直腸脫垂的發(fā)病原理是什么？(直腸粘膜脫垂的癥　狀)

直腸脫垂的發(fā)病原理是什么？

有的人在排便或下蹲時，由肛門內(nèi)翻出來一段腸子，在站立或便后有時還需用手托回去，這種病理現(xiàn)象俗稱為"脫肛"?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為直腸脫垂是指直腸的粘膜層或直腸全層組織松弛或是肛門直腸周圍組織松弛失去扶持直腸作用，甚至乙狀結(jié)腸下段的腸管因結(jié)腸系膜太長，隨著粘膜外翻脫出到肛門外的一種疾病。

本病可發(fā)生于任何年齡，但小兒多為直腸粘膜脫垂；20～40歲的男性、50歲以上的女性多為直腸全層脫垂。根據(jù)我國統(tǒng)計，脫肛占肛門直腸疾病的0.18%，居肛門直腸疾病的第六位，而且男性多于女性。也有的國外資料認(rèn)為脫肛者女性多于男性。直腸脫垂的發(fā)病機理是由于直腸與周圍的支持組織松弛、分離，失去支持固定而滑脫下移，使直腸上提肌群、筋膜 韌帶松弛下陷及肛門內(nèi)收肌群收縮無力，失約而脫出。

關(guān)于直腸脫垂的發(fā)病原理學(xué)說眾多。目前主要有兩種說法，一種是滑動性疝學(xué)說，認(rèn)為直腸脫垂的發(fā)病初期，指診可以摸到疝，直腸脫垂是疝的發(fā)生過程，開始是直腸膀胱或子宮凹陷沿直腸向下通過盆底成為滑動性疝，當(dāng)腹內(nèi)壓力增大時直腸前壁沿這個凹陷向下滑動，以至脫出到肛門外。另一種學(xué)說是腸套疊學(xué)說，認(rèn)為由于直腸、乙狀結(jié)腸連接處發(fā)生腸套疊而引起，這種套疊與一般腸套疊不同，套疊起點無固定部位，因反復(fù)下脫，逐漸向下移位，如乙狀結(jié)腸末段下脫，然后直腸末段外翻。臨床上常見的直腸脫垂套疊的形式較多。近年來，有的學(xué)者認(rèn)為，以上兩種學(xué)說基本上是一回事。因為直腸前壁陷入直腸壺腹處也可以看作是部分腸套疊，只不過是程度上的差異。

直腸粘膜脫垂的癥　狀

直腸脫出肛門外、便秘、腹瀉、粘液便、局部水腫，甚至表面有潰瘍出現(xiàn)等。
一、脫出
直腸脫出肛外是直腸脫垂的主要癥狀。輕者在排便增加腹壓時直腸脫出肛門外，初起能自行還納，以后漸漸不能自己還納，需用手還納；重者直腸壁粘膜和肛門括約肌松弛，除大便時直腸脫垂，在打噴嚏、咳嗽、排氣、工作勞累、走路時、久立久坐時直腸都能脫出肛門之外。
二、排便異常
可有便秘、腹瀉、大便失禁、里急后重等。其中便秘最多，約占50%-70%，直腸粘膜出血和粘液便也頗常見。
三、局部癥狀
由于直腸粘膜長期受到異物刺激，使直腸粘膜充血、水腫，嚴(yán)重時表面潰瘍，出現(xiàn)粘液分泌多、出血、肛門部墜痛、酸痛、尿頻、腹脹等癥狀。 直腸粘膜松弛作為直腸粘膜脫垂的初期階段，癥狀并不是很明顯，無非就是排便異常、腹部下墜感強烈等，但是直腸粘膜松弛發(fā)展成為直腸粘膜脫垂后，就會出現(xiàn)脫出等癥狀。臨床上，像內(nèi)痔、外痔等很多疾病都可以導(dǎo)致直腸粘膜松弛的發(fā)病。
臨床上，引起直腸粘膜松弛的疾病有很多，主要有以下幾種：
（1）內(nèi)痔，便時內(nèi)痔脫出肛門外，便后痔團自行回納者為Ⅱ期內(nèi)痔；便后痔團不能回納，需用手法復(fù)位者為Ⅲ期內(nèi)痔。痔團紫紅或鮮紅色，似草莓狀，粘膜菲薄易出血。
（2）外痔，常因糞便干結(jié)，排糞用力后肛緣外突發(fā)生腫物、疼痛明顯，局部為圓形腫物，觸痛明顯，皮下有紫藍色結(jié)節(jié)，多為血栓性外痔；濟南肛泰肛腸醫(yī)院介紹肛門皮膚反復(fù)輕微損傷和感染，炎癥消退后，遺留成皮贅，為結(jié)締組織性外痔，僅有便后肛門部不適，不易清潔或瘙癢等癥狀。
（3）直腸息肉，直腸下端息肉可隨排便脫出肛門外，能自行回納，息肉表面為粘膜，粘膜發(fā)炎時呈草莓狀，脫出息肉有蒂，常易出血。
（4）肛乳頭肥大，除小的三角狀、米粒狀肥大的肛乳頭外，較大的肛乳頭可隨排便脫出肛門外，部分能自行回納，有的需用手托回復(fù)位。

