食管憩室(食管憩室飲食上需要注意什么)

食管憩室

【疾病概述】

食管憩室是指與食管腔相連的覆蓋有上皮的盲袋。有3個(gè)好發(fā)部位：①咽食管憩室；發(fā)生在咽與食管交界處，為膨出型憩室；②支氣管旁憩室；發(fā)生在食管中段，亦稱為食管中段憩室，為牽出型憩室；③膈上憩室；發(fā)生在食管下段的膈上部，亦為膨出型憩室。咽食管憩室較多，其次為膈上憩室，支氣管旁憩室最少見(jiàn)。食管憩室是否產(chǎn)生昨夜癥狀與憩室的大小、開(kāi)口的部位、是否存留食物及分泌物等有關(guān)，大多數(shù)癥狀輕微且不典型。

【病因病理】

咽食管室的解剖學(xué)基礎(chǔ)是在咽部下縮肌斜形纖維與環(huán)咽肌橫纖維之間的后方中央的一個(gè)缺損在稍偏左側(cè)更明顯，因此憩室多發(fā)生在左側(cè)。

咽食管憩室常不是單一因素造成的，多由于環(huán)咽肌和食管肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)、失弛緩或其他運(yùn)動(dòng)異常，在上述解剖基礎(chǔ)上造成粘膜膨出而形成憩室。

咽食管憩室常見(jiàn)于50歲以上的成年人，男性多于女性。

極少數(shù)咽食管憩室發(fā)生癌變，可能是由于長(zhǎng)期食物及分泌物刺激所致，患者習(xí)慣性地壓迫憩室以利于憩室排空，也可能是癌變的一個(gè)原因。在服鋇造影時(shí)如發(fā)現(xiàn)憩室內(nèi)壁不規(guī)則，應(yīng)高度懷疑憩室癌變，需進(jìn)一步檢查。

膈上憩室亦為膨出型憩室，憩室壁只有粘膜層和粘膜下層，很少有肌纖維。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，大部分膈上憩室伴有食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痙攣，使食管腔內(nèi)壓力增高而造成膨出型憩室。

食管中段憩室可以是膨出型或牽出型，多數(shù)是牽出型憩室，食管中段膨出型憩室與膈上憩室的病因和表現(xiàn)完全相似，而牽出型憩室是由于支氣管旁淋巴結(jié)炎癥或結(jié)核引起瘢痕牽引所致，它具有食管的全層組織，包括粘膜、粘膜下層和肌肉層，頸寬底窄形似帳篷。牽出型憩室多發(fā)生在氣管分叉部的食管前壁和右側(cè)壁。有些作者認(rèn)為一部分與食管運(yùn)動(dòng)異常無(wú)關(guān)的食管中段憩室是先天性的腸源性囊腫或食管重復(fù)。

假性食管憩室很少見(jiàn)，病因尚不明確。

病理改變是由于食管粘膜下腺體管擴(kuò)張，病變局限于粘膜下層并不累及食管肌層。擴(kuò)張的腺本管呈囊狀，周圍有慢性炎癥，并可能有小膿腫形成。腺華表管的炎性改變及鱗狀上皮化生可以使管腔狹窄或完全阻塞，導(dǎo)致近端擴(kuò)張形成假性憩室。由于慢性炎癥，食管粘膜下層纖維化造成食管壁增厚，僵硬，管腔狹窄。假性憩室可累及食管全長(zhǎng)，但更常見(jiàn)于食管上段，這是與食管粘膜下腺體分布情況相一致的。很多假性憩室患者同是圾糖尿病。

【臨床表現(xiàn)】

咽食管憩室的臨床表現(xiàn)：早期僅有一小部分粘膜突出的憩室，開(kāi)口較大，且與咽食管腔直角相通，食物不易殘留，可以沒(méi)有癥狀或癥狀輕微，只偶爾在食物粘在憩室壁上是圾喉部發(fā)癢的刺激癥狀，當(dāng)咳嗽或飲水食物殘?jiān)撀浜?，癥狀消失。

