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脛腓骨干骨折病因與分類

祝由網(wǎng) 2023-11-18 13:40:20

脛腓骨干骨折病因與分類

由于脛腓骨表淺,又是負重的主要骨

,易遭受直接暴力損傷
,如重物撞擊,車輪輾軋等.可引起脛腓骨同一平面的橫形
、短斜形或粉碎形骨折
。由于直接暴力需通過皮膚作用于骨骼,因此常合并軟組織損傷
,成為開放性骨折。在高處墜落傷
,足著地
,身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)時,可引起脛
、腓骨螺旋形或斜形骨折,若為雙骨折
,腓骨的骨折線常較脛骨骨折線高.有時在脛骨下1/3的斜形骨折
,經(jīng)力的傳導
,可致腓骨頸骨折。這種不在同一平面發(fā)生的骨折是脛腓骨遭受間接暴力損傷的特殊性,容易漏掉腓骨骨折的診斷
。不同損傷因素可引起不同形狀的骨折

脛腓骨骨干骨折可分為三種類型:①脛腓骨干雙骨折;②單純脛骨干骨折

;③單純腓骨骨折。臨床上以脛腓骨干雙骨折為最多見
,表明所受的暴力大
,骨和軟組織損傷重
,并發(fā)癥多,治療有一定困難
。單純腓骨骨干骨折少見,常因小腿外側(cè)的直接暴力引起
,如足球運動時被踢傷
。多不發(fā)生明顯移位,預后好
。單純脛骨干骨折也較少見;多為比較輕的直接暴力引起
。由于腓骨的支撐
,常不發(fā)生明顯移位,治療效果好

脛腓骨骨折解剖概要及并發(fā)癥

1.脛骨中上段的橫切面是三棱形

,至中下1/3交界處變成四方形
,兩者移行交界處
,骨的形態(tài)轉(zhuǎn)變
,是骨折的好發(fā)部位。
2.脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下
,又有棱角,故骨折端極易穿破皮膚而形成開放性骨折

3.脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨上
、中1/3交界處入骨內(nèi),在中
、下1/3處的骨折營養(yǎng)動脈損 傷,供應下1/3的血循環(huán)明顯減少
,同時脛骨下1/3幾乎無肌肉附著
,由遠端獲得的血液供應很少,因此
,脛骨下1/3骨折愈合較慢
,容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。
4.脛骨上端與下端關節(jié)面是相互平行的
,若骨折對位對線不良,使關節(jié)面失去平行
,改變了關節(jié)面的受力面
,易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。
5.腘動脈在分出脛后動脈后
,穿過比目魚肌腱向下走行。此處血管固定
,脛骨上1/3骨折時
,由于下骨折段向上移位,可致脛后動脈損傷
,可造成小腿下段的嚴重缺血或壞死

6.小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個筋膜室
。由于骨折后骨髓腔出血,或肌肉損傷出血
,或因血管損傷出血
,均可引起骨筋膜室綜合征
,導致肌肉缺血壞死,后期成纖維化
,將嚴重影響下肢功能

7.在腓骨頸,有腓總神經(jīng)由腘窩后
、外側(cè)斜向下外方
,經(jīng)腓骨頸進入腓骨長、短肌及小腿前方肌群
,腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)損傷。

脛腓骨干骨折的治療

脛腓骨骨折的治療目的是恢復小腿的承重功能

。因此骨折端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位應該予以完全糾正,以免影響膝踝關節(jié)的負重功能和發(fā)生關節(jié)勞損
。除兒童病例外
,雖可不強調(diào)恢復患肢與對側(cè)等長
,但成年病例仍應注意使患肢縮短不多于1cm,畸形弧度不超過10°
,兩骨折端對位至少應在2/3以上
。治療方法應根據(jù)骨折類型和軟組織損傷程度選擇外固定或開放復位內(nèi)固定。
1.手法復位外固定
適用于穩(wěn)定性骨折
,或不穩(wěn)性骨折牽引3周左右,待有纖維愈合后
,再用石膏進行外固定
。石膏固定的優(yōu)點是可以按肢體的輪廓進行塑型,固定確實
。但如包扎過緊
,可造成肢體缺血甚至發(fā)生壞死;包扎過松或腫脹消退
,肌肉萎縮可使石膏松動,骨折必將發(fā)生移位
。因此固定期中要隨時觀察
,包扎過緊應及時剖開,發(fā)生松動應及時更換
。一般脛腓骨骨折急診固定后,常需于3周左右更換一次石膏
。更換后包扎良好的石膏不再隨意更換,以免影響骨折愈合
。但仍應定期隨訪
,觀察石膏有無松動及指導病人進行功能鍛煉

長腿石膏固定的缺點是固定范圍超越關節(jié),脛骨骨折愈合時間長
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?捎绊懴ァⅤ钻P節(jié)活動功能
。為此,可在石膏固定6~8周已有骨痂形成時
,改用小夾板固定,開始關節(jié)活動