直腸脫垂怎么辦

內(nèi)痔

根據(jù)內(nèi)痔發(fā)生的部位，分原發(fā)性內(nèi)痔（母痔）及繼發(fā)性內(nèi)痔（子痔）。這與血管分支有關(guān)，直腸上動脈主要終末分支布在右前、右后及左側(cè)正中的直腸內(nèi)。該3處并行的直腸上靜脈比較屈曲，稱內(nèi)痔靜脈叢，如右前、右后及左正中3處內(nèi)痔靜脈叢擴張、迂曲和充血，即成為原發(fā)性內(nèi)痔。繼發(fā)性內(nèi)痔可有1～4個，常與右后及左正中母痔相連（因該處靜脈又再分支）。而右前母痔處靜脈多不再分支，故常為單個發(fā)生，無限痔并發(fā)（圖1）。但母痔及子痔的益也有變異，有的孤立，有的數(shù)個連在一起，若母痔及子痔都脫出肛門外，呈梅花狀者，稱環(huán)狀痔。若內(nèi)痔脫垂水腫不能回納，稱嵌頓性內(nèi)痔，若有血循環(huán)障礙，稱絞窄性內(nèi)痔。

圖1 三個母痔的部位

小圖為直腸上動脈的分支與母痔的關(guān)系

一、分期

內(nèi)痔分4期。第1期：無明顯自覺癥狀，僅于排糞時出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，出血較多。痔塊不脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒線上見直遙柱擴大，呈結(jié)節(jié)狀突起。第2期：排糞時間歇性帶血、滴知或噴血，出血量中等。排糞時痔塊脫出肛門外，排糞后自行還納。第3期：排糞時內(nèi)痔脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時亦脫出。內(nèi)痔脫出后不能自行還納，必需用手托入，或臥床休息后方可還納。出血量較少。第4期：痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。由于肛墊多纖維化，不大出血，痔發(fā)展到后三期多成混合痔，因脫出痔塊較大，已涉及痔內(nèi)、外靜脈叢其表面為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋，因此，混合痔是痔不斷加重的后果。

二、臨床表現(xiàn)

一便血

無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力猛，引起擴張血管破裂出血。輕者多為大例或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后?？勺孕型Ｖ?。這對診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。

二痔塊脫垂

常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時，痔塊就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。

三疼痛

單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，則有不同程度的疼痛。

四瘙癢

晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。

三、診斷與鑒別診斷

內(nèi)痔的診斷，主要靠肛管直腸檢查。首先做肛門視診，用雙手將肛門向兩側(cè)牽開，除一期內(nèi)痔外，其他3期內(nèi)痔多可肛門視診下見到。對有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察，這可清楚地看到痔塊大小，數(shù)目及部位的真實情況，特別是診斷環(huán)狀痔，更有意義。其次做直腸指診：內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時，不易捫出，但指診的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。最后做肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上部有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時應(yīng)注意其數(shù)目、大小和部位。

