骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病理變化(骨結(jié)核是如何引起的？)

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病理變化

病理變化以松質(zhì)骨或海綿質(zhì)骨最易發(fā)生，可能與該處血管網(wǎng)豐富有關(guān)。例如：脊椎結(jié)核多起自椎體中心部分，長骨結(jié)核多自骨骺部及干骺端開始，短骨常以中央性骨炎的形式出現(xiàn)。這些病灶很容易發(fā)生干酪樣變化，可發(fā)生寒性膿腫，有時可在遠離病灶的部位出現(xiàn)。結(jié)核病變可僅限于骨，是為單純骨結(jié)核，但較少見，其中以肘關(guān)節(jié)較多。病變亦可開始于滑膜，稱單純滑膜結(jié)核，亦較少見。單純滑膜結(jié)核中以膝關(guān)節(jié)較多，其次為踝和髖。單純骨結(jié)核或單純滑膜結(jié)核如不及時治療多于數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。

骨結(jié)核是如何引起的？

一、腎脾兩虛、陽氣不足是骨結(jié)核發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在條件
依據(jù)：腎藏精，生髓，主骨，司二便。為先大之本、若先天稟賦不足，或早婚多產(chǎn)。房勞過度，則精虧血少，腎氣不充。髓空骨疏，癆蟲挾寒濕痰濁乘虛人侵，傷蝕筋骨，發(fā)為骨癆。癥見腰膝酸軟，神疲乏力，畏寒肢冷或潮熱盜汗，遺精陽萎或浮腫便溏，夜尿增多。脾主運化，主肌肉、四肢，為氣血生化之源，后天之本。脾氣一虛、溫運失職、停濕生痰、阻滯經(jīng)絡(luò)、發(fā)為流痰。癥見全身倦怠，四肢無力，食欲不振，形體消瘦。
腎為先天之本，牌為后天之本，腎陽虛，脾失溫煦，可致脾虛，而脾虛精血生化乏源，腎精得不到補充，二者雖互為因果，然后天失養(yǎng)，尤為形成腎虛的重要原因?！额愖C治裁》說：“凡虛損證多起于脾胃，虛癆多起于腎”。
二、寒濕、痰濁、瘀血阻滯、談蟲侵襲是骨結(jié)核發(fā)生發(fā)展的外在條件
寒與濕俱為陰邪，具有凝滯、重濁、拘引、黏膩之性。如素體陽虛，溫運失職，或居處寒濕之地或冒寒涉水，寒濕之邪襲人體，凝滯于經(jīng)絡(luò)筋骨之間，阻隔氣血運行。起始為患處酸痛，郁久化熱“腐肉餡骨、形成膿腫”。寒濕不化，聚而為痰，停宿于骨肉之間、壅遏氣機，阻塞血脈。始則局部腫，不紅不熱，如棉如饅、郁久釀膿、似痰似涕，白腐濁穢，韌扯難脫。骨癆由癆蟲侵蝕引起，古人早有認識?！度数S直指方》說：“癆蟲食人骨髓”。癆蟲所以能侵入人體，發(fā)為癆病，一由傳染，一由體虛。
由此可見，骨結(jié)核的形成，皆因腎虧脾虛。陽氣不足是病之本，寒濕侵襲，痰濁凝聚，有所損傷，癆蟲侵蝕是病之標(biāo)?！拔g骨”、“腐肉”是本病兩大病理特點。進而耗傷精血，使腎脾更虛，陰陽兩損，氣血不足，則是本病的發(fā)展趨向。

