皮膚淀粉樣變性的診斷依據(jù)(系統(tǒng)性淀粉樣變性的疾病診斷)

皮膚淀粉樣變性的診斷依據(jù)

根據(jù)描述的癥狀，體征可以對淀粉樣變性進行初診，只有依靠活檢才能確診，皮下腹脂肪墊抽吸術和直腸粘膜活檢是最常用的篩查方法，其他有用的活檢部位是牙齦，皮膚，神經(jīng)，腎和肝臟。用剛果紅染色的組織在可極化顯微鏡下可觀察到淀粉樣變性的綠色雙折射特征。用同位素標記血清AP的閃爍試驗可以確診淀粉樣變性。

淀粉樣變性的預后取決于原發(fā)疾病的治療是否成功，所有類型的腎淀粉樣變性預后皆較差，但如加強對癥治療(如治療腎盂腎炎)，病人會保持相對穩(wěn)定， 透析和腎移植會進一步改善預后。和多發(fā)性骨髓瘤相關的淀粉樣變性預后最差，常在1歲內(nèi)死亡。局限性淀粉樣腫塊可被切除不再復發(fā)，心肌淀粉樣變性是死亡的最常見原因，主要因心律失?；螂y治性心衰而死亡。家族性淀粉樣變性的預后因家系而異。

系統(tǒng)性淀粉樣變性的疾病診斷

除詳細詢問病史外，應著重詢問家族史 家族史中應詢問過去有無類風濕性關節(jié)炎、炎癥性腸病、結(jié)核、化膿性骨髓炎和膿胸、腎臟透析治療病史等。
巨舌、眼眶周圍皮膚紫癜、不明原因的心臟擴大和心功能衰竭、肝臟腫大、蛋白尿、全身淋巴腺腫大、頑固性胸腔積液和全血細胞減少等應考慮有該病存在的可能性。
對該病診斷有幫助的實驗室檢查有 ①尿中Bence-Jone蛋白檢查；②骨髓穿刺涂片檢查，該病AL型骨髓中未成熟及成熟漿細胞所占比例超過15%，同時可看到骨髓瘤細胞；③AF型測定血漿中相關的變異性蛋白。
確診就是要證實在組織間隙中有淀粉樣蛋白的沉積，最可靠的方法是從病變組織做活檢和病理切片檢查。

皮膚淀粉樣變的臨床特點

1.苔癬樣淀粉樣變?。?br>（1）多見于中年人,好發(fā)于兩小腿其次臂外側(cè)、腰、背和大腿；
（2）皮疹初為褐色斑點，后變?yōu)榘肭蛐?、半徑約2mm左右的丘疹,質(zhì)硬棕褐色或正常膚色。小腿及背部皮損常沿皮紋念珠狀排列；
（3）瘙癢劇烈,長期鬧抓后丘疹可融合成斑片。
2.斑壯淀粉樣變：
（1）多見于中年以上的婦女,好發(fā)于背部肩胛區(qū)；
（2）點狀色素斑聚合成網(wǎng)狀或波紋狀、褐色或者紫褐色色素沉著斑；瘙癢不明顯。
3.結(jié)節(jié)性皮膚淀粉樣變：
（1）好發(fā)于頭面部及軀干四肢；
（2）皮損為單發(fā)或多發(fā)黃色或皮膚色結(jié)節(jié)；
（3）自覺瘙癢。
4.皮膚萎縮性皮膚淀粉樣變?。?br>（1）多見于女性,好發(fā)于軀干及四肢；
（2）皮損為單發(fā)或多發(fā)金黃色或棕色結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)表面皮膚萎縮,有柔韌感。
5.皮膚異色病樣淀粉樣變?。?br>（1）多見于男性,好發(fā)于四肢；
（2）有色素沉著、色素減退、毛細血管擴張及皮膚萎縮等皮膚異色病樣改變；
（3）發(fā)病緩慢。
6.肛門骶尾部皮膚淀粉樣變病：
（1）好發(fā)于肛門及骶尾部；
（2）皮損為以肛門為中心放射狀褐色斑片,表面可有角化過度；
（3）自覺瘙癢。
7.摩擦性皮膚淀粉樣變病：
（1）本病是由于機械性的摩擦或鐃抓導致。
（2）多見于成人,好發(fā)于肩胛部、肩胛間及四肢伸側(cè)等摩擦部位；
（3）皮損為境界不清的深褐色斑塊或斑片,表面可有脫屑；
（4）自覺瘙癢；
（5）病程慢性，可持續(xù)10年之久。

