葡萄球菌肺炎用藥原則(臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)：葡萄球菌肺炎)

葡萄球菌肺炎用藥原則

1.一般首先選用耐β－內(nèi)酰胺酶的青霉素制劑，如苯甲異惡唑青霉素（新青霉素Ⅱ）、鄰氯苯甲異惡唑青霉素或頭孢菌素類抗生素，如頭孢唑琳，也可用菌必治。療程常需４-６周以上。

2.對(duì)青霉素及頭孢菌素過敏者可用紅霉素、林可霉素或氯霉素、萬古霉素等。

3.嚴(yán)重感染者可用苯唑青霉素或頭孢菌素加用氨基甙類抗生素（丁胺卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素等）。

4.嚴(yán)重的病例應(yīng)以靜脈用藥為主，注意支持療法和防止并發(fā)癥。

5.有膿胸或其他部位感染者應(yīng)予排膿引流。氣胸時(shí)應(yīng)予抽氣治療。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)：葡萄球菌肺炎

疾病概述

　　葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。本病起病多急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情重篤者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。肺部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉樣浸潤，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。X線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一重要特征。

　　癥狀體征

　　1.急驟發(fā)病，全身中毒癥狀嚴(yán)重，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、膿痰、膿血痰、呼吸困難，發(fā)紺等。

　　2.病情發(fā)展迅速，神志改變、譫妄、昏迷甚至休克，這些情況常見于由肺外感染致血行播散者。

　　3.院內(nèi)感染出現(xiàn)在手術(shù)后監(jiān)護(hù)病房及長期住院患者，起病潛隱，癥狀被原基礎(chǔ)疾病掩蓋，故不典型，常被忽視，呼吸道癥狀較輕，低熱，咳少量膿痰。但病情變化快。

　　4.血源性葡萄球菌肺炎繼發(fā)于肺外感染的血行播散，全身中毒癥狀嚴(yán)重，可找到原發(fā)病灶或其他部位感染的癥狀和體征。另外，累及胸膜則發(fā)生膿胸。

　　5.體征 早期局部呼吸音減低，有干濕啰音聞及，并發(fā)膿胸則叩診濁音，呼吸音減低或消失；有氣胸則叩診鼓音，呼吸音減低或消失。

　　疾病病因

　　1.形態(tài)和分類 葡萄球菌為細(xì)球菌科、葡萄球菌屬的一組革蘭陽性球菌，共有22 個(gè)種。繁殖期細(xì)菌排列成葡萄串狀，故名。葡萄球菌大多為需氧或兼性厭氧生長，營養(yǎng)要求簡單，在肉湯培養(yǎng)基中生長旺盛，孵育24h 后培養(yǎng)即現(xiàn)混濁，并有部分細(xì)菌沉于管底。在肉湯瓊脂平板上培養(yǎng)24h 后菌落達(dá)3～4mm，圓形，邊緣整齊，表面濕潤光澤，不透明。在血瓊脂平板上菌落周圍可見明顯的溶血環(huán)。在溶血者大多為致病菌株。

　　早年根據(jù)葡萄球菌在固體培養(yǎng)基上產(chǎn)生不同色素分為：金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌和檸檬色葡萄球菌。1965 年國際葡萄球菌和微球菌分類委員會(huì)將其分為凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性的表皮葡萄球菌，1974 年Bergey 細(xì)菌學(xué)鑒定手冊(cè)又增加了凝固酶陰性的腐生葡萄球菌。此后又陸續(xù)分離到許多新種。其中除中間葡萄球菌、部分（約25%）豬葡萄球菌豬亞種菌株為凝固酶陽性外，均為凝固酶陰性。致人類感染的葡萄球菌主要是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌雖然也可致病，主要為泌尿道感染。近年報(bào)道里昂葡萄球菌（S.Lugdunensis）可引起類似金黃色葡萄球菌的嚴(yán)重感染。

