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慢性肺源性心臟病用藥原則(臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》考點(diǎn)：慢性肺源性心臟病)

祝由網(wǎng) 2023-12-08 19:32:54

慢性肺源性心臟病用藥原則

1.輕度或中度感染病例可以口服復(fù)方新諾明片或紅霉素、氟呱酸等

，也可肌注青霉素加慶大霉素及其他輔助藥治療
。

2.重度感染病例使用抗生素應(yīng)以早期足量

、聯(lián)合
、靜脈給藥為主輔以局部霧化吸入
，并要采取綜合措施改善呼吸功能
，包括緩解支氣管痙攣
，清除痰液，持續(xù)低濃度給氧
，應(yīng)用呼吸興奮劑等
。在有效控制感染后短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用
。

3.輕度心力衰竭給予吸氧

、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后可好轉(zhuǎn)
。

4.重度心力衰竭者可加用利尿劑

，慎用強(qiáng)心劑。應(yīng)用雙氫克尿塞
、速尿等排鉀利尿劑時(shí)
，可并用保鉀利尿劑如氨苯喋啶或安體舒通。使用血管擴(kuò)張劑可以減輕心臟前
、后負(fù)荷
，降低肺動(dòng)脈壓，如酚妥拉明
、硝普鈉、心痛定
、巰甲丙脯酸等
。

5.控制心律失?div id="4qifd00" class="flower right">

？捎眯穆善健?yīng)注意避免應(yīng)用心得安等β腎上腺素能受體阻滯劑
，以免引起支氣管痙攣
。

6.應(yīng)用降低血粘度的藥物，如藻酸雙脂鈉（ＰＳＳ）

、肝素
、川芎秦等對(duì)肺心病防治有一定療效。

7.治療并發(fā)癥如酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂

、消化道出血
、休克等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法
，如復(fù)方氨基酸
、補(bǔ)血康、白蛋白等
，提高機(jī)體抵抗力
。

臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》考點(diǎn)：慢性肺源性心臟病

第二單元 慢性肺源性心臟病 　　【概述】

　　慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease)簡(jiǎn)稱慢性肺心病 (chronic cor pulmonale)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常

，產(chǎn)生肺血管阻力增加
，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張
、肥厚
，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者
。我國(guó)引起CCP的主要原因?yàn)槁宰枞苑尾?COPD)
，約占81.8%。因此
，COPD的防治是減少CCP患者的關(guān)鍵
。據(jù)我國(guó)北京、沈陽(yáng)
、湖北農(nóng)村調(diào)查102230居民的.CCP患病率為4.42?
。，占>15歲人群的6. 72?
，明顯高于20世紀(jì)70年代5254822人群普查結(jié)果
，>14歲人群CCP患病率為4. 8?。是我國(guó)呼吸系疾病的多發(fā)病
、常見(jiàn)病致殘率及病死率高
，是我國(guó)重點(diǎn)防治的慢性病。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　此病發(fā)展緩慢，除在原有肺

、胸疾病的臨床癥狀和體征外
，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的癥狀
，常常表現(xiàn)急性加重和緩解期交替出現(xiàn)
。臨床表現(xiàn)大致可分二個(gè)不同階段的表現(xiàn)。

　　一

、肺
、心功能代償期

　　(一癥狀

　　咳嗽、咳痰

、氣促
，活動(dòng)后可有心悸、呼吸閑難
、乏力和勞動(dòng)耐力下降
。急性期可使上癥狀加重，可有發(fā)熱
。少有胸痛或咯血
。

　　(二)體檢

　　可有不同程度的發(fā)紺。肺氣腫體征;桶狀胸

，語(yǔ)顫減弱;兩肺聽(tīng)診過(guò)清音
，心界縮小，肺下界下移;聽(tīng)診呼吸音減弱
，偶有干濕性啰音
，心音遙遠(yuǎn)
， 肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診還可有第二心音亢進(jìn)
，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或心尖搏動(dòng)向劍突下移位，提示有右心室肥厚
。部分病人因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高
，阻礙腔靜脈回流
，可有頸靜脈充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致
。

　　二

、肺、心功能失代償期

　　(一)呼吸衰竭

　　1.癥狀 呼吸困難加重

，夜間為甚
，常有頭痛、失眠
、食欲下降
，但白天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚
、譫妄
、撲翼樣震顫等肺性腦病的表現(xiàn)。

　　2.體格檢查 明顯發(fā)紺有球結(jié)膜充血

、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜充血
、水腫
、視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，視神經(jīng)水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)
。腱反射減弱或消失
，錐體束征陽(yáng)性。因高碳酸血癥可表現(xiàn)為周圍血管擴(kuò)張
，皮膚潮紅
，多汗。