如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開(kāi)始增多，有時(shí)會(huì)自動(dòng)返流到口腔內(nèi)，偶爾造成誤吸。在此期間，患者可聽(tīng)見(jiàn)在咽部有由于空氣、食物進(jìn)出憩室而發(fā)現(xiàn)響聲。

由于食物的積存，憩室會(huì)繼續(xù)增大、并逐漸下墜，不利于憩室內(nèi)積存物的排出，致使憩室的開(kāi)口正對(duì)咽下方，咽下的食物均先進(jìn)入憩室而發(fā)生返流，此時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，并呈進(jìn)行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。有的因進(jìn)食困難而營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降。

如有誤吸還會(huì)有肺炎、肺不張或肺膿腫等合并癥。出血、穿孔折合并癥較少見(jiàn)。

膈上憩室的臨床表現(xiàn)：多數(shù)小膈上憩室患者可以沒(méi)有任何癥狀或癥狀輕微，圈套并伴有運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)的憩室可以有不同的癥狀，如輕度消化不良、胸骨后疼痛、上腹部不適和疼痛、口臭、反胃、胸內(nèi)常有咕咕響聲等，巨大膈上憩室壓迫食管可以引起吞咽困難，返流引起誤吸。

食管中段憩室的臨床表現(xiàn)：多數(shù)牽出型憩室較小且頸寬底窄，利于引流，不易出現(xiàn)食物殘留，因此一般沒(méi)有癥狀，常在健康體檢或無(wú)間中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)年沒(méi)有改變。只在食管被牽拉變位或引起狹窄，以及憩室發(fā)生炎癥是才出現(xiàn)吞咽困難及疼痛。如果憩室炎癥、潰瘍、壞死穿孔，可引起出血、縱隔膿腫、支氣管瘺等合并癥及相應(yīng)的癥狀和體征。

假性食管憩室的臨床表現(xiàn)：患者常主訴輕度吞咽困難，癥狀呈間歇性發(fā)作或緩慢進(jìn)展。食管假性憩室多見(jiàn)于五、六十歲年齡組患者，男性多于女性。

【疾病診斷】

咽食管憩室的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床物理檢查陽(yáng)性體征不多，部分患者在吞咽幾口空氣后，反復(fù)壓迫環(huán)咽肌水平胸鎖乳突肌前緣，可聽(tīng)到響聲。

診斷的主要手段是X線檢查，平片上偶見(jiàn)液平面，服鋇可見(jiàn)食管后方的憩室，若憩室巨大明顯壓迫食管，可見(jiàn)到鋇劑進(jìn)入憩室后，再有一條鋇劑影自憩室開(kāi)口流向下方食管。造影時(shí)反復(fù)變動(dòng)體位，有利于憩室的充盈和排空，便于發(fā)現(xiàn)小憩室及觀察憩室內(nèi)粘膜是否光滑，除外早期惡變。

內(nèi)窺鏡檢查有一定危險(xiǎn)性，不作為常規(guī)檢查，只在懷疑惡變或合并其他畸形，如食管蹼或食管狹窄時(shí)進(jìn)行。內(nèi)窺鏡檢查前，囑患者吞下一根黑絲線作為內(nèi)窺鏡的導(dǎo)引線，可增加檢查的安全性，檢查時(shí)鏡端見(jiàn)不到絲線或見(jiàn)到成團(tuán)絲線均說(shuō)明鏡端已進(jìn)入憩室。

膈上憩室的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)：膈上憩室常由胸部X線檢查確診。胸部平片有時(shí)可看到含液平面的憩室腔，服鋇造影在膈上幾厘米處見(jiàn)到憩室，常突向右側(cè)，亦可突向左側(cè)或前方。膈下腹段食管出現(xiàn)憩室的情況極為罕見(jiàn)。憩室可以同時(shí)合并裂孔疝，造影時(shí)需多方位觀察，以免漏診或誤診。

