膀胱損傷病因病理

【病因學】

膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：

（一）閉合性損傷過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時，膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發(fā)生，稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內型膀胱破裂。

（二）開放性損傷主要見于戰(zhàn)時，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會陰或股部進入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內型。

（三）手術損傷見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內Ｂ超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術。甚至腹股溝疝（膀胱滑疝）修補時也可發(fā)生。主要原因是操作不當，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機會。

【病理改變】

輕度的膀胱挫傷僅局限于膀胱的壁層，無尿外滲，并不引起嚴重后果，而臨床上所遇到的膀胱損傷主要是破裂。依照破裂的位置與腹膜的關系，可分為腹膜內破裂和腹膜外破裂兩型。

1．腹膜外型膀胱破裂膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。損傷部

位多見于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多數(shù)伴有骨盆骨折。有一組1798例骨盆骨折，其中181例（10%）發(fā)生膀胱破裂。而另一組由骨盆骨折引起膀胱破裂的259例中，212例（82%）為腹膜外型破裂。47例（12%）為腹膜內型。

2．腹膜內型膀胱破裂膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其損傷部位多見于膀胱的后壁和頂部。

在一組100例膀胱破裂病例中，50%為腹膜外型，30%為腹膜內型，20%兩型兼有。

膀胱損傷臨床表現(xiàn)

輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛，少量終末血象，并在短期內自行消失。膀胱全層破裂時癥狀明顯。依裂口所在的位置、大小、受傷后就診時間以及有無其它器官伴有損傷而有不同。腹膜內型與腹膜外型的破裂又有其各自特殊的征候。膀胱破裂一般可有下列癥狀：

（一）休克劇烈的創(chuàng)傷，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如為廣泛性的創(chuàng)傷，伴有其它臟器的損傷，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴重失血和休克。

（二）疼痛腹下部或恥骨疼痛和腹壁強直，伴有骨盆骨折時擠壓骨盆時尤為明顯。血尿外滲于膀胱周圍和恥骨后間隙可導致局部腫脹，一旦繼發(fā)感染發(fā)生蜂窩組織炎和敗血癥則癥狀更為危重。如尿液漏入腹腔可出現(xiàn)腹腔炎的癥狀，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。

（三）血尿和排尿障礙病員有尿急或排尿感，但無尿液排出或僅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因括約肌痙攣、尿道為血塊所堵塞、尿外滲到膀胱周圍或腹腔內等情況而無尿液自尿道排出，膀胱全層破裂時導尿僅見少量血性尿液。

（四）尿瘺在開放性膀胱損傷，傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通，則可經(jīng)肛門、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成后，排尿時可排出糞便碎片及氣體。反復發(fā)作則可并發(fā)嚴重尿路感染和形成結石。

（五）晚期癥狀尿液自傷口溢出，或經(jīng)膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺自肛門或陰道排出。膀胱容易縮小，致有尿頻、尿急癥狀。并可有反復尿路感染癥狀。

膀胱損傷診斷鑒別

根據(jù)病史、體征以及其它檢查結果，可以確診膀胱損傷。但如伴有其它臟器損傷，膀胱損傷的病象可被其隱蔽。故凡下腹部、臀部或會陰部有創(chuàng)傷時，或下腹部受到閉合性損傷時，患者有尿急而不能排尿或僅排出少量血尿時，均應想到膀胱已受損傷。下列檢查對確診有否膀胱破裂有一定幫助。

（一）導尿時發(fā)現(xiàn)膀胱空虛僅有極少血性尿液時，應想到膀胱破裂并有尿外滲可能。可注入一定量的消毒生理鹽水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，應懷疑有膀胱破裂和尿外滲。

（二）導尿后由導尿管注入造影劑行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時甚至可發(fā)現(xiàn)導尿管已通過膀胱裂口進入腹腔，從而明確診斷。

（三）排泄性尿路造影如病情允許，可作排泄性尿路造影借以顯示尿路結構和功能。

（四）腹腔穿刺如有腹水癥可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體，可測定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，則可能是外滲之尿液。

其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否異物；腹部平片可了解有否膈下游離氣體。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔內尿液重吸收的后果，并不一定反映腎功能情況，如診斷有疑問，而臨床病象表示可能有膀胱破裂，應盡早進行探查手術。尤其是膜內型患者，須行緊急手術治療。

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