膝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者多為兒童及青壯年。多以單側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病，雙關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)發(fā)病者極少見?；颊咭话阌薪Y(jié)核病史或結(jié)核病接觸史。少數(shù)患者可同時患有其他骨結(jié)核或骨外結(jié)核病。通常膝關(guān)節(jié)患者全身癥狀較輕，如若合并有全身其他活動性結(jié)核時則癥狀可加重。全身癥狀可表現(xiàn)為低熱、盜汗、貧血、消瘦、易疲勞、食欲不振和血沉加速等。兒童患者可因夜間自身暫時失去對患病關(guān)節(jié)的保護后，突然引發(fā)的活動疼痛而產(chǎn)生夜啼、易哭鬧等特有表現(xiàn)。1.疼痛與壓痛單純滑膜結(jié)核一般疼痛較輕，以隱痛為特點；勞累加重，休息則輕。檢查時壓痛較普通而不局限。單純骨結(jié)核也表現(xiàn)為膝痛較輕，但局部壓痛明顯而局限，這一點與單純滑膜結(jié)核不同。全關(guān)節(jié)結(jié)核是在單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核的膿腫破潰進入關(guān)節(jié)腔后發(fā)生，此時因大量結(jié)核性物質(zhì)傾瀉入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可引發(fā)滑膜的急性充血、腫脹。故可疼痛加重，有時可劇烈疼痛。特別是活動時痛重，膝部廣泛壓痛，兒童夜啼。2.腫脹單純滑膜結(jié)核可見關(guān)節(jié)呈普遍腫脹，但因是結(jié)核性腫脹，則反應(yīng)的紅、熱炎癥表現(xiàn)沒有，故有“白腫”之稱。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)滲液多時可查出浮髕試驗為陽性，但后期的滑膜結(jié)核以肥厚增生為主，這時檢查膝關(guān)節(jié)時手下可有揉面之感覺，浮髕試驗可呈假陽性。這就是臨床上常講的膝關(guān)節(jié)結(jié)核的“揉面”感。單純骨結(jié)核的腫脹常常局限在一側(cè)，即在相應(yīng)病變的一側(cè)。在單純骨結(jié)核時一般關(guān)節(jié)滲液較少，腫脹不如滑膜結(jié)核明顯，浮髕試驗常陰性。全關(guān)節(jié)結(jié)核腫脹明顯并且廣泛，檢查關(guān)節(jié)時腫脹呈硬皮球樣感覺，當(dāng)滲液少而滑膜增生、水腫、肥厚時，也可觸及如揉面感或橡膠感。3.肌肉萎縮單純膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核時因功能有一定程度受限，故以股四頭肌萎縮為著，由于膝關(guān)節(jié)上下的肌肉萎縮而關(guān)節(jié)本身腫脹，則形成梭形關(guān)節(jié)。單純骨結(jié)核一般在早期膝關(guān)節(jié)功能受限較少，故其肌肉萎縮亦較輕全關(guān)節(jié)結(jié)核因膝關(guān)節(jié)功能明顯障礙，肌肉萎縮明顯，加之膝部腫脹，故呈典型的梭型畸形。4.功能障礙跛行單純滑膜結(jié)核患者可有輕度的跛行，膝關(guān)節(jié)伸直受限，其功能障礙程度與病變嚴重程度有關(guān)。單純骨結(jié)核主要為勞累后酸痛不適，而功能受限不明顯。故跛行多不明顯。全關(guān)節(jié)結(jié)核患者膝關(guān)節(jié)功能明顯受限，常常不能行走，需扶雙拐活動或臥床不起。膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及肌肉萎縮和保護性痙攣等，常造成膝關(guān)節(jié)病理性半脫位，故病情治愈后也遺留跛行和畸形。5.膿腫及竇道單純膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核如發(fā)生膿腫為冷膿腫，此時可能是一局限性隆起，多見于腘窩部，膝關(guān)節(jié)兩側(cè)及小腿周圍。其膿腫破潰后常形成竇道長期不愈合，亦可形成混合感染，膿汁惡臭。單純骨結(jié)核在其骨病變部位破潰形成竇道的病例相對少見，如形成冷膿腫破潰，則竇道長期不愈，可有死骨碎片經(jīng)竇道口排出，骨質(zhì)硬化，亦可引發(fā)混合感染。全關(guān)節(jié)結(jié)核于腘窩部是膝關(guān)節(jié)周圍均可觸及有波動感的冷膿腫，破潰后形成慢性竇道，長年不愈，可經(jīng)竇道排出米湯樣、干酪樣物質(zhì)及死骨，竇道口周圍皮膚瘢痕硬化，皮膚色素沉著。6.畸形單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核引起的膝關(guān)節(jié)畸形常不明顯，主要是輕度的屈曲畸形，膝關(guān)節(jié)過伸受限，一般關(guān)節(jié)功能受限不甚嚴重，隨著病變的治愈其引發(fā)的功能性畸形是可糾正的。全關(guān)節(jié)結(jié)核患者因關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞嚴重，加之肌肉萎縮、肌肉痙攣及韌帶的松弛，可產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻畸形和半脫位。當(dāng)嚴重時關(guān)節(jié)畸形位強直，造成患肢髖關(guān)節(jié)亦不能伸直和跟腱攣縮，患肢呈現(xiàn)屈髖屈膝足下垂畸形，只能用足尖著地。7.淋巴結(jié)由膝關(guān)節(jié)引發(fā)的股三角區(qū)淋巴結(jié)結(jié)核的很少見。如有股三角區(qū)淋巴結(jié)腫大，則有助于膝關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷。淋巴結(jié)結(jié)核可形成膿腫破潰。