2.開放復位內(nèi)固定
脛腓骨骨折一般骨性愈合期較長,長時間的石膏外固定
,對膝、踝關節(jié)的功能必然造成影響
。另外
,由于肌肉萎縮和患肢負重等因素,固定期可能發(fā)生骨折移位
。因此,對不穩(wěn)定性骨折采用開放復位內(nèi)固定者日漸增多
,并可根據(jù)不同類型的骨折采用不同的方式和內(nèi)固定方法。①螺絲釘內(nèi)固定 斜行或螺旋形骨折
,可采用螺絲釘內(nèi)固定,于開放復位后
,用1或2枚螺絲釘在骨折部固定
,用以維持骨折對位,然后包扎有襯墊石膏
,2~3周后改用無墊石膏固定10~12周
。但1或2枚螺絲釘僅能維持骨折對位,只起到所謂骨縫合的作用
,固定不夠堅固。整個治療期內(nèi)必須有堅強的石膏外固定
。②鋼板螺絲釘固定 斜行
、橫斷或粉碎性骨折均可應用。由于脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚及皮下組織較薄
,因此鋼板最好放在脛骨外側(cè)
、脛前肌的深面。③髓內(nèi)釘固定 脛骨干的解剖特點是骨髓腔較寬
,上下兩端均為關節(jié)面。一般髓內(nèi)釘打入受到限制
,且不易控制旋轉(zhuǎn)外力;又因脛骨骨折手法復位比較容易
,不穩(wěn)定骨折需要臥床牽引的時間較短
,因此以往脛骨髓內(nèi)釘?shù)膽貌蝗绻晒撬鑳?nèi)釘普遍。④外固定架 有皮膚嚴重損傷的脛腓骨骨折
,外固定架可使骨折得到確實固定
,并便于觀察和處理軟組織損傷,尤其適用于肢體有燒傷或脫套傷的創(chuàng)面處理
。粉碎性骨折或骨缺損時
,外固定架可以維持肢體的長度,有利于晚期植骨
。外固定架的另一優(yōu)點是膝
、踝關節(jié)運動不受影響,甚至可帶支架起床行走
,因此近年來應用較多

3.開放性脛腓骨骨折的處理方法
小腿開放性骨折的軟組織傷輕重不等,可發(fā)生大面積皮膚剝脫傷
、組織缺損
、肌肉絞軋挫滅傷、粉碎性骨折和嚴重污染等
。早期處理時
,創(chuàng)口開放或是閉合,采用什么固定方法均必須根據(jù)不同傷因和損傷程度做出正確的判斷。小腿的特點是前側(cè)皮膚緊貼脛骨
,清創(chuàng)后勉強縫合
,常因牽拉過緊造成缺血、壞死或感染
。因此
,對GustiloⅠ型或較清潔的Ⅱ型傷口,預計清創(chuàng)后一期愈合無大張力者可行一期縫合
;對污染嚴重
,皮膚缺損或縫合后張力較大者
,均應清創(chuàng)后令其開放。如果骨折需要內(nèi)固定
,也可在內(nèi)固定后用健康肌肉覆蓋骨折部
,令皮膚創(chuàng)口開放
,等炎癥局限后,延遲一期閉合創(chuàng)面或二期處理
。大量臨床資料證實
,延遲一期閉合創(chuàng)口較一期縫合的成功率高。
對骨折的固定問題:預計創(chuàng)口能夠一期愈合或延遲一期閉合創(chuàng)面的傷例
,可按閉合性骨折處理原則進行治療
;如果需要內(nèi)固定
,可以在手術同時進行。對于污染嚴重或失去清創(chuàng)時機
,感染可能性大的傷例
,單純外固定不能維持骨折對位時
,可行跟骨牽引或用外固定架固定
,一般不應一期內(nèi)固定。
4.髓內(nèi)鎖釘
已于前文中述及脛骨髓腔中間細
,兩端粗,單純髓內(nèi)釘
,難于控制兩端
,自20世紀90年代初
,髓內(nèi)鎖釘出現(xiàn),積極擴大了髓內(nèi)鎖釘在脛骨骨折的應用
。開始為了加大髓內(nèi)釘?shù)闹睆?div id="4qifd00" class="flower right">
,以便固定后,不用外固定
,用于治療各類型脛骨骨折
,取得良好效果
,但擴髓破壞了髓腔血供

5.髓內(nèi)擴張自鎖釘
直徑8mm的髓針,對絕大多數(shù)成年病例
,可不擴髓
,加以內(nèi)針直徑可達9~11mm
,以固定髓腔,不需鎖釘
。治療脛骨骨折
,可適于上
、中下1/3各型骨折
、多段骨折及開放骨折。

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