根據(jù)內(nèi)痔的典型癥狀和檢查，診斷一般無困難，但需與下列疾病鑒別。

1.直腸癌 臨床上常將下端直腸癌誤診為痔，延誤治療。誤診的主要原因是僅憑癥狀診斷，未進行直腸指診及肛門鏡檢查，因此在痔診斷中一定要做以上兩種檢查。直腸癌在直腸指診下可捫到高低不平硬塊，表面有潰瘍，腸腔常狹窄，指套上常染有血跡。特別要注意的是內(nèi)痔內(nèi)環(huán)狀痔可與直腸癌同時并存，絕不能看到有內(nèi)痔或環(huán)狀痔，就滿足于痔的診斷而進行痔的治療，直到病人癥狀加重才進行直腸指診或其他檢查而明確診斷，這種誤診、誤治的慘痛經(jīng)驗教訓(xùn)，在臨床上并非少見，值得重視。

2.直腸息肉 低位帶蒂的直腸息肉，若脫出肛門外有時誤診為痔脫垂，但息內(nèi)多見于兒童，為圓形、實質(zhì)性、有蒂、可活動。

3.肛管直腸脫垂 有時誤診為不狀痔，但直腸脫垂粘膜環(huán)形，表面平滑，直腸指診時括約肌松弛；環(huán)狀痔的粘膜呈梅花瓣狀，括約肌不松弛。

四、治療

目前對痔的治療有下列看法。

1.痔無癥狀不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會陰部清潔，預(yù)防剏癥的發(fā)生。只有并出血、脫垂、血栓形成及嵌頓等才需要治療，痔很少直接致死亡，但若治療不當(dāng)，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦可致命。因此，對痔的治療要慎重，不能掉以輕心。

2.內(nèi)痔的各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進痔周圍組織纖維化，將脫生的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達到止血及防止脫垂的目的。

3.當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時才考慮手術(shù)。

根據(jù)以上觀點，內(nèi)痔的治療宜重在減輕或消除其主要癥狀，而非很治術(shù)。因此，解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義，并被視作治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。

內(nèi)痔的治療方法很多，可以根據(jù)病情來選擇。

一注射療法

用作注射療法的藥物很多，但基本上是硬化劑及壞死劑兩大類，由于壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑，但硬化劑若注入量過多，也可發(fā)生壞死。注射療法的目的是將硬化劑注入痔塊周圍，產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，達到小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生、硬化萎縮的目的。常用的硬化劑有5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及4%明鞏水溶液等。用5%石炭酸植物油做大劑量注射，有以下優(yōu)點：①用5%濃度，總劑量可注射10～15ml，一般無不良反應(yīng)。而用其他硬化劑，小劑量療效不佳，在劑量可引起粘膜壞死或潰瘍。②植物油配制溶液易吸收，且反應(yīng)小，而用其他礦物油配制藥物不易吸收，并可致不良后果。③石炭酸本身有殺菌作用，有益于肛門易被污染部位。④注射后局部產(chǎn)生瘢痕較少。注射療法通過100多年的臨床實踐證明，對人體無隱蔽性損害，已成世界公認(rèn)的療法。

1.適應(yīng)證 無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射療法，對控制出血，可達到一針止血，效果明顯，有很高的兩年治愈率。二、三期內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂仍可注射。對年老體弱、嚴(yán)重高血壓、有心、肝、腎等疾患者，都可用注射治療。

2.禁忌證 任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰瘍等）均不宜行注射療法。

3.方法（圖2） 病人在注射前排空大便，取側(cè)臥位或膝胸位，經(jīng)斜頭或圓頭肛門鏡，在注射處消毒后將針尖剌入齒線上痔塊根部上方粘膜下層約0.5cm，刺入后針頭能向左右移動即證明在粘膜下層，如刺入太深，進入粘膜肌層或括約肌，針尖部不易左右移動，應(yīng)將針頭拔出少許，經(jīng)抽吸無回血，即可注射。針頭不應(yīng)刺入痔塊中心靜脈叢內(nèi)，以防硬化劑進入血循環(huán)，引起急性痔靜脈栓塞。注入5%石炭酸植物油，依粘膜松弛程度和痔塊大小而定。一般每一個痔注入2～4ml，如粘膜很松弛可注入6ml。注射3個母痔，總量為10～15ml。將藥液注入粘膜下層內(nèi)，使注射部成為淡紅微帶白色的隆起，在隆起表面有時可見微血管，這種現(xiàn)象稱為“條紋征”。若注射太線，可立刻見到注射處粘膜變成白色隆起，以后壞死脫落將遺留一淺表潰瘍；若注射太深，刺入腸壁肌層，可立刻引起疼痛；若注射在齒線以下，也可立刻引起劇痛。因此注射的深淺度，關(guān)系到本療法成敗。前正中處不宜穿刺注射，因易損傷前列腺、尿道或陰道。注射完畢，拔針后應(yīng)觀察穿刺點有無出血，若有出血，可用無菌棉球壓迫片刻即能止血。通常當(dāng)肛門鏡取出后，括約肌收縮，即可防止針孔流血或硬化劑由針孔流出。每隔5～7d注射1次，每次注射內(nèi)痔不超過3個，1～3次為一療程。第2次注射的部位應(yīng)較第1次低些。若采用10%石炭酸植物油或5%魚肝油酸鈉，每次注射不得超過1ml，最好用結(jié)核菌素注射器注射。