淀粉樣變性，怎樣治療，能治好嗎？

　　淀粉樣變性(Amyloidosis)是一組蛋白質(zhì)以異常的纖維結(jié)構(gòu) 沉積于細胞之間，造成組織器官結(jié)構(gòu)與功能改變引起相應臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病。因此類纖 維接觸碘與硫酸時出現(xiàn)與淀粉相似的反應，故命名為“淀粉樣變性”并沿用至今。淀粉樣變 性可以是遺傳性的，也可以是獲得性的；沉積可以是局部的，也可以是全身性的；病程可呈 良性經(jīng)過，亦可呈惡性經(jīng)過。

　　1 淀粉樣物質(zhì)的構(gòu)成及發(fā)病機理

　　淀粉樣物質(zhì)肉眼為粉紅或灰白色石臘樣，普通光鏡下呈纖細、不分枝、僵直的纖維， 不同類型的淀粉樣物質(zhì)蛋白纖維的生化成分、肽亞單位及其來源各不相同，但均具有一個幾 乎相同的核心結(jié)構(gòu)-β平面(β-sheet)。淀粉樣物質(zhì)主要由三種成分構(gòu)成：①淀粉樣蛋白 纖維：淀粉樣蛋白纖維為其相應前體蛋白部分水解斷裂的片段，不同類型的淀粉樣變性有各 自不同的前體蛋白，已知數(shù)10種前體蛋白與淀粉樣變性有關，是淀粉樣變性生化分類的基礎 ，前體蛋白結(jié)構(gòu)是淀粉樣變性發(fā)生的重要因素。②氨基葡萄糖(glycosam-inoglycan GAG): GAG以非共價鍵方式與淀粉樣蛋白纖維結(jié)合，有促進蛋白纖維形成的作用。③P物質(zhì)：源于血 清淀粉樣P物質(zhì)(serum amyloid Pcomponent SAP)是一種高度穩(wěn)定的、耐蛋白酶的糖蛋白， 以鈣依賴的方式與淀粉樣物質(zhì)結(jié)合，有助于體內(nèi)淀粉樣物質(zhì)的穩(wěn)定。部分免疫細胞與細胞因 子參與獲得性淀粉變性的發(fā)生。已經(jīng)證實，可持續(xù)產(chǎn)生λ或κ輕鏈的漿細胞單克隆亞群參考 與輕鏈型淀粉樣變性的發(fā)??；巨噬細胞以一種不正常的方式裂解某類免疫球蛋白，促使輕鏈 性淀粉樣變性的發(fā)生；白細胞介素-Ⅰ(IL-1)促使肝臟SAA(血清淀粉樣A蛋白serum amyloi d apolipoprotein SAA)的合成，參與反應性淀粉樣變性的發(fā)生；淀粉樣變性促進因子(amyl oid enhancing factor AEF)參與前體蛋白的水解斷裂及其片段的沉積，在一定程度上決定 患者淀粉樣變性的敏感性。迄今為止，淀粉樣蛋白纖維的致病機理尚不完全清楚，研究表明 淀粉樣蛋白纖維可以三種方式損傷組織器官：①以物理存在的方式導致正常組織結(jié) 構(gòu)的破壞。②通過細胞毒作用破壞組織器官的結(jié)構(gòu)與功能。③誘導細胞凋亡。

　　2 淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)