　　2.致病性 葡萄球菌能分泌34 種外排蛋白，包括各種酶和毒素，與其致病性有一定關(guān)系。凝固酶能使血漿或體液中的纖維蛋白附著于葡萄球菌的菌體表面，成為一種纖維性外衣，保護(hù)細(xì)菌不易被吞噬細(xì)胞吞噬、消化，使葡萄球菌的毒素或其他酶得以發(fā)生作用。葡萄球菌毒素有α、β、γ、δ及ε溶血素，其中α和β溶血素最為常見，它們具有溶血作用，可引起白細(xì)胞增多，血小板溶解，使組織壞死，作用于人和哺乳動(dòng)物的丘腦，具致死作用。葡萄球菌還能產(chǎn)生腸毒素、殺白細(xì)胞素、剝脫性毒素和中毒性休克毒素（toxic shock syndrome toxin，TSST），它們分別可以引起食物中毒、破壞白細(xì)胞、侵犯皮膚引起猩紅熱綜合征和休克。葡萄球菌尚產(chǎn)生溶菌酶和透明質(zhì)酸酶、蛋白酶、過氧化氫酶、纖溶酶、脂肪酶、核酸酶等。細(xì)胞外多糖作為一種黏附素，使細(xì)菌易于與導(dǎo)管和植入物黏附，是該類細(xì)菌好發(fā)血管內(nèi)裝置和植入物醫(yī)院感染的重要因素。

　　3.耐藥性 20 世紀(jì)60 年代以前青霉素曾是治療葡萄球菌最有效的抗生素，而目前上海和北京地區(qū)臨床分離株中約90%由于產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶）而對(duì)青霉素耐藥。60 年代初發(fā)現(xiàn)的耐甲氧西林金葡菌（MRSA）對(duì)臨床用β-內(nèi)酰胺類均耐藥，80 年代慶大霉素還是治療MRSA 感染的有效藥物，目前MRSA 對(duì)慶大霉素的耐藥率已經(jīng)超過50%.80 年代末葡萄球菌對(duì)氟喹諾酮類高度敏感，曾作為治療MRSA 感染的保留用藥，但現(xiàn)在80%以上的MRSA 和MRSE 對(duì)氟喹諾酮類耐藥。凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性與金黃色葡萄球菌相似，除萬古霉素、去甲萬古霉素等糖肽類和利福平外，大醫(yī)院中臨床分離株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率＞50%.1996 年日本分離到兩株對(duì)萬古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌以來，美國和法國均有一些病例發(fā)現(xiàn)。我國目前尚未見報(bào)道，但值得關(guān)注。與有些細(xì)菌耐藥株毒力降低不同，MRSA 與MSSA 具有同等致病性。葡萄球菌耐藥機(jī)制有：（1）產(chǎn)生滅活酶和修飾酶：葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶可破壞多種青霉素類抗生素，產(chǎn)酶量高的某些菌株可表現(xiàn)為對(duì)苯唑西林耐藥。產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶可滅活氨基糖苷類，使菌株表現(xiàn)為對(duì)氨基糖苷類耐藥。葡萄球菌還可產(chǎn)生乙酰轉(zhuǎn)移酶滅活氯霉素而使其耐藥。

　?。?）靶位改變：青霉素結(jié)合蛋白（penicillin-binding protein，PBP）是葡萄球菌細(xì)胞壁合成的轉(zhuǎn)肽酶，葡萄球菌有4 種PBP，甲氧西林耐藥葡萄球菌的染色體上有mecA 基因，編碼產(chǎn)生一種新的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，PBP2a 與β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力低，能在高濃度β-內(nèi)酰胺類環(huán)境中維持細(xì)菌的胞壁合成，使細(xì)菌表現(xiàn)為耐藥。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布簡稱為MRSA 和MRSE，其耐藥機(jī)制相同，這些耐藥菌除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，同時(shí)對(duì)喹諾酮類、四環(huán)素類、某些氨基糖苷類抗生素、氯霉素、紅霉素、林可霉素耐藥率也很高（＞50%）；DNA 旋轉(zhuǎn)酶靶位改變和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ變異是葡萄球菌對(duì)喹諾酮類耐藥的主要機(jī)制。此外，葡萄球菌還可改變磺胺藥等葉酸抑制劑、利福平、莫匹羅星、大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類等的作用靶位而對(duì)這些抗菌藥耐藥。

　?。?）外排作用：葡萄球菌可排出胞內(nèi)的四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素而對(duì)這些藥物耐藥。