　　(二)右心衰竭

　　1.癥狀 氣促更明顯

，心悸
、食欲不振、腹脹
、惡心等
。

　　2.體格檢查 發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張

，心率增快
，可出現(xiàn)心律失常， 劍突下可聽(tīng)到反流性收縮期雜音
。肝臟腫大且有壓痛
，肝頸回流征陽(yáng)性，下肢水腫
，重者可有腹水
。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭癥狀。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】

　　X線征象

　　1.右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張①橫徑?15mm②右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值>1. 07;③經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上

。

　　2.肺動(dòng)脈段凸出 其高度>3mm

。

　　3.中心動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。

　　4.圓錐部顯著凸出(右前斜位45?)或錐高?7mm

。

　　5.右心室增大(結(jié)合不同體位判斷)

。

　　二、心電圖檢查

　　1.額面平均電軸?﹢90.

　　2.V1導(dǎo)聯(lián) R/S>1

　　3.重度順鐘轉(zhuǎn)位(V5導(dǎo)聯(lián)R/S?1)

。

　　4.RV1+SV5>1.05mVo

　　5.aVR 導(dǎo)聯(lián) R/S 或 R/q?l

。

　　6.V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈Qs、qr、Qr (除外心肌梗死)

。

　　7.肺型P波：①P電壓?0.22mV,或②電壓?0.2mV呈尖峰型

，結(jié)合P 電軸>+80?，或③當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓>1/2R
，呈尖峰型
，結(jié)合電軸?+90?

　　8.可有肢導(dǎo)聯(lián)低電壓

　　9.右束支傳導(dǎo)阻滯(完全性或不完全性)。

　　三

、超聲心動(dòng)圖檢查

　　1.右心室流出道內(nèi)徑?30mm

。

　　2.右心室內(nèi)徑20mm。

　　3.右心室前壁的厚度?5.0mm

，或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)

　　4.左/右心室內(nèi)徑比值

。

　　5.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑?18mm，或肺動(dòng)脈干?20mm

。

　　6.右心室流出道/右心房?jī)?nèi)徑比值>1.4

。

　　7.肺動(dòng)脈瓣前葉曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者(a波低平或t:2mm,有收縮中期關(guān)閉征等)。

　　四

、心電向量圖檢查

　　具有右心室及(或)右心房增大指征

。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。主要是慢性支氣管炎

、阻塞性肺氣腫
、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病史等病史
。

　　2.有咳嗽

、咳痰，進(jìn)行性氣促的臨床癥狀
。

　　3.有肺氣腫和(或)肺動(dòng)脈高壓的體征

。

　　4.輔助檢查X胸片、心電圖檢查有一項(xiàng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)

。有條件可作心電向量圖
，超聲心電圖以增加診斷可靠性。

　　5.急性加重期可有發(fā)熱

、血白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞增高
。痰培養(yǎng)或涂片可獲得有價(jià)值的病原。具有以上1?3條加上X胸片或心電圖符合診斷條件
，排除其他心臟疾病即可作出診斷
。

　　【治療原則】

　　肺心病的治療原則是：糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;預(yù)防并發(fā)癥;改善生活質(zhì)量。

　　根據(jù)病程又可分為急性加重期和緩解期的治療

。

　　一

、急性加重期的治療

　　急性加重的主要原因是呼吸道感染

。

　　1.控制感染 根據(jù)痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素或?經(jīng)驗(yàn)?用藥 (參閱COPD及肺炎章節(jié))。

　　2.暢通呼吸道 可應(yīng)用物理和藥物相結(jié)合的方法促進(jìn)排痰

，常用藥物有氨溴索
、乙酰半胱氨酸。

　　3.給氧 鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧

，通常用低流量1?2L/min
。4.舒張氣管 可選用茶堿、?2受體激動(dòng)劑
、膽堿能阻斷劑等單用或合用
。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(3?5天)，包括甲潑尼龍
、琥珀酸氫化可的松或潑尼松。

　　5.控制心力衰竭 一般不需要用強(qiáng)心藥

，糾正缺氧后心力衰竭可自行減輕
，如果需用洋地黃，應(yīng)用快速洋地黃制劑
，如毛花苷丙
、西地蘭?div id="m50uktp" class="box-center"> ？捎萌康?/3或1/2
。必要時(shí)可用小量排鉀利尿劑并同時(shí)合用保鉀利尿劑，應(yīng)防止低鈉
、低鉀
、低氯性堿中毒。