　　淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)呈多樣化，因淀粉樣變物質(zhì)的沉積范圍、程度及部位而異。全 身性淀粉樣變性患者常見非特異性癥狀為：疲乏軟弱(54%)，體重減輕(45%)，浮腫(41%)， 消化不良(33%)，全身各組織器官均可罹患淀粉樣變性并可出現(xiàn)相應表現(xiàn)。①腎臟：腎臟損 害常為不可逆性，可表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、血尿，直至尿毒癥。②肝臟：受累十分常見 ，常表現(xiàn)為肝臟腫大，肝功異常，淤膽少見。③心臟：淀粉樣變以心臟受累為主，表現(xiàn)為限 制性心肌病、充血性心力衰竭和心律失常。④胃腸道：表現(xiàn)由淀粉樣物質(zhì)的直接沉積或相應 植物神經(jīng)受累所致，可表現(xiàn)為功能障礙、潰瘍、出血、腹瀉或梗阻，巨舌有特征性但少 見。⑤神經(jīng)系統(tǒng)：以外周神經(jīng)(如腕管綜合征)與植物神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)。⑥皮膚粘膜 ：皮膚粘膜常受累及，但多無臨床表現(xiàn)，輕度高出皮面的臘樣丘疹或斑塊較具特征性。⑦呼 吸系統(tǒng)：臨床常無癥狀，少數(shù)可表現(xiàn)為上呼吸道梗阻性病變及肺間質(zhì)改變。

　　3 淀粉樣變性的分類

　　淀粉樣變性的分類頗為復雜，按蛋白纖維前體的生化屬性分類，可部分反應疾 病的本質(zhì)，但可操作性差。綜合疾病的獲得方式、生化屬性及臨床特點的工作分類，具有較 大的應用價值。在工作分類中，獲得性淀粉樣變性占全部淀粉樣變性90%以上。詳見附表。

　　4 淀粉樣變性的診斷

　　淀粉樣變性臨床表現(xiàn)多樣，且多無特征性，有時為潛在疾病的部分表現(xiàn)，應提高警惕 ，懷疑此病時，應盡快予以檢查。

　　4.1 組織學診斷 活體組織檢查及特異性的組織染色是淀粉樣變性診斷最重要的指標。組織切片剛果 紅染色可見特征性的綠光雙折射(偏光鏡)或紅綠雙折射(交叉極化光鏡)。目前廣泛采用的組 織學檢查是腹部皮下脂肪抽吸和直腸粘膜活檢，皮膚與牙齦活檢亦較常用，上述診斷陽性率 80%，重要受累器官(如心、肝、腎)的活檢應慎用。淀粉樣變性診斷確立后需行免疫組化檢 查以明確淀粉樣變性的生化類型。高錳酸鉀清除剛果紅染色的方法對AA型，AH型淀粉樣變有 一定價值。

　　附表 淀粉樣變性的工作分類

　　獲得性淀粉樣變性
　　1.輕鏈性淀粉樣變性 (AL型)
　　2.反應性淀粉樣變性 (AA型)
　　3.老年性淀粉樣變性 (AS型)
　　4.透析相關性淀粉樣變性 (AH型)
　　5.局限性淀粉樣變性 (AE型)
　　6.其它
　　遺傳性淀粉樣變性
　　1.家族性多神經(jīng)性淀粉樣變性 (FAP型)
　　2.內(nèi)臟性淀粉樣變性 (Ostertag型)
　　3.遺傳性腦出血與淀粉樣變性 (Lcelandic型)
　　4.家族性地中海熱 (Dutch型)
　　(FMF型)
　　5.其它

　　為染色體隱性遺傳，余遺傳性淀粉樣變性

　　均為常染色體呈性遺傳

　　4.2 SAP閃爍圖 是目前唯一可對淀粉樣變性進行全身系統(tǒng)監(jiān)測的方法。當體內(nèi)存在一定數(shù)量的淀粉 樣物質(zhì)時，放射標記的SAP能迅速的、特異性的定位于淀粉樣物質(zhì)的沉積部位，可對淀粉樣 變性進行定性和定量診斷，其中AA型敏感性為100%，AL型敏感性為90%。借助SAP閃爍圖可以 了解不同類型淀粉樣變性的不同分布方式：沉積量與器官功能之間的關系；淀粉樣變性的自 然轉(zhuǎn)歸及療效判斷。對組織學不能肯定的淀粉樣變性具有診斷價值。組織學檢查與SAP閃爍 圖是二項互補的技術，SAP可提供無創(chuàng)、宏觀的診斷，組織學對淀粉樣變性的確診及生化類 型的確定更加敏感精確。