內(nèi)窺鏡檢查有一定危險(xiǎn)，只在懷疑惡變和有合并畸形時(shí)進(jìn)行。

食管中段憩室也同樣依靠X線確診，服鋇造影時(shí)要采用臥位或頭低腳高位，并左右轉(zhuǎn)動(dòng)體位，才能清晰地顯示憩室的輪廓，因?yàn)槭彻苤卸雾业拈_(kāi)口都比較大，造影劑很容易從憩室內(nèi)流出，不易在內(nèi)存留。

內(nèi)窺鏡檢查對(duì)淺小的食管中段憩室?guī)椭淮?，只在懷疑憩室惡變時(shí)進(jìn)行。

假性食管憩室的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查時(shí)不能發(fā)現(xiàn)假性憩室，服鋇造影可發(fā)現(xiàn)食管腔內(nèi)有多發(fā)的長(zhǎng)頸燒瓶狀或小紐扣狀小囊袋，1～5mm大小不等，呈散在性或局限性分布，食管明顯狹窄處，假性憩室亦較多，故認(rèn)為食管狹窄與假性憩室周圍炎癥有關(guān)。

內(nèi)窺鏡檢查食管呈慢性炎癥改變，僅在極少數(shù)患者中見(jiàn)到假性憩開(kāi)口，活檢亦不易確診。

很多假性憩室患者常有念珠菌感染，可能是繼發(fā)的，尤其是糖尿病患者。

【治療措施】

咽食管憩室的病情多為進(jìn)行性的，非手術(shù)的保守療法均無(wú)效，因此診斷明確后應(yīng)在出現(xiàn)合并癥前盡快擇期手術(shù)。

1.術(shù)前準(zhǔn)備 一般不需要特殊術(shù)前準(zhǔn)備，極少數(shù)患者需要靜脈補(bǔ)液糾正營(yíng)養(yǎng)不良，有合并癥要積極治療，病情得到控制后便可手術(shù)，不必久等，手術(shù)根除了發(fā)生合并癥的病因，合并癥才能徹底治愈。

術(shù)前48h內(nèi)進(jìn)流食，盡可能變動(dòng)體位排空憩室內(nèi)的殘留物，術(shù)前如能在透視下將鼻胃管送入憩室，并反復(fù)沖洗吸凈存留物，有利于防止麻醉誘導(dǎo)時(shí)的誤吸。保留在憩室內(nèi)的胃管有利于術(shù)中尋找及解剖憩室，便于手術(shù)操作。

2.麻醉 氣管內(nèi)插管全身麻醉，可控制呼吸防止誤吸，便于手術(shù)操作。

3.手術(shù)方法 咽食管憩室多位于中線后方偏左側(cè)，手術(shù)常采用左頸入路，但必須根據(jù)術(shù)前造影決定，如憩室偏向右側(cè)應(yīng)選用右頸入路。

