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      肺栓塞疾病概述(原位肺動脈血栓-肺栓塞新認識)
      
        
      
            佚名
            2023-12-11 13:27:51
        
      

        
      
           
      肺栓塞疾病概述
      肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)
      。常見的栓子是血栓
      ，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴
      、氣泡
      、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。由于肺組織受支氣管動脈和肺動脈雙重血供
      ，而且肺組織和肺泡間也可直接進行氣體交換
      ，所以大多數(shù)肺栓塞不一定引起肺梗塞
      。
      國外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國每年發(fā)病率約60萬
      ，三分之一死亡
      ，占死因第三位。也有報告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加
      ，發(fā)病率呈減少趨勢
      。我國尚無確切的流行病學(xué)資料，但阜外醫(yī)院報告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中
      ，肺段以上大血栓堵塞者達100例（11％）
      ，占風(fēng)心病尸檢的29％，心肌病的26％
      ，肺心病的19％
      ，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。
      原位肺動脈血栓-肺栓塞新認識
      “原位肺動脈血栓（in situ PAT）”概念由來 
        
       肺栓塞（PE）”概念的起源
        ，一個世紀以前
      ，德國Rudolf Virchow醫(yī)生提出并命名了“PE”和“DVT”兩個術(shù)語。此后
      ，研究說明下肢和骨盆等周圍靜脈系統(tǒng)來源的血栓是導(dǎo)致肺動脈阻塞的主要原因
      。因腔靜脈系統(tǒng)血栓反復(fù)栓塞引起肺血管機械性阻塞以及急性PTE后肺動脈血栓不完全溶解和機化，導(dǎo)致進行性肺血管重構(gòu)和PH
      ，即慢性血栓栓塞性肺高壓（chronic thromboembolicpulmonary hypertension
      ，CTEPH）。
        
       但證據(jù)顯示很多診斷為PTE的患者未發(fā)現(xiàn)下肢DVT
      。雖然不能排除整個深靜脈血栓脫落導(dǎo)致PTE的可能性
      ，但在大多數(shù)情況下，只是部分血栓脫落形成PTE
      。所以可以推測PTE和DVT可能是不同的病理狀態(tài)或二者同時發(fā)生
      ，而不是必須其中一種病理狀態(tài)導(dǎo)致另一種狀態(tài)發(fā)生。
        
       理論假設(shè)：“原位肺動脈血栓（in situ PAT）”
      ，在近端肺動脈（主肺動脈
      、葉肺動脈、段肺動脈）
      、遠端肺動脈（段肺動脈
      、中段段肺動脈、亞段肺動脈
      ，直至直徑為2-5 mm的小肺動脈）和微動脈（直徑0.1-0.5 mm微血管）的自身病理改變
      ，導(dǎo)致局部血栓形成。
        
        原位PAT的危險因素與病理機制 
        
       （一）與DVT相關(guān)的PTE與原位PAT
        
       1.在大多數(shù)情況下
      ，全身易感情況（如遺傳突變
      、內(nèi)分泌紊亂和手術(shù)）和局部情況（如解剖學(xué)和血流動力學(xué)特征和下肢創(chuàng)傷
      ，導(dǎo)致下肢靜脈瓣膜處的血栓形成）。
        
       2.血栓從靜脈瓣膜脫落
      ，通過血液循環(huán)阻塞肺動脈主干或肺動脈分支
      ，導(dǎo)致與DVT相關(guān)的PTE（圖中深紅色箭形）
      。
        
       3.另一方面
      ，肺疾病、肺損傷
      、自身免疫性疾病
      、先天性和血液系統(tǒng)疾病可能導(dǎo)致原位PAT（圖中深綠色箭形）。
        
       4.導(dǎo)致DVT的全身易感因素也可能導(dǎo)致原位PAT
      ，但這缺乏直接證據(jù)（圖中深紅色虛線箭形）
      。
        
       （二）CTEPH 與原位PAT
        
       1.病理狀態(tài)，包括基因突變
      、炎癥相關(guān)的內(nèi)皮功能障礙
      、反復(fù)血栓形成和溶栓活性降低，導(dǎo)致血栓形成和血栓溶解之間的不平衡
      ，從而導(dǎo)致肺動脈血栓的不溶解和機化
      ，從而形成CHEPH。
        
       2.當(dāng)血栓阻塞肺動脈時
      ，肺血流轉(zhuǎn)向未阻塞的部分
      ，使未阻塞的血管內(nèi)壓力和剪切應(yīng)力升高。血栓造成的肺動脈阻塞和分流血液造成的機械應(yīng)力升高導(dǎo)致血管重塑
      、肺血管阻力進行性增加和PH
      。這些因素導(dǎo)致原位PAT。
        