圖2 內(nèi)痔注射治療

4.注射療法的注意點 ①首次注射最重要，如注射足量則療效良好，以較少量多次注射為佳。注射針宜用9號長的穿刺針，因太細(xì)藥液不易推入，太粗易致出血。②注射中和注射后，都不應(yīng)有疼痛，如覺疼痛，往往為注射太近齒線所致。因此，針尖刺入處，絕不能在齒線以下。③注射后24h內(nèi)不應(yīng)大便，以防痔塊脫垂。如有脫垂，應(yīng)告訴病人立即回納，以免發(fā)生痔靜脈栓塞。④第2次注射前，先做直腸指診，如痔塊已硬化，表明粘膜已固定，則不應(yīng)再注射，或經(jīng)肛門鏡先以鈍針頭試探，如痔核表面粘膜松馳，則再進行注射。⑤若注射部位過深，均可導(dǎo)致局部壞死，疼痛或膿腫形成。⑥注射后應(yīng)臥床休息片刻，防止虛脫等反應(yīng)。

5.并發(fā)癥 用5%石炭酸植物油注射治療內(nèi)痔很安全，很少發(fā)生并發(fā)癥，如發(fā)生多是注射深度不正確所致。如注射太淺，可致局部壞死及潰瘍；注射太深，可致?lián)p傷，如為男性注射右前內(nèi)痔，若注射太靠近前正中處，可損傷前列腺及尿道而致血尿；注射到直腸外，可傷前列腺及尿道而致血尿；注射到直腸外，可致狹窄、膿腫及肛瘺。因此，要重視注射技術(shù)。

6.結(jié)果 Marti（1990）報道用5%石炭酸植物油注射1～2期內(nèi)痔治愈達75%，Kilbourne（1934）復(fù)習(xí)25000例，估計3年內(nèi)復(fù)發(fā)率為1.5%。

（二）枯痔釘療法

其原理是將枯痔釘插入痔塊中心引起“異物刺激炎癥反應(yīng)”，使痔組織液化、壞死，逐漸愈合而纖維化。適用于二、三期內(nèi)痔或混合痔內(nèi)痔部分。但在肛管直腸在急性炎癥時，不宜用此療法?？葜提敺钟信蜔o砒兩種，目前多采用黃柏、大黃制成的“二黃枯痔釘”，既有枯痔釘療效，但無砒中毒之弊。

方法：取側(cè)臥位，按常規(guī)消毒、鋪巾，用吸肛器將內(nèi)痔緩慢吸出。術(shù)者用左手食、中二指固定痔塊，再消毒內(nèi)痔表面粘膜。右手拇、食二指捏住枯痔釘后段，與肛管平行或不超過15°，稍用力將枯痔釘刺入內(nèi)痔粘膜后，輕輕旋轉(zhuǎn)插入，一般深約1cm,以不超過痔塊的直徑為宜。將剩余在內(nèi)痔粘膜外的枯痔釘剪去，使剩余的釘高出粘膜0.1cm。釘與釘?shù)拈g隔約0.2～0.4cm，釘與齒線的距離約0.2cm。插釘多少按痔塊大小而定，一般每個痔一次插4～6根，先插小的內(nèi)痔，后插大的內(nèi)痔。插畢將內(nèi)痔送回肛內(nèi)。術(shù)后24h內(nèi)禁止大便，以防藥釘脫落出血和內(nèi)痔脫出，引起水腫、嵌頓及疼痛。每次大便后需行熱高猛酸鉀溶液坐浴。在治療過程中，根據(jù)病情給予止血、消炎、通便的中西藥。