西醫(yī)綜合輔導(dǎo)筆記骨科學(xué)部分(一)

骨折 18 骨腫瘤 12 腰腿痛。頸肩痛 8 周圍 N 損傷 5 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 4
　　一、骨折的定義：

　　骨及骨小梁的連續(xù)性和完整性發(fā)生中斷。

　　直接暴力。間接暴力。肌肉拉力。積累性外力——外傷性骨折

　　骨骼疾?。ù喙遣。?——病理性骨折

　　二、骨折的分類

　　A.開放性、閉合性

　　B.完全性、不完全性

　　C.穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性

　　D.形態(tài)分：橫行、斜行、螺旋、粉碎、嵌插、青枝等。

　　三、臨床表理：

　　全身：休克、體溫（發(fā)熱）

　　局部：

　　a、專有：畸形、反?；顒印⒐遣烈艋蚬遣粮?、

　　b、一般：疼痛與壓痛、腫脹與瘀癍、功能障礙

　　四、骨折的愈合

　?。ㄒ唬┯线^程

　　a、血腫機化演進期：膜內(nèi)化骨、軟骨內(nèi)化骨

　　骨折—血腫—血凝固—局部化學(xué)性類癥反應(yīng)—肉芽組織形成—纖維組織（需要 3 月），骨內(nèi)外膜深層，成骨 cell 增生活躍第二周以后形成骨樣組織。

　　b、原始骨痂形成膜

　?。?）膜內(nèi)化骨、骨樣組織成骨 cell 增生—鈣化、骨化，即骨折愈合過程

　?。?）外層膜骨化早于內(nèi)層膜骨化、外骨膜—外骨痂、內(nèi)骨膜—內(nèi)骨痂

　?。?）膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨相鄰部分互相交叉、會合、鈣化、骨化逐漸愈合，新骨形成。

　　c、骨痂改造塑形期 成人 2 — 4 年，兒童 2 年，應(yīng)力線上骨痂加強改造，非應(yīng)力線上骨痂清除，原始骨痂漸形成永久骨痂，骨髓腔再通。來源：www.examda.com

　?。ǘ┯绊懹系囊蛩兀?br>
　　a、年齡 b、骨折部位的血液供應(yīng)情況 c、感染 d、軟組織傷程度 e、軟組織嵌入骨折線內(nèi) f、健康狀態(tài) g、治療方法不當(dāng)

