腹部損傷

概述

在平時(shí)，腹部損傷常見(jiàn)于交通事故、空中墜落、工業(yè)勞動(dòng)意外，以及打架斗毆中的刀傷、槍傷等，由于腹腔臟器多，腹部損傷常常是多發(fā)傷的一部分，易引起大出血和嚴(yán)重感染，發(fā)生休克和呼吸衰竭，死亡率較高。

腹部損傷的原因：(1) 撞擊傷、壓砸傷、銳器刺傷、火器傷、跌打傷、吞食異物傷(金屬類)等各種傷害。(2) 高處墜落拍擊傷。(3) 劇烈爆炸引起的氣浪或水浪的沖擊傷。(4) 化學(xué)性損傷如腐蝕性的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或毒物等的損傷。

臨床表現(xiàn)：1、腹痛 所以，懷疑腹部損傷首先要檢查腹部，有沒(méi)有壓痛、反跳痛。2、休克 早期是由于疼痛和失血，晚期是感染中毒性休克。3、感染 病人發(fā)高燒、寒戰(zhàn)、血中白細(xì)胞升高。4不同臟器損傷的表現(xiàn) 救護(hù)措施:(1) 在多處創(chuàng)傷的情況下，優(yōu)先處理危及生命的顱腦外傷、胸腔損傷、心跳驟停和呼吸困難。(3) 開(kāi)放性腹部損傷要用干凈的紗布、被單、毛巾等覆蓋包裹。腸管從傷口膨出，不可將其送入腹腔內(nèi)，而應(yīng)用一個(gè)干凈的搪瓷碗覆蓋后再包扎。

描述

腹部損傷的發(fā)病率，在平時(shí)約占各種損傷的0．4％一2．0％；戰(zhàn)爭(zhēng)年代的發(fā)病率更高，達(dá)50％左右。隨著交通運(yùn)輸?shù)娘w速發(fā)展，救護(hù)組織的不斷完善和救護(hù)技術(shù)的不斷提高，腹部損傷的死亡率雖已顯著下降(10％左右)，但仍末降到令人滿意的水平。主要原因是，多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，如果伴有腹腔實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，可因大出血而導(dǎo)致死亡；空腔臟器受損傷破裂時(shí)，可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命。因此，早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。腹部損傷可分為開(kāi)放性和閉合性兩大類。開(kāi)放性損傷時(shí)，腹壁傷口穿破腹膜者為穿透?jìng)?多伴內(nèi)臟損傷)，無(wú)腹膜穿破者為非穿透?jìng)?有時(shí)伴內(nèi)臟損傷)；其中投射物有入口、出口者為貫通傷，有人口無(wú)出口者為盲管傷。根據(jù)致傷源的性質(zhì)不同，也有將腹部損傷分為銳器傷和鈍性傷。銳器傷引起的腹部損傷均為開(kāi)放性的；鈍性傷一般為閉合性損傷。此外，臨床上行穿刺、內(nèi)鏡、鋇灌腸或刮宮等診治措施引起的腹部搞傷，稱醫(yī)源性損傷。從臨床診治的角度來(lái)看，閉合性腹部損傷具有更重要的意義。因?yàn)?，開(kāi)放性損傷者腹壁均有傷口，一般需要剖腹手術(shù)(尤其是穿透?jìng)蜇炌▊?，即使伴有內(nèi)臟損傷，也比較容易發(fā)現(xiàn)；然而．閉合性腹部損傷時(shí)，由于體表無(wú)傷口，確定是否伴有內(nèi)臟損傷，有時(shí)很難。

癥狀體征

由于致傷原因、受傷的器官及損傷的嚴(yán)重程度不同，以及是否伴有合并傷等情況，腹部損傷的臨床表現(xiàn)差異很大。輕微的腹部損傷，臨床上可無(wú)明顯癥狀和體征；而嚴(yán)重者可出現(xiàn)重度休克甚或處于瀕死狀態(tài)。一般來(lái)說(shuō)，單純腹壁損傷的癥狀和體 征較輕，可表現(xiàn)為受傷部位疼痛、局限性腹壁腫脹和壓痛，有時(shí)可見(jiàn)皮下瘀斑。其程度和范圍不是逐漸加重或擴(kuò)大，反而隨時(shí)間的推移卻逐漸減輕和縮小。單純腹壁損傷通常不會(huì)出現(xiàn)悉心、嘔吐或休克等表現(xiàn)。合并腹部?jī)?nèi)臟損傷時(shí)，如果僅為挫傷，傷情也不重，可無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)；如為破裂或穿孔，臨床表現(xiàn)往往非常明顯。總的來(lái)說(shuō)，其臨床表現(xiàn)可因受傷器官性質(zhì)的不同而異。實(shí)質(zhì)性器官，如肝、脾、胰、腎等或大血管損傷時(shí)，主要臨床表現(xiàn)是腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血。病人面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、脈壓變小，嚴(yán)重時(shí)血壓不穩(wěn)甚至休克；腹痛呈持續(xù)性，一般不很劇烈，腹肌緊張及壓痛、反跳痛也不嚴(yán)重。但當(dāng)有較嚴(yán)重的腹壁挫傷時(shí)，則損傷所在部位壓痛及反跳痛非常明顯；肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂時(shí)，因發(fā)生膽汁性腹膜炎而出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。胰腺損傷時(shí)，如伴有胰管斷裂，胰液溢入腹腔可對(duì)腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激而出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥狀和體征。體征最明顯處常是損傷所在的部位。右肩部放射痛，提示可能有肝損傷；左肩部放射痛則提示有脾損傷。此癥狀在頭低位數(shù)分鐘后尤為明顯。肝、脾破裂出血量較多者可有明顯腹脹和移動(dòng)性濁音。肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血?jiǎng)t有時(shí)可表現(xiàn)為腹部包塊，泌尿系臟器損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。 空腔臟器，如胃腸道、膽道等破裂或穿孔，則以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)。 胃、十二指腸或上段空腸損傷時(shí)，漏出的消化液(含胃液、胰液及膽汁)對(duì)腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)刺激，立即引起劇烈疼痛，出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎表現(xiàn)。下消化道破裂時(shí)，漏出物引起的化學(xué)性刺激較輕，腹膜炎體征出現(xiàn)較晚，程度也較輕。無(wú)論是上消化道還是下消化道臟器破裂或穿孔，最后都會(huì)引起細(xì)菌性腹膜炎，但下消化道臟器破裂或穿孔造成的細(xì)菌污染遠(yuǎn)較上消化道破裂或穿孔時(shí)為重。隨著腹膜炎的發(fā)展，逐漸因腸麻痹面出現(xiàn)腹脹，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克?？涨慌K器破裂后腹腔內(nèi)可有游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失。此外，胃、十二指后損傷可有嘔血，直腸損傷常出現(xiàn)鮮紅色血便。腹膜后十二指腸破裂的病人有時(shí)可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。 如果實(shí)質(zhì)牲臟器和空腔臟器兩類器官同時(shí)破裂，則出直和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)。多發(fā)性損傷的臨床表現(xiàn)則更為復(fù)雜，例如，合并嚴(yán)重顱腦損傷者，會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙；胸部損傷、脊柱或骨盆骨折的癥狀往往很明顯，因此可能會(huì)掩蓋腹部損傷的表現(xiàn)，應(yīng)予以注童。