（三）膠圈套扎療法

其原理是通過器械將小型膠圈套入內(nèi)痔的根部，利用膠圈較強的彈性阻斷內(nèi)痔的血運，使痔缺血、壞死、脫落而治愈。適用于各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分，但以二期及三期的內(nèi)痔最適宜。不宜用于有并發(fā)癥的內(nèi)痔。

內(nèi)痔套扎器械有拉入套扎器（圖3）及吸入套扎器（圖4）兩種。以拉入套扎器為例說明。套扎器用不銹鋼制成，分3部分：①套圈前端為套扎圈環(huán)，直徑1cm，有內(nèi)、外兩圈，內(nèi)圈套入小膠圈（特制或用自行車氣門芯膠管代用）后，以圈套痔塊，外圈能前后移動。②桿部：為一長20cm帶柄的金屬桿，分上、下兩桿。上桿與外圈相連，按壓柄部時，可使外套圈向前移，將內(nèi)圈上的小膠圈推出，套住痔塊根部。下桿連于內(nèi)圈，不活動。③擴膠圈圓錐體，為將小膠圈裝入內(nèi)套圈之用。

圖3 內(nèi)痔行拉入式套扎治療

1.內(nèi)痔拉入到套扎圈內(nèi)；2.小膠圈已套在內(nèi)痔上；3.內(nèi)痔套扎完成； 4.痔壞死脫落

圖4 內(nèi)痔行吸入套扎

1.方法 患者取膝胸位或側(cè)臥位，插入肛門鏡，顯露需套扎的內(nèi)痔，局部消毒后，助手固定肛門鏡，術(shù)者左手持套扎器，右手持痔鉗（或彎麥粒鉗），從套圈內(nèi)伸入肛門，鉗夾痔塊，將其拉入套扎器圈內(nèi)，再將膠圈推出。套扎于痔塊根部，然后松開痔鉗，并與套扎器一并取出，最后取出肛門鏡。一般一次可套扎1～3個痔塊。如無套扎器也可用兩把血管鉗替代（圖5）。

圖5 內(nèi)痔行血管鉗套扎法

2.注意點 ①當(dāng)鉗夾痔塊病人訴痛時，說明鉗夾處靠近肛管皮膚，此時要重新向上鉗夾。Keighley(1993)建議在齒線上1.5～2fcm處套扎，可減輕疼痛，甚至不痛。②每個痔塊同時套2個膠圈，以防膠圈斷裂。膠圈不宜高壓消毒，以免增加脆性，喪失彈力。③一次套扎以不超過3個痔為宜，這可減輕肛門部不適感。環(huán)狀痔可以分期套扎。④套扎后24h內(nèi)不宜大便，以防痔脫垂，造成痔水腫、嵌頓或出血。⑤若套扎處靠近齒線，或套扎混合痔，可先在局麻下行“V”形剪開處痔兩側(cè)皮膚，向上剝離外痔組織，然后將剝離的外痔與內(nèi)痔一起套扎，這可減輕術(shù)后疼痛及水腫。⑥術(shù)后行熱高猛酸鉀溶液坐浴。

3.并發(fā)癥 ①出血：一般在內(nèi)痔脫落時有少量便血，但個別病例在套扎后7～16d內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性大出血。若在套扎后痔塊內(nèi)注入少量4%明礬液，可防止術(shù)后出血，還能防止膠圈滑脫。也有人在痔塊內(nèi)注入少量麻醉劑，可減輕疼痛。②肛周皮膚水腫：多發(fā)生于混合痔及環(huán)狀痔。預(yù)防方法是行高位套扎，遠(yuǎn)離齒線，可減輕疼痛及肛周皮膚水腫。套扎混合痔時，宜先將外痔行“V”形切開。

本法優(yōu)點是操作簡單、迅速、術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備，如病例選擇恰當(dāng)，套扎方法正確，可以達到無痛，很少感染及出血。缺點是偶有疼痛、水腫及出血，復(fù)發(fā)率較手術(shù)切除為高。Marti(1990)曾綜合分析4位作者的套扎病例2025例，痊愈69%～95%，癥狀有改進10%～25%，無效1%～10%。