　　五、骨折愈合的標(biāo)準：

　　1、無壓痛，叩擊痛

　　2、無反?；顒?br>
　　3、X 線：骨折線模糊，連續(xù)性骨痂通過。骨折線消失

　　4、上肢：平舉 1kg ，重物持續(xù)達 1 分鐘，下肢不扶拐平地走 3 分鐘，并不少于 30 步，連續(xù) 2 周骨折處于不變形。

　　六、幾種特殊愈合形式

　　A、骨折延遲愈合－骨折在平均愈合時間未愈合 X 線有脫鈣，骨折線增寬，尚無硬化；

　　B、骨折不愈合－骨折在 8 個月內(nèi)未達骨性連接的愈合 X 線片有骨折端分離，斷端光滑，有囊性改變

　　C、畸形愈合－愈合的位置未達到功能復(fù)位要求，存在成角，旋轉(zhuǎn)重疊畸形，骨折愈合在既不解剖復(fù)位，也非功能復(fù)位的狀態(tài)。

　七、骨折的急救 ：

　　搶救生命，保護患肢，妥善固定，迅速轉(zhuǎn)運，十六字原則。

　　八、骨折治療原則：

　　a、復(fù)位：要求解剖復(fù)位和功能復(fù)位（對線、對位良好，愈合后功能不受影響）；

　　b、固定；內(nèi)固定和外固定；

　　c、功能鍛煉：早、中、晚期

　　開放性骨折：骨折端和外周環(huán)境相通（骨盆、恥骨骨折和體腔相通也屬于）。

　　治療原則：

　　a、開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折

　　b、開放性骨折可分三度；

　　I 0 度：皮膚粘膜刺破 II 0 功能受影響 Ⅲ 0 軟組織損傷重，有神經(jīng)，血管損傷。

　　C、開放性骨折的處理：抗休克，清創(chuàng)（創(chuàng)傷后 6 － 8h 內(nèi)進行，超過也要）修復(fù)

　　注意

　　（1） II 0 以上損傷， 6h 以上未閉合，血管損傷應(yīng)盡可能內(nèi)固定

　　（2） I 期縫合： 6 － 8h 內(nèi)縫合，延期縫合：不適合立即縫合，觀察不超過 5 天。

　　九、骨折并發(fā)癥：

　?。ㄒ唬┰缙冢盒菘?、脂肪栓塞綜合癥，重要臟器，血管神經(jīng)損傷，骨筋膜室綜合癥。

　?。ǘ┩砥冢簤嫹e性肺炎、褥瘡、下肢深入血栓，感染，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死。

　　十、幾種常見骨折

　　各種骨折都有其發(fā)生機制

　?。?）鎖骨骨折：多為間接暴力，直接暴力多為粉碎性骨折；（合并臂叢損傷）“ 8 ”字固定，三角巾兜起三周（目前美觀角度內(nèi)固定）

　?。?）肱骨外科頸骨折：手撐地倒地

　　①無移位性骨折：無需復(fù)位，固定即可

　?、趦?nèi)收性骨折：手法復(fù)位，夾板固定，三角巾兜起三周（21 天）

　　③外展型骨折：手法復(fù)位，夾板固定，三角巾兜起三周（21 天）

　　（3）肱骨髁上骨折：伸直型，屈曲型和髁間骨折

　　治療：

　　1、手法復(fù)位：石膏固定，腫脹輕，橈 A 搏動正常者

　　2、骨牽引：傷久，腫脹重，有水皰者；

　　3、手術(shù)復(fù)位：髁間骨折

　?。?）橈骨下（遠）端骨折

　　1、橈骨遠端 3cm 以內(nèi)者，多為間接暴力

　　包括： Collis Smith Barton 骺分離 尺橈骨莖突骨折

　　↓ 　　　　　　　　　↓ 　　　　　　　　　↓

　　骨折遠端向背橈側(cè)移位 向掌橈側(cè) 腕關(guān)節(jié)移位，常伴腕關(guān)節(jié)脫位

　　2、可以手法復(fù)位，石膏、夾板固定

　?。?）股骨頸骨折

　　病因：老年人骨質(zhì)疏松、摔倒、內(nèi)收、外展、扭轉(zhuǎn)的外力。

　　分類：

　　①頭下型，經(jīng)頸型和基底型

　?、趦?nèi)收型（ Paunel 角＞ 50 0 ）不易愈合，外展型（ paunel 角＜ 30 0

　?、?Garden ：不完全骨折，無移位的完全骨折，部分移位一全部一大粗隆位置的測量： Bryant 氏三角底邊 Nelaton 線 choemaker 線 Kaplan 交點（應(yīng)在腹中線上兩邊對稱）若一側(cè)大粗隆上移，則該點移到對側(cè)腹部。

　　治療：外展：“嵌插”型；牽引 6 － 8 周，三個月后持拐負重

　　內(nèi)收型：手術(shù)固定，人工股骨頭置換（主張 55y 后換）

　?。?）轉(zhuǎn)子間骨折：大小粗隆間的骨折，血供豐富

　　病因：老年人跌倒，內(nèi)收，外展的外力或直接撞擊

　　分類： I 型（穩(wěn)定） II 型（不穩(wěn)定）

　　治療：穩(wěn)定型：外展?fàn)恳?6 － 8 周 不穩(wěn)定型：手術(shù)

　　區(qū)別股骨頸骨折和粗隆間骨折的金鑰匙，前者，患肢外旋 45 0 ，轉(zhuǎn)子間骨折患肢則外旋 90 0.

