓣的根部替換

；主動(dòng)脈直徑介于4．0～5．Ocm之間者

，應(yīng)盡量先行竇成形和主動(dòng)脈瓣成形，必要時(shí)可行主動(dòng)脈瓣替換和部分主動(dòng)脈竇替換

；主動(dòng)脈竇直徑小于4．Ocm應(yīng)保留主動(dòng)脈竇

，主動(dòng)脈瓣成形或替換。術(shù)前即有右冠狀動(dòng)脈缺血證據(jù)

，術(shù)中探查右冠開口明顯受累者

，可縫閉右冠開口，而行右冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

。在處理主動(dòng)脈近端的過程中

，當(dāng)鼻溫降至20℃時(shí)，暫停近端的操作

，而轉(zhuǎn)向?qū)χ鲃?dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的處理

。
6.主動(dòng)脈弓替換和支架象鼻植入鼻溫至20℃，頭低位

，手術(shù)野中吹入CO2

，以排除其內(nèi)的空氣，分別阻斷三支頭臂血管

，同時(shí)經(jīng)右腋動(dòng)脈行選擇性腦灌注

，剖開主動(dòng)脈弓，橫斷3支頭臂血管

，左鎖骨下動(dòng)脈近端4/0prolene線縫閉

，選擇適當(dāng)型號(hào)的支架象鼻經(jīng)主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端口植入降主動(dòng)脈真腔，修剪多條的主動(dòng)脈弓組織使其邊緣與支架象鼻近端的人工血管平齊

。選擇直徑與支架象鼻相當(dāng)?shù)乃姆植嫒斯ぱ?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，其主血管遠(yuǎn)端與帶支架象鼻的降主動(dòng)脈吻合，3/0prolene線全周連續(xù)縫合

，動(dòng)脈泵管的另一端插入人工血管灌注分支灌注恢復(fù)下半身循環(huán)

，將對(duì)應(yīng)的頭臂血管分支先與左頸總動(dòng)脈吻合

，5/0prolene線連續(xù)縫合，排氣開放后開始復(fù)溫

，隨后將人工血管主血管近端與主動(dòng)脈近端吻合

，4/0prolene線連續(xù)隨合，恢復(fù)心臟循環(huán)

，最后吻合無名動(dòng)脈和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分支

。
7.主動(dòng)脈近端吻合在保留主動(dòng)脈根部的患者，于竇管交界上方0．5～1cm處橫斷主動(dòng)脈

，與四分叉人工血管近端吻合

，3/0prolene線連續(xù)縫合。對(duì)根部替換的患者在完成根部手術(shù)后將兩人工血管端端吻合

，4/0prolene線連續(xù)縫合

。
8.復(fù)蘇及脫離體外循環(huán) 完成全部的血管吻合后，經(jīng)充分排氣開放主動(dòng)脈阻斷鉗

，心臟電擊復(fù)跳，鼻溫至37．5℃

，肛溫至35℃即可緩慢撤離體外循環(huán)

，復(fù)溫過程中檢查各吻合是否有活動(dòng)性出血并縫閉，停機(jī)后體外循環(huán)大夫即準(zhǔn)備血液回收

。
9.中和和術(shù)后止血撤離體外循環(huán)機(jī)明確無活動(dòng)性出血后即按肝素和魚精蛋白1比1．5的比例快速中和

，同時(shí)快速應(yīng)用1個(gè)治療單位的血小板，必要時(shí)應(yīng)用新鮮血漿

，迅速恢復(fù)患者的凝血功能

。對(duì)吻合口針眼出血應(yīng)用紗布?jí)浩群脱a(bǔ)片包裹的方法往往能達(dá)到止血的目的，對(duì)近遠(yuǎn)端吻合口的出血經(jīng)上述方法無效時(shí)應(yīng)在包裹吻合口后與右房行分流術(shù)

。
10.關(guān)胸與常規(guī)體外循環(huán)術(shù)后基本相同

，但在閉合胸骨前要擺放好頭臂血管，避免扭曲

、打折和受壓

。

關(guān)于利用鎖骨下動(dòng)脈重建主動(dòng)脈的問題

給你看幾張圖片你應(yīng)該就明白了
并不是剪掉其實(shí)就像裁縫一樣修修補(bǔ)補(bǔ) 重建幾條通路把縮窄的地方擴(kuò)大
http://www.dr163.com/photos/200710/15761_4.html

PS：我就是看了醫(yī)龍才去做心外科醫(yī)生的......

本文地址:http://www.mcys1996.com/jiankang/159582.html.

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