主動脈縮窄術后應預防高血壓的發(fā)生

主動脈縮窄術后應預防高血壓的發(fā)生

主動脈縮窄病例術后遠期隨診高血壓的發(fā)病率比普通人群高4～5倍，手術時年齡在20歲以上者，術后遠期高血壓的發(fā)生率更高。

術后高血壓　主動脈縮窄病變經(jīng)妥善矯治后，大多數(shù)病例仍可在術后早期呈現(xiàn)收縮期或舒張期血壓升高，歷時長短不一。約10%病例在術后第一周尚有腹部不適，腹脹或腹痛，并可呈現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增多、腹部壓痛和腸蠕動減弱。1957年Sealy觀察到腹痛多見于術后48小時。延遲出現(xiàn)的以舒張期血壓升高為主的病例出現(xiàn)高血壓的原因可能為血管壁壓力感受器調(diào)節(jié)反應失常;腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多;或血漿腎素-血管緊張素含量升高。為了防止呈現(xiàn)高血壓，術后24小時內(nèi)可靜脈滴注硝普鈉，使收縮壓維持在14.7kPa（110mmHg）左右，24小時后改用口服降壓藥物。

縮窄病變術時矯治不徹底或術后發(fā)生再狹窄的病例，則持續(xù)呈現(xiàn)高血壓，且上、下肢血壓仍存在14.7kPa（110mmHg）以上的壓差，臨床檢查可發(fā)現(xiàn)股動脈搏動比肱動脈或橈動脈弱，且延遲出現(xiàn)，下肢血壓比上肢低。上、下肢壓差較大病例，主動脈造影可顯示原手術部位主動脈管腔狹小。

縮窄病變未獲解除而持續(xù)存在主動脈狹窄的原因，主要是手術操作不當，如縮窄段切除長度不足，剩留的主動脈管腔較小，對端吻合術后口徑仍狹小，人造血管移植術使用的血管口徑大小和長度不當，主動脈成形術時，縮窄段隔膜組織未切除凈盡，鎖骨下動脈瓣或合成織片修剪不合適;施行旁路移植術或分流術時，應用的人造血管或鎖骨下動脈發(fā)生扭曲。術后併發(fā)再狹窄的常見原因是主動脈地端吻合術后，吻合口未能隨身體發(fā)育生長而相應增大，形成再狹窄。嬰幼兒期施行縮窄段切除主動脈對端吻合術，特別是主動脈全周均作連續(xù)縫合和使用不吸收縫線，如絲線作吻合術併發(fā)率更高。主動脈成形術后則很少發(fā)生再狹窄。術中血管鉗對主動脈壁產(chǎn)生的組織創(chuàng)傷，主動脈壁殘留異常的中胚層組織術后增生，引致血管壁內(nèi)膜和中層肥厚，亦可併發(fā)再狹窄。