　 股骨頸骨折 粗隆間骨折
年齡 50 － 60 y 60 － 70y
腫脹 ＋＋（囊內(nèi)血液） ＋＋＋＋（腫脹重）
疼痛 ＋＋＋＋ ＋＋（血液滲透到組織）　
掌踵實驗 45 － 60 0 （＋）囊內(nèi) 90 0 （＋）囊外
愈合 不好 好
缺血壞死 有 無

　?。?） 脊柱骨折：重要的是注意有關(guān)脊髓損傷：

　　病因：多為間接暴力，少為直接暴力

　　重點：急救：可疑者注意搬運，脊髓損傷，胸頸椎多見

　　治療：穩(wěn)定型保守 （馬尾起始 L2 上緣）

　　不穩(wěn)定型或有神經(jīng)癥狀者：手術(shù)

　?。?）骨盆骨折（非常嚴重）

　　病因：多為直接暴力

　　類型：骨盆邊緣孤立性骨折，骨盆環(huán)單處骨折，骨盆環(huán)雙柱骨折，骶尾骨折

　　重點：合并癥嚴重，傷后癥狀重，常有休克、危險性大。

　　治療：保守為主，也可手術(shù)及外固定

　　無茵壞死：股骨頭，腕部的舟狀骨

　　腳的距骨，易發(fā)生部位

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護理常規(guī)

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，原發(fā)病灶多在肺部，好發(fā)于兒童和青少年，常見部位為脊柱，其次是膝關(guān)節(jié)、髓關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)為全身的結(jié)核中毒癥狀和局部癥狀，后者依部位不同癥狀有異，病灶可形成膿腫，并可沿筋膜間隙流向遠處。膿腫在脊柱可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)壓迫癥狀，嚴重者合并有癱瘓。治療是整體與局部兼顧。全身治療包括休息、營養(yǎng)、一般支持療法和抗結(jié)核病的應(yīng)用；局部治療則是制動、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術(shù)（病灶清除術(shù)）。護理措施根據(jù)不同的部位而定。常見護理問題包括：①焦慮；②軀體移動障礙；③自理缺陷；④營養(yǎng)不足；⑤疼痛和肌痙攣；⑥有發(fā)生窒息的危險；⑦有發(fā)生褥瘡的危險；⑧潛在并發(fā)癥--癱瘓或癱瘓加重；⑨術(shù)后潛在并發(fā)癥--氣胸；⑩知識缺乏：功能鍛煉及出院后自護知識。

　　一、焦慮

　　二、軀體移動障礙

　　三、自理缺陷

　　以上一～三均參照"骨科病人一般標(biāo)準護理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容。

　　四、營養(yǎng)不足

　　參照"急性血源性骨髓炎病人一般標(biāo)準護理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容。

　　五、疼痛和肌痙攣。

　　相關(guān)因素：關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　主要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)不適，攣縮畸形。

　　護理目標(biāo)：病人疼痛和肌痙攣癥狀解除或減輕。

　　護理措施：

　　1 一般情況差，體溫較高，截癱或椎體不穩(wěn)病人絕對臥床休息。

　　2 用石膏繃帶、牽動等制動以緩解肌痙攣和疼痛。其護理參照"骨科常用外固定病人一般標(biāo)準護理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容。