        DVT相關(guān)PTE
      、CHEPT與原位PAT的  ——分子病理學(xué) 
        
       DVT來源的PTE
      ，其具體機制起始于Virchow三角：血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷
      ；CTEPH發(fā)生的因素包括
      ，纖維蛋白溶解異常，炎癥
      ，血管生成異常
      ，血管重塑和原位PAT 。血栓形成的共同分子機制
      ，包括血管內(nèi)皮細胞損傷
      、高凝狀態(tài)、炎癥和缺氧
      。
        
       原位PAT的主要發(fā)病機制被認為是肺局部因素
      ，包括肺血管內(nèi)皮細胞功能障礙
      、缺氧和炎癥。內(nèi)皮細胞損傷后凝血級聯(lián)反應(yīng)被激活
      ，而缺氧和炎癥可以導(dǎo)致以下事件：
        
       1）內(nèi)皮細胞損傷并使單核細胞中的組織因子（tissue factor, TF）表達上調(diào)
      ；
        
       2）損傷的內(nèi)皮細胞促進血小板釋放P-選擇素，進一步增加TF產(chǎn)生
      ；
        
       3）肺血管內(nèi)皮細胞本身釋放P-選擇素
      ，使其黏附于血小板和白細胞，促進血小板和白細胞在血管內(nèi)皮上沉積
      ；
        
       4）TF的產(chǎn)生增加促進凝血酶的產(chǎn)生
      ，凝血酶可促進纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化；
        
       5）纖維蛋白與沉積于肺血管內(nèi)皮的血細胞和血小板相互纏繞
      ，導(dǎo)致血栓形成
      。
        
       PTE、CTEPH和原位PAT的危險因素相互重疊
      ，發(fā)病機制相互關(guān)聯(lián)
      ，并且三種疾病可以相互轉(zhuǎn)歸，因此這三種疾病可以劃歸為同類疾病
      。
        
        干預(yù)措施和治療策略 
        
       首先
      ，對于具有特定觸發(fā)因素的血栓患者，應(yīng)去除觸發(fā)因素
      ，同時最大限度減少復(fù)發(fā)
      。
        
       其次，對于沒有明顯觸發(fā)因素或觸發(fā)因素?zé)o法消除的血栓患者
      ，長期抗凝
      。
        
       展望，機制研究確定凝血級聯(lián)反應(yīng)中的細胞類型和關(guān)鍵分子
      ，未來對抗血栓形成的細胞和分子靶點是探索方向
      。

      參考文獻 
        
       1.In situ Pulmonary Artery Thrombosis: A Previously Overlooked Disease.Front. Pharmacol, 08 July 2021. Yunshan Cao, Chao Geng, Yahong Li and Yan Zhang.Department of Cardiology, Gansu Provincial Hospital, Lanzhou, China Front Pharmacol.
        