　　4.3 其它檢查 心臟淀粉樣變性難以通過組織學與SAP閃爍圖確定，聯(lián)用心電圖與雙向超聲心動圖 具有較高的敏感性，其心電圖常表現(xiàn)為胸導聯(lián)低電壓與病理性Q波，雙向超聲心動圖呈現(xiàn) 彌散性高折射性顆粒亮點。淀粉樣變性的診斷成立后，應積極查找其原發(fā)病；15% AL型患者 原發(fā)病不能通過骨髓、血及尿的細胞學與免疫學檢查而確診，可采用DNA印跡或PCR技術檢查 其免疫球蛋白基因重排。當懷疑為遺傳性淀粉樣變性時，應查找其基因缺失或基因突變，證 實后行家系調(diào)查。極少數(shù)患者只能通過病灶中蛋白氨基酸序列分析尚可明確診斷。

　　5 淀粉樣變性的治療原則

　　迄今尚無特異性消退淀粉樣物質(zhì)沉積灶的方法，臨床處理的重點是降低淀粉樣前體蛋 白的供給，合理的治療計劃應包括以下4個方面：①控制原發(fā)病。②減少淀粉樣蛋白纖維前 體的產(chǎn)生，如使用免疫抑制劑控制AA型淀粉樣變性患者的急性期炎癥反應，聯(lián)合化療抑制AL 型淀粉樣變性抗體輕鏈的產(chǎn)生。原位肝移植減少遺傳性淀粉樣變性之蛋白纖維前體的生成， 終末期腎功衰患者盡早行腎移植，以利β2微球蛋白的清除。③促進淀粉樣沉積灶的消退 ，目前尚無特效方法。④對癥支持治療：對癥支持治療可以推遲靶器官的功能衰竭，提高生 活質(zhì)量，延長生存期；已經(jīng)出現(xiàn)的器官功能衰竭如腎功衰、頑固性心衰行腎、心移植有一定 價值。有些淀粉樣變性是可以預防的，如秋水仙堿預防FMF型淀粉樣變性，早期腎移植預防H A型淀粉樣變性。

　　6 常見淀粉樣變性綜合征的臨床

　　6.1 全身性AL型淀粉樣變性 AL型淀粉樣變性的原發(fā)病中，80%為“良性”克隆性?球蛋白血癥，10%為多發(fā)性骨 髓瘤，其余10%為惡性淋巴瘤與巨球蛋白血癥，全身性AL型淀粉樣變性臨床表現(xiàn)復雜多變， 除腦以外所有器官均可受累，心、腎、外周神經(jīng)受累最為常見，眶周血管性紫癜所致“黑眼 征”、巨舌征具有特異性。本型是最常見也是預后最差的淀粉樣變性，平均存活期12～15個 月。由骨髓瘤所致，或出現(xiàn)心衰、腎衰、黃疸，或SAP閃爍圖示淀粉樣物質(zhì)負荷過重均提示 預后不良，存活期＜6個月。AL型淀粉樣變性的治療側(cè)重于抑制B細胞增殖，最佳方案為MP( 馬法蘭+強的松龍)，有效率50%，VAD(長春新堿+阿霉素+地塞米松)和大劑量馬法蘭+PBST(自 體外周血造血干細胞移植)有效率可達85%。新型蒽環(huán)類抗生素I-DOX可能更佳，干擾素僅對 骨髓瘤所致AL型淀粉樣變性有效。