仰臥位，頭轉(zhuǎn)向分健側(cè)，取胸鎖乳突肌前緣切口，自舌骨水平至鎖骨上1cm處，切斷頸闊肌，在氣管前將胸鎖乳突肌及周圍組織、肌肉分開(kāi)并向側(cè)方牽引，顯露肩胛舌骨肌，切除或牽開(kāi)，切除更有利于憩室的顯露。向側(cè)方牽開(kāi)，切除更有利于憩室的顯露。向側(cè)方牽開(kāi)頸動(dòng)脈，切斷甲狀腺下動(dòng)脈及甲狀腺中靜脈，將甲狀腺牽向中線，注意保護(hù)氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，仔細(xì)辨認(rèn)憩室壁，可用手觸摸憩室內(nèi)的胃管，也可請(qǐng)麻醉師經(jīng)胃管向憩室內(nèi)緩慢注氣使憩室膨出，便于辨認(rèn)。用鼠齒鉗鉗夾提起憩室囊，沿囊壁解剖憩室頸。憩室頸下方為環(huán)咽肌上緣，上方為咽縮肌下緣，沿正中線自上而下切斷環(huán)咽肌橫行纖維及食管肌層約3cm，并將憩室頸 部的食管粘膜層和肌層向左右分開(kāi)達(dá)食管周徑的一半，使粘膜膨出，不必再處理。如憩室很大，應(yīng)予切除，將原在憩室內(nèi)的胃管送入食管腔內(nèi)，用血管鉗平等于食管縱軸鉗夾憩室頸部，切除憩室壁，縫合食管粘膜，線結(jié)打在腔內(nèi)，注意切除不可過(guò)多，以免造成食管狹窄。置引流條引流，逐層縫合頸部切口。

4.術(shù)后處理 術(shù)后第2天可經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后48～72h引流不多

食管憩室飲食上需要注意什么

1.咽食管憩室
早期無(wú)癥狀。當(dāng)憩室增大，可在吞咽時(shí)有咕嚕聲。若憩室內(nèi)有食物潴留，可引起頸部壓迫感。淤積的食物分解腐敗后可發(fā)生惡臭味，并致黏膜炎癥水腫，引起咽下困難。體檢時(shí)頸部或可捫及質(zhì)軟腫塊，壓迫時(shí)有咕嚕聲。巨大憩室可壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞。如反流食物吸入肺內(nèi)，可并發(fā)肺部感染。
2.食管中段憩室
常無(wú)癥狀。多于食管鋇餐X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。有時(shí)做食管鏡檢查排除癌變。
3.膈上憩室
病人可無(wú)癥狀，有的則有多種癥狀，主要為胸骨后或上腹部疼痛，有時(shí)出現(xiàn)吞咽困難和食物反流。

胸口有異物堵住是不是早期食道癌

對(duì)于懷疑食管癌的來(lái)診病人，切勿依據(jù)某一種檢查方法和某一方面的資料草率做結(jié)論，應(yīng)反復(fù)仔細(xì)地體檢，并與下列幾種疾病相鑒別：

1、食管憩室：特別是當(dāng)食管憩室發(fā)炎，憩室下段沒(méi)有痙攣狹窄時(shí)，病人可有胸疼、胸悶和胸骨后燒灼痛的癥狀。經(jīng)X線檢查，能夠顯示憩室囊腔的存在，與早期食管癌不難區(qū)別。另外，臨床上也有食管癌和食管憩室同時(shí)存在的病例，故應(yīng)做脫落細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)做食管鏡檢查。???

2、賁門痙攣(賁門失馳癥)：主要癥狀是食物咽下不揚(yáng)、胸骨后發(fā)悶伴阻塞感，有的病人主訴為咽喉下部或胸骨后有食物貼敷樣異物感。這些癥狀與食管癌很相似。但本病多發(fā)于年輕人。X線檢查顯示食管下段及賁門處鋇劑通過(guò)緩慢，狹窄部分邊緣平整，狹窄上部有不同程度的擴(kuò)張，蠕動(dòng)微弱。細(xì)胞血檢查陰性。一般應(yīng)用解痙藥物可使癥狀緩解，故不難與食管癌相鑒別。

3、食管裂孔疝：癥狀較輕的病人主要表現(xiàn)為胸骨后窘迫，不適或疼痛感。也有咽下不利和眼下疼痛的癥狀。重者有噯氣、反胃、嘔吐等癥狀。輕者易與早期食管癌相混淆。此時(shí)主要依靠細(xì)致地采用不同體位進(jìn)行X線檢查，必要時(shí)也可做必要時(shí)也可做食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查。