       2.安徽理工大學(xué)附屬淮南東方總醫(yī)院.案例分享：肺癌術(shù)后當(dāng)日原位PAT救治。
      肺栓塞的癥狀有哪些
      ？
      肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際是一較廣的臨床譜
      ，所見主要決定于血管堵塞的多少
      ，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個肺段
      ，可無任何癥狀;重者15～16個肺段
      ，可發(fā)生休克或猝死，但基本有四個臨床癥候群：①急性肺心?div   id="jfovm50"   class="index-wrap">。和蝗缓粑щy
      ，瀕死感
      ，發(fā)紺，右心衰竭
      ，低血壓
        ，肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者;②肺梗死：突然呼吸困難
        ，胸痛
        ，咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液;③“不能解釋的呼吸困難”：栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀;④慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：起病緩慢
      ，發(fā)現(xiàn)較晚
      ，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全
      ，是臨床進行性的一個類型
      ，另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中
      ，由肺動脈高壓卵圓孔開放
      ，靜脈栓子達到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。
      1.肺栓塞的常見癥狀無論是癥狀或體征對急性或慢性肺血栓栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的
      。
      (1)呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀
      ，約占84%～90%，尤以活動后明顯
      ，常于大便后
      ，上樓梯時出現(xiàn)，靜息時緩解
      ，有時患者自訴活動“憋悶”
      ，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點
      ，應(yīng)特別認真詢問
      ，呼吸困難可能與呼吸，循環(huán)功能失調(diào)有關(guān)
      ，呼吸困難(氣短)有時很快消失
      ，數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生，系肺栓塞復(fù)發(fā)所致
      ，應(yīng)予重視
      ，呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者
      。
      (2)胸痛：約占70%
      ，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)
      ，咳嗽時加重
      ，呈胸膜性疼痛者約占66%
        ，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜
        ，胸膜性胸痛的原因尚有爭論
        ，但迄今仍認為這種性質(zhì)的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在
        ，較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛
        ，位于胸骨后，難以耐受
        ，向肩和胸部放射
        ，酷似心絞痛發(fā)作，約占4%
        ，可能與冠狀動脈痙攣
        ，心肌缺血有關(guān)，胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外
        ，也需與夾層動脈瘤相鑒別
        。
      (3)咯血：是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生
        ，量不多
        ，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色
        ，發(fā)生率約占30%
        ，慢性栓塞性肺動脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動脈系統(tǒng)代償性擴張破裂的出血。
      (4)驚恐：發(fā)生率約為55%
        ，原因不清
        ，可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)，憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征
      。
      (5)咳嗽：約占37%
      ，多為干咳，或有少量白痰
      ，也可伴有喘息
      ，發(fā)生率約9%。
      (6)暈厥：約占13%
      ，較小的肺栓塞雖也可因一時性腦循環(huán)障礙引起頭暈
      ，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞(堵塞血管在50%以上)所引起的腦供血不足，這也可能是慢性栓塞性肺動脈高壓唯一或最早的癥狀
      ，應(yīng)引起重視
      ，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。
      (7)腹痛：肺栓塞有時有腹痛發(fā)作
      ，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)
      。
      雖90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典型的肺梗死胸膜性疼痛
      ，呼吸困難和咯血者僅占28%
      。
      2.體格檢查
      (1)一般檢查：常有低熱，占肺栓塞的43%
      ，可持續(xù)一周左右
      ，也可發(fā)生高熱達38.5℃以上，發(fā)熱可因肺梗死或肺出血
      ，肺不張或附加感染等引起
      ，也可能由血栓性靜脈炎所致，因此
      ，臨床醫(yī)師即使發(fā)現(xiàn)肺浸潤陰影也不一定都是肺部炎癥
      ，要想到肺栓塞的可能，70%的肺栓塞患者呼吸頻率增快
        ，≥20次/min即有診斷意義
        ，最高可達40～50次/min，44%有竇性心動過速
        ，19%出現(xiàn)發(fā)紺，這既可能因肺內(nèi)分流
        ，也可能由卵圓孔開放所引起
        ，多汗11%，低血壓雖不甚常見
        ，但通常提示為大塊肺栓塞
        。
      (2)心臟血管系統(tǒng)體征：主要是急，慢性肺動脈高壓和右心功能不全的一些表現(xiàn)
        ，除心率加快外
        ，也可出現(xiàn)心律失常，如期前收縮
        ，室上性心動過速
        ，心房撲動及心房顫動等，胸骨左緣第二
      ，三肋間可有收縮期搏動
      ，觸及肺動脈瓣關(guān)閉性振動，53%有肺動脈第二音亢進
      ，23%聞及噴射音或收縮期噴射性雜音
      ，當(dāng)存在三尖瓣反流時胸骨左緣第四，五肋間可出現(xiàn)三尖瓣收縮期雜音，隨吸氣增強
      ，當(dāng)右心室明顯擴大
      ，占據(jù)心尖區(qū)時，此雜音可傳導(dǎo)到心尖區(qū)
      ，甚至達腋中線
      ，易與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全相混淆，也可聽到右心性房性奔馬律(24%)和室性奔馬律(3%)
      ，分別反映右心順應(yīng)性下降(如右心室肥厚
      ，擴張)和右心功能不全，可出現(xiàn)頸靜脈充盈
      ，搏動增強
      ，是肺栓塞十分重要的體征，也是右心功能改變的重要窗口
      ，第2心音分裂消失或呈固定性分裂
      ，肝臟增大，肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征
      ，急性肺栓塞或重癥肺動脈高壓可出現(xiàn)少～中等量心包積液
      ，肺栓塞后“類心肌梗死后綜合征”也可發(fā)生心包積液和心包摩擦音。
      (3)呼吸系統(tǒng)體征：一側(cè)肺葉或全肺栓塞時可出現(xiàn)氣管移向患側(cè)
      ，膈肌上抬
      ，病變部位叩診濁音，肺野可聽及哮鳴音和干濕啰音(15%)
      ，也可聞及肺血管性雜音
      ，強度不大，其特征是吸氣過程雜音增強
      ，部分患者有胸膜摩擦音
      ，以及胸腔積液的相應(yīng)體征，除肺栓塞本身引起的心肺體征外
      ，誘發(fā)肺栓塞的其他基礎(chǔ)疾病的體征亦應(yīng)認真檢查
      。
      有的文獻認為高達90%肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓形成，深靜脈血栓形成被認為是肺栓塞的標(biāo)志(mark)
      ，因此
      ，靜脈血栓形成的檢查十分重要，但非常遺憾的是
      ，約半數(shù)下肢深靜脈血栓形成的患者物理檢查是正常的
      ，常見的異常所見有患肢腫脹或兩下肢不對稱性腫脹，兩側(cè)肢體周徑相差1cm即有診斷意義
      ，通常小腿腫脹反映腘靜脈有堵塞
      ，整個下肢腫脹提示髂外靜脈或股髂靜脈堵塞，單純股靜脈血栓形成肢體一般不出現(xiàn)腫脹，伴隨腫脹可自覺肢體脹痛
      ，壓痛
      ，Homan征陽性，僵硬度增加
      ，淺表靜脈擴張
      ，急性者皮膚潮紅，發(fā)熱
      ，慢性者出現(xiàn)色素沉著
      ，單純靜脈瓣功能不全不伴堵塞者僅出現(xiàn)靜脈曲張，否則多伴有腫脹
      ，因局部靜脈堵塞引起的肢體腫脹不反映右心功能不全
      ，但有時也可二者兼有，應(yīng)仔細鑒別
      。
      