　　重點評價：

　　1 病人局部疼痛和肌痙攣是否減輕或消失。

　　2 制動措施是否適合于病人個體。

　　六、有發(fā)生窒息的危險

　　相關(guān)因素：

　　1 頸椎結(jié)核并有咽后壁膿腫。

　　2 全麻術(shù)后未清醒時。

　　主要表現(xiàn)：

　　1 呼吸、吞咽困難。

　　2 誤咽、誤吸后嗆咳、頻死感。

　　護理目標(biāo)：

　　1 病人所進食物的質(zhì)地與進食方式符合病情需要。

　　2 病人全麻清醒前能得到妥善護理。

　　護理措施：

　　1 向病人及家屬說明頸椎結(jié)核出現(xiàn)咽后壁膿腫時可導(dǎo)致吞咽困難。

　　2 指導(dǎo)病人進食食物的質(zhì)地與進食方式：根據(jù)吞咽程度選擇質(zhì)地松軟、易消化的高蛋白、高糖、豐富維生素與果膠的軟食、半流質(zhì)乃至流質(zhì)，進食速度均勻且慢，防止食物嗆入氣管而窒息。

　　3 全麻術(shù)后病人在清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，并有專人守護，避免嘔吐物誤吸。

　　4 一旦出現(xiàn)窒息，迅速吸出異物，必要時氣管切開。

　　重點評價：

　　1 病人進食食物的質(zhì)地與進食的方式是否依吞咽困難程度而定。

　　2 病人全麻術(shù)后是否處于妥善的體位，并得到專人照顧。七、有發(fā)生褥瘡的危險

　　參照"骨科病人一般標(biāo)準護理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容。

　　八、潛在并發(fā)癥--癱瘓或癱瘓加重

　　相關(guān)因素：

　　1 體位不當(dāng)致脊髓受壓。

　　2 手術(shù)后脊髓水腫。

　　主要表現(xiàn)：

　　1 首先出現(xiàn)運動功能障礙，下肢發(fā)硬、顫抖無力且軟弱。

　　2 繼而感覺功能障礙：麻木。

　　3 然后大小便功能障礙：尿潴留、便秘和腹脹。

　　4 植物神經(jīng)功能障礙：皮膚干燥、無汗。

　護理目標(biāo)：
　　1 病人了解體位不當(dāng)可以導(dǎo)致癱瘓或癱瘓加重之嚴重后果，并能配合維持適當(dāng)?shù)捏w位。

　　2 病人未因體位不當(dāng)而致癱瘓或癱瘓加重。

　　3 病人術(shù)后的脊髓、神經(jīng)功能得到及時觀察，出現(xiàn)異常時能得到及時處理。

　　護理措施：
　　1 向病人及其家屬反復(fù)說明臥床休息的必要性，強調(diào)脊柱結(jié)核輕癱病人不能下地活動，以免導(dǎo)致癱瘓或癱瘓加重。

　　2 輕癱病人絕對臥床休息。

　　3 脊柱結(jié)核病人翻身時，注意保護病灶部位：

　?。?）頸椎結(jié)核病人翻身時，應(yīng)有專人保護頭頸部。

　?。?）臥于帶頭的石膏床上翻身，以避免直接翻身不當(dāng)造成脊髓、神經(jīng)損傷。

　　4 脊柱結(jié)核病人行病灶清除術(shù)后，注意觀察其雙下肢運動、感覺、大小便等情況。若功能改善，表示已解除脊髓受壓；若功能變差，則可能為脊髓水腫等，應(yīng)及時報告醫(yī)師作相應(yīng)處理。