　　治療方案

　　1.抗菌治療

　?。?）經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)感染來源（社區(qū)或醫(yī)院）和本地區(qū)近期藥敏資料選擇藥物。社區(qū)獲得性肺炎考慮可能為葡萄球菌所致時(shí)，不宜選用青霉素，而應(yīng)選用苯唑西林和頭孢唑林等第一代頭孢菌素；若效果不好，在進(jìn)一步進(jìn)行病原學(xué)診斷相關(guān)檢查時(shí)可考慮換用糖肽類抗生素治療。住院病人若懷疑醫(yī)院獲得性葡萄球菌肺炎，首選糖肽類抗生素治療。在經(jīng)驗(yàn)治療過程中，應(yīng)盡各種可能獲得病原菌，并根據(jù)其藥敏情況及時(shí)修改治療方案。

　　（2）針對(duì)性治療：培養(yǎng)并確認(rèn)病原菌為葡萄球菌時(shí)，應(yīng)根據(jù)其藥敏結(jié)果選藥。如為甲氧西林敏感菌株，可選用苯唑西林、氯唑西林、頭孢唑林或頭孢噻吩等；若分離菌對(duì)甲氧西林耐藥，首選糖肽類抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果可加用磷霉素、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（SMZ-TMP）、利福平等。糖肽類抗生素目前國內(nèi)應(yīng)用的有：①萬古霉素，成人劑量2.0g/d，分2 次緩慢靜滴；②去甲萬古霉素，成人1.6g/d，分2 次緩慢靜滴；③*拉寧，成人0.4g 加入液體中靜脈滴注，首3 次劑量每12 小時(shí)1 次給藥，以后維持劑量0.4g，每天給藥1 次。本品亦可肌內(nèi)注射。腎功能減退患者應(yīng)調(diào)整劑量。療程不少于3 周。國外近年新上市的抗革蘭陽性球菌新型抗生素如鏈陽霉素、惡唑烷酮等對(duì)葡萄球菌包括耐藥株有良效，但也已出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。

　　2.引流

　　膿（氣）胸應(yīng)及早胸腔置管引流。肺膿腫應(yīng)囑病人按病變部位和全身情況作體位引流。金黃色葡萄球菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者亦應(yīng)加強(qiáng)濕化吸痰，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

　　3.其他

　　營養(yǎng)支持、心肺功能維護(hù)等均十分重要。伴隨葡萄球菌心內(nèi)膜炎患者，在抗菌治療癥狀有所改善時(shí)應(yīng)即早進(jìn)行心臟贅生物的手術(shù)治療。

　　預(yù)后及預(yù)防

　　預(yù)后：該病臨床病情重篤，細(xì)菌耐藥率高，預(yù)后多較兇險(xiǎn)。

　　預(yù)防：盡管葡萄球菌感染后可出現(xiàn)多種后繼免疫反應(yīng)，并且曾經(jīng)嘗試制造葡萄球菌菌苗、葡萄球菌類毒素等免疫制劑，但至今尚未證明任何一種免疫性預(yù)防措施是有效的。有人主張治療帶菌者。用鼻咽拭子采樣后培養(yǎng)結(jié)果陽性的人可予每天口服利福平0.45～0.6g，連服5 天，或與其他敏感的抗菌藥物合用可明顯地減少葡萄球菌的感染，在6～12 周后根據(jù)個(gè)體的具體情況，必要時(shí)重復(fù)一個(gè)療程。亦有應(yīng)用抗生素如桿菌肽或新霉素滴鼻液、莫匹羅星或桿菌肽軟膏搽鼻前庭部局部治療的報(bào)道。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，做好病區(qū)內(nèi)消毒隔離，接觸每一病人后要洗手。

　　對(duì)于有葡萄球菌感染病灶者，尤其是感染醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株者應(yīng)進(jìn)行隔離，阻斷傳染源和傳播途徑，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員同時(shí)行鼻咽拭子培養(yǎng)，若培養(yǎng)出同一型細(xì)菌，則醫(yī)護(hù)人員亦屬醫(yī)院內(nèi)葡萄球菌感染有關(guān)的帶菌者，必要時(shí)應(yīng)更換工作崗位。

肺炎應(yīng)該打什么針吃什么藥

這得看你爸肺炎是哪一種.科學(xué)的治療方法是
1.確定病原體.痰液培養(yǎng)找病原體(一般大醫(yī)院都有做的)
2.對(duì)癥用藥.
肺炎鏈球菌可用青霉素.葡萄球菌肺炎可用頭孢菌素.肺炎支原體可用紅霉素.肺炎衣原體可用紅霉素.病毒性肺炎原則上不用抗生素.可用利巴韋林.阿昔洛韋.然后就是注意休息,營養(yǎng).

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