骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷檢查

為了提高療效，必須做到早期診斷，發(fā)展，保持關(guān)節(jié)功能，避免畸形和殘廢

(一)病史

這是建立診斷必不可缺少的第一步。人和家庭有無結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史。記錄，以便進(jìn)行分析。

(二)臨床檢查

早期治療。早期治療不但可以及時(shí)抑制病變的還可縮短療程，簡化治療措施。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種慢性繼發(fā)性疾病，應(yīng)詢問個(gè)對于病因、發(fā)展過程和癥狀表現(xiàn)，要詳細(xì)詢問全身檢查和內(nèi)科結(jié)核病有同樣的要求，局部檢查應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

1．病灶部位骨關(guān)節(jié)結(jié)核一般均為單發(fā)，多發(fā)的只占少數(shù)?；颊叱Ｍ瑫r(shí)有肺、胸膜或淋巴腺結(jié)核，因此，除檢查骨與關(guān)節(jié)外，還應(yīng)常規(guī)檢查胸部和淋巴結(jié)。

2．關(guān)節(jié)檢查 首先觀察步態(tài)和肢體位置，然后檢查局部有無腫脹、竇道和疼痛。如有腫脹，皮膚顏色是否正常，有無熱感和波動(dòng)。有波動(dòng)則進(jìn)行穿刺，檢查膿液的性狀，并做細(xì)菌培養(yǎng)。如竇道是寒性膿腫自行破潰后形成，要觀察竇道的性狀，與急性炎癥膿腫破潰鑒別。對病灶位置深、死骨不明顯、竇道長期不愈，應(yīng)做竇道造影，明確竇道的經(jīng)路和來源，供手術(shù)作參考。檢查能否自動(dòng)活動(dòng)，有無活動(dòng)受限和活動(dòng)時(shí)疼痛加重，有無局部壓痛，壓痛的部位和程度。

3．脊柱檢查首先觀察脊柱生理曲度，有無側(cè)彎和后凸畸形。注意膿腫的部位和流向。如頸椎結(jié)核，可發(fā)現(xiàn)在縱隔兩側(cè)有膿腫，胸腰椎結(jié)核可在小腿下l／3發(fā)現(xiàn)膿腫。

4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查脊柱結(jié)核并發(fā)截癱的初期癥狀是肌力減弱，活動(dòng)失靈，腱反射亢進(jìn)，感覺減退及膀胱和肛門括約肌功能障礙，甚至完全喪失控制。因此對于主訴行動(dòng)不靈活的患者不能忽視，應(yīng)想到是否為截癱早期癥狀，要進(jìn)行脊柱和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。通過檢查才能判定有無截癱及其與脊柱有無關(guān)系。

(三)影像學(xué)檢查

1．x線檢查 是診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核的重要手段之一。通過X線平片和斷層片，它不但能夠確定病變的部位和程度，而且還能明確病變的性質(zhì)和病理改變，對于早期診斷和指導(dǎo)治療都有重要價(jià)值。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核初期的x線片所見為局部骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙或椎間隙狹窄模糊。繼而骨質(zhì)局部骨紋理結(jié)構(gòu)紊亂，密度減低，境界模糊不清。骨松質(zhì)結(jié)核的一般表現(xiàn)為周圍骨質(zhì)疏松，而沒有明顯的增生。管狀骨尤其是手足短管狀骨結(jié)核在骨質(zhì)破壞的同時(shí)有骨膜增生，與骨髓炎的x線表現(xiàn)不易區(qū)別，這就需要結(jié)合發(fā)病緩急和有無急性炎癥過程進(jìn)行鑒別。

病變靠近邊緣，骨紋理紊亂發(fā)展為溶骨破壞，在X線片上呈現(xiàn)磨玻璃樣改變.病變位于中央，在破壞區(qū)內(nèi)有時(shí)可見到半溶骨的條塊狀密度增高的死骨陰影。病變處于進(jìn)展期時(shí)，病灶周邊境界一般表現(xiàn)模糊不清，而且周圍骨質(zhì)一般無明顯密度增高的增生陰影。病變停止發(fā)展處于穩(wěn)定期時(shí)，破壞區(qū)的境界比較清晰，但仍無明顯的骨質(zhì)增生。冶愈修復(fù)期時(shí)，境界清晰并有密度增高硬化現(xiàn)象。

脊柱結(jié)核除椎體和椎間隙改變外，還可以看到膿腫的陰影。頸椎結(jié)核側(cè)位像常顯示椎前有弧形膿腫陰影。胸椎結(jié)核正位像顯示病變雙側(cè)椎旁有梭形膿腫陰影。腰椎結(jié)核正位像可見腰大肌內(nèi)膿腫陰影增寬。

2．cT檢查對于脊柱結(jié)核，cT檢查較一般的x線檢查更具優(yōu)越性，不僅發(fā)現(xiàn)椎體、椎間盤以及附件的改變，還可發(fā)現(xiàn)其周圍軟組織如腰大肌等部位的改變，從而能確切定位，也給定性及手術(shù)治療提供依據(jù)。

3．MRI檢查 對于骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷目前主要還是依靠x線平片、斷層和cT但對于一些復(fù)雜疑難病例或?yàn)檫M(jìn)一步明確病變的程度和范圍以及行早期或特異性診斷．MRI檢查會有幫助。特別是對脊柱結(jié)核的診斷意義更大。如MRI能很好地顯示椎體中心型和邊緣型及椎體附件的結(jié)核性骨質(zhì)破壞，T。加權(quán)像表現(xiàn)為低信號，于T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號。對于骨膜下型結(jié)核和椎旁寒性膿腫的顯示，MRI較x線平片和cT片為好，可清楚地顯示大小、形狀、范圍以及對周圍器官和組織的推壓，寒性膿腫的信號強(qiáng)度T。加權(quán)像與肌肉相似，T：加權(quán)像為高信號。

(四)實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血沉血沉增快是結(jié)核病活動(dòng)期的一種表現(xiàn)，雖不是結(jié)核病所特有，但測定血沉對診斷結(jié)核有幫助。

2．結(jié)核菌素試驗(yàn)這種試驗(yàn)對5歲以下兒童在早期診斷上有幫助，因?yàn)殛幮赞D(zhuǎn)陽性表明感染結(jié)核時(shí)間不長。至于5歲以上的兒童，大部分已經(jīng)陽性，做此試驗(yàn)對診斷幫助不大。但出現(xiàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)時(shí)，亦應(yīng)給予足夠重視。

3．結(jié)核菌培養(yǎng)膿液結(jié)核菌培養(yǎng)一般陽性率在50％～60％，因此依靠膿液培養(yǎng)來確診骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷率不高。

4．動(dòng)物接種 結(jié)核性膿液進(jìn)行動(dòng)物接種陽性率較高，對診斷有幫助。但是動(dòng)物接種手續(xù)復(fù)雜，時(shí)間較長，在有條件的單位可以進(jìn)行。

5．病理檢查 對于早期和不易診斷的滑膜結(jié)核和骨關(guān)節(jié)結(jié)核可以取活組織做病理檢查，一般即可確診。活組織采取的方法：①用粗針頭吸??；②小切口活檢；③手術(shù)探查采取標(biāo)本。

通過上述各種檢查，雖然一般可以確診，但仍需與有關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。

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