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預激綜合征

佚名 2023-11-16 08:24:59

【概述】

預激是一種房室傳導的異常現(xiàn)象

，沖動經(jīng)附加通道下傳
，提早興奮心室的一部分或全部
，引起部分心室肌提前激動
。有預激現(xiàn)象者稱為預激綜合征（pre-excitation syndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）綜合征
，常合并室上性陣發(fā)性心動過速發(fā)作
。預激是一種較少見的心律失常
，診斷主要靠心電圖。

【病因及發(fā)病機制】

現(xiàn)已公認

，預激的病因是正常房室傳導系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道（簡稱旁路）存在
。患者大多無器質(zhì)性心臟病
。也見于某此先天性心臟病和后天性心臟病，如三尖瓣下移
、梗阻型心肌病等
。

電生理研究證明，旁路的傳導速度快

，心房沖動部分經(jīng)旁路快速下傳
，提前到達旁路的心室端，激動鄰近心肌
，從而造成心室提前激動和改變心室肌正常興奮順序
，其結(jié)果是心電圖上QRS波群畸形，起始部分有預激波（δ波）
。心房沖動的其余部分可沿正常途徑下傳
，與旁路引起的心室激動合并形成心室融合波。心室融合波的形態(tài)由正常與旁路的不應期長短決定
。正常通路不應期長
，或沖動大部沿旁路傳導，則QRS畸形明顯
；旁路不應期長
，則心室融合波接近正常。

預激綜合征患者房室間存在兩條傳導通路

，容易發(fā)生折返和折返性心動過速
。心動過速發(fā)作時大多經(jīng)旁路逆?zhèn)鞫卣Ｍǖ老聜?div id="d48novz" class="flower left">
，因而心動過速的QRS波群形態(tài)正常；偶見沖動經(jīng)旁路下傳而沿正常通道逆?zhèn)?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">、造成心動過速時QRS波群呈預激狀
。預激患者也可有房顫或房撲發(fā)作，這種發(fā)作大多由沖動逆?zhèn)?div id="jfovm50" class="index-wrap">、在心房易損期抵達心房所致
。房撲和房顫時，沖動在交接處組織內(nèi)的隱匿傳導
，促使沖動大部或全部經(jīng)旁路傳至心室
。心室率極快、QRS波群畸形的房撲或房顫
，有時可發(fā)展為室顫
。

旁路的單向阻滯（大多為下傳阻滯）可使心電圖無預激表現(xiàn)，但有室上性心動過速反復發(fā)作

；電生理研究可證實旁路參與心動過速的折返
。旁路的Ⅱ度傳導阻滯可導致心電圖上預激表現(xiàn)間歇出現(xiàn)。

已知的旁路有下列幾種

，同一患者可有多種旁路①房室旁道（Kent束）
。大多位于左、右兩側(cè)房室溝或間隔旁
，連接心房肌和心室?div id="jfovm50" class="index-wrap">。虎诜拷Y(jié)旁道（James通路）
。為心房與房室結(jié)下部或房室束的通道
，可能為后結(jié)間束部分纖維所形成；③結(jié)室
、束室連接（Mahaim纖維）
。為連接房室結(jié)遠端或房室束或束支近端與室間隔的通路。三者中以房室旁道最常見
。

【臨床表現(xiàn)】

單純預激并無癥狀

。并發(fā)室上性心動過速與一般室上性心動過速相似。并發(fā)房撲或房顫者
，心室率多在200次/min左右
，除心悸等不適外尚可發(fā)生休克、心力衰竭甚至突然死亡
。心室率極快如300次/min時
，聽診心音可僅為心電圖上心室率的一半，提示半數(shù)心室激動不能產(chǎn)生有效的機械收縮。

【輔助檢查】

心電圖表現(xiàn)

各旁路引起預激的心電圖特征如下

。

（一）房室旁道 ①PR間期（實質(zhì)上是P-δ間期）縮短至0.12秒以下

，大多為0.10秒；②QRS時限延長達0.11秒以上
；③QRS波群起始部粗鈍
，與其余部分形成頓挫，即所謂預激④繼發(fā)性ST-T波改變
。

上述心電圖改變尚有分為A

、B兩型的。A型的預激波和QRS波群在V1導聯(lián)均向上
，而B型V1導聯(lián)的預激波和QRS波群的主波則均向下
；前者提示左室或右室后底部心肌預激，而后者提示右室前側(cè)壁心肌預肌
。這種分類方法雖然受到預激是不同部位旁路所致的多變QRS波群的限制
，但有助于區(qū)別旁路的心室端在左或右、前或后
，因而沿用至今
。

（二）房結(jié)、房希旁道 PR間期少于0.12秒

，大多在0.10秒
；QRS波群正常，無預激波
。這種心電圖表現(xiàn)又稱為短PR
、正常QRS綜合征或L、G
、L（Lown-Ganong-Levine）綜合征
。