4、食管炎：食管炎分為急、慢性兩種。病人主訴咽下不適，如有沉重、壓迫、牽曳、膨脹等不適感，咽下熱食或刺激性食物時(shí)有疼痛，疼痛性質(zhì)可為刺痛、酸痛或燒灼樣痛，疼痛部位可出現(xiàn)在咽喉、胸骨后、劍突下、背部等不同部位。這些與食道癌極為相似。X線檢查時(shí)可因食管的暫時(shí)性痙攣而顯示管腔狹窄和管壁不規(guī)則，極易與早期食管癌相混淆。

5、食管外壓狹窄：胸段食管可因鄰近大血管畸形、主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瘤、縱膈內(nèi)腫瘤、腫大淋巴結(jié)、左心房擴(kuò)大等壓迫造成不同程度的狹窄，出現(xiàn)咽下困難的癥狀。此時(shí)?？捎肵線檢查與食管癌相區(qū)別。

食管的血供、淋巴引流、神經(jīng)支配

動(dòng)脈

食管頸段由 甲狀腺下動(dòng)脈 供應(yīng)。食管胸段由 支氣管動(dòng)脈 和 食管動(dòng)脈 供血。 食管動(dòng)脈 有4~5 條，發(fā)自 主動(dòng)脈前面 ，斜行下降至食管，在食管上形成 血管網(wǎng) ，向上與甲狀腺下動(dòng)脈的食管支吻合，向下與左脫動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈升支吻合。

靜脈

食管的血液回流至黏膜下血管叢，然后注入 食管旁靜脈叢 ，食管靜脈起自這些靜脈叢。來(lái)自胸部食管的血液主要回流至 奇靜脈 ， 一小部分回流至半奇靜脈和肋間靜脈，也有一些回流至支氣管靜脈。食管頸段血液回流至 甲狀腺下靜 脈。在胃小彎食管開(kāi)口處，胃左靜脈與食管靜脈匯合，流入 肝門靜脈 。

淋巴引流

食管有 廣泛的黏膜下淋巴系統(tǒng) 。頸部食管的輸出淋巴管直接或通過(guò)氣管旁淋巴結(jié)引流入 頸深淋巴結(jié) 。胸部食管的輸出淋巴管引流至 后縱隔淋巴結(jié) ，來(lái)自食管腹部的淋巴管引流至 胃左淋巴結(jié) 。一些淋巴管可直接匯入胸導(dǎo)管。

神經(jīng)支配

食管 上部 由 喉返神經(jīng) 的分支和交感神經(jīng)的節(jié)后纖維支配，這些神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈伴行到達(dá)食管。食管下部由食管叢支配。食管叢是一個(gè)分布很廣的自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，它在肺根水平以下包繞食管，含有交感和副交感神經(jīng)的混合纖維。

迷走神經(jīng)含有運(yùn)動(dòng)纖維，作用千食管壁上的橫紋肌和平滑肌。來(lái)自胞體位于疑核的纖維經(jīng)喉返神經(jīng)支配環(huán)咽肌和食管上1/3 的橫紋肌。來(lái)自迷走神經(jīng)背核中胞體的纖維經(jīng)食管叢在食管壁局部換元之后支配食管下段平滑肌。其他一些迷走神經(jīng)的分支穿過(guò)縱隔，直接到達(dá)食管。迷走神經(jīng)還含有支配食管黏膜中黏液腺的刺激分泌的纖維和感覺(jué)纖維到達(dá)迷走神經(jīng)下神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞體。

起自于上4~6 個(gè)脊髓胸段的交感性血管運(yùn)動(dòng)纖維支配食管。上位神經(jīng)節(jié)的纖維到達(dá)頸中神經(jīng)節(jié)和頸下神經(jīng)節(jié)，與節(jié)后神經(jīng)元形成突觸，節(jié)后神經(jīng)元的軸突支配頸段食管和上胸段食管的血管。來(lái)自下位神經(jīng)節(jié)的纖維直接到達(dá)食管叢或腹腔神經(jīng)節(jié)（在內(nèi)臟大神經(jīng)內(nèi)），換元后節(jié)后神經(jīng)元軸突支配遠(yuǎn)端食管。內(nèi)臟性疼痛的傳入纖維經(jīng)交感纖維到達(dá)胸髓上4個(gè)節(jié)段。由于這些節(jié)段也接受心臟的傳入纖維，因此有時(shí)辨別食管疼痛和心源性疼痛是很困難的。