　　6.2 全身性反應性淀粉樣變性 任何可造成持續(xù)炎性反應 的病理刺激均可合并AA型淀粉樣變性。合并AA型淀粉樣變性的疾病有：①風濕性疾病：含風 濕性關節(jié)炎，幼年型關節(jié)炎，銀屑病及銀屑病關節(jié)炎，Reiter′s綜合征，成人Still′s病 ，白塞病，克隆病。②慢性感染：含麻風病，結(jié)核病，支氣管擴張，褥瘡，慢性腎盂腎 炎，骨髓炎，Whipple′s病。③腫瘤性疾?。汉羝娼鹆馨土?，腎腫瘤，肺、腸道及泌尿 生殖道腫瘤，基底細胞癌，毛細胞白血病。

　　AA型淀粉樣變性沉積量與臨床表現(xiàn)的嚴重程度不存在線性關系，腎臟受累最為常見，30%的 患者有肝、脾、腎上腺腫大。心臟、腸道亦常受累，但一般無癥狀體征。AA型淀粉樣變預后 亦不樂觀，5年、15年后存活率分別為50%，25%，多死于腎功衰。治療上強調(diào)控制潛在疾病 。細胞毒藥物如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺的使用對預后有明顯改善。

　　6.3 老年性全身性淀粉樣變性 25%以上的老年人存在由 野生型TTR(Transthyretin)所致的無癥狀性全身性淀粉樣變性，一般勿需治療。

　　6.4 透析相關性淀粉樣變性 見于血液透析和腹膜透析的 腎功衰患者，淀粉樣物質(zhì)(β2微球蛋白)主要沉積于關節(jié)、關節(jié)周圍組織和骨，導致關節(jié) 疼痛、腕管綜合征、骨囊腫。腎移植是最重要的治療，非甾體藥物及腎上腺皮質(zhì)激素可控制 大部分癥狀。

　　6.5 局限型淀粉樣變性 局限性淀粉樣變性多發(fā)生于皮膚 、呼吸道、生殖道，手術切除可治愈。

　　6.6 遺傳性全身性淀粉樣變性 遺傳性全身性淀粉樣變性 十分少見，但可以多種形式存在，由某些調(diào)控蛋白質(zhì)生成的基因突變所致，多呈常染體顯性 遺傳，典型的疾病是家族性淀粉樣變性并多發(fā)性神經(jīng)病變(FAP)臨床以進行性外周神經(jīng)與植 物神經(jīng)病變及不同程度的內(nèi)臟淀粉樣物質(zhì)的沉積為特點。目前仍以對癥支持治療為主，1997 年以來4例按受肝移植，3例效果良好。郵政編碼：湖北鄖陽，442008

腎淀粉樣變性的診斷

1.臨床特點
50歲以上男性出現(xiàn)原因不明的腎病綜合征時，應懷疑原發(fā)性淀粉樣變所致腎損害。如有慢性感染灶、類風濕性關節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤或其他腫瘤同時存在應高度懷疑為繼發(fā)性淀粉樣變性病腎損害，如長期血透患者有骨關節(jié)病表現(xiàn)時，應疑為球蛋白蓄積所致淀粉樣變性病。
2.病理學檢查
腎病理學檢查是確立診斷的最可靠方法。其他部位病理檢查（如直腸、牙齦、舌、口腔黏膜、皮膚和肌腱活檢以及抽吸腹部脂肪）可見淀粉樣蛋白沉積，也可確定診斷。剛果紅染色陽性組織標本經(jīng)5%高錳酸鉀處理后，再行剛果紅染色可用以鑒別AL蛋白和AA蛋白，即鑒別是原發(fā)性或繼發(fā)性淀粉樣變性。AA蛋白對高錳酸鉀敏感，與剛果紅親和力小，著色實驗為陰性，而AL蛋白與剛果紅之親和力大，著色實驗為陽性。
3.淀粉樣變性病診斷后
應結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢査最后確定病因，并應根據(jù)淀粉樣蛋白沉積的部位，區(qū)別是全身性淀粉樣變或局限性淀粉樣變。
4.鑒別診斷
根據(jù)電鏡下所見纖維絲蛋白的直徑大小、排列形狀需與纖維樣腎小球病、觸須樣免疫性腎小球腎病、輕鏈沉積病及冷球蛋白血癥相鑒別。

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