（四）冷凍療法

應(yīng)用液態(tài)氮（-196℃）通過特殊探頭與痔塊接觸，達到痔組織凍結(jié)、壞死、脫落，以后創(chuàng)面逐漸愈合。適用于一期及二期內(nèi)痔。本法如能正確掌握冷凍深度及范圍，療效良好。缺點是術(shù)后較長時間內(nèi)，肛門持續(xù)有粘液流出，疼痛時間較長，傷口愈合緩慢，復(fù)發(fā)率高。若先行膠圈套扎，然后冰凍已套扎的痔塊，則可減少組織損傷、壞死和分泌物。Keighley（1979）曾比較冷凍療法，膠圈套扎療法及高纖維飲食療法，三者有效率各為38.9%，65.7%及24.3%。認(rèn)為冷凍療法并不比高纖維飲食療法為優(yōu)，而膠圈套扎療法對控制癥狀明顯有效。因而不推薦冷凍療法。

（五）紅外線照射療法

通過紅外線照射，產(chǎn)生粘膜下纖維化，固定肛墊，減輕脫垂，達到治愈痔的目的。適用于一、二期內(nèi)痔。

方法（圖6）：側(cè)臥位，肛門鏡顯露痔塊，用紅外線器照射3個母痔的基部，視痔的大小，每個痔照射4點，每點照射1～1.5s，每次脈沖可產(chǎn)生直徑3mm、深3mm的壞死區(qū)。本法優(yōu)點是方法簡便，療效快，無疼痛，可以多次治療。Ambrose(1985)曾比較紅外線光凝療法與膠圈套扎療法，認(rèn)為二者療效相似，但是前者副作用較少。Ambrose還同時比較了紅外線療法與注射療法，認(rèn)為注射療法的再需治療者少。Keighley認(rèn)為紅外線療法只對一、二度痔有益，對三度痔不能治愈。

圖6 內(nèi)痔行紅外線照射治療

（六）肛管擴張療法

Lord(1969)認(rèn)為痔的存在于直腸下端及肛管出口處狹窄有關(guān)。正常大便時，肛管括約肌能自動松弛，在不太增加直腸內(nèi)壓的條件下，糞塊易排出。若括約肌處有粘連不能完全松馳而致肛管狹窄，糞塊只能在壓力下擠出，壓力過高可致痔靜脈叢充血，從而產(chǎn)生痔。痔塊又進一步阻塞肛管，形成“充血——梗阻——充血”的惡性循環(huán)。若用肛管擴張法將狹窄處擴開，或做內(nèi)括約肌切斷術(shù)，可打斷惡性循環(huán)，從而治愈痔。此療法適用于肛管高壓，靜息壓＞9.8kPa（100cmH2O）或疼痛劇烈者如絞窄性內(nèi)痔。不宜用于老年人、腸炎和腹瀉者。方法：見第三節(jié)肛裂。局麻擴肛后，需定期用擴肛器擴肛，連續(xù)數(shù)月。并發(fā)癥有肛管皮膚撕裂、粘膜下血腫及暫時性肛門失禁。長期隨訪、復(fù)發(fā)率高。Keighley（1979）曾用肛管擴張治療年輕男性（＜45歲）痔有疼痛及出血的肛管高壓患者37例，經(jīng)1年隨訪，無癥狀11例，有改進14例，有效率為76%（25/37）。無效5例，改用其他治療4例，失訪3例。并發(fā)癥：出血4例，脫垂2例，失禁1例。Keighley等還比較了肛管高壓患者行肛管擴張、內(nèi)括約肌切斷術(shù)及高纖維飲食3種療法的結(jié)果，認(rèn)為肛管擴張術(shù)遠(yuǎn)優(yōu)于內(nèi)括約肌切斷術(shù)，以后Keighley就再不用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療內(nèi)痔。