食管靜脈曲張

肝硬化或肝纖維化累及了肝內(nèi)血管樹(shù)導(dǎo)致肝血管順應(yīng)性下降，也增加了血管張力，原因可能為血管內(nèi)皮源性的擴(kuò)張因子如一氧化氮減少。肝門靜脈阻力增高導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立，同時(shí)體循環(huán)血量和內(nèi)臟血量增多。血液的門腔分流在胃冠狀靜脈和食管靜脈間發(fā)生， 這主要是因?yàn)橄惹按嬖谂咛ネ返臄U(kuò)張。正常情況下在肝門靜脈循環(huán)內(nèi)，循環(huán)血量為1000ml/min, 壓力約為7mmHg，在門脈高壓時(shí)壓力可增至10-12mmHg, 由此導(dǎo)致了胃腸道靜脈曲張 。

遠(yuǎn)端食管的靜脈曲張?jiān)趦?nèi)鏡下很容易看到，因?yàn)檫@些靜脈位于表淺的固有層，血液由淺靜脈流入淺層的靜脈叢，然后流入深層的固有靜脈叢，再經(jīng)穿支靜脈流入食管旁靜脈。在這個(gè)區(qū)域可能存在雙向血流，這使在呼吸和Valsava動(dòng)作時(shí)血管內(nèi)壓力發(fā)生改變。在門脈高壓時(shí)，穿支靜脈的靜脈瓣失去作用，因此產(chǎn)生了逆行血流，導(dǎo)致深層靜脈的擴(kuò)張。這個(gè)區(qū)域的壓力越大，曲張靜脈就越容易出血。

食管憩室

食管憩室是食管向外的異常突起，極少引起吞咽困難以及反芻（無(wú)惡心反胃以及腹部肌肉強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致的食物從食管或胃中嘔出）。

食管憩室有幾種類型。各類型病因不同，但可能都與吞咽和食管肌肉的舒張不協(xié)調(diào)有關(guān)。大多數(shù)憩室形成與食管動(dòng)力障礙有關(guān)，如食管痙攣以及賁門失遲緩癥( 食管動(dòng)力障礙)。

咽囊或稱為Zenker憩室

咽囊或稱為Zenker憩室的病因可能是嘴吞咽食物與環(huán)咽肌舒張不協(xié)調(diào)。憩室中會(huì)充滿食物，當(dāng)患者彎腰或者躺下時(shí)可能反流出來(lái)。這種反流也可能導(dǎo)致在患者睡眠時(shí)食物被吸入肺中，造成吸入性肺炎。在極少情況下，憩室可長(zhǎng)大，引起吞咽困難或者頸部腫塊。

中段食管憩室

中段食管憩室或稱作牽引性憩室，是由于食管外胸部（縱隔）的炎癥病灶牽引導(dǎo)致，也可能由食管動(dòng)力（蠕動(dòng)）障礙造成。牽引性憩室很少引起臨床癥狀，但是其潛在的相關(guān)疾病會(huì)導(dǎo)致不適。

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隔上憩室通常出現(xiàn)在隔上并通常伴發(fā)食管動(dòng)力障礙（如賁門失弛緩或食管痙攣），隔上憩室很少引起臨床癥狀，但其潛在的相關(guān)疾病可能會(huì)引發(fā)不適。隔上憩室很少引起臨床癥狀，但是其潛在的相關(guān)疾病會(huì)導(dǎo)致不適。

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