　　6.預(yù)防消化道出血等常見(jiàn)并發(fā)癥

。

　　7.有呼吸衰竭者糾正呼吸衰竭(參見(jiàn)呼吸衰竭)

。

　　8.糾正水、電解質(zhì)平衡

。

　　9.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常

。

　　10.補(bǔ)充足夠的熱量。

　　二

、非急性加重期(緩解期)的治療

　　1.教育與管理加強(qiáng)對(duì)患者及有關(guān)人員對(duì)肺心病的防治知識(shí)教育

，樹(shù)立信心，配合治療
。

　　2.戒煙或避免被動(dòng)吸煙

。

　　3.家庭氧療。

　　可用氧氣瓶或制氧機(jī)供氧

。

　　4.支氣管舒張劑的應(yīng)用 可選用膽堿能阻斷劑

、?2受體激動(dòng)劑
，茶堿、單用或合用
，糖皮質(zhì)激素和?2受體激動(dòng)劑吸入劑可單用或與膽堿能阻斷劑合用
。

　　5.祛痰藥 鹽酸氨溴素(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等有一定幫助

。

　　6.抗氧化劑 N-乙酰半胱氨酸可選用

。

　　7.營(yíng)養(yǎng)支持 足夠的蛋白質(zhì)和維生素飲食。

　　8.疫苗 多價(jià)肺炎疫苗和流感疫苗等

。

　　9.免疫調(diào)節(jié)劑可選擇試用

。

　　10.中藥扶正或辨證施治。

　　例題：

　　第1題 慢性肺心病急性加重期的最常見(jiàn)誘因是

　　A.過(guò)勞

　　B.大量利尿

　　C.使用鎮(zhèn)靜劑

　　D.呼吸道感染

　　E.使用支氣管擴(kuò)張劑

　　正確答案：D

　　第2題 慢性肺心病常見(jiàn)的原因疾病

　　A.肺膿腫

　　B.Ⅳ型肺結(jié)核

　　C.脊柱嚴(yán)重畸形

　　D.支氣管擴(kuò)張癥

　　E.慢性支氣管炎

　　正確答案：E

簡(jiǎn)述慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療原則
。

簡(jiǎn)述慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療原則。

正確答案：

(1)健康教育:教育患者戒煙

，脫離環(huán)境粉塵和刺激性氣體等污染環(huán)境
。

(2)支氣管舒張藥:①短效和長(zhǎng)效?2 腎上腺素受體激動(dòng)劑。例如
，沙丁胺醇
、特布他林等為短效定量霧化吸入劑，沙美特羅與福莫特羅為長(zhǎng)效定時(shí)吸入劑
。②茶堿類藥物
。如氨茶堿等，該類藥物可解除呼吸道平滑肌痙攣
。③抗膽堿藥
。主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，可阻斷M 膽堿受體
，用來(lái)緩解和減輕癥狀
。

(3)糖皮質(zhì)激素:重度患者，F(xiàn)EV1<50%預(yù)計(jì)值的患者可考慮吸入糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效?2腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑
。

(4)其他藥物:對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥
，常用藥物有溴己新、氨溴索
、乙酰半胱氨酸
、羧甲司坦或美司坦等。

(5)長(zhǎng)期家庭氧療:患者一般用鼻導(dǎo)管吸氧
，氧流量為1.0~2.0L/min
，吸氧時(shí)間>15h/日。

什么是慢性肺源性心臟病
？病因及表現(xiàn)是什么
？

慢性肺源性心臟病，簡(jiǎn)稱肺心病

，是由于慢性肺
、胸廓或肺血管疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓
，進(jìn)而使右心室肥大
，伴有或不伴右心衰竭的一類心臟病。本病是我國(guó)常見(jiàn)病及多發(fā)病
，據(jù)近年統(tǒng)計(jì)
，平均患病率為0．47％左右，患病年齡多在40歲以上
，隨年齡的增長(zhǎng)
，患病率增高，男女無(wú)明顯差異
。寒冷、高原地區(qū)及農(nóng)村患病率高
，北方高于南方
。冬季、早春及氣候驟變時(shí)易急性發(fā)作
，呼吸道感染為急性發(fā)作誘因
。本病屬中醫(yī)“肺脹”、“水腫”等病證范疇
。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

1．痛因

（1）支氣管

、肺疾病：慢支并肺氣腫為最常見(jiàn)病因
，占80％～90％
，其次為支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張
。其他疾病如彌漫性肺間質(zhì)纖維化
，重癥肺結(jié)核，肺塵埃沉著病等
。

（2）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?div id="jfovm50" class="index-wrap">。簢?yán)重的胸廓或脊柱畸形、脊椎結(jié)核