（七）手術(shù)療法

適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混合痔。1.外剝內(nèi)扎法 即外痔剝離和內(nèi)痔結(jié)扎。步驟（圖7）：①側(cè)臥位，局麻后用組織鉗夾住痔塊部位皮膚，向外牽拉，暴露內(nèi)癢。在痔塊基底部兩側(cè)皮膚用小剪刀作“V”形切口，注射只剪開皮膚，不要剪破痔靜脈叢。②夾取皮膚，用包有紗布的手指鈍性分離外痔靜脈叢。沿外痔靜脈叢和內(nèi)括約肌之間向上分離，并將痔塊兩側(cè)粘膜切開少許，充分顯露痔塊蒂部和內(nèi)括約肌下緣。③用彎曲管鉗夾住痔塊蒂部，在蒂上用7號粗絲線結(jié)扎一道，再貫穿縫合一道，防止結(jié)扎不牢出血，最后剪除痔塊。若痔塊較大，也可用2-0絡(luò)制腸線連續(xù)縫合痔塊蒂部。皮膚切口不必縫合，以利引流。④用同法切除其他兩個母痔。一般在切除的兩個痔塊之間，必須保留一條寬約1cm的正常粘膜和皮膚，以免發(fā)生肛門狹窄。創(chuàng)面敷以凡士林紗布。

圖7 混合痔行外痔剝離，內(nèi)痔結(jié)扎

2.痔環(huán)形切除術(shù) 適用于嚴(yán)格環(huán)形痔或內(nèi)痔伴有直腸粘膜脫垂者。優(yōu)點是一期將環(huán)形痔全部切除。缺點是手術(shù)創(chuàng)面較大，若術(shù)后感染將形成肛門狹窄，并發(fā)癥較多，因此目前不常采用。

方法（圖8）：腰麻或骶管麻醉后，截石位，擴張肛管，選一口徑與擴張后肛管相適應(yīng)的特制軟木置入肛管內(nèi)，用大頭釘將痔塊固定其上，在齒線附近做環(huán)形切口，盡量多留肛管皮膚以防將來粘膜脫出，細(xì)致分離所有曲張靜脈團，并予以切除，邊切邊縫。注意切斷直腸下端粘膜時，前、后側(cè)的粘膜長度要一致，以防術(shù)后粘膜外翻。粘膜與皮膚用3-0鉻制腸線間斷縫合。如有出血，可在粘膜切緣處加縫數(shù)針。切口愈合后，應(yīng)做直腸指診，如有狹窄傾向，需定期擴肛，以防術(shù)后肛管狹窄。

圖8 痔環(huán)形切除術(shù)

⑴插入軟木塞，拉出環(huán)痔并用大頭針固定于軟木塞上；⑵在齒線上環(huán)形切開粘膜；⑶銳性分離痔核；⑷在痔上1cm處再用大頭針將粘膜固定于軟大塞上；⑸在上排大頭針的下方0.5cm處邊切邊縫；⑹痔核切除后外觀。

3.急性嵌頓性內(nèi)痔的手術(shù)治療 內(nèi)痔脫出嵌頓，特別是環(huán)狀痔急性脫垂嵌頓（又稱急性痔?。袕V泛血栓形成及水腫，過去不敢用手術(shù)治療，因擔(dān)心感染擴散而產(chǎn)生門靜脈炎等并發(fā)癥，常用保守療法。缺點是治療時間長，病人痛苦大，有時還可發(fā)生壞死，感染等后患。近年來認(rèn)為痔急性水腫，是由于靜脈及淋巴回流受阻，并非炎癥所致，即使痔有潰瘍形成，但炎癥多在痔表層，不在深層組織并不影響手術(shù)。同時肛周組織對細(xì)菌感染有較強的抵抗力，因此，應(yīng)行急癥痔切除，并發(fā)癥并不比擇期手術(shù)高，術(shù)后疼痛及水腫大為減輕或消失。若病人不宜行痔切除或痔套扎，可行側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)，以解除疼痛。De Roover報道用內(nèi)括約肌側(cè)位切斷術(shù)治療急性痔病25例。結(jié)果術(shù)后疼痛即刻消失，水腫、血管栓塞和脫垂于術(shù)后數(shù)日內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，平均住院3天（0～13天）。25例中，20例作單純側(cè)位內(nèi)括約肌切開，另5例在數(shù)月后行痔結(jié)扎。隨訪26個月（1～56月），23例非常滿意，2例較滿意。De Roover認(rèn)為本手術(shù)優(yōu)點是較內(nèi)痔切除簡單，可即刻消除疼痛、住院日期短，一次手術(shù)即可，僅少數(shù)術(shù)后需加結(jié)扎治療。