（三）結(jié)室

、束室連接 PR間期正常
，QRS波群增寬，有預激波
。

預激綜合征室上性心動過速發(fā)作時

，預激表現(xiàn)大多消失，心電圖表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常的室上性心動過速
。并發(fā)房撲或房顫時
，QRS保持預激特征的不少見，心電圖表現(xiàn)為QRS波群畸形寬大的房撲或房顫
；心室率大多超過200次/min
，甚至可達300次/min。房撲時可呈1：1房室傳導
，并可能辨認房撲波
。房顫時心室律不規(guī)則
，長間歇之后可見到個別QRS波群形態(tài)正常（可能為旁路不應期延長，房室結(jié)內(nèi)隱匿傳導作用消失后
，沖動全部或大部經(jīng)房室結(jié)傳導所致）
，并可能辨認房顫波。心室率極快時
，還可伴有頻率依賴性心室內(nèi)傳導改變
。

【診斷】

診斷依據(jù)

1.典型預激綜合征：(1)Ｐ－Ｒ間期＜０．１２秒，Ｐ波正常

；(2)ＱＲＳ時間＞０．１１秒
；(3)ＱＲＳ波群起始部分變粗鈍，稱為預激波或δ波
；(4)繼發(fā)性ＳＴ－Ｔ改變
。臨床上又分為三型： Ａ型預激：預激波和ＱＲＳ波群在各胸導聯(lián)均向上，其旁道位于左心室后基底部
。 Ｂ型預激：預激波和ＱＲＳ波群的主波Ｖ１導聯(lián)向下
，在左胸導聯(lián)Ｖ５向上，其旁道位于右室外側(cè)壁
。 Ｃ型預激：預激波和ＱＲＳ波群Ｖ１－Ｖ２導聯(lián)向上
，Ｖ３－Ｖ５導聯(lián)向下。為左室側(cè)壁預激
。

2.變異型預激： ＬＧＬ型預激：(1)Ｐ－Ｒ間期≤０．１１秒

；(2)ＱＲＳ波群時間正常；(3)沒有δ波 Ｍａｈａｉｍ型預激：(1)Ｐ－Ｒ間期≥０．１２秒
； (2)ＱＲＳ綜合波起始波有δ波
，但δ波小
；(3)ＱＲＳ時間≥０．１２秒
，但增寬輕微。

除上述心電圖特征外

，心電向量圖可作為診斷依據(jù)
，其特征是各個面上QRS環(huán)起始部分運行緩慢成一直線，持續(xù)可達0.08秒
，以后突然轉(zhuǎn)向并以正常速度繼續(xù)運行
。QRS環(huán)運行時間可超過0.12秒。希司束電圖和體表或心外膜標測（mapping）有助于鑒別各項頂激和進行旁路的定位
，在確診旁道是否參與心動過速折返環(huán)方面起重要作用
。

心電圖上預激圖形應與束支傳導阻滯，心室肥大或心肌梗塞鑒別，PR間期縮短和預激波的存在可確認為預激

。加速的心室自主心律與竇性心律呈干擾性房室分離時（尤其當心室率與竇性的心率相似時）
，可有短陣PR間期縮短、QRS波群寬大畸形的心電圖表現(xiàn)
，酷似間歇性預激
；但長記錄常可顯示PR間期不固定和房室分離
，不難與預激鑒別
。

預激并發(fā)室上性心動過速時，QRS波群常不增寬

，但發(fā)作中止后除隱匿性預激外均有特征性心電圖改變
，預激并發(fā)房顫或房撲時，QRS波群常增寬
，應與室性心動過速相鑒別
。

【治療措施】

預激本身不需特殊治療。并發(fā)室上性心動過速時

，治療同一般室上性心動過速
。并發(fā)房顫或房撲時，如心室率快且伴循環(huán)障礙者
，宜盡快采用同步直流電復律
。利多卡因、普魯卡因胺
、普羅帕酮與胺碘酮減慢旁路的傳導
，可使心室率減慢或使房顫和房撲轉(zhuǎn)復為竇性心律。洋地黃加速旁路傳導
，維拉帕米和普萘洛爾減慢房室結(jié)內(nèi)傳導
，都可能使心室率明顯增快，甚至發(fā)展成室顫
，因而不宜使用
。如室上性心動過速或房顫、房撲發(fā)作頻繁
，宜應用上述抗心律失常藥物長期口服預防發(fā)作
。藥物不能控制
、電生理檢查確定旁路不應期短或旁路不應期于快速心房調(diào)搏時間縮短
、或房顫發(fā)作時心室率達200次/min左右者，有定位后用電
、射頻
、激光或冷凍消融，或手術切斷旁路，預防發(fā)作的適應征
。

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