          
      本文地址:http://www.mcys1996.com/jiankang/173042.html.
      
          
      
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      ，從中醫(yī)的角度講，上午7點~9點是胃經(jīng)當(dāng)令的時候
      ，所以早飯最好安排在這個時間
      。中醫(yī)還說“胃不和則臥不安”，因此晚飯也盡量早吃
 
                
            
      
                
      
                    
                        
      白帶常規(guī)能檢查出什么,白帶常規(guī)檢查的注意事項
      
                        
      一
      、白帶常規(guī)能檢查出什么問題檢查目的：白帶是陰道黏膜滲出物、宮頸管及子宮內(nèi)膜腺體分泌物等混合組成
      ，其形成與雌激素的作用有關(guān)
      。用于檢查陰道內(nèi)有無滴蟲、念珠菌
 
                
            
      
                
      
                    
                        
      無氧運動是什么,有哪些好處(無氧運動的有什么好處)
      
                        
      無氧運動是什么,有哪些好處無氧運動是運動的一種方式
      ，我們比較常見的就是有氧運動
      ，有氧運動要比較無氧運動更有利于健康。你知道無氧運動是什么嗎
 
                
            
      
                
      
                    
                        
      寶寶睡覺時驚厥的癥狀,如何預(yù)防小兒驚厥
      
                        
      一
      、寶寶睡覺時驚厥的癥狀有哪些癥狀一：嬰兒在剛?cè)胨瘯r或即將醒時滿頭大汗。專家提醒：可以說大多數(shù)嬰兒夜間出汗都是正常的
      。但如果大汗淋漓
      ，并伴有其他不適的表現(xiàn)，就要注意觀察
      ，加強護理
 
                
            
      
                
      
                    
                        
      榆錢怎么吃,春天嘗鮮就吃榆錢
      
                        
      春季嘗鮮吃榆錢雖然榆錢寓意著富余，但對50多歲的不少人來說卻是帶點痛苦的記憶
      。在生活困難時期
      ，野菜、樹皮
        、樹葉……能吃的不能吃的
        ，為了活命都嘗試過。到了我們這一代
 
                
            
      
                
      
                    
                        
      癌痛到底是陣痛還是持續(xù)痛
        ？如何才能緩解？一文科普
        ，不妨看看
      ！
      
                        
      癌痛指的是癌性疼痛，是由于患上各種癌癥
      ，引起了神經(jīng)受壓等問題，從而使患者產(chǎn)生的疼痛現(xiàn)象
      。有很多人認為
      ，癌痛屬于陣發(fā)性的疼痛，只要適當(dāng)服用藥物就能夠起到快速止痛的作用
      。但有不少人認為
      ，癌痛屬于劇烈且持續(xù)性的疼痛
      。那么，癌痛到底是陣痛還是持續(xù)性
      
                    
                    
      
                        
      
                            
                        
      
                        2023-08-13
                    
      
                
      
                
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