內(nèi)痔的治療方法很多，由于非手術(shù)療法對大部分內(nèi)痔有較好的效果，因此，近年來國內(nèi)外已較少采用手術(shù)療法。注射療法對大部分內(nèi)痔有良好效果，特別是出血痔，應(yīng)作首選。脫垂性內(nèi)痔可用膠圈套扎治療。由于手術(shù)療法有一定的并發(fā)癥，適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握，手術(shù)應(yīng)只限于保守療法失敗或不適宜保守療法者。

五、并發(fā)癥

不能錯誤地認(rèn)為痔切除是一種小手術(shù)，若掉以輕心，稍一不慎，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至造成大的悲劇。Buls（1978）曾分析連續(xù)500例的痔切除，其并發(fā)癥如下：肛瘺0.4%，肛裂0.2%，肛管狹窄1.0%，肛門失禁0.4%，皮垂6.0%，糞塊嵌塞0.4%，血栓性外痔0.2%及尿潴留10%。

1.出血 內(nèi)痔術(shù)后出血的原因有早期及晚期兩種。前者由于線結(jié)不緊，滑脫所致；后者發(fā)生在術(shù)后7～10d左右，由于結(jié)扎處感染所致。由于肛管括約肌的作用，血液多向上反流入腸腔，而不流向肛門外，故臨床上不能發(fā)現(xiàn)“染紅敷料”的現(xiàn)象。因此這種“急性出血”常不易早期發(fā)現(xiàn)。凡有下列現(xiàn)象應(yīng)考慮是“隱性出血”的早期征象：①有陣發(fā)性腸鳴、腸痛及急迫便意感；②病人伴有頭昏、惡心、出冷汗及脈快等虛脫癥狀。凡出現(xiàn)上列情況，應(yīng)立即在止痛情況下進行直腸指診或鏡檢，以便及時診斷和處理。確診有出血應(yīng)及時止血。若肛管直腸內(nèi)積血較多，看不清出血點，可先用氣囊壓迫止血（圖9）。如無氣囊，可用30號肛管，外裹凡士林紗布，兩端用絲線扎緊，外面再涂麻醉軟膏，塞入肛門內(nèi)作壓迫止血（圖10）。一般應(yīng)用此法都可止血。若找到出血點，可用縫扎止血，并全身應(yīng)用止血藥及抗生素。

圖9 氧囊壓迫止血

圖10 肛管壓迫止血

2.狹窄 細(xì)致的手術(shù)操作及早期肛管擴張，可以預(yù)防肛管狹窄。狹窄可在肛緣、齒線處或齒線。肛緣處狹窄主要由于肛緣的皮膚及粘膜切除過多，致傷口收縮造成肛緣狹窄。瘢痕處常伴有肛裂，由于排糞時造成撕裂所致。用手法及器械擴肛多無效，常需多次手術(shù)治療。齒線處狹窄可發(fā)生于閉式痔切除術(shù)后，齒線上狹窄由于痔基底部結(jié)扎過寬，后者可用多個小的結(jié)扎來代替大塊結(jié)扎。肛管擴張常有效，不行則需手術(shù)矯正。

3.尿潴留 尿潴留是痔或其他肛管手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，約有6%需行導(dǎo)尿術(shù)（Crytal 1974）。預(yù)防尿潴留，可用下列措施：①指導(dǎo)病人在術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天12h內(nèi)限制飲水，以造成輕度失水狀態(tài)。有人認(rèn)為這是一重要措施，因在麻醉未消失前，膀胱過早膨脹，常致尿潴留。②術(shù)后鎮(zhèn)靜劑盡量少用。③早期起床活動。④首次排尿應(yīng)急起去廁所小便，引起條件反射。⑤最好采用局部麻醉。⑥肛緣皮膚傷口盡量不縫合，術(shù)后直腸內(nèi)盡可能不置肛管或大塊紗布作壓迫止血用，可減少術(shù)后疼痛及原發(fā)性尿潴留。

六、結(jié)果

Keighley(1993)曾收集8位作者的痔切除術(shù)（Milligan-Moragan）的遠(yuǎn)期療效（6個月～7年）共543例，病人很滿意及大部滿意占93%～100%。說明痔切除療效較高。

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