病因

戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)主要為彈片傷、刀刺傷；平時(shí)主要為交通事故、工傷意外和打架斗毆。開(kāi)放性損傷常由刀刺、槍彈、彈片所引起；閉合性損傷常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳蹋等鈍性暴力所致。無(wú)論開(kāi)放或閉合性損傷，都可導(dǎo)致腹部?jī)?nèi)臟損傷。常見(jiàn)受損內(nèi)臟依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深．故損傷發(fā)病率較低。

病理生理

腹部損傷的范圍及嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟等情況，在很大程度上取決于暴力的強(qiáng)度(主要是單位面積受力大小)、速度、硬度、著力部位和作用力方向等因素。此外，內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)以及是否有病理改變等內(nèi)在因素對(duì)上述情況也有影響。例如：肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內(nèi)臟更容易破裂，如果這些臟器原來(lái)已有病理改變者更是如此；上腹受碰撞或擠壓時(shí)，胃竇、十二指腸第三部或胰腺可被擠壓在脊柱上而斷裂；腸道的固定部分上段空腸、末段回腸、粘連的腸臂等)比活動(dòng)部分更易受損；充盈的空腔臟器(飽餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。

診斷檢查

病史和體格檢查結(jié)果是診斷外科疾病的主要依據(jù)，腹部損傷也不例外。但有時(shí)因傷情重、時(shí)間緊，不允許對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)地詢問(wèn)病史和體格檢查，為了盡可能做到正確的診斷和及時(shí)的治療，這時(shí)應(yīng)該一邊詢問(wèn)病史、一邊進(jìn)行體格檢查，同時(shí)采取一些必要的救治措施，如維護(hù)呼吸道通暢、暫時(shí)控制出血、輸血補(bǔ)液及抗休克等。無(wú)論是開(kāi)放性還是閉合性腹部損傷，診斷中最關(guān)鍵的問(wèn)題是確定是否有內(nèi)臟損傷，其次是什么性質(zhì)的臟器受到損傷和是否為多發(fā)性損傷。很明顯，有上述幾種情況者，其病情遠(yuǎn)比無(wú)內(nèi)臟損傷者嚴(yán)重，面且一般都需盡早手術(shù)治療；否則，就有可能因延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

1．有無(wú)內(nèi)臟損傷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，多數(shù)受傷者即可確定有無(wú)內(nèi)臟受損。少數(shù)傷者可能由于某種原因而使診斷困難。例如，有些傷者內(nèi)臟破損較小，而且受傷后馬上即來(lái)就診，這時(shí)其腹內(nèi)臟器損傷的體征尚未明顯表現(xiàn)出來(lái)，因而容易漏診；還有，單純腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者，其腹部體征往往非常明顯而易誤診有內(nèi)臟損傷。因此，應(yīng)予以注意。需要強(qiáng)調(diào)的是：有些傷者可能同時(shí)有腹部以外臟器的損傷，如顱腦損飭、胸部損傷、骨盆損傷或四肢骨折等，由于合并損傷的傷情較嚴(yán)重而掩蓋了腹部?jī)?nèi)臟損傷的表 現(xiàn)，以至于傷者、陪伴者、甚至醫(yī)務(wù)人員的注意力均被引至合并損傷的表現(xiàn)上，而忽略了腹部情況，結(jié)果造成漏診。為了明確有無(wú)內(nèi)臟損傷，必須做到：

(1)詳細(xì)詢問(wèn)受傷情況：包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、致傷源及致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化和就診前的急救措施等。如果傷員神智不清，有必要向現(xiàn)場(chǎng)目擊者及護(hù)送人員詢問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)。

(2)注意生命體征變化：包括體溫、呼吸、脈率和血壓的測(cè)定，注意病人有無(wú)面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、血壓不穩(wěn)甚至休克的

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