頸部動脈血管狹窄的治療方法

　　癥狀性頸動脈狹窄82例的外科治療

　　我院自2002年4月至2003年10月對82例癥狀性頸動脈狹窄患者行頸動脈內(nèi)膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)，現(xiàn)報道如下。
　　臨床資料
　　一、一般資料
　　本組82例，其中男66例，女16例，年齡48-84歲，平均68.6歲，病程30d至5年。臨床表現(xiàn)：短暫性腦缺血發(fā)作70例，頭暈18例，失語12例，反應遲鈍6例，記憶力減退68例，昏厥17例，腦梗死后肢體偏癱10例。57例有高血壓病史，36例有糖尿病史，23例有冠心病病史。全組術前均經(jīng)頸部血管多普勒超聲，數(shù)字減影血管造影確診有頸動脈狹窄。顱外段頸動脈狹窄程度參考歐洲與北美缺血性腦血管疾病協(xié)作中心經(jīng)驗，分為3級：輕度狹窄≤30％，中度狹窄30％-69％，重度狹窄70％-99％。本組病例，中度狹窄占44％(36／82)，重度狹窄占56％(46／82)，狹窄合并有潰瘍病變者占11％(9／82)，一側頸內(nèi)動脈狹窄伴另一側頸內(nèi)動脈完全閉塞者13例，雙側頸內(nèi)動脈閉塞者1例。
　　二、手術方法
　　手術采用氣管內(nèi)插管全身麻醉39例，頸叢麻醉43例。麻醉后，平臥位，頭后仰并偏向?qū)?。沿胸鎖乳突肌前內(nèi)側緣切開皮膚和頸闊肌，游離胸鎖乳突肌前內(nèi)側緣，牽開頸內(nèi)靜脈，其下可觸及頸動脈搏動，打開頸動脈鞘，顯露頸總動脈及其分叉。向遠側分離出頸外動脈、甲狀腺上動脈以及頸內(nèi)動脈，用利多卡因封閉頸動脈竇。于頸總動脈近端，頸內(nèi)、頸外、甲狀腺上動脈分別套Rumml帶。靜脈注入肝素(0.9-1)mg／kg，10 min后分別抽緊Rumml帶，阻斷各動脈，沿動脈長軸切開頸總動脈和頸內(nèi)動脈壁，切口從頸總動脈分叉近側1-2cm開始，并超過頸內(nèi)動脈中斑塊的遠端，肝素鹽水沖洗血管腔，放置頸動脈臨時轉流管(shunt)。應用內(nèi)膜剝離器，小心分離頸動脈內(nèi)膜及硬化斑塊，先切斷頸總動脈中斑塊的近端，然后切除頸外動脈內(nèi)的斑塊，最后在斑塊和正常內(nèi)膜交界處切斷頸內(nèi)動脈遠端的斑塊，肝素鹽水沖洗，仔細檢查并清理血管內(nèi)表面浮游的碎片，防止腦栓塞。為了防止術后內(nèi)膜剝脫，頸動脈遠端的內(nèi)膜用7-0 prolene血管縫合線間斷縫合固定3-5針，用6-0 prolene血管縫合線連續(xù)縫合切口，從切口兩端向中央縫合，縫至最后3-4針，拔除轉流管，先放開頸內(nèi)動脈Rumml帶，使回流的血將管腔內(nèi)的空氣和組織碎片沖出，再控制頸內(nèi)動脈，松開頸總動脈Rumml帶，沖出其中的碎片，再控制頸總動脈。最后縫合打結，縫合完畢后，依次開放頸外動脈、頸總動脈，最后開放頸內(nèi)動脈。胸鎖乳突肌下放置乳膠引流片，逐層縫合頸闊肌，皮下組織及皮膚。
　　三、結果
　　本組無圍手術期死亡病例。獲隨訪76例，隨訪率91.5％，隨訪時間4-18個月，平均12.4個月。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)消失，頭暈、昏厥癥狀明顯減輕57例(76％)。反應好轉，肢體肌力提高Ⅰ-Ⅱ級者14例(18.7％)。2例出現(xiàn)腦梗塞、偏癱(2.6％)，1例術后20h出現(xiàn)頸內(nèi)動脈血栓形成，血管閉塞，急診手術清除血栓，加寬補片后治愈。1例術后10個月出現(xiàn)TIA發(fā)作，頸部血管超聲未見血管再狹窄。
　　討論
　　CEA對預防腦卒中復發(fā)，改善腦缺血癥狀具有明顯的效果。根據(jù)我們的經(jīng)驗，對狹窄程度在50％-60％之間的患者，若有癥狀，或有潰瘍存在，尤其是有一側頸動脈閉塞或雙側均有中度狹窄者，應積極手術。若無癥狀，手術應謹慎選擇。對急性腦梗塞、已存在持久性固定性神經(jīng)功能缺失的患者，手術效果可能不如神經(jīng)內(nèi)科綜合治療加康復治療好。但對頸動脈重度狹窄同時合并有嚴重腦缺血癥狀者擬應考慮手術。對頸動脈慢性完全閉塞的患者，若沒有癥狀，說明患者的側枝循環(huán)已代償，手術沒有必要。
　　CEA手術采用全身麻醉或頸叢阻滯麻醉主要取決于手術者酌習慣經(jīng)驗、患者的一般狀態(tài)、以及頸動脈分叉位置等。本組前30例均采用全身麻醉，我們體會，全麻患者安靜，手術者操作從容，術中延長切口容易，尤其適用于頸動脈分叉位置較高的患者。對于年齡大于80歲，有嚴重高血壓、心肺功能不全的患者，在監(jiān)測手段不完善時，風險較大，應選擇頸叢麻醉。使用頸叢麻醉術中患者意識一直處于清醒狀態(tài)，易于監(jiān)測腦的血流灌注情況。但術中一旦發(fā)生出血或發(fā)現(xiàn)腦缺血、煩躁癥狀時，手術者易出現(xiàn)忙亂，術中術后的并發(fā)癥將會增加。本組2例頸叢麻醉患者，術中因發(fā)生腦缺血，導致術后出現(xiàn)較嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。
　　術中內(nèi)轉流管(shunt)的選擇應用目前尚無統(tǒng)一意見，主要取決于對術中腦供血的評價。許多學者認為，對曾經(jīng)有腦卒中發(fā)作史，對側頸內(nèi)動脈完全閉塞者；頸內(nèi)動脈返流壓小于50mm Hg者；術中不能忍受頸動脈阻斷試驗者；或術中腦電圖監(jiān)測異常者，應選擇shunt，否則應避免應用，以免增加并發(fā)癥，如遠端動脈內(nèi)膜損傷，氣栓或微小栓子脫落等。我們認為，常規(guī)選用shunt管以保持持續(xù)腦血流的灌注。另外，shunt管作為內(nèi)固定裝置，使動脈壁的縫合更加容易。正規(guī)、仔細的使用柔軟的專為頸內(nèi)動脈設計的shunt管，可以避免或降低并發(fā)癥的發(fā)生。
　　腦梗塞是CEA術后最常見的嚴重并發(fā)癥，栓塞是主要原因。術中操作應盡量減少頸動脈粥樣斑塊部位的擠壓；shunt管放置應輕柔合理；內(nèi)膜切除面清理干凈；術中肝素化，術后肝素自然中和及抗凝、抗血小板藥物的應用，是減少腦栓塞的重要措施。
　　圍手術期控制及穩(wěn)定血壓對防止腦出血及術后大腦高灌注至關重要，據(jù)文獻報道，CEA術后高血壓的發(fā)生率為19％-21％。我們一般采用靜脈泵人硝普鈉或硝酸甘油，控制收縮壓在150mmHg以下，尤其是對年齡超過75歲的，頸動脈嚴重狹窄的，既往有嚴重高血壓病史的患者更應重視。