、類風(fēng)濕脊柱炎
、胸膜廣泛粘連
、胸廓改形術(shù)、神經(jīng)肌肉疾患（如脊髓灰質(zhì)炎
、肌營(yíng)養(yǎng)不良）等均可致胸廓運(yùn)動(dòng)障礙
，使支氣管受壓、扭曲
、引流不暢
，反復(fù)感染并發(fā)肺氣腫，進(jìn)而發(fā)生肺心病
。

（3）肺血管疾?div id="d48novz" class="flower left">

。汉苌僖?jiàn)，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓
、結(jié)節(jié)性肺動(dòng)脈炎
、多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞等，均可致肺血管狹窄或閉塞
，循環(huán)阻力增加
，形成肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展為肺心病
。

2．發(fā)病機(jī)制

（1）肺動(dòng)脈高壓形成：

①缺氧

、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣
；

②慢支和支氣管周圍炎癥累及肺小動(dòng)脈

，引起血管炎，致管壁增厚
、管腔狹窄或纖維化
，甚至完全閉塞，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓
；

③肺氣腫造成的肺泡內(nèi)壓增高

，肺泡壁破裂損毀毛細(xì)血管網(wǎng)，使肺毛細(xì)血管床面積縮?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；

④慢性缺氧繼發(fā)紅細(xì)胞增多，血容量增多

，血液黏度增加等均使循環(huán)阻力增加
，使肺動(dòng)脈壓力增高。

（2）心臟負(fù)荷增加

、心肌受損：肺循環(huán)阻力增加時(shí)
，右心發(fā)揮其代償功能，以克服肺動(dòng)脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥大
。在肺動(dòng)脈高壓
，早期尚能代償
，隨病情進(jìn)展，特別是在急性加重期超過(guò)右心負(fù)荷能力時(shí)
，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大和右心室功能減退
。

（3）其他器官的損害：缺氧、二氧化碳潴留除對(duì)心臟影響外

，也可造成其他器官如腦
、腎、肝
、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)
、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變，引起多器官功能損害
。

【臨床表現(xiàn)】

1．肺心功能代償期（包括緩解期）此期主要是慢支

、肺氣腫的表現(xiàn)。

（1）慢支

、肺氣腫的表現(xiàn)：慢性咳嗽
、咳痰、氣促
，活動(dòng)后感心悸
、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)力下降
。檢查為桶狀胸
，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診過(guò)清音
，心濁音界常縮小或不易叩出
，聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音減弱
，可有干、濕性啰音
，呼氣延長(zhǎng)
，心音遙遠(yuǎn)。

（2）肺動(dòng)脈高壓體征：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)

。

（3）右心室肥大體征：視診可見(jiàn)劍突下心臟搏動(dòng)

，聽(tīng)診三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜晉。

2．肺心功能失代償期（急性發(fā)作期）此期主要表現(xiàn)為呼吸衰竭和右心衰竭

，一般以呼吸衰竭為主
。

（1）呼吸衰竭：肺心病多發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭。缺氧早期主要表現(xiàn)為心悸

、胸悶
、發(fā)紺等
，當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，氣體交換障礙更為嚴(yán)重
，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留
，可引起精神神經(jīng)異常癥狀即肺性腦病，表現(xiàn)為表情淡漠
、神志恍惚
、煩躁、精神錯(cuò)亂
、抽搐
、嗜睡、昏迷等癥狀
。體檢可見(jiàn)球結(jié)膜充血水腫
、皮膚潮紅多汗、腱反射減弱或消失等
。

（2）心力衰竭：以右心衰竭為主

，少數(shù)可伴左心衰竭。

①癥狀：心悸

、氣促
、上腹脹痛、食欲減退
、惡心嘔吐
、尿量減少等。

②體征：

體循環(huán)淤血表現(xiàn)：頸靜脈怒張

，肝大
，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫
，發(fā)紺明顯
；心臟體征：心率增快或心律失常，三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音
，病情嚴(yán)重可出現(xiàn)舒張期奔馬律等
。當(dāng)并左心室肥大并衰竭時(shí)，可有肺淤血或肺水腫的臨床表現(xiàn)
。

（3）其他：肺心病急性發(fā)作病情變化快

，發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，易并發(fā)酸堿失衡
、電解質(zhì)紊亂
、肺性腦病、心律失常、肝腎功能損害
、上消化道出血
、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等
。由于感染
、毒素、缺氧
、二氧化碳潴留等引起全身各臟器損害
，若病情無(wú)法控制，最終可導(dǎo)致多臟器功能衰竭綜合征（MODS）
，直接威脅患者生命
。

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