　　重點評價：
　　1 病人及其家屬是否能配合維持適當(dāng)體位。

　　2 病人是否出現(xiàn)因體位不當(dāng)所致癱瘓或癱瘓加重。

　　3 病人術(shù)后是否出現(xiàn)癱瘓或癱瘓加重。

　　九、術(shù)后潛在并發(fā)癥--氣胸

　　相關(guān)因素：胸膜損傷。

　　主要表現(xiàn)：呼吸淺快，患側(cè)呼吸音低，叩診呈彭音。

　　護理目標(biāo)：病人呼吸逐漸平穩(wěn)，無明顯缺氧。

　　護理措施：

　　1 密切觀察胸椎結(jié)核病人行病灶清除術(shù)后的呼吸情況，是否伴有紫紺。

　　2 高流量吸氧。

　　3 病人行胸腔穿刺閉式引流術(shù)后，應(yīng)保持引流通暢。

　　重點評價：

　　1 病人呼吸是否趨向平穩(wěn)。

　　2 病人胸腔閉式引流是否通暢。十、知識缺乏：功能鍛煉及出院后自護知識

　　相關(guān)因素：
　　1 病人未接受過專業(yè)知識教育。

　　2 病人害怕鍛煉加重病情。

　　3 病人不了解出院后自護的重要性與方法。

　　主要表現(xiàn)：
　　1 病人不了解功能鍛煉的重要性與方法。

　　2 病人畏懼鍛煉。

　　3 病人對病程與治療過程茫然，不知如何鞏固手術(shù)療效，達到康復(fù)。

　　護理目標(biāo)：
　　1 病人及家屬了解功能鍛煉的必要性與方法。

　　2 病人能進行功能鍛煉。

　　3 病人了解疾病治療過程，并能在出院后按照要求實施。

　　4 病人家屬及社會（如單位）等支持系統(tǒng)狀態(tài)良好。

　　護理措施：
　　1 向病人及家屬說明功能鍛煉的必要性與方法。

　　2 長期臥床的病人，主動翻身、坐起、鼓勵下床活動（截癱或脊柱不穩(wěn)者例外）。

　　3 合并截癱或脊柱不穩(wěn)者，鼓勵病人作抬頭、擴胸、深呼吸、咳嗽和上肢運動，同時進行被動活動并按摩下肢各關(guān)節(jié)，以防止關(guān)節(jié)粘連、強直。
　　4 進行功能鍛煉時應(yīng)注意：
　?。?）術(shù)后1-2天內(nèi)有發(fā)熱時，則不宜鍛煉，以免引起疼痛，加重心臟負擔(dān)，使病情惡化。

　　（2）活動量根據(jù)病人耐受能力而定，以不感到疲勞為宜，且應(yīng)循序漸進，持之以恒。

　　（3）鍛煉過程中，觀察病人有無不良反應(yīng)。如出現(xiàn)活動后精神不振、疲乏無力、疼痛加劇、病情加重等，應(yīng)暫停鍛煉。

　　5 向病人及其家屬介紹病程與治療程序，尤其是出院后的配合，以鞏固手術(shù)療效，達到康復(fù)目的。

　?。?）向病人及其家屬說明骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病程較長，療效緩慢，完全康復(fù)需1-2年，出院后仍需共同配合治療，才有可能治愈，并減少復(fù)發(fā)率。

　?。?）適當(dāng)休息。

　?。?）進食高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維、豐富果膠成分的飲食，以保證營養(yǎng)的需求。

　?。?）堅持藥物治療，因為骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶進展較慢、血液供應(yīng)較差，影響藥物的滲入，因而用藥時間較長。用藥時間根據(jù)結(jié)核病灶的不同而異：①膝、肘、腕、踝、手、足等中小關(guān)節(jié)結(jié)核用藥時間為1年左右。②肩、髖、骶髂、脊柱等大小關(guān)節(jié)結(jié)核用藥時間為2年左右。③觀察藥物毒副作用，定期到醫(yī)院檢查血象、血沉、肝功能、聽力等，并向醫(yī)師匯報主觀癥狀。

　?。?）了解痊愈標(biāo)準，避免過早中斷治療。①全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常。②局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道。③X線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收、替代，骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣骨輪廓清晰或關(guān)節(jié)已融合。符合上述三項者表示病變已停止。④起床活動一年或工作半年后仍能保持上述三項指標(biāo)者，表示已基本治愈。⑤若術(shù)后經(jīng)過一段時間的活動后，一般情況變差，癥狀復(fù)發(fā)，血沉增快，表示疾病未治愈，或靜止后又趨活動，仍應(yīng)繼續(xù)全身治療；若X線檢查再次出現(xiàn)膿腫及死骨，或發(fā)現(xiàn)原來病灶清除仍不徹底，應(yīng)考慮再次手術(shù)。

　　重點評價：
　　1 病人及家屬是否了解功能鍛煉的必要性與方法。

　　2 病人是否了解出院后自護知識。

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