動脈狹窄的癥狀動脈狹窄怎么辦？

動脈狹窄是心臟病的一種，引起動脈狹窄的原因有很多種，比方說高血壓。動脈狹窄會導致心臟供氧不足，動脈狹窄有什么癥狀呢？試想一下心臟供氧，供血不足，身體自然也就難受了，動脈狹窄怎么治療呢？
1、動脈狹窄的病因
64歲的謝先生患有糖尿病、高血壓，平時還有抽煙的習慣，最近3個月開始有左手提重物或姿勢改變時容易頭暈，左手抬高就會手麻、無力等現(xiàn)象，經(jīng)門診檢查發(fā)現(xiàn)病人兩手血壓差異很大，左手血壓比右手血壓低約40mmHg，左手脈搏十分微弱，檢查發(fā)現(xiàn)，病人的左鎖骨下動脈嚴重狹窄，安排住院治療并置放支架后癥狀完全改善。
1、血壓超過15mmHg小心血管疾病
成大醫(yī)院心臟_科主治醫(yī)生黃成偉表示，一般血壓量測時，2手血壓本會略有不同，但若2手血壓超過15mmHg，便要小心是否有周邊血管疾病，鎖骨下動脈狹窄或阻塞就是一個常見的原因，他說，這樣的疾病常發(fā)生于有高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙的病人，男生發(fā)生率多于女性，左側發(fā)生率高于右側。
2、頭暈、患側無力、手麻癥狀
鎖骨下動脈的狹窄或阻塞，除了會造成患側血壓較低及脈搏較弱外，由于供應手臂血流不足，病人也會有患側手部活動時容易無力、手麻等現(xiàn)象，鎖骨下動脈阻塞也常會影響椎動脈，造成椎動脈血流逆向供給手臂的情形，椎動脈血液原本為供應腦部血流，出現(xiàn)逆向血流后使得患側往大腦的血流量不足，引起頭暈、患側無力、手麻癥狀。
3、高血壓、高血脂應加強控制
成大醫(yī)院心臟血管_科以導管方式放置支架，黃成偉醫(yī)生指出，根本的病因還在，病人治療后仍需服用抗血小板藥物，更要加強控制血管阻塞的危險因子，如高血壓、高血脂、糖尿病等及戒煙，以防止其他血管也發(fā)生阻塞并維持治療的效果。
2、動脈狹窄的癥狀
1.有癥狀性頸動脈狹窄
(1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑_、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復視等。
(2)TIA局部的神經(jīng)功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側肢體感覺或運動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內(nèi)完全恢復。影像學檢查無局灶性病變。
(3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學特征。
2.無癥狀性頸動脈狹窄
許多頸動脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸根部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無癥狀性頸動脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認為ldquo;高危病變rdquo;，越來越受到重視。
3、動脈狹窄的治療
1.內(nèi)科治療
內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個方面：
(1)降低體重。
(2)戒煙。
(3)限制酒精消耗。
(4)抗血小板聚集治療：許多隨機的、前瞻性多中心的大型臨床試驗已證實，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。
(5)改善腦缺血的癥狀。
(6)定期的超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測病情的變化。
2.外科手術治療
頸動脈狹窄外科治療目的是預防腦卒中的發(fā)生，其次是預防和減緩TIA的發(fā)作。標準的手術方式為頸動脈內(nèi)膜切除術。
4、動脈狹窄飲食保健
1、頸動脈狹窄的食療方：
飲食均衡，多吃水果蔬菜等高纖維食物，多吃雞蛋、大豆等高蛋白質(zhì)食品，注意飲食清淡，可進行適量的運動
2、頸動脈狹窄最好不要吃什么食物？
忌煙酒、戒辛辣、咖啡